ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú đảo ngƣợc mũi xoang là u tân sinh lành tính thƣờng xuất phát từ niêm mạc khe mũi giữa và vách mũi xoang. Đây là bệnh lý đã đƣợc ghi nhận trong y văn hơn một thế kỷ qua, tuy nhiên đến nay u nhú đảo ngƣợc mũi xoang vẫn đang là vấn đề đƣợc tranh luận nhiều do tính chất phức tạp của bệnh sinh, khả năng tái phát cao và mức độ phối hợp với ung thƣ của tình trạng bệnh lý gây nên. U nhú đảo ngƣợc mũi xoang là bệnh tƣơng đối hiếm gặp chiếm 0,5% trong các u vùng tai mũi họng nói chung và khoảng 4% các u mũi xoang n i riêng [1], [2]. Các khối u thƣờng chỉ xảy ra ở một bên mũi và tỷ lệ mắc u nhú đảo ngƣợc mũi xoang hay gặp ở nam cao hơn so với nữ khoảng 4 đến 5 lần.
Bệnh gặp ở ngƣời da trắng nhiều hơn ngƣời da đen và thƣờng gặp ở lứa tuổi 50 đến 60 tuổi. Ở nƣớc ta, u nhú đảo ngƣợc mũi xoang là bệnh ít gặp nên chƣa c nhiều nghiên cứu đƣợc công bố. U nhú đảo ngƣợc mũi xoang có nhiều tên gọi khác nhau và đƣa đến nhiều phƣơng pháp điều trị khác nhau. Một vài tên gọi nhƣ viêm xoang nhú (papillary sinusitis) hoặc u nhú biểu mô (epithelial papilloma) không phản ánh đƣợc sự nghiêm trọng của bệnh.
Một số tên gọi khác nhƣ ung thƣ nhú (papillary carcinoma) hoặc ung thƣ c nhung mao (villous cancer) lại quá nặng nề, đe dọa và đƣa đến xu hƣớng điều trị quá đáng không cần thiết. Cơ chế bệnh sinh của u nhú đảo ngƣợc mũi xoang đến nay vẫn chƣa hoàn toàn sáng tỏ. Sự viêm nhiễm, dị ứng, thuốc lá, sự tiếp xúc hóa chất đã đƣợc coi là c liên quan đến cơ chế bệnh sinh, nhƣng đến nay các yếu tố này chỉ đƣợc coi là các yếu tố thuận lợi giúp cho bệnh phát sinh phát triển. Những nghiên cứu gần đây trên thế giới đã chứng minh nhiễm HPV (Human Papilloma Virus) tiềm tàng, mạn tính vùng mũi xoang c liên quan với sự phát sinh các khối u, trong đ c u nhú đảo ngƣợc mũi xoang và ung thƣ.
Tuy LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 nhiên, bệnh sinh liên quan nhiễm HPV gây u nhú đảo ngƣợc mũi xoang và biến tính ung thƣ mũi xoang cần đƣợc nghiên cứu và làm sáng tỏ [3], [4]. HPV là một virus nhỏ hệ gen ADN có khả năng nhiễm và nhân lên trong các tế bào biểu mô vảy. Phần lớn HPV lây nhiễm không có triệu chứng, âm thầm và tiến triển gây rối loạn tăng sinh tế bào và biến tính ung thƣ. Hiện nay đã có hàng trăm kiểu gen HPV (HPV genotype) khác nhau đƣợc phát hiện, trong đ chỉ có các kiểu gen HPV-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -58 là những kiểu gen có nguy cơ cao gây ung thƣ mũi xoang.
Trong đ , kiểu gen HPV-6, -11, -16, -18 cho thấy có liên quan chặt chẽ đối với bệnh sinh ung thƣ mũi xoang [5], [6]. U nhú đảo ngƣợc mũi xoang hiện nay đƣợc xem là một bệnh c liên quan đến nhiễm HPV và tiến triển ung thƣ h a. Ở nƣớc ta đã c khá nhiều nghiên cứu về HPV trong một số bệnh lý liên quan ung thƣ cổ tử cung và u nhú mũi xoang. Tuy nhiên, chƣa c nhiều nghiên cứu liên quan HPV trong bệnh lý u nhú đảo ngƣợc ở mũi xoang, đặc biệt liên quan của kiểu gen HPV với u nhú đảo ngƣợc mũi xoang và ung thƣ mũi xoang.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ, ki u gen và mối liên quan c a HPV ở bệnh nhân u ảo mũ xo ” với 2 mục tiêu sau : 1. Xác định tỷ lệ, kiểu gen và phân bố các kiểu gen của HPV ở bệnh nhân u nhú đảo ngược mũi xoang. Phân tích mối liên quan của nhiễm HPV và kiểu gen HPV với một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân u nhú đảo ngược mũi xoang. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. M t v i đặc điểm của u nhú đảo ngƣợc mũi xoang U nhú đảo ngƣợc mũi xoang (UNĐN MX) là u tân sinh lành tính niêm mạc khe mũi giữa, vách mũi xoang, chiếm tỷ lệ 0,5 – 4% trong tất cả các u vùng mũi. Loại u nhú này có tần xuất khoảng 0,75 đến 1,5 ca/100.000 dân/năm, với nam giới chiếm ƣu thế (tỉ lệ 3:1 so với nữ giới). Lần đầu tiên Ward đã mô tả UNĐN MX cách đây hơn một thế kỷ nhƣng mãi cho đến năm 1938, dựa vào tính chất xâm lấn các mô lân cận, xu hƣớng dễ tái phát và khả năng kết hợp với các u ác tính khác của bệnh Ringertz mới hệ thống hóa và sắp xếp lại [1], [2].
Hình ảnh đa dạng của u nhú đảo ngƣợc mũi xoang *N u : eo Roh HJ và cs (2004) [3] A: hình ảnh các cuộn u nhú ph tế bào vảy g n khu v c m t tế bào trụ có lông chuy n B: vùng bi u mô tế bào trụ có lông chuy n tiếp giáp vùng dị sản tế bào vảy C: vùng chuy n dạng từ oạ II oạn III. Tổn thƣơng u nhú đảo ngƣợc mũi xoang chƣa thực sự quen thuộc với các nhà chuyên môn tai mũi họng và giải phẫu bệnh học. Vì vậy, có nhiều tên gọi và những cách mô tả khác nhau đƣợc dùng để chỉ tổn thƣơng của u nhƣ: u LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 nhú đảo ngƣợc (inverted papilloma): u nhú Schneider (Schneiderian papilloma): viêm xoang dạng nhú (papillary sinusitis): polyp với dị sản đảo nghịch (polype with inverting metaplasia): tăng trƣởng tế bào chuyển đổi lành tính (benign transitional cell growth): u nhú biểu mô (epithelia papilloma): u nhú mềm (soft papilloma): u nhú tế bào chuyển đổi (transitional cell papilloma): bƣớu xơ dạng nhú (papillary fibroma): bệnh u nhú (papillomatosis): ung thƣ tế bào trụ (cyclindrical cell carcinoma): ung thƣ biểu mô vảy dạng nhú (squamous papillary epithelioma) (hình 1.1) Trong số đ , nhiều tên gọi không thích hợp hoặc không mô tả chính xác đƣợc tổn thƣơng hoặc chỉ ngụ ý mô tả một diễn biến lâm sàng nào đ khiến điều trị sai hƣớng [2]. Một vài tên gọi nhƣ “viêm xoang dạng nhú” hoặc "u nhú biểu mô" không phản ánh đƣợc sự nghiêm trọng của tổn thƣơng.
Ngƣợc lại các tên gọi khác nhƣ: "papillary carcinoma" hoặc "villous cancer" mang tính đe dọa nhƣ ung thƣ [7] nên đã khuyến khích sử dụng các phƣơng pháp điều trị giống ung thƣ. Bốn tính chất đặc trƣng của u nhú đảo ngƣợc mũi xoang là: - Dễ tái phát - Khả năng phá hủy - Kết hợp với polyp mũi - Kết hợp với u ác tính khác. Những tính chất này đã làm cho sự đánh giá về tính chất của bệnh, sử dụng các phƣơng pháp điều trị rất khác nhau của các tác giả. Một số nhà lâm sàng coi u này là lành tính, một số khác xếp vào tiền ác tính, một số ngƣời khác lại cho là ác tính.
Trong điều trị, một số tác giả đề nghị dùng phƣơng pháp bảo tồn trƣớc tiên, để dành những kỹ thuật triệt để tận gốc cho những tổn thƣơng lan rộng hoặc là cho phẫu thuật lần sau khi bệnh tái phát. Do bệnh có tính chất âm ỉ và xâm lấn nên một vài tác giả khuyến cáo nên cắt bỏ xƣơng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 sàng và cắt bỏ phần giữa xƣơng hàm trên đối với UNĐN MX và sử dụng phƣơng pháp phẫu thuật sọ mặt đối với những khối u tân tạo xâm lấn rộng. Cho đến nay, UNĐN MX vẫn còn là một vấn đề thời sự vì những điểm nêu trên, đặc biệt là căn nguyên của tổn thƣơng (nguyên nhân gây UNĐN MX) vẫn còn chƣa sáng tỏ. Các yếu tố: viêm nhiễm, dị ứng, thuốc lá, ô nhiễm môi trƣờng, tiếp xúc với các hóa chất độc hại, nghề nghiệp…là những yếu tố liên quan tạo thuận lợi cho bệnh phát sinh và phát triển [7].
Giải phẫu sinh lý và mô học mũi xoang 1. Mũi Khoang mũi (cavum nasi) ổ mũi hay hốc mũi ở giữa nền sọ, khoang miệng và hai hốc mắt khoang mũi thông ra ngoài bởi lỗ mũi ngoài và qua lỗ mũi sau (choanae) thông vào tỵ hầu. Khoang mũi đƣợc chia ra làm hai nửa bởi vách mũi (septum nasi). Mỗi nửa khoang mũi gồm phần tiền đình (vestribulum nasi) giới hạn bởi các sụn mũi ngoài và hố mũi riêng (cavum nasi proprium) hay khoang mũi chính danh đƣợc giới hạn bởi các xƣơng sọ.
Nhìn chung, khoang mũi c 4 thành : trên, dƣới, trong , ngoài. Thành trong là vách mũi chung cho cả hai nửa khoang mũi. Vách mũi gồm: Phần sau trên là mảnh đứng xƣơng sàng, phần trƣớc dƣới là sụn vách mũi (sụn 4 cạnh) và phần sau dƣới là xƣơng lá mía (phần màng). Nền mũi hay vòm miệng đƣợc tạo nên ở 2/3 trƣớc bởi mỏm khẩu cái xƣơng hàm trên và 1/3 sau bởi mảnh ngang xƣơng khẩu cái.
Thành trên hay vòm khoang mũi đƣợc tạo nên bởi xƣơng mũi ở phía trƣớc, mảnh ngang xƣơng sàng ở giữa và mặt trƣớc, mặt dƣới thân xƣơng bƣớm ở sau. Nhƣ vậy, thành trên khoang mũi là khe hẹp cong xuống dƣới gồm 3 đoạn: đoạn mũi trán, đoạn sàng và đoạn bƣớm, xuyên qua các lỗ mảnh ngang LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 xƣơng sàng c các tia khứu (fila olfactoria). Vì vậy, vùng trên khoang mũi là vùng khứu giác (region olfactorria), các vùng niêm mạc khác của khoang mũi là vùng hô hấp (region respiratoria). Thành ngoài có cấu tạo phức tạp, do xƣơng hàm trên, xƣơng lệ, xƣơng sàng, xƣơng khẩu cái và cánh trong chân bƣớm tạo nên.
Từ khối bên xƣơng sàng, xƣơng xoăn mũi trên và xƣơng xoăn mũi giữa (conchae nasales superiores medius) nhô vào trong lòng khoang mũi. Xƣơng xoăn mũi dƣới (concha nasal inferior) là một xƣơng riêng. Các xƣơng xoăn mũi cùng thành mũi ngoài tạo nên các ngách mũi, giữa xƣơng xoăn mũi dƣới và thành dƣới khoang mũi tạo nên ngách mũi dƣới (meatus nasal inferior), ở phần trên của ngách này cách lỗ mũi khoảng 1 - 1,5 cm có lỗ ống lệ tỵ đổ vào. Qua ống lệ tỵ, nƣớc mắt chảy vào mũi làm cho mũi lúc nào cũng ẩm.
Giữa xƣơng xoăn mũi dƣới và xƣơng xoăn mũi giữa là ngách mũi giữa (meatus nasal medius). Ðổ vào ngách này có xoang hàm trên, xoang trán, xoang sàng trƣớc và một phần xoang sàng giữa, ở thành ngoài ngách mũi c khe hình bán nguyệt rộng 2 - 3mm nằm giữa bóng sàng (bulla ethmoidale) và mỏm móc (processus uncinatus). Xoang hàm trên có lỗ đổ vào đáy khe này, ở phần trƣớc trên có lỗ đổ vào xoang trán. Xoang sàng trƣớc thông vào ngách mũi giữa bằng những lỗ nhỏ ở thành trƣớc và thành sau của khe.