MỞ ĐẦU Theo Hội Tim Hoa Kỳ năm 2018, số lượng bệnh nhân suy tim có khuynh hướng gia tăng theo thời gian. Dựa trên dữ liệu từ NHANES, giai đoạn 2009 - 2012 chỉ có 5,7 triệu người Mỹ bị suy tim nhưng con số này tăng lên đến đến 6,5 triệu người ở giai đoạn 2011 - 2014 [24].000 trường hợp suy tim mới được chẩn đoán và nguy cơ suy tim trong suốt cuộc đời là 1/5 [84], [86]. Trong hai thập kỷ gần đây, dù tiên lượng sống còn của bệnh nhân suy tim đã được cải thiện do (1) tiến bộ điều trị nội khoa và can thiệp vào nguyên nhân suy tim, (2) điều trị hữu hiệu bệnh mạch vành, một nguyên nhân chính gây suy tim và giảm các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, thay đổi lối sống [124],[130]; nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao ở bệnh nhân suy tim, tiên lượng sống còn sau chẩn đoán suy tim không khả quan hơn so với bệnh ung thư. Tỷ lệ sống 5 năm từ khi có chẩn đoán suy tim là 25% ở nam và 38% ở nữ, trong khi đó tỷ lệ này là 50% đối với bệnh ung thư [77].
Ngoài ra, một số lượng lớn bệnh nhân suy tim nhập viện và tái nhập viện cũng là gánh nặng đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe [111]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2017, số người mắc bệnh rối loạn trầm cảm đã tăng 18,4% trong khoảng thời gian từ năm 2005 đến năm 2015. Tỷ lệ rối loạn trầm cảm trên thế giới 2015 là 4,4% và ước tính có khoảng 322 triệu người bị rối loạn trầm cảm, lệ trầm cảm ở nữ (5,1%) cao hơn nam (3,6%) [142]. Theo La Đức Cương (2013), tỷ lệ trầm cảm chung của cả nước Việt Nam là 2,45% dân số [2].
Nghiên cứu của Trần Quỳnh Anh tại xã Chiềng Đen, thành phố Sơn La 2017, tỷ lệ rối loạn trầm cảm là 3,6%, nữ cao hơn nam (5,8% và 1,6%) [1]. Bên cạnh các khuyến cáo về điều trị suy tim, được thống nhất giữa Hội Tim Châu Âu và Hội Tim Hoa Kỳ, các chuyên gia tim mạch còn quan tâm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 đến các bệnh lý nội khoa kèm theo (bệnh đồng mắc) trong đó có rối loạn trầm cảm, một vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch. Khoảng 20% bệnh nhân nhồi máu cơ tim bị rối loạn trầm cảm ngay thời điểm xảy ra biến cố [134] và tỷ lệ này còn cao hơn ở những bệnh nhân suy tim [119]. Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm với suy tim mạn đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu.
Freedland và cộng sự (2003) [51] đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 682 bệnh nhân suy tim mạn nhập viện cho thấy, tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân suy tim mạn có liên quan với tuổi, giới tính, tình trạng thất nghiệp và hoạt động hàng ngày. Mức độ suy tim cũng ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ rối loạn trầm cảm. Tỷ lệ này chỉ 11% ở những bệnh nhân suy tim NYHA I, lên 20% NYHA II, 38% NYHA III, và đến 42% NYHA IV [119]. Tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân suy tim mạn từ 20% đến 40% và cao hơn 4 – 5% so với dân số chung [119].
Một phân tích gộp của Rutledge và cộng sự vào năm 2006 từ 27 nghiên cứu đã cho thấy có 21% bệnh nhân suy tim mạn có rối loạn trầm cảm nặng [119]. Rối loạn trầm cảm trên bệnh nhân suy tim mạn làm tăng gánh nặng cho hệ thống y tế, bởi vì rối loạn trầm cảm làm cho diễn tiến và tiên lượng của bệnh nhân suy tim xấu hơn. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, rối loạn trầm cảm có liên quan với kết cục lâm sàng kém ở bệnh nhân suy tim [70], [71], [72]. Rối loạn trầm cảm có liên quan với nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn [122], [135].
Một nghiên cứu của Gottlieb [57], năm 2009, ở các bệnh nhân trên 70 tuổi suy tim mạn nhập viện cho thấy tỷ lệ tái nhập viện là 67% ở nhóm suy tim có rối loạn trầm cảm so với 44% ở nhóm suy tim không có rối loạn trầm cảm. Tỷ lệ tử vong là 21% ở các bệnh nhân có cả suy tim và rối loạn trầm cảm so với 15% ở những bệnh nhân suy tim không có rối loạn trầm cảm. Ở bệnh nhân suy tim mạn chất lượng cuộc sống đã giảm, khi có rối loạn trầm cảm chất LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 lượng cuộc sống càng giảm đáng kể, điều này đã được chứng minh qua công trình nghiên cứu của Gottlieb [57]. Các nghiên cứu rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân suy tim mạn bao gồm ba vấn đề chính là dịch tễ, nguy cơ tử vong và nhập viện / tái nhập viện điều trị, chất lượng cuộc sống và điều trị rối loạn trầm cảm.
Hiện tại, vẫn chưa có sự thống nhất về phương pháp tối ưu để điều trị rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân suy tim mạn. Nghiên cứu SADHART-CHF (Setraline Against Depresion and Heart Disease in Chronic Heart Failure) [98] và MOOD-HF (Morbidity, Mortality and Mood in Depresed Heart Failure Patients) [20] cho thấy điều trị rối loạn trầm cảm bằng SSRIs không khác biệt so với placebo. Cho nên trong nghiên cúu này, chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, các yếu tố liên quan và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim có rối loạn trầm cảm và không có rối loạn trầm cảm. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy rối loạn trầm cảm rất thường gặp ở bệnh nhân suy tim mạn, làm giảm chất lượng cuộc sống, làm tăng tỷ lệ tử vong, nhập viện và tái nhập viện.
Tuy nhiên tại Việt Nam hiện nay, vấn đề rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân suy tim mạn vẫn chưa được quan tâm đúng mức, các nghiên cứu liên quan đến lĩnh vực này không nhiều và cỡ mẫu nhỏ [4], [9]. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN” với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ và đặc điểm rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân suy tim mạn. Xác định các yếu tố liên quan độc lập với rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân suy tim mạn.
Đánh giá mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm với nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim mạn sau xuất viện một năm. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Chƣơng 1. Đại cƣơng Suy tim là vấn đề của sức khỏe cộng đồng do số bệnh nhân suy tim có xu hướng ngày càng gia tăng. Tại Mỹ có khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm có trên 500.000 người mới được chẩn đoán suy tim [112].
Tại Châu Âu, với trên 500 triệu dân, ước lượng tỷ lệ hiện mắc suy tim từ 0,4% - 2%, do đó có từ 2 triệu đến 10 triệu người suy tim [41]. Tại Việt Nam, chưa có con số thống kê chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số trên 90 triệu người và tỷ lệ mắc suy tim của Châu Âu, ước tính sẽ có từ 360.000 đến 1,8 triệu người suy tim cần điều trị. Suy tim gia tăng theo tuổi thọ [5],[34], theo thống kê tại Mỹ năm 2002 cho thấy tần suất mới mắc suy tim khoảng 10/1.000 dân trên 60 tuổi, khoảng 80% bệnh nhân suy tim ở tuổi trên 65 [61]. Tại Việt Nam với sự tiến bộ của y học thì tuổi thọ trung bình, tình trạng già hóa dân số gia tăng làm tăng số người cao tuổi và vì vậy số bệnh nhân suy tim cũng gia tăng.
Suy tim là một hội chứng phức tạp, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh nội mạc tim (van tim), cơ tim, màng ngoài tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh tuyến giáp. Phần lớn nguyên nhân suy tim tại các nước tiên tiến là do bệnh mạch vành, tăng huyết áp và bệnh cơ tim dãn nở. Tại Việt Nam, từ những năm 1997 trở về trước bệnh van tim hậu thấp là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim [7], tuy nhiên hiện nay điều này đã thay đổi với sự dịch chuyển dần sang các bệnh không lây, tương tự các nước phát triển, bệnh van tim hậu thấp không còn được kể đến đầu tiên mà tăng huyết áp, bệnh mạch vành mới là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Ngoại trừ một số bệnh nhân van tim được điều trị dứt điểm bằng can thiệp ngoại khoa sớm, các bệnh nhân còn lại đều cần điều trị lâu dài.
Do đó, chi phí điều trị đóng một vai trò quan trọng. Chi phí xã hội dành cho vấn đề suy tim rất cao ở Mỹ năm 1989, Anh 1990 và ở Pháp 1990 lần lượt là 9 tỷ USD, 360 triệu bảng Anh, 11,4 tỷ FF và chiếm lần lượt là 1,5%, 1,2%, 1,9% tổng chi phí y tế quốc gia. Như vậy, chi phí này chiếm khoảng 1-2% tổng ngân sách dành cho chương trình chăm sóc sức khỏe quốc gia ở các nước Phương Tây [105]. Tại bệnh viện chi phí càng nhiều khi mức độ suy tim càng nặng.
Chi phí dành cho suy tim giai đoạn cuối theo NYHA gấp 8-30 lần viện phí để điều trị suy tim độ II [94]. Suy tim cũng là nguyên nhân gây tử vong chính của hầu hết bệnh tim: tử vong sau 2 năm của rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng là 10-15%, của suy tim độ IV lên tới 50% [11]. Theo Taylor, bệnh nhân suy tim mạn tính tử vong sau 1 năm là 10% và tử vong sau 5 năm lên đến 50% [111], trong nghiên cứu Framingham cho thấy tiên lượng suy tim không khả quan hơn so với tiên lượng bệnh ung thư: tỷ lệ sống 5 năm từ khi có chẩn đoán suy tim là 25% ở nam, 38% ở nữ trong khi đó tỷ lệ này là 50% đối với bệnh ung thư [77]. Định nghĩa suy tim Đã có rất nhiều định nghĩa của suy tim trong vòng 50 năm qua.
Trong những năm gần đây, hầu hết các định nghĩa suy tim đều nhấn mạnh cần phải có sự hiện diện của: triệu chứng cơ năng của suy tim và dấu hiệu thực thể của tình trạng ứ dịch trên lâm sàng. Theo Trường Môn Tim Hoa Kỳ (ACC 2013) [99]: "Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)". LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.