Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa viêm phổi Viêm phổi là tình trạng bệnh cấp tính thường khoảng trên 4 ngày và kèm theo triệu chứng của ít nhất một khu vực phổi mới xuất hiện tổn thương. Viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X- quang ngực có hình mờ phổi với tính chất gợi ý mới xuất hiện và không giải thích được cho bất kỳ bệnh nào khác [38]. Phân loại viêm phổi Viêm phổi mắc phải cộng đồng và viêm phổi bệnh viện là hai khái niệm được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Viêm phổi mắc phải cộng đồng là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [5]. Viêm phổi bệnh viện đã được sử dụng thống nhất trong hướng dẫn của các hiệp hội ở nhiều quốc gia.
Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi mắc phải sau 48 giờ nhập viện và viêm phổi này không có cũng như không trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [38]. Viêm phổi bệnh viện bao gồm các khái niệm: viêm phổi mắc phải bệnh viện , viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế, viêm phổi liên quan đến thở máy. Trường hợp người bệnh đã được đặt ống nôi khí quản, thở máy sau 48h xuất hiện viêm phổi được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến thở máy. Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế, là loại viêm phổi tiến triển có thể tại bệnh viện hoặc ngoài bệnh viện, các người bệnh đó chỉ cần có tiền sử tiếp xúc với các 4 chăm sóc y tế có nguy cơ mang vi khuẩn đa kháng thuốc: nằm viện trong vòng 90 ngày, nằm điều trị tại các trung tâm điều dưỡng, chạy thận nhân tạo tại nhà, tiếp xúc với thành viên trong gia đình có chứa vi khuẩn đa kháng.
Dựa theo nhiều khuyến cáo trên thế giới, viêm phổi bệnh viện được chia ra 2 nhóm chính bao gồm: nhóm I: viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm <5 ngày và không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc, nhóm II: viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn ≥ 5 ngày và có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc [1],[2],[38]. Tác nhân gây bệnh Bệnh viêm phổi thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao. Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn Gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E. Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm.
Nấm rất hiếm khi gây viêm phổi ở những người có hệ miễn dịch bình thường nhưng có một số loài nấm như Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis) có thể gây viêm phổi cho cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống hoặc đến các khu vực dịch tễ của các loài nấm đó [2],[5]. Đường xâm nhập Do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất dịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phế nang”. Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi. Có thể gây tổn thương nhiều thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản.
Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng 5 ngoài tim. Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh và các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh [1],[4]. Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo những đường vào sau đây: - Đường hô hấp: hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên. - Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do, Staphylococcus aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn.
- Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim, trung thất… - Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P. aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm. Chẩn đoán Bác sĩ lâm sàng có thể điều trị dựa vào kinh nghiệm cá nhân, hoặc có thể áp dụng kỹ thuật nhuộm Gram để xác định cơ bản hình dạng cũng như phân nhóm Gram âm và Gram dương khi bệnh viện chưa có phòng xét nghiệm vi sinh đạt chuẩn cho xét nghiệm nuôi cấy và kháng sinh đồ [32]. Xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn, sau khi phân lập định danh được vi khuẩn gây bệnh thì xét nghiệm kháng sinh đồ là cần thiết thực hiện để xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh với hai phương pháp định tính và định lượng.
Kháng sinh đồ định tính cho biết chủng vi khuẩn nhạy cảm (S), đề kháng (R) hay đề kháng trung gian (I) với một kháng sinh nào đó. Kháng sinh đồ định lượng ngoài cho biết mức độ nhạy cảm, đề kháng hay đề kháng trung gian, còn cho biết giá trị nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh (MIC). Kháng sinh đồ định lượng đặc biệt có giá trị trong những trường hợp cần 6 hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân hay là cá thể hoá điều trị và những trường hợp kháng sinh có liều độc và liều điều trị gần nhau [44]. Xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu để xác định S.
pneumoniae và Legionella là một xét nghiệm bổ sung để chẩn đoán. Ưu điểm của phương pháp này nhanh, kết quả không ảnh hưởng đến việc bệnh nhân có sử dụng kháng sinh hay chưa và không phụ thuộc vào việc bệnh nhân có khạc được đàm hay không. Nhưng nhược điểm là chỉ xác định được kháng nguyên của vi khuẩn theo kit nhà sản xuất đồng nghĩa việc không xác định được các serotype cùng loại và các tác nhân khác, đồng thời không phân lập được vi khuẩn để làm kháng sinh đồ [44]. Xét nghiệm sinh học phân tử cho kết quả nhanh, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng không thực hiện được kháng sinh đồ.
Các xét nghiệm kháng thuốc có thể thực hiện được nhưng sẽ không đa dạng kháng sinh điều trị. Hiện nay đã có xét PCR phát hiện đơn tác nhân hoặc PCR phát hiện đồng thời nhiều căn nguyên gây bệnh bao gồm cả virus và vi khuẩn đã đuợc sử dụng rộng rãi. Vì mỗi phương pháp sẽ có ưu, nhược điểm riêng liên quan đến chất lượng về độ nhạy, độ đặc hiệu của từng phương pháp, đảm bảo xét nghiệm phải chính xác, kèm theo đó là giá thành hợp lý. Xét nghiệm nuôi cấy và kháng sinh đồ vẫn là xét nghiệm đáp ứng được nhu cầu của lâm sàng khi vừa định danh được vi khuẩn, vừa cho được giá trị MIC của từng loại kháng sinh mong muốn.Tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm phổi Căn nguyên gây bệnh viêm phổi thường do vi khuẩn.
Dịch tễ của các vi khuẩn gây bệnh của viêm phổi mắc phải cộng đồng có sự khác biệt với các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện. Tần suất của các loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau giữa các khu vực, các nước và thậm chí giữa các bệnh viện. Tần suất mắc các vi khuẩn kháng đa thuốc cũng thay đổi khác nhau giữa các bệnh viện, nhóm bệnh nhân, sự phơi nhiễm với kháng sinh và thay đổi cùng với thời gian [2]. Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải cộng đồng Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) thường rất đa dạng, nhưng hay gặp nhất là: Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), Hemophilus influenzae (H.
influenzae), Staphylococcus aureus (S. aureus), các trực khuẩn Gram âm (P. Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ̣ do nhiều loại vi khuẩn, thường là vi khuẩn Gram âm hiếu khí như: P. aeruginosa, Acinetobacter spp.
pneumoniae, Enterobacter spp. coli, vi khuẩn Gram dương như S. aureus và Streptococcus spp., cũng chiếm tỷ lệ khá cao. Những vi khuẩn này thường đa kháng thuốc nên gây khó khăn cho điều trị [1].
Tình hình đề kháng kháng sinh 1. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Các loài vi khuẩn có nhiều cơ chế hoạt động nhằm chống lại một số tác nhân kháng khuẩn đặc biệt. Đề kháng kháng sinh có thể được gây ra bởi những điều sau đây: (1) sản xuất enzyme bất hoạt kháng sinh; (2) thay đổi cấu trúc đích tác động của thuốc vào tế bào vi khuẩn; (3) ngăn cản kháng sinh vào tế bào hay tăng bơm đẩy và (4) thay đổi con đường biến dưỡng. Ức chế kháng sinh bằng enzymes Vi khuẩn sản xuất enzyme ức chế và phá hủy kháng sinh, đặt biệt là β- lactamase phá huỷ các kháng sinh beta-lactamase.
Các enzyme beta-lactamase ở vi khuẩn Gram dương, điển hình như S. aureus tiết thẳng penicillinase ra môi trường kháng lại Penicillin, để bảo vệ chính nó và các vi khuẩn cùng quần cư còn nhạy cảm với kháng sinh beta-lactam. Các beta-lactamase này thuộc thế hệ cổ điển, có nguồn gốc từ gen TEM1 hay SHV1 chỉ có khả năng phá hủy kháng penicillin, ampicillin (và các penicillin A khác) và cephalosphorin thế hệ 1. Chúng bị ức chế bởi chất ức chế beta-lactamase (clavulanic acid, sulbactam, tazobactam).
8 Các enzyme beta-lactamase ở vi khuẩn Gram âm được tiết ở khoảng gian màng, giúp bảo vệ vi khuẩn tốt hơn. Do tập trung một lượng lớn beta-lactamase bao bọc bên ngoài vách tế bào, đòi hỏi kháng sinh beta-lactam phải đạt nồng độ cao hơn mới có thể vượt qua được sự bảo vệ này [2],[27]. Thay đổi cấu trúc đích tác động của kháng sinh Vi khuẩn có thể đề kháng lại tác động của kháng sinh bằng cách thay đổi cấu trúc đích mà kháng sinh tác động lên. Cơ chế đề kháng này được minh họa trong các trường hợp sau: - Vi khuẩn thay đổi cấu trúc PBP để đề kháng với beta-lactam: điển hình như Staphylococci đề kháng với methicillin hay các penicillin M bằng cách biến đổi cấu trúc PBP thành PBP 2A không còn ái lực với methicillin và cả với các kháng sinh beta-lactam cũng như các chất ức chế beta-lactamase.
Một số vi khuẩn khác như S. pneumoniae cũng kháng được với penicillin bằng cách biến đổi PBP thành PBP1a/1b, PBP2a/2b và PBP2x.