CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 1. Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim (NMCT) là sự mất tế bào cơ tim do hoại tử gây ra bởi sự thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) kéo dài [60]. Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương động mạch vành như: bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách động mạch chủ lan đến lỗ ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp, hẹp van động mạch chủ vôi hóa.
Có một tỉ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn thương. Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải. Thường gặp ở người trẻ tuổi, nghiện thuốc lá, nghiện cocain, hoặc có bệnh lý rối loạn hệ thống đông máu. Giải phẫu ĐMV: (1) Thân chung ĐMV trái, (2) ĐMV mũ, (3) ĐMV xuống trái trước, (4) ĐMV phải, (5) ĐMV xuống sau [30].
Giải phẫu bệnh học các bệnh nhân NMCT bị tử vong cho thấy đa số 95% các trường hợp có huyết khối gây tắc nhánh ĐMV cấp máu cho vùng cơ tim bị nhồi máu. Cục huyết khối thường ở trên nền mảng xơ vữa. Một số trường hợp thấy có tình trạng bóc tách nội mạc ĐMV, và rất hiếm khi ĐMV bình thường. Trong phần lớn các trường hợp, khởi phát NMCT là do mảng xơ vữa bị vỡ hoặc nứt ra, tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc với các thành phần bên trong mảng xơ vữa, gây hoạt hóa tiểu cầu và hệ thống đông máu, hình thành cục huyết khối, cùng với sự co thắt của ĐMV làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn lòng ĐMV.
Ngược lại, các bệnh nhân như trên không kèm theo ST chênh lên trên điện tâm đồ thường được chẩn đoán NMCT cấp không ST chênh lên. Nhiều bệnh nhân bị NMCT xuất hiện sóng Q (NMCT có sóng Q), nhưng nhiều người thì không bị (NMCT không sóng Q). Những bệnh nhân không có tăng trị số của chất chỉ điểm sinh học men tim có thể được chẩn đoán như đau thắt ngực không ổn định. Ngoài những loại trên, NMCT cấp còn được phân thành nhiều loại dựa vào đặc điểm bệnh học, lâm sàng và tiên lượng, kèm thêm các chiến lược điều trị khác nhau.
Sau đây là bảng phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim theo đặc điểm bệnh học của bệnh:. Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim [24] [41]. Loại 1: NMCT nguyên phát NMCT nguyên phát do vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách mảng xơ vữa dẫn tới hình thành cục máu đông trong lòng mạch ở một hoặc nhiều nhánh mạch vành, kết quả làm giảm tưới máu nuôi hoặc tạo cục tiểu cầu thuyên tắc ở đoạn xa gây ra hoại tử cơ tim. Bệnh nhân có thể đang bị bệnh ĐMV nặng nhưng có vài trường hợp không bị tắc nghẽn hoặc không có bệnh ĐMV.
Loại 2: NMCT thứ phát Trong các trường hợp có tổn thương kèm hoại tử cơ tim trong điều kiện có bệnh khác ngoài bệnh mạch vành gây mất cân bằng cán cân cung và/hoặc cầu oxy của cơ tim. Ví dụ như rối loạn chức năng nội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, tắc mạch vành do huyết khối, loạn nhịp tim nhanh hoặc chậm, TMCBCT, suy hô hấp, tụt huyết áp, và tăng huyết áp có hoặc không có kèm phì đại thất trái. Loại 3: NMCT dẫn tới tử vong trong trường hợp không có kết quả men tim Đột tử với những triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu TMCBCT mới hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi có thể lấy được mẫu máu hoặc trước thời điểm men tim tăng. Loại 4a: NMCT do can thiệp động mạch vành (CTMV) qua da (PCI) NMCT do can thiệp ĐMV qua da (PCI) được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (> 5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng trị giá của cTn > 20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm.
Ngoài ra, cần có một trong những điều kiện như sau: (i) triệu chứng nghi ngờ có. TMCBCT hoặc (ii) dấu TMCBCT mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới hoặc (iii) chụp mạch vành thấy mất sự thông thương của một nhánh mạch vành lớn hoặc một nhánh bên hoặc dòng chảy chậm liên tục hoặc không còn dòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy sự mất mới hình ảnh cơ tim còn sống hoặc có hình ảnh rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. Loại 4b: NMCT do huyết khối trong stent NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng cách chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT và đi kèm với có sự tăng/giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên. Loại 5: NMCT do phẫu thuật bắc cầu mạch vành NMCT do phẫu thuật bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (> 10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên).
Ngoài ra, cần có một trong những điều kiện sau: (i) sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có sự tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc nghẽn mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Theo Ủy ban liên kết Hội Tim mạch Châu Âu/ Trường môn Tim và Hội Tim Hoa Kỳ/ Liên đoàn Tim Thế Giới (ESC/ACCF/AHA/WHF) năm 2012 đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT mới:. Định nghĩa toàn cầu nhồi máu cơ tim lần thứ III [90] [92]. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT Thuật ngữ NMCT cấp nên được sử dụng khi có bằng chứng của hoại tử cơ tim trong một bối cảnh lâm sàng phù hợp với NMCT cấp.
Dưới đây là những điều kiện mà bất cứ một tiêu chuẩn nào bên dưới có mặt được chẩn đoán NMCT: Xác định có tăng và/hoặc giảm xuống của các dấu ấn sinh học tim (troponin được ưa chuộng hơn) với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên, kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim. Biến đổi có ý nghĩa của ST - T mới hoặc có khả năng mới xuất hiện, hoặc blốc nhánh trái hoàn toàn mới. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ. Bằng chứng về hình ảnh học ghi nhận mới mất vùng cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
Xác định có huyết khối ĐMV qua chụp mạch vành hoặc giải phẫu tử thi. Tình hình nhồi máu cơ tim trên thế giới và Việt Nam: 1. Trên thế giới: Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong vài thập kỷ qua, song NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở các nước công nghiệp và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nước đang phát triển [11]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 635.000 người trải nghiệm một sự kiện mạch vành mới, 280.000 người bị thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát và 150.000 người bị nhồi máu cơ tim yên lặng lần đầu [89].
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 1999) [14] tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước ở châu Á là: Trung Quốc : 8,6%. Ấn Độ : 12,5% Các nước châu Á khác : 8,3% Tại Ghana năm 2010 tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành đứng hàng thứ 5 chiếm 6,97% và tỉ lệ này càng tăng dần [84]. Tại các nước châu Âu và Bắc Mỹ, tình trạng NMCT khá phổ biến và tỉ lệ tử vong chiếm khoảng 20 - 25% trước khi đến bệnh viện [55]. Ở Việt Nam: Theo tài liệu báo cáo có 2 trường hợp NMCT lần đầu tiên được phát hiện trước năm 1960 [11].
Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam), tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại Viện năm 1991 là 1%, năm 1992 là 2,74%, năm 1993 là 2,53%, trong đó tỉ lệ tử vong là 27,4% [11]. Theo Nguyễn Văn Tiến, NMCT ở Việt Nam gặp chủ yếu ở nam giới 87,2% trong đó 49,3% bệnh nhân ở độ tuổi lao động (< 60 tuổi) và tỉ lệ tử vong còn cao 24,9% [11]. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam: + Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào Viện. + Nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào Viện [11].
+ Mỗi năm số lượng người bị NMCT tăng dần lên, tỷ lệ bệnh nhân vào viện vì NMCT cấp năm 2003 là 4,2% tăng lên 9,1% năm 2007 [2]. Ở bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2010 có 1.538 trường hợp phải nhập viện và điều trị vì hội chứng vành cấp, trong đó 267 trường hợp tử vong [4]. Như vậy ở Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm. LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC TÁI TƯỚI MÁU TRONG NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN [12] [90] 1.
Khôi phục dòng chảy trong động mạch vành và tưới máu cơ tim: Những bệnh nhân đến viện trong vòng 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, hình ảnh điện tâm đồ có ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện, tái tưới máu bằng phương pháp CTMV qua da hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết (TSH) nên được thực hiện càng sớm càng tốt. Có một sự đồng thuận rằng, điều trị tái tưới máu nên được thực hiện, thậm chí với những bệnh nhân đến viện sau 12 giờ, nếu các dấu hiệu lâm sàng (bệnh nhân còn đau ngực) hoặc bằng chứng trên ĐTĐ tiếp tục biến đổi chứng tỏ tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim tiến triển. Chiến lược CTMV chương trình có thể xem xét ở bệnh nhân đến viện trễ (12 - 48 giờ) sau khi khởi phát triệu chứng. Tuy nhiên, không có sự đồng thuận về vấn đề CTMV ở những bệnh nhân đến viện sau 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực mà không còn dấu hiệu lâm sàng hoặc bằng chứng trên ĐTĐ cho thấy tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim đang tiến triển.