Luận án tiến sĩ nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng tci propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi

Luận án tiến sĩ nghiên cứu tác dụng của gây tê tủy sống ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng TCI propofol trong phẫu thuật bụng dưới cho người cao tuổi.

• Tác giả: Nguyễn Mạnh Hồng
• Người hướng dẫn: Công Quyết Thắng
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Tác Dụng Gây Tê Tủy Sống Ngoài Màng Cứng Kết Hợp An Thần Bằng TCI Propofol Trong Phẫu Thuật Bụng Dưới Cho Người Cao Tuổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức
• 1.1.1. Thế nào là người cao tuổi
• 1.1.2. Những thay đổi ở hệ thần kinh
• 1.1.3. Những thay đổi ở chức năng hô hấp
• 1.2. Những thay đổi ở chức năng t im mạch
• 1.3. Những thay đổi ở chức năng thận
• 1.4. Những biến đổi ở cột sống, hệ thống dây chằng và dịch não tủy
• 1.5. Xương và da
• 1.6. Một số ảnh hưởng khác
• 1.7. Ảnh hưởng về dược lý của các loại thuốc ở ngư ời cao tuổi
• 1.8. Phương pháp gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng cho phẫu thuật bụng dưới
• 1.8.1. Kỹ thuật chỉ dùng một kim
• 1.8.2. Kỹ thuật kim luồn qua kim
• 1.8.3. Kỹ thuật dùng h ai k im khác nh au
• 1.8.4. Kỹ thuật dùng k im kết hợp
• 1.8.5. Kỹ thuật luồn h ai catheter
• 1.8.6. Ưu điểm kỹ thuật gây tê kết hợp TS-NMC
• 1.9. Tác dụng của hỗn hợp bupivacain – sufentanil tr ong khoang ngoài màng cứng
• 1.10. Các phương pháp đánh giá và kiểm soát độ an thần và độ mê
• 1.11. Phương pháp an thần TCI propofol phối hợp trong gây tê vùng
• 1.12. Dược lý các thuốc dùng trong gây tê và an thần
• 1.13. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phương pháp gây tê tủy sống- ngoài màng cứng phối hợp an thần TCI propofol
• 2. Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Chọn cỡ mẫu
• 2.2.3. Phân n hóm nghiên cứu
• 2.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.4. Cách thức tiến hành
• 2.4.1. Chuẩn bị bệnh nh ân trước mổ
• 2.4.2. Bệnh nh ân vào phòng m ổ
• 2.4.3. Các bước tiến hành chọc tủy sống và ngoài màng cứng
• 2.4.4. Thuốc và liều lư ợng
• 2.5. Các tiêu chí nghiên cứu
• 2.5.1. Đặc đ iểm bệnh nh ân và phẫu thuật
• 2.5.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%- sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi
• 2.6. Đánh giá tác dụng an thần của T CI-propofol trên điện não số hóa PSI
• 2.7. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài m àng cứng kết hợp an thần bằng propof ol - TCI tr ên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi
• 2.8. Đánh g iá sự hài lòng của phẫu thuật viên
• 2.9. Đánh g iá sự hài lòng của người bệnh
• 2.10. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
• 2.10.1. Phát hiện và xử lý các tác dụng khô ng mong muốn
• 2.10.2. Các t iêu chuẩn áp dụng trong ng hiên cứu
• 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.12. Xử lý số liệu
• 3. Chương 3 : KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả chung về tuổi giới, cân nặng, chiều cao và loại phẫu thuật tiêu thụ các thuốc và dịch truyền, số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm
• 3.1.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao
• 3.1.2. Các loại phẫu thuật
• 3.1.3. Phân b ố các bệnh lý kết hợp
• 3.1.4. Thời g ian phẫu thuật
• 3.1.5. Đánh g iá tiêu t hụ các thuốc và dịch truyền trong 2 nhóm
• 3.1.6. Số bệnh nh ân phải thêm th uốc lidocain của hai nhóm
• 3.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2% - sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi
• 3.2.1. Kết quả ức chế cảm giác
• 3.2.2. Kết quả về ức chế vận động
• 3.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI trong phẫu thuật của hai nhóm, xác định các nồng độ Ce, Cp của propofol qua các lần chuẩn độ để cho 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm và mối tương quan giữa các chỉ số Ce, Cp này với chỉ số PSI và OAA/S
• 3.3.1. Mức an thần của hai nh óm ở từng lần chuẩn độ
• 3.3.2. Nồng độ Cp của ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ
• 3.3.3. Nồng độ Ce ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ
• 3.3.4. Chỉ số PSI ở các mức của OAA/S qu a các lần chuẩn độ
• 3.3.5. Mối tương quan của chỉ số PSI với thang điểm an thần OAA/S
• 3.3.6. Xác định mối tương giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp propofol ở hai nh óm
• 3.4. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI propofol trên hô hấp và tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi (mục tiêu 3)
• 3.4.1. Ảnh hưởng tr ên hô hấp
• 3.4.2. Ảnh hưởng tr ên tuần hoàn
• 3.5. Đánh giá độ mê theo thang điểm của Evans ở một số thời điểm
• 3.6. Đánh giá sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo bảng điểm của Rodrigo
• 3.7. Đánh giá chất lượng hồi tỉnh của bệnh nhân sau mổ. Dựa vào bảng điểm của Aldrete
• 3.8. Tác dụng giảm đau trong 24 giờ sau mổ khi nghỉ và vận động
• 3.9. Bến chứng trong và sau mổ của cả hai nhóm
• 3.10. Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên
• 3.11. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh
• 4. CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật
• 4.1.1. Chiều cao, cân nặng
• 4.1.2. Tình trạng sức khỏ e của bệnh nhân phân theo hiệp h ội các n hà gây mê Mỹ
• 4.1.3. Đặc đ iểm phân bố phẫu thuật
• 4.1.4. Các bệnh lý p hối h ợp
• 4.1.5. Thời g ian phẫu thuật
• 4.2. Đánh g iá tr ên tiêu th ụ thuốc và dịch truyền tr ong 2 nhóm
• 4.3. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%-sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi
• 4.3.1. Kết quả ức chế cảm giác
• 4.3.2. Thời g ian xuất hiện ức chế vận độn g
• 4.4. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI trong mổ của hai nhóm
• 4.4.1. Mức an thần của hai nh óm qua các lần chuẩn độ
• 4.4.2. Bàn luận về mối tương qu an giữ a Cp, Ce v à PSI
• 4.4.3. Bàn luận về nồng độ Ce, Cp và chỉ số PSI chung cho các lần chuẩn độ và độ t in cậy trên lâm sàng
• 4.5. Bàn luận về độ mê trong ph ẫu thuật theo thang điểm P RST
• 4.6. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống – ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI propofol trên hô hấp, tuần hoàn và các tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi
• 4.6.1. Ảnh hưởng tr ên hô hấp
• 4.6.2. Ảnh hưởng tr ên tuần hoàn
• 4.6.3. Một số t ác dụng phụ kh ác của GTTS và NMC
• 4.7. Sự hài lòng của phẫu thuật viên về phương pháp vô cảm
• 4.8. Sự hài lòng của bệnh nhân
• 5. KI ẾN NGHỊ
• 6. NHỮNG ĐÓ NG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• 7. MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BI ỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Giới thiệu về nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá tác dụng của gây tê tủy sống kết hợp với gây tê ngoài màng cứng và an thần bằng TCI Propofol trong phẫu thuật bụng dưới cho người cao tuổi. Sự gia tăng số lượng bệnh nhân cao tuổi cần phẫu thuật đã đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc cải thiện các phương pháp gây mê hồi sức. Gây mê truyền thống thường gặp nhiều biến chứng, đặc biệt là trong việc thông khí và hồi phục sau phẫu thuật. Do đó, nghiên cứu này nhằm tìm ra phương pháp an toàn và hiệu quả hơn cho nhóm bệnh nhân này.

1.1. Tác dụng của gây tê tủy sống

Gây tê tủy sống là một phương pháp vô cảm hiệu quả, giúp giảm đau trong phẫu thuật bụng dưới. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng bupivacain 0,5% kết hợp với sufentanil 0,5mcg/ml trong khoang ngoài màng cứng có thể cải thiện đáng kể hiệu quả giảm đau. Phương pháp này không chỉ giúp giảm đau mà còn giảm thiểu nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau opioid, từ đó giảm thiểu các tác dụng phụ không mong muốn.

1.2. An thần bằng TCI Propofol

Việc sử dụng TCI Propofol trong nghiên cứu này cho thấy khả năng kiểm soát an thần hiệu quả, giúp bệnh nhân duy trì trạng thái tỉnh táo trong suốt quá trình phẫu thuật. Propofol cho phép điều chỉnh nồng độ thuốc một cách linh hoạt, từ đó giảm thiểu rủi ro về hô hấp và tuần hoàn. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc an thần bằng TCI Propofol có thể đạt được mức độ an thần tối ưu mà không gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân cao tuổi, với tiêu chí lựa chọn và loại trừ rõ ràng. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc đánh giá tác dụng của gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng kết hợp với an thần TCI Propofol. Các chỉ số như PSI và OAA/S được sử dụng để theo dõi mức độ an thần và cảm giác đau của bệnh nhân trong suốt quá trình phẫu thuật. Kết quả cho thấy sự kết hợp này không chỉ mang lại hiệu quả giảm đau mà còn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân cao tuổi từ 60 tuổi trở lên, có chỉ định phẫu thuật bụng dưới. Tiêu chí lựa chọn bao gồm tình trạng sức khỏe tổng quát, không có bệnh lý nặng kèm theo. Tiêu chí loại trừ bao gồm các bệnh lý về hô hấp, tim mạch nghiêm trọng, và các rối loạn tâm thần. Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu cẩn thận giúp đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

2.2. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp ngẫu nhiên, có đối chứng. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm sử dụng gây tê tủy sống kết hợp với gây tê ngoài màng cứng và nhóm sử dụng TCI Propofol. Các chỉ số như thời gian phẫu thuật, mức độ đau sau phẫu thuật, và các tác dụng phụ được ghi nhận và phân tích. Kết quả cho thấy sự kết hợp này mang lại hiệu quả cao trong việc giảm đau và an thần cho bệnh nhân cao tuổi.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự kết hợp giữa gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng với an thần TCI Propofol mang lại hiệu quả cao trong việc giảm đau và an thần cho người cao tuổi. Các chỉ số như PSI và OAA/S cho thấy mức độ an thần đạt yêu cầu mà không gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng. Thời gian hồi phục sau phẫu thuật cũng được cải thiện đáng kể, cho thấy tính khả thi của phương pháp này trong thực hành lâm sàng.

3.1. Đánh giá tác dụng vô cảm

Tác dụng vô cảm của phương pháp gây tê tủy sống kết hợp với gây tê ngoài màng cứng được đánh giá qua các chỉ số cảm giác và vận động. Kết quả cho thấy thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở các mức độ T12, T10, T6, T4 là nhanh chóng, giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn trong suốt quá trình phẫu thuật. Điều này cho thấy tính hiệu quả của phương pháp trong việc giảm đau cho bệnh nhân cao tuổi.

3.2. Đánh giá tác dụng an thần

Tác dụng an thần của TCI Propofol được đánh giá qua các chỉ số PSI và OAA/S. Kết quả cho thấy mức độ an thần của bệnh nhân đạt yêu cầu, với chỉ số PSI duy trì trong khoảng 70-80. Điều này cho thấy TCI Propofol là một lựa chọn an toàn và hiệu quả cho việc an thần trong phẫu thuật bụng dưới cho người cao tuổi, đồng thời giảm thiểu rủi ro về hô hấp và tuần hoàn.

IV. Bàn luận

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc kết hợp gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng với an thần TCI Propofol là một phương pháp an toàn và hiệu quả cho người cao tuổi trong phẫu thuật bụng dưới. Các kết quả cho thấy sự cải thiện rõ rệt về mức độ đau và an thần, đồng thời giảm thiểu các tác dụng phụ không mong muốn. Điều này mở ra hướng đi mới trong việc chăm sóc và điều trị cho nhóm bệnh nhân này.

4.1. Ý nghĩa lâm sàng

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi. Việc áp dụng phương pháp này không chỉ giúp giảm đau hiệu quả mà còn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật. Điều này có thể góp phần nâng cao tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật.

4.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu này mở ra nhiều hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo về gây tê tủy sống và an thần trong phẫu thuật cho người cao tuổi. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để xác định rõ hơn về hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này, từ đó có thể áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1. Thế nào là người cao tuổi Cuộc sống về kinh tế ngày càng đi lên cùng với sự phát triển như vũ bão của khoa học kỹ thuật nó i chung và y học nói riêng kh iến tuổi thọ trung bình của người dân tăng lên không ngừng. Ở Pháp h iện nay, có gần sáu triệu rưỡi người 70 tuổi, 2,1 triệu người trên 80 tuổi và khoảng 400.000 người sống hơn 90 tuổi.

Những người lớn h ơn 65 tuổi chiếm 12,6%. Ở Việt Nam tuổi thọ trung bình từ 66,6 tuổi năm 1999 đã là 72,2 tuổi năm 2005 và dự kiến sẽ là 75 tuổi vào năm 2020. Hầu h ết các nước phát triền đều quy định người cao tuổi là người trên 65 tuổi. Tuy Liên hợp quốc chưa có tiêu chuẩn chung cho các nước nhưng cũng chấp nhận người cao tuổi là trên 60 tuổi.

Pháp lệnh người cao tuổi Việt Nam cũng quy định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên [13]. Những thay đổi ở hệ thần kinh Hệ thần k inh là cơ quan đích của gây mê [143]. Về đại thể, kích thước não người cao tuổi giảm, trọng lượng não trung bình giảm 18% ở người 80 tuổi so với người 30 tuổi. Giảm tỷ lệ chất xám cũng như chỉ số sọ não [213].

Về vi thể, số lượng tế bào thần k inh và số lượng synap bị giảm đ i đáng kể ở nhiều vùng khác nhau (vỏ chẩm, đồi thị trước hồi hải mã, nhân lục). Về phương diện sinh hóa, nồng độ chất truyền đạt thần kinh (neurotransmitters) tại chỗ, số lượng hay hoạt động của phần lớn các thụ cảm (receptor) đều giảm. Xu hướng giảm tổng thể về số lượng cũng như hiệu quả dẫn truyền thần kinh tương đư ơng với việc tăng nồng độ các enzym ở mô, như là luan an 4 monoamin oxyd ase làm b ất hoạt một số chất dẫn truyền thần k inh. Sự thay đổi này giư ờng như rất rõ ở tủy sống.

Tuy nhiên mối liên quan giữa sự thay đổi của hệ thần kinh và giảm nhu cầu thuốc mê cần phải tiếp tục nghiên cứu thêm. Suy giảm trí nhớ chiếm 10% số bệnh nhân trên 60 tuổi và 20% số bệnh nhân trên 80 tuổi [144] [168]. Xuất hiện tình trạng lú lẫn. Tuy nhiên cần ph ân biệt những tình trạng suy g iảm trí nh ớ với tình trạng lú lẫn (có thể phục hồi đư ợc nếu do t hiếu oxy, nhiễm trùng, đ au, rối loạn ho ặc ức chế chuyển hóa gây ra).

Môi trường lạ lẫm ở bệnh viện có thể là tác nhân thúc đẩy việc lú lẫn của bệnh nh ân cao tuổi. Người cao tuổi có ngư ỡng đ au tăng vì vậy m à nhu cầu sử dụng t huốc giảm đau opioid và an thần ít hơn người tr ẻ. Tuy nhiên họ cũng dễ bị ức chế tri giác và hô hấp hơn. Trong thực tế, cần phải giảm liều thuốc gây mê như thiopental hay thuốc mê bay hơi nhóm halogen ở người cao tuổi.

Người cao tuổi giảm đáp ứng khát khi giảm thể tích dịch ngoại bào và tăng độ thẩm thấu huyết tương, vì vậy giảm nhạy cảm với tình trạng thiếu dịch. Những thay đổi ở chức năng hô hấp Ở người cao tuổi bình thường, tất cả các chỉ số hô hấp có thể đo được đều suy giảm dần. Ba cơ chế làm thay đổi thông khí phổi là: giảm mạnh chức năng thông khí của cơ quan hô hấp do giảm trương lực cơ hô hấp [62], sự căng cứng của lồng ngực (vôi hóa các khớp xương sườn, hẹp các khe sống và biến dạng các đốt sống) làm copliance của lồng ngực giảm và thay đổi tính đàn hồi đặc trưng của phổi. Sự thay đổi thông khí là nguyên nhân của việc giảm tất cả thế tích có thể huy động được và lưu lượng khí hít thở, trong khi đó thể tích cặn tăng lên.

luan an 5 Biểu đồ 1. Thể tích phổi theo tuổi [158] Giảm tính đàn hồi của phổi dẫn tới làm tăng compliance [thay đổi thể tích theo thay đổi áp suất] của phổi, mất sự nâng đỡ của phế nang và đường dẫn khí nhỏ so với trẻ [77] dẫn tới giảm thông khí trong khi dung tích sống vẫn bình thường. Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc tăng thể tích đóng [53] (closing volume). Ở những người cao tuổi, phế quản nhỏ có thể đóng trong khi thông khí vẫn bình thường.

Đây là những nguyên nhân chính dẫn đến mất cân bằng phân số thông khí-tưới máu [206] và thể tích khuyết tán phế nang [72]. Nó đóng góp chính vào gia tăng chênh lệch phân áp oxy giữa phế nang và động mạch ở người cao tuổi (A-a) Bình thường Giảm Tăng Biểu đồ 1. Biểu đồ O2 - CO2 : Tỷ lệ thông khí/tưới máu được xác định ở mỗi điểm có thể dự tính sự thay đổi của oxy và CO2 trong phế nang [158]. luan an 6 Cấu trúc của phế nang cũng bị thay đổi theo tuổi.

Tổng diện tích bề mặt phế nang giảm và có sự thay đổi của mao mạch. Cả hai điều này giảm khả năng khuếch tán khí phế nang và làm gia tăng chênh lệch A-a. Đây là hình ảnh lâm sàng giống với bệnh phổi mạn tính gây tắc nghẽn thể nhẹ [COPD] là tăng thể tích cặn và dung tích cặn chức năng. Dung tích phổi Xẹp phổi toàn bộ [%] M ối tương quan thấp Thời gian Biểu đồ 1.

Diễn biến của thể tích cặn chức năng (CRF) và thể tích đóng (CF) [158] Việc giảm khuếch tán ở các phế nang giải thích cho ta biết sự giảm oxy thường gặp ở những người cao tuổi [204]. Do vậy cần phải đánh giá hệ hô hấp thật kỹ lưỡng trước mổ vì người cao tuổi đáp ứng với thiếu oxy (hypoxy) và ưu thán (hypercapnie) kém [156],[158]. luan an 7 CRF: Cân bằng giũa giãn và co rút của cơ quan hô hấp ↓ sức giãn của lồng ngực sức co rút của nhu mô phổi CRF khi gây mê Hình 1. Thể tích cặn chức năng (CRF) giảm đi, giảm giãn nở của lồng ngực, làm tăng co rút của nhu mô phổi trong quá trình gây mê là do làm tăng co rút của nhu mô phổi.

(phần bên phải) là do giảm giãn nở của lồng ngực [200] Giảm dịch nhày [161] và các phản xạ ho, nuốt [205] có thể kéo theo rối loạn về thông khí. Nguy cơ ngừng thở sau mổ, sặc sau mổ tăng lên. Nhưng điều n ày có thể liên quan đến sự thay đổi về dược lực học của thuốc gây mê nhiều hơn so với việc nhạy cảm của trung tâm hô hấp. Tóm lại những thay đổi của hệ thống hô hấp gắn liền với sinh lí của người cao tuổi và có thể không được phát hiện ở giai đo ạn trước mổ.

Nhưng nó có thể xuất hiện trong giai đoạn sau mổ hoặc khi bệnh nhân có căng thẳng, hay khi xuất hiện sự tăng đột ngột về nhu cầu sử dụng oxy [205]. Có nhiều phương pháp can thiệp để chống lại sự bất thường này: Đề phòng thiếu oxy (thở oxy trước mổ một cách hệ thống, liệu pháp oxy sau mổ, gây mê nông khi thở tự nhiên ở tư thế nghiêng), tránh mệt mỏi về cơ hô hấp (chỉ định rộng rãi luan an 8 thở máy). Bảo vệ đường hô hấp (rút ống NKQ khi b ệnh nhân tỉnh hoàn toàn), phòng chống sự đáp ứng với thiếu oxy và ưu thán (sử dụng thuốc gây mê tác dụng ngắn, thăm dò và theo dõi giãn cơ), lí liệu pháp về hô hấp. Độ bão hòa oxy của bệnh nhân ở tư thế nằm theo tuổi [13] 1.

Những thay đổi ở chức năng tim mạch Bình thường chức năng tim mạch ở người cao tuổi biến đổi không ngừng: giảm co giãn mạch, giảm số lượng tế bào cơ tim, giảm đáp ứng với kích thích bằng Beta-adrenergic, phì đại thất và giảm số lượng tế bào dẫn truyền cơ tim [134]. Giảm trương lực thất gắn liền v ới phì đại cơ tim làm lưu lượng tim rất phụ thuộc vào tuần hoàn trở về. Khi ngh ỉ ngơi biến đổi lâm sàng này biểu h iện bằng việc tăng huyết áp. Nhưng dấu hiệu chủ yếu của hệ thống tim mạch của người cao tuổi là sự khó thích ứng với những tình huống căng thẳng (tập thể dục, run v.

Với người cao tuổi tiêu thụ oxy tối đa thấp hơn so vởi người trẻ [163] và phân số tống máu cũng như tần số tim tăng ít hơn khi gắng sức. Song song với những thay đổi trên là tỷ lệ mắc bệnh t im mạch cũng tăng dần theo tuổi. Tuổi trên 75 được coi như một yếu tố dự đoán có nguy cơ tai b iến về bệnh tim mạch (tử vong, nhồi máu cơ tim, suy tim) trong luan an 9 giai đo ạn trước mổ ngoài t im. Bệnh xơ vữa động mạch hay gặp ở người cao tuổi nhưng thường không có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng hoặc khó khai thác qua tiền sử ở một số bệnh nhân (sa sút trí tuệ, nghe kém hoặc khó khăn trong diễn tả về câu từ).

Việc hỏi bệnh trong những trường hợp này không giúp được kết luận mà cần phải tiến hành thăm khám không xâm nhập rộng rãi hơn (xạ hình, siêu âm t im). Tình trạng vôi hóa các van rất dễ xảy ra ở người cao tuổi [160] và phải được thăm khám bằng siêu âm. Những rối loạn dẫn truyền và nhịp rất thường gặp [84]. Một nghiên cứu trên 24h ở những người không có triệu chứng đã cho thấy rằng 88% những người trên 60 tuổi có biểu hiện ngoại tâm thu và 80% có rối loạn nhịp thất [123].

Trong giai đoạn phẫu thuật không có dự trữ tim vậy nên bác sĩ gây mê phải t iên lư ợng và đ iều trị s ớm các giai đoạn hạ huyết áp (theo dõi chặt chẽ huyết áp động mạch, tránh chậm làm đầy tim, chấp nhận huyết áp cao vừa phải). Lưu lư ợng tim phụ thuộc rất nhiều vào lượng máu trở về tim do đó cần đảm bảo thể tích trong lòng mạch bình thư ờng. Đây một trong những mục tiêu ưu tiên khi gây mê ở người cao tuổi. Cuối cùng, vai trò lên huyết động của thuốc gây mê có tác dụng ngắn (propofol, desflurane, sevoflurane) cho phép kiểm soát huyết áp tốt hơn trong những tình huống huyết động không ổn định.

Những thay đổi ở chức năng thận Mạch máu thận, lọc ở cầu thận và chức năng các ống lượn bị biến đổi ở người cao tuổi [154]; ví dụ: lưu lượng lọc cầu thận t ụt 50% ở 80 tuổi so với ở độ tuổi 20. Người cao tuổi có khả năng mắc tất cả loại suy thận cấp bởi vì - giống như các cơ quan khác - chức năng thận thích ứng kém với tình trạng căng thẳng [133].