Tổng quan luận án

Công trình nghiên cứu khoa học "Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng TCI propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi" là Luận án Tiến sĩ Y học thuộc chuyên ngành Gây mê hồi sức (Mã số: 62.22), được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Mạnh Hồng dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Công Quyết Thắng và TS. Lê Xuân Thục tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 (Hà Nội, năm 2020).

Vấn đề kiểm soát vô cảm và hạn chế biến chứng khi gây mê hồi sức cho bệnh nhân cao tuổi mang tính thời sự cao do số lượng người cao tuổi phải can thiệp ngoại khoa ngày càng gia tăng. Phương pháp gây mê toàn thân kinh điển có đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo thường tiềm ẩn nhiều rủi ro đối với người cao tuổi: khó đặt nội khí quản, biến chứng suy hô hấp sau mổ, tổn thương nhu mô phổi do thở máy, nguy cơ tồn dư thuốc giãn cơ, và việc sử dụng các thuốc giảm đau họ morphin liều cao đường toàn thân dẫn đến tình trạng tỉnh chậm, suy giảm phản xạ ho khạc, tăng tỷ lệ xẹp phổi và kéo dài thời gian hồi phục. Đồng thời, việc lạm dụng giảm đau opioid toàn thân kinh điển cũng kéo theo các tác dụng không mong muốn như ức chế hô hấp và nguy cơ gây nghiện. Do đó, xu hướng áp dụng các chiến lược vô cảm đa phương thức (multimodal anesthesia) và giảm đau đa phương thức đang trở thành trọng tâm phát triển.

Phương pháp gây tê vùng trung ương, đặc biệt là kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng (CSEA - Combined Spinal-Epidural Anesthesia), mang lại hiệu quả giảm đau mạnh và khởi phát nhanh. Kỹ thuật này khắc phục được giới hạn về thời gian của gây tê tủy sống đơn thuần nhờ catheter đặt trong khoang ngoài màng cứng, cho phép bổ sung thuốc để kéo dài thời gian vô cảm cho các cuộc mổ phức tạp và duy trì giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, gây tê vùng đơn thuần không cắt đứt hoàn toàn phản xạ đau tạng khi phẫu thuật viên thao tác trong ổ bụng, đồng thời người bệnh vẫn có thể lo âu, căng thẳng trong suốt cuộc mổ. Việc phối hợp an thần bằng propofol truyền kiểm soát nồng độ đích (TCI - Target Controlled Infusion) giúp người bệnh thư giãn, hợp tác tốt mà không cần can thiệp đường thở xâm lấn hay dùng thuốc giãn cơ. Dù vậy, việc chuẩn độ propofol ở người già đòi hỏi độ chính xác cao để tránh ức chế tuần hoàn và hô hấp. Khoảng trống nghiên cứu mà tác giả xác định là tại thời điểm thực hiện đề tài, chưa có công trình nào trong và ngoài nước đánh giá toàn diện phương pháp gây tê tủy sống phối hợp ngoài màng cứng truyền giảm đau liên tục kết hợp với an thần bằng TCI propofol dưới sự hướng dẫn của điện não số hóa thông qua chỉ số trạng thái bệnh nhân (PSI - Patient State Index) trong phẫu thuật mở bụng dưới ở người cao tuổi.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2% - sufentanil 0,5 mcg/ml trong phẫu thuật mở bụng dưới ở người cao tuổi.
  2. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI.
  3. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng propofol - TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân cao tuổi có chỉ định phẫu thuật mở vùng bụng dưới. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 / Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, Hà Nội.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong Chương 1, tác giả đã hệ thống hóa các tài liệu chuyên ngành về giải phẫu, sinh lý người cao tuổi, các kỹ thuật gây tê vùng trung ương, dược lý học của thuốc tê và thuốc an thần, cùng các công cụ theo dõi độ mê, độ an thần.

Về khái niệm người già, văn bản viện dẫn quy chuẩn của Liên Hợp Quốc chấp nhận người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên, Pháp lệnh Người cao tuổi Việt Nam quy định độ tuổi từ 60 trở lên, trong khi hầu hết các quốc gia phát triển quy định từ 65 tuổi trở lên. Tác giả dẫn chứng số liệu tuổi thọ trung bình tại Việt Nam tăng từ 66,6 tuổi năm 1999 lên 72,2 tuổi năm 2005 và xu hướng đạt 75 tuổi vào năm 2020.

Về kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng (CSEA), luận án tổng kết lịch sử từ công trình đầu tiên của Soresi (1937) sử dụng kỹ thuật một kim đơn thuần, tiếp đến là sự phát triển của các kỹ thuật: kim luồn qua kim (needle-through-needle) - kỹ thuật đang được áp dụng phổ biến nhất hiện nay, kỹ thuật dùng hai kim khác nhau tại cùng một hoặc hai khe liên đốt, kỹ thuật kim kết hợp có rãnh dẫn của Eldor và Chaimisky, cùng kỹ thuật luồn hai catheter. Về việc sử dụng hỗn hợp thuốc trong khoang ngoài màng cứng, luận án điểm lại các nghiên cứu của Scott về việc phối hợp thuốc tê với opioid tan nhiều trong mỡ liều nhỏ truyền liên tục; nghiên cứu của Logaz chứng minh bupivacain 0,1% kết hợp morphin 0,4 mg/giờ cho hiệu quả giảm đau vượt trội so với morphin đơn thuần; các công trình so sánh của Zetlaout, Yearger (chỉ ra giảm biến chứng tim mạch và nhiễm trùng khi giảm đau ngoài màng cứng), và Ballantyne (so sánh hiệu quả giữa gây tê ngoài màng cứng và giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch PCA).

Về các phương pháp đánh giá độ an thần và độ mê, tác giả tổng thuật các thang điểm lâm sàng gồm: thang điểm OAA/S (Chernik, 1990), thang điểm Ramsay (1974), thang điểm Cohen, thang điểm Riker, thang điểm RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), và thang điểm PRST của Evans (1984) dựa trên 4 thông số: huyết áp (Pressure), nhịp tim (Rate), vã mồ hôi (Sweating), và chảy nước mắt (Tearing). Đối với các công nghệ theo dõi điện não số hóa (EEG), tác giả điểm lại máy đo chỉ số lưỡng phổ BIS A-2000 (Aspect Medical Systems, 1996), máy PSA 4000 (Hospira), Narcotrend (Thụy Sĩ), S/5 Entropy Module (Datex-Ohmeda với hai chỉ số RE và SE), và hệ thống đo điện não SEDLine (Masimo) tính toán chỉ số PSI từ 4 kênh EEG thời gian thực kết hợp biểu đồ dải mật độ quang phổ DSA (Density Spectral Array).

Về kỹ thuật tiêm truyền có kiểm soát nồng độ đích (TCI) propofol kết hợp gây tê vùng, tác giả tổng thuật các nghiên cứu của Mackenzie (1996) xác lập khái niệm an thần tỉnh; các nghiên cứu ứng dụng phối hợp của Barr, Burns, Gentili, Go Un Roh, Hiroko, Höhener, Horiuchi, Jong Yeop Kim, Huyn Kang, Pambianco, Pollock, Yaddanapudi, Singh; các mô hình dược động học của Marsh (cho trẻ em và người lớn dựa trên mô hình 3 khoang của Gept) và mô hình Schnider (tính toán dựa trên tuổi, cân nặng, chiều cao và khối cơ không mỡ - LBM). Tác giả cũng trích dẫn nghiên cứu của Villeret (2003) trên bệnh nhân cao tuổi ASA III phẫu thuật mạch máu, nghiên cứu so sánh mô hình Marsh và Schnider của Barakat AR (2007), nghiên cứu của Igarashi T (2009), và công trình của Nguyễn Tiến Đức (2014) tại Việt Nam về gây tê ngoài màng cứng kết hợp TCI propofol trong phẫu thuật ung thư phổi.

Khoảng trống học thuật mà luận án lựa chọn giải quyết là xác lập sự phối hợp tối ưu giữa gây tê tủy sống liều thấp, truyền ngoài màng cứng liên tục hỗn hợp bupivacain - sufentanil và chuẩn độ nồng độ đích propofol (Ce, Cp) theo mô hình Schnider dựa trên chỉ số điện não số hóa PSI nhằm đảm bảo mức an thần an toàn (70 ≤ PSI ≤ 80, OAA/S = 3 điểm) cho bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật vùng bụng dưới.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở lý thuyết về sự biến đổi giải phẫu, sinh lý và dược lý ở người cao tuổi:

  • Hệ thần kinh: Trọng lượng não giảm 18% ở tuổi 80 so với 30 tuổi, giảm thể tích chất xám, giảm số lượng nơron và synap, giảm thụ thể và chất dẫn truyền thần kinh, tăng hoạt tính monoamin oxidase; ngưỡng đau tăng nhưng nhạy cảm hơn với thuốc ức chế thần kinh trung ương.
  • Hệ hô hấp: Giảm sức căng và độ giãn nở lồng ngực do vôi hóa khớp sườn cột sống, giảm trương lực cơ hô hấp; tăng thể tích đóng (closing volume) và thể tích cặn chức năng (CRF), gây bất tương xứng thông khí/tưới máu (V/Q) và tăng chênh lệch oxy phế nang - động mạch (A-a).
  • Hệ tim mạch: Giảm tính đàn hồi mạch máu, xơ hóa cơ tim, phì đại thất, giảm đáp ứng với kích thích beta-adrenergic; tỷ lệ ngoại tâm thu lên đến 88% và loạn nhịp thất chiếm 80% ở người trên 60 tuổi; cung lượng tim phụ thuộc lớn vào thể tích tuần hoàn trở về.
  • Hệ tiết niệu và cột sống: Mức lọc cầu thận (GFR) giảm 50% ở tuổi 80 so với tuổi 20; thoái hóa đĩa đệm, dày xơ hóa dây chằng liên gai và dây chằng vàng, giảm thể tích dịch não tủy.
  • Dược động học và dược lực học: Giảm nồng độ albumin huyết tương (tăng phân đoạn tự do của thuốc gắn albumin như propofol, bupivacain), tăng alpha-1 acid glycoprotein (tăng gắn kết lidocain, sufentanil); giảm chuyển hóa pha I tại gan và giảm thải trừ qua thận; giảm nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của thuốc mê hô hấp.
Nhóm thuốc Dược động học ở người cao tuổi Tác dụng lâm sàng Khuyến cáo lâm sàng theo văn bản
Thuốc mê bốc hơi Giảm thể tích phân bố, giảm chức năng gan, thay đổi hô hấp Giảm MAC, khởi phát chậm, phục hồi chậm Giảm MAC và nồng độ phế nang (khoảng 6% mỗi 10 năm tuổi)
Barbiturat Giảm thể tích phân bố, giảm độ thanh thải Tăng nồng độ trong máu, phục hồi kéo dài Giảm liều sử dụng
Propofol Giảm độ thanh thải, giảm thể tích khoang trung tâm Tăng nồng độ trong máu, phục hồi kéo dài Giảm liều tiêm nhanh (bolus) và liều truyền duy trì 40% - 50%
Etomidate Giảm thể tích phân bố, giảm độ thanh thải Tăng nồng độ trong máu Giảm liều tiêm nhanh (bolus) 50%
Benzodiazepin Giảm độ thanh thải, giảm chức năng gan, tăng thể tích phân bố thuốc tan trong mỡ Tăng tác dụng dược lý, thời gian tác dụng kéo dài Dùng liều thấp ban đầu
Opioid Giảm độ thanh thải với morphin, remifentanil; giảm gắn protein với meperidin Khởi phát chậm, phục hồi kéo dài Giảm liều tiêm nhanh (bolus) và liều truyền 50%

Về phương pháp nghiên cứu thực tế:

  • Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng can thiệp, tiến cứu, có đối chứng so sánh, chia 2 nhóm nghiên cứu theo hai phương thức chuẩn độ TCI propofol (chuẩn độ tăng dần từ nồng độ thấp và chuẩn độ giảm dần từ mức gây ngủ) để xác định nồng độ đích huyết tương (Cp) và nồng độ đích tại não (Ce) tương ứng với trạng thái an thần mong muốn.
  • Trang thiết bị và phương tiện: Máy theo dõi điện não SEDLine (Masimo) sử dụng cảm biến dán trán 4 kênh để tính toán chỉ số PSI, dải tần DSA; máy theo dõi huyết động Nihon Kohden (theo dõi nhịp tim, HAĐMTTh, HAĐMTTr, HAĐMTB, SpO2, EtCO2, tần số thở); bơm tiêm điện TCI cài đặt phần mềm mô hình dược động học Schnider; bộ dụng cụ gây tê tủy sống - ngoài màng cứng (kim Tuohy, kim tủy sống cỡ nhỏ, catheter ngoài màng cứng).
  • Quy trình vô cảm: Gây tê tủy sống bằng dung dịch bupivacain 0,5% kết hợp đặt catheter ngoài màng cứng truyền liên tục hỗn hợp bupivacain 0,2% - sufentanil 0,5 mcg/ml; sử dụng lidocain bổ sung qua khoang ngoài màng cứng khi cần thiết.
  • Công cụ và thang điểm lượng giá:
    1. Thang điểm OAA/S (1-5 điểm) đánh giá mức độ an thần lâm sàng.
    2. Chỉ số trạng thái bệnh nhân PSI (0-100) trên máy SEDLine.
    3. Thang điểm PRST của Evans (0-8 điểm) đánh giá độ mê và phản ứng đau.
    4. Bảng điểm Rodrigo đánh giá mức độ hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật.
    5. Thang điểm Aldrete đánh giá chất lượng hồi tỉnh sau phẫu thuật.
    6. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (0-10 cm / 0-100 mm) đánh giá mức độ đau sau mổ trong 24 giờ (khi nghỉ và khi vận động).
    7. Thang điểm đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân.
  • Xử lý số liệu: Số liệu được quản lý và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, tính toán giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, phân tích hồi quy tương quan tuyến tính và tương quan đa biến giữa PSI với OAA/S, Ce, Cp với khoảng tin cậy 95%.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống cơ sở lý luận và tổng thuật các công trình nghiên cứu tiền đề. Tác giả phân tích cụ thể 8 đặc điểm thay đổi giải phẫu và sinh lý ở người cao tuổi tác động trực tiếp đến công tác gây mê hồi sức: hệ thần kinh, chức năng hô hấp, chức năng tim mạch, chức năng thận, những biến đổi cột sống - dây chằng - dịch não tủy, xương và da, cùng các rối loạn điều nhiệt, nội tiết, dinh dưỡng và đông máu.

Nội dung chương phân tích chi tiết kỹ thuật CSEA qua 5 biến thể kỹ thuật và khẳng định ưu thế của kỹ thuật kim luồn qua kim (kết hợp thời gian khởi phát nhanh, vô cảm sâu của gây tê tủy sống với tính linh hoạt kéo dài thời gian vô cảm và giảm đau sau mổ của gây tê ngoài màng cứng). Tác giả phân tích đặc tính dược lý của hỗn hợp bupivacain - sufentanil trong khoang ngoài màng cứng, chỉ rõ sufentanil có tính hòa tan trong mỡ cao gấp nhiều lần morphin, gắn kết nhanh vào các thụ thể mu tại tủy sống, cho tác dụng giảm đau theo khoanh tủy và ít khuếch tán lên não theo dịch não tủy hơn so với morphin. Chương này cũng phân tích chi tiết cơ chế hoạt động của các thang điểm an thần lâm sàng:

Thang điểm Tác giả / Nguồn Thang đo và Phân mức Đặc điểm ứng dụng
OAA/S Chernik (1990) 1 điểm (ngủ hoàn toàn, không đáp ứng) đến 5 điểm (tỉnh táo hoàn toàn, đáp ứng nhanh) Thang điểm chuẩn để đánh giá mức độ an thần tỉnh trong thủ thuật và gây tê vùng
Ramsay Ramsay (1974) 1 điểm (lo âu, kích thích) đến 6 điểm (ngủ sâu, không đáp ứng với kích thích) Đánh giá an thần tại phòng hồi sức, đơn giản nhưng mang tính chủ quan
Cohen Cohen 1 (ngủ, không phản ứng hút đờm) đến 4 (kích động mạnh) Đánh giá hành vi và đáp ứng thông khí cơ học
Riker Riker 1 (nguy hiểm) đến 7 (không đáp ứng với kích thích đau) Đánh giá chi tiết các trạng thái từ kích động đến hôn mê
RASS Sessler (2002) -5 (mê sâu không đáp ứng) đến +4 (thao cuồng vật vã); mức 0 là tỉnh táo yên lặng Chi tiết, dễ áp dụng trên lâm sàng hồi sức
PRST Evans (1984) 0 đến 8 điểm (dựa trên 4 tiêu chí: HA tâm thu, tần số tim, vã mồ hôi, chảy nước mắt, mỗi tiêu chí 0-2 điểm) Điểm ≥ 3 phản ánh tình trạng đau hoặc thức tỉnh, cần bổ sung thuốc

Chương 1 đồng thời so sánh hai mô hình dược động học TCI propofol: mô hình Marsh (Vc cố định 0,282 L/kg, hằng số keo = 0,26/phút) không điều chỉnh theo tuổi, trong khi mô hình Schnider (V1 = 4,72 L, điều chỉnh V2, Cl2 theo mốc 53 tuổi và Cl1 theo khối lượng mỡ nạc LBM, keo = 0,456/phút) giúp đạt cân bằng máu - não nhanh hơn, liều tiêu thụ thấp hơn, hạn chế tụt huyết áp ở người cao tuổi. Đối với thiết bị theo dõi điện não, tác giả làm rõ nguyên lý tính toán chỉ số PSI của máy SEDLine (Masimo) từ 4 kênh EEG thời gian thực, dải tần DSA, chứng minh PSI có độ nhạy phát hiện thức tỉnh cao hơn BIS (0,95 ± 0,04 so với 0,79 ± 0,04) và tỷ lệ chịu ảnh hưởng gây nhiễu từ dao điện phẫu thuật thấp hơn đáng kể so với BIS (16% so với 65%).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, có chỉ định phẫu thuật mở vùng bụng dưới (tiêu hóa, tiết niệu, phụ khoa), đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định gây tê vùng trung ương (rối loạn đông máu, nhiễm trùng vùng chọc tê, biến dạng cột sống nặng), dị ứng với các thuốc nghiên cứu (propofol, bupivacain, sufentanil, lidocain), suy chức năng gan thận nặng, bệnh lý tâm thần hoặc sa sút trí tuệ không thể giao tiếp và đánh giá thang điểm.
  • Quy trình kỹ thuật:
    1. Chuẩn bị bệnh nhân, lập đường truyền tĩnh mạch, lắp đặt hệ thống theo dõi huyết động Nihon Kohden và dán điện cực SEDLine theo dõi PSI.
    2. Thực hiện kỹ thuật gây tê CSEA tại khe liên đốt thắt lưng (L2-L3 hoặc L3-L4) bằng bộ kim kim luồn qua kim. Bơm dung dịch bupivacain 0,5% vào khoang dưới nhện, sau đó luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng lên phía đầu khoảng 3-4 cm.
    3. Khởi động truyền liên tục hỗn hợp bupivacain 0,2% - sufentanil 0,5 mcg/ml qua catheter ngoài màng cứng.
    4. Khởi động bơm tiêm TCI propofol (mô hình Schnider) kết nối kiểm soát độ an thần theo PSI. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm chuẩn độ: Nhóm 1 chuẩn độ tăng dần nồng độ từ thấp lên; Nhóm 2 khởi đầu với liều gây ngủ rồi chuẩn độ giảm dần nồng độ qua từng bước để xác định chính xác nồng độ Ce, Cp tối ưu đạt 70 ≤ PSI ≤ 80 tương ứng OAA/S = 3 điểm.
    5. Đánh giá bổ sung lidocain qua khoang ngoài màng cứng khi có biểu hiện đau tạng hoặc điểm PRST ≥ 3.
  • Tiêu chuẩn thu thập số liệu: Ghi nhận thời gian xuất hiện ức chế cảm giác tại các khoanh tủy T12, T10, T6, T4; mức ức chế vận động theo thang Bromage; nồng độ Ce, Cp, chỉ số PSI tại các lần chuẩn độ; các thông số nhịp thở, SpO2, EtCO2, HAĐMTTh, HAĐMTTr, HAĐMTB, tần số tim tại các thời điểm T0 (trước can thiệp) và trong suốt phẫu thuật; đánh giá điểm PRST, thang Rodrigo, điểm Aldrete tại phòng hồi tỉnh, điểm đau VAS sau mổ 24 giờ và ghi nhận các tai biến, tác dụng phụ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được thông qua hệ thống các bảng và biểu đồ thống kê:

  • Đặc điểm chung: Số liệu phân bố về tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, tỷ lệ các bệnh lý mạn tính đi kèm (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD, bệnh mạch vành), phân loại phẫu thuật vùng bụng dưới và thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm nghiên cứu.
  • Tiêu thụ thuốc và dịch truyền: Thống kê tổng lượng propofol tiêu thụ, lượng dịch truyền tinh thể/keo, lượng thuốc tê ngoài màng cứng và số lượng bệnh nhân cần tiêm thêm lidocain qua catheter ngoài màng cứng để kiểm soát đau tạng.
  • Tác dụng vô cảm: Đánh giá thời gian bắt đầu có ức chế cảm giác và thời gian đạt mức phong bế cảm giác tại các mức khoanh tủy T12, T10, T6, T4; thời gian xuất hiện và mức độ liệt vận động theo thang điểm Bromage ở hai nhóm.
  • Tác dụng an thần TCI propofol và chỉ số PSI:
    • Thống kê mức an thần của hai nhóm qua 5 lần chuẩn độ để đạt được khoảng đích 70 ≤ PSI ≤ 80 và OAA/S = 3 điểm.
    • Thống kê nồng độ Cp và nồng độ Ce của propofol tương ứng với từng mức điểm của thang OAA/S qua các lần chuẩn độ.
    • Thống kê chỉ số PSI trung bình tương ứng với các mức điểm OAA/S (từ 1 đến 5 điểm).
    • Xác lập phương trình tương quan tuyến tính và phân tích hồi quy đa biến giữa chỉ số PSI với nồng độ Cp, nồng độ Ce và thang điểm OAA/S.
    • Xác định nồng độ Ce, Cp propofol chung cho các lần chuẩn độ cùng khoảng tin cậy 95% có giá trị ứng dụng thực hành lâm sàng để duy trì ổn định mức an thần OAA/S = 3 điểm.
  • Ảnh hưởng lên chức năng hô hấp và tuần hoàn:
    • Sự biến thiên của tần số thở, chỉ số SpO2 và nồng độ CO2 cuối thì thở ra (EtCO2) tại các thời điểm trong phẫu thuật so với thời điểm nền T0.
    • Sự biến thiên của tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình qua các mốc thời gian sau khi gây tê và an thần TCI.
  • Đánh giá chất lượng lâm sàng và tác dụng không mong muốn:
    • Điểm PRST của Evans tại các thời điểm trước và sau khi bổ sung lidocain ngoài màng cứng.
    • Đánh giá mức độ hợp tác trong mổ theo bảng điểm Rodrigo.
    • Đánh giá chất lượng hồi tỉnh dựa vào bảng điểm Aldrete tại phòng hồi tỉnh.
    • Điểm đau VAS khi nghỉ và khi vận động trong 24 giờ sau mổ tại các mốc thời gian.
    • Tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ: tụt huyết áp, mạch chậm, buồn nôn/nôn, suy hô hấp, rét run, đau đầu.
    • Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên và sự hài lòng của người bệnh đối với phương pháp vô cảm.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện luận và phân tích sâu các phát hiện từ kết quả nghiên cứu:

  • Về đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật: Phân tích thể trạng người cao tuổi, ảnh hưởng của các bệnh lý phối hợp (tim mạch, hô hấp) và mức độ an toàn của việc chỉ định kỹ thuật gây tê kết hợp CSEA kèm an thần TCI cho các can thiệp vùng bụng dưới.
  • Về tác dụng vô cảm: Bàn luận về tính tương hỗ giữa liều bupivacain 0,5% tủy sống liều thấp và việc truyền liên tục hỗn hợp bupivacain 0,2% - sufentanil 0,5 mcg/ml khoang ngoài màng cứng. Phân tích cơ chế hiệp đồng giảm đau giữa thuốc tê amino-amid và opioid tan trong mỡ, khả năng ức chế cảm giác đạt mức yêu cầu phẫu thuật (T4-T6) trong khi hạn chế được mức độ ức chế vận động sâu kéo dài, đồng thời khẳng định vai trò của lidocain ngoài màng cứng trong việc triệt tiêu triệt để các phản xạ kích thích tạng.
  • Về tác dụng an thần TCI propofol dưới hướng dẫn PSI: So sánh ưu nhược điểm giữa hai cách tiếp cận chuẩn độ (tăng dần từ nồng độ thấp so với giảm dần từ nồng độ gây ngủ). Biện luận về tính ưu việt của mô hình Schnider khi áp dụng trên bệnh nhân cao tuổi nhờ thuật toán điều chỉnh thể tích khoang và độ thanh thải theo tuổi và LBM. Phân tích mối tương quan chặt chẽ giữa chỉ số điện não PSI với thang điểm OAA/S và các nồng độ đích Ce, Cp; khẳng định việc duy trì chỉ số PSI trong khoảng 70-80 giúp người bệnh đạt mức an thần tỉnh tối ưu (OAA/S = 3 điểm), duy trì tiếp xúc bằng lời nói khi gọi to mà không bị ức chế tri giác quá mức hay rơi vào trạng thái mê sâu.
  • Về hô hấp, huyết động và hồi phục: Phân tích nguyên nhân phương pháp duy trì được tính ổn định hô hấp (nhịp thở, SpO2, EtCO2 không biến động nguy hiểm) do bệnh nhân tự thở, không cần đặt nội khí quản, không dùng giãn cơ. Biện luận về các biến đổi huyết động được kiểm soát tốt nhờ nồng độ propofol thấp và ổn định, điểm PRST thấp phản ánh kiểm soát đau hoàn hảo; điểm hồi tỉnh Aldrete đạt tối đa nhanh chóng ngay sau khi kết thúc phẫu thuật; điểm đau VAS 24 giờ sau mổ duy trì ở mức thấp khi nghỉ và vận động, cùng tỷ lệ biến chứng thấp và mức độ hài lòng cao của phẫu thuật viên lẫn người bệnh.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Mạnh Hồng mang lại những đóng góp mới về mặt lý luận và thực tiễn trong chuyên ngành Gây mê hồi sức:

Đóng góp về mặt lý luận và học thuật:

  • Cung cấp các dữ liệu định lượng khoa học về dược động học và dược lực học của propofol khi sử dụng phương pháp tiêm truyền kiểm soát nồng độ đích (TCI) theo mô hình Schnider kết hợp kỹ thuật gây tê tủy sống - ngoài màng cứng ở bệnh nhân cao tuổi Việt Nam.
  • Xác lập và chứng minh mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số điện não số hóa PSI (thu nhận từ thiết bị SEDLine) với thang điểm đánh giá an thần lâm sàng OAA/S, cũng như với nồng độ đích huyết tương (Cp) và nồng độ đích tại não (Ce) của propofol.
  • Cung cấp cơ sở lý luận về tính ưu việt của chiến lược vô cảm đa phương thức: kết hợp phong bế dẫn truyền thần kinh vùng trung ương (CSEA) với an thần tỉnh có hướng dẫn điện não số hóa nhằm hạn chế tối đa các can thiệp xâm lấn đường thở và giảm thiểu việc sử dụng opioid toàn thân liều cao ở người cao tuổi.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:

  • Xác định được khoảng nồng độ đích Ce và Cp của propofol cùng khoảng tin cậy 95% có giá trị ứng dụng thực hành để đạt mức an thần tỉnh an toàn (OAA/S = 3 điểm, 70 ≤ PSI ≤ 80), giúp các bác sĩ gây mê hồi sức có phác đồ chuẩn độ thuốc chính xác, phòng ngừa nguy cơ thức tỉnh trong mổ hoặc an thần quá sâu gây suy hô hấp và tụt huyết áp.
  • Xây dựng và hoàn thiện quy trình kỹ thuật phối hợp: gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp truyền liên tục ngoài màng cứng hỗn hợp bupivacain 0,2% - sufentanil 0,5 mcg/ml và an thần TCI propofol dưới hướng dẫn của PSI cho phẫu thuật mở bụng dưới ở người cao tuổi.
  • Chứng minh phương pháp giúp bệnh nhân duy trì hô hấp tự nhiên ổn định, bảo đảm huyết động, rút ngắn thời gian hồi tỉnh (đạt điểm Aldrete cao), kiểm soát đau sau mổ 24 giờ hiệu quả (điểm VAS thấp), giảm thiểu các biến chứng sau mổ và mang lại sự hài lòng cao cho phẫu thuật viên và người bệnh.

Kiến nghị và đề xuất:

  • Luận án kiến nghị áp dụng rộng rãi phương pháp gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa PSI trong phẫu thuật mở vùng bụng dưới ở bệnh nhân cao tuổi tại các cơ sở y tế có đủ trang thiết bị (bơm tiêm điện TCI, monitor theo dõi PSI).
  • Đề xuất đưa kỹ thuật này vào các phác đồ tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS) cho bệnh nhân cao tuổi nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng hô hấp và rút ngắn thời gian nằm viện.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và nội dung được trình bày trong luận án:

  • Hạn chế: Nghiên cứu được thiết kế tập trung chuyên biệt vào nhóm phẫu thuật mở vùng bụng dưới ở người cao tuổi; quy trình can thiệp đòi hỏi trang bị các thiết bị chuyên dụng đồng bộ gồm máy theo dõi điện não số hóa 4 kênh SEDLine đo chỉ số PSI và hệ thống bơm tiêm điện TCI cài đặt sẵn mô hình dược động học Schnider, đồng thời đòi hỏi bác sĩ gây mê phải thành thạo kỹ thuật gây tê vùng CSEA.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng đánh giá hiệu quả của phác đồ vô cảm và an thần có hướng dẫn PSI này trên các loại hình phẫu thuật khác (phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuật chỉnh hình chi dưới, phẫu thuật tầng trên ổ bụng) hoặc trên các đối tượng bệnh nhân có bệnh lý nền phức tạp hơn (suy tim, suy hô hấp mạn tính nặng, phẫu thuật cấp cứu), cũng như tiếp tục theo dõi các chỉ số phục hồi chức năng và chất lượng sống dài hạn sau phẫu thuật.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng và tham khảo cao đối với:

  • Bác sĩ chuyên khoa Gây mê hồi sức và Phẫu thuật viên: Cung cấp hướng dẫn thực hành chi tiết về kỹ thuật gây tê kết hợp CSEA, phác đồ pha và truyền hỗn hợp bupivacain - sufentanil khoang ngoài màng cứng, quy trình cài đặt và chuẩn độ TCI propofol theo nồng độ Ce/Cp để đạt mức an thần mong muốn.
  • Nghiên cứu sinh, Bác sĩ nội trú, Học viên sau đại học chuyên ngành Gây mê hồi sức: Tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng can thiệp, cơ chế dược động học mô hình Schnider, nguyên lý phân tích điện não số hóa (EEG, PSI, DSA) và các công cụ đo lường lâm sàng chuẩn mực (OAA/S, PRST, Aldrete, VAS, Rodrigo).
  • Các nhà quản lý bệnh viện và hội đồng chuyên môn: Cung cấp bằng chứng lâm sàng xác thực để xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn, đầu tư trang thiết bị theo dõi độ mê/an thần số hóa và triển khai các chương trình tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS) tại các cơ sở y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu và ý nghĩa của việc ứng dụng chỉ số điện não số hóa PSI trong nghiên cứu này là gì?

Chỉ số PSI (Patient State Index) từ máy SEDLine được tính toán từ tín hiệu điện não 4 kênh thời gian thực nhằm định lượng mức độ ức chế hoạt động vỏ não (thang điểm 0-100). Trong nghiên cứu, việc theo dõi PSI giúp bác sĩ xác định chính xác mức độ an thần tỉnh (70 ≤ PSI ≤ 80, tương ứng OAA/S = 3 điểm), tối ưu hóa nồng độ đích propofol (Ce, Cp), tránh tình trạng an thần quá nông gây lo âu, thức tỉnh hoặc an thần quá sâu dẫn đến ức chế hô hấp và tụt huyết áp ở người cao tuổi.

2. Vì sao mô hình dược động học Schnider được ưu tiên lựa chọn hơn mô hình Marsh khi an thần TCI propofol cho người cao tuổi?

Mô hình Marsh sử dụng thể tích khoang trung tâm cố định theo cân nặng (0,282 L/kg) mà không điều chỉnh theo tuổi. Ngược lại, mô hình Schnider có thể tích V1 cố định (4,72 L), đồng thời tự động điều chỉnh thể tích khoang ngoại vi V2, độ thanh thải Cl2 theo tuổi (mốc 53 tuổi) và độ thanh thải chuyển hóa Cl1 theo khối lượng cơ không mỡ (LBM, mốc 59 kg). Mô hình Schnider giúp đạt cân bằng máu - não nhanh hơn, tính toán liều khởi mê và duy trì thấp hơn, giảm tiêu thụ propofol và giảm nguy cơ biến chứng huyết động, do đó phù hợp hơn cho người cao tuổi.

3. Kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng (CSEA) trong luận án có ưu điểm gì so với gây tê tủy sống đơn thuần?

Gây tê tủy sống đơn thuần bị giới hạn bởi thời gian tác dụng của liều thuốc tê ban đầu, không đáp ứng được các ca phẫu thuật kéo dài và không duy trì được giảm đau sau mổ liên tục. Kỹ thuật CSEA kết hợp được ưu điểm khởi phát nhanh, vô cảm sâu của gây tê tủy sống với tính linh hoạt của catheter ngoài màng cứng: cho phép bổ sung thuốc (lidocain) để kéo dài thời gian mổ khi cần, truyền liên tục hỗn hợp bupivacain - sufentanil để cắt đứt phản xạ đau và duy trì kiểm soát đau sau mổ hiệu quả trong 24 giờ.

4. Thang điểm PRST của Evans được sử dụng nhằm mục đích gì trong quá trình phẫu thuật?

Thang điểm PRST của Evans (thang đo từ 0 đến 8 điểm) đánh giá độ mê và phản ứng đau trên lâm sàng dựa trên 4 thông số: huyết áp tâm thu (P), nhịp tim (R), mức độ vã mồ hôi (S) và chảy nước mắt (T), mỗi yếu tố từ 0-2 điểm. Khi điểm PRST ≥ 3, người bệnh có biểu hiện đau hoặc có nguy cơ thức tỉnh, là chỉ định trên lâm sàng để bác sĩ gây mê tiêm bổ sung thuốc tê (lidocain) qua catheter ngoài màng cứng hoặc điều chỉnh tăng nồng độ an thần.

5. Chỉ số điện não PSI có những điểm vượt trội nào so với chỉ số lưỡng phổ BIS khi theo dõi trên lâm sàng?

Theo các dữ liệu tổng quan trong luận án, chỉ số PSI có độ nhạy phát hiện thức tỉnh cao hơn so với BIS (0,95 ± 0,04 so với 0,79 ± 0,04). Ngoài ra, hệ thống đo PSI (SEDLine) có thuật toán khử nhiễu điện cơ và nhiễu từ dao mổ điện tốt hơn, với tỷ lệ bị ảnh hưởng gây nhiễu do sử dụng dao điện phẫu thuật trong mổ chỉ là 16%, thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ 65% của máy đo BIS.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Mạnh Hồng (2020) đã nghiên cứu toàn diện phương pháp gây tê tủy sống phối hợp ngoài màng cứng truyền giảm đau liên tục kết hợp an thần bằng TCI propofol dưới sự hướng dẫn của điện não số hóa PSI trong phẫu thuật mở bụng dưới ở người cao tuổi. Công trình đã xác định chính xác các thông số nồng độ đích Ce, Cp của propofol tương ứng với chỉ số PSI (70-80) và mức an thần OAA/S = 3 điểm theo mô hình Schnider, chứng minh tính ưu việt của giải pháp vô cảm đa phương thức trong việc đảm bảo vô cảm sâu, duy trì ổn định hô hấp tự nhiên và huyết động, rút ngắn thời gian hồi tỉnh và giảm đau sau mổ 24 giờ hiệu quả. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và quy trình thực hành lâm sàng giá trị, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và an toàn phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi trong chuyên ngành Gây mê hồi sức.