Luận văn chuyên khoa ii chuyên ngành gây mê hồi sức nghiên cứu tác dụng của gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang

Nghiên cứu tác dụng của gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Tác Dụng Của Gây Tê Thần Kinh Bịt Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm Kết Hợp Gây Tê Tủy Sống Trong Phẫu Thuật Nội Soi Cắt U Bàng Quang
• Loại tài liệu: Luận Văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. UNG THƯ BÀNG QUANG
• 1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG
• 1.2.1. Các dây chằng và màng
• 1.2.2. Tủy sống và khoang dưới nhện
• 1.2.3. Phân bố cảm giác theo khoanh đoạn
• 1.2.4. Hệ thần kinh thực vật
• 1.2.5. Mạch máu nuôi tủy sống
• 1.2.6. Sinh lý gây tê tủy sống
• 1.3. GIẢI PHẪU THẦN KINH BỊT
• 1.4. THUỐC GÂY TÊ
• 1.4.1. Thuốc tê levobupivacain
• 1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC
• 1.5.1. Nghiên cứu trong nước
• 1.5.2. Các nghiên cứu ngoài nước
• 1.6. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• 1.6.1. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 1.6.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 1.6.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.6.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 1.7. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.7.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.7.2. Mẫu nghiên cứu
• 1.7.3. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc
• 1.8. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH
• 1.8.1. Chuẩn bị bệnh nhân
• 1.8.2. Kỹ thuật gây tê tủy sống
• 1.8.3. Kỹ thuật gây tê thần kinh bịt
• 1.9. CHỈ TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ
• 1.9.1. Các chỉ tiêu chung
• 1.9.2. Đánh giá tác dụng vô cảm, ức chế vận động và tác dụng ức chế giật cơ khép đùi
• 1.9.3. Đánh giá ảnh hưởng đến tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn
• 1.9.4. Thời điểm theo dõi
• 1.10. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.11. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 1.12. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.12.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 1.12.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng bệnh nhân
• 1.12.1.2. Đặc điểm giới tính và phân loại ASA
• 1.12.1.3. Thời gian phẫu thuật và kích thước u
• 1.12.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM, ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG VÀ ỨC CHẾ GIẬT CƠ KHÉP ĐÙI
• 1.12.2.1. Đánh giá tác dụng vô cảm
• 1.12.2.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động
• 1.12.2.3. Tình trạng giật cơ khép
• 1.12.3. ẢNH HƯỞNG CỦA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM LÊN TUẦN HOÀN
• 1.12.3.1. Thay đổi huyết áp trung bình trong và sau mổ
• 1.12.3.2. Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê
• 1.12.3.3. Thay đổi tần số tim trong và sau mổ
• 1.12.3.4. Tỷ lệ xuất hiện mạch chậm
• 1.12.4. ẢNH HƯỞNG CỦA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM LÊN HÔ HẤP
• 1.12.4.1. Sự thay đổi của SpO2 trong và sau mổ
• 1.12.4.2. Sự thay đổi tần số thở trong và sau mổ
• 1.12.5. TỶ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu tác dụng của gây tê thần kinh bịt

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá tác dụng của phương pháp gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp với gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang. Phương pháp này được cho là có thể cải thiện hiệu quả vô cảm và giảm thiểu các biến chứng trong quá trình phẫu thuật. Việc áp dụng công nghệ siêu âm trong gây tê thần kinh bịt đã mở ra hướng đi mới trong lĩnh vực gây mê hồi sức.

1.1. Định nghĩa và vai trò của gây tê thần kinh bịt

Gây tê thần kinh bịt là một kỹ thuật gây tê vùng nhằm giảm đau cho bệnh nhân trong các phẫu thuật liên quan đến vùng chậu. Kỹ thuật này giúp ức chế phản xạ co cơ khép, từ đó giảm thiểu đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật.

1.2. Lịch sử và phát triển của phương pháp gây tê

Phương pháp gây tê thần kinh bịt đã được nghiên cứu và áp dụng từ cuối thế kỷ 19. Sự phát triển của công nghệ siêu âm đã giúp cải thiện độ chính xác và hiệu quả của kỹ thuật này, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

II. Vấn đề và thách thức trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang

Phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang là một trong những phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân ung thư bàng quang. Tuy nhiên, việc gây tê tủy sống đơn thuần không đủ để kiểm soát đau và phản xạ co cơ khép, dẫn đến nhiều thách thức trong quá trình phẫu thuật.

2.1. Những khó khăn trong việc kiểm soát đau

Trong phẫu thuật nội soi, việc kiểm soát đau là rất quan trọng. Gây tê tủy sống không thể ức chế hoàn toàn phản xạ co cơ khép, gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong quá trình thực hiện.

2.2. Nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật

Các biến chứng như thủng bàng quang hay co giật chi dưới có thể xảy ra nếu không kiểm soát tốt phản xạ co cơ. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật mà còn làm tăng thời gian hồi phục của bệnh nhân.

III. Phương pháp nghiên cứu tác dụng của gây tê thần kinh bịt

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp với gây tê tủy sống để đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng phụ. Phương pháp này được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân cụ thể để thu thập dữ liệu chính xác.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, với sự tham gia của các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang. Tiêu chí chọn bệnh nhân được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

3.2. Quy trình thực hiện gây tê

Quy trình gây tê bao gồm việc xác định vị trí gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó thực hiện gây tê tủy sống. Các bước này được thực hiện bởi đội ngũ y bác sĩ có kinh nghiệm để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp gây tê thần kinh bịt kết hợp với gây tê tủy sống mang lại hiệu quả cao trong việc kiểm soát đau và giảm thiểu biến chứng trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang. Điều này mở ra hướng đi mới cho các phương pháp gây tê trong tương lai.

4.1. Đánh giá hiệu quả vô cảm và ức chế vận động

Kết quả cho thấy phương pháp này giúp ức chế hiệu quả phản xạ co cơ khép, từ đó giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhân trong suốt quá trình phẫu thuật. Đánh giá này được thực hiện thông qua các chỉ số lâm sàng cụ thể.

4.2. Tác động đến tuần hoàn và hô hấp

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phương pháp gây tê này không gây ảnh hưởng tiêu cực đến tuần hoàn và hô hấp của bệnh nhân, đảm bảo an toàn trong suốt quá trình phẫu thuật.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu

Nghiên cứu này đã chứng minh được tác dụng tích cực của phương pháp gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp với gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện và mở rộng ứng dụng của phương pháp này.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu trong y học

Nghiên cứu này không chỉ có ý nghĩa trong việc cải thiện chất lượng phẫu thuật mà còn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ung thư bàng quang.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng để xác định rõ hơn về hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này trong các loại phẫu thuật khác nhau, từ đó mở rộng ứng dụng trong y học.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. UNG THƯ BÀNG QUANG 1. Định nghĩa: Ung thư bàng quang là loại ung thư xảy ra ở bàng quang- cơ quan rỗng nằm tại vùng bụng dưới có chức năng chứa nước tiểu do thận thải ra [25]. Phía trong thành bàng quang là lớp niêm mạc được cấu tạo từ các tế bào chuyển tiếp và tế bào vảy.

Khoảng hơn 90% ung thư bàng quang xuất phát từ tế bào chuyển tiếp, gọi là ung thư biểu mô chuyển tiếp. Chỉ khoảng 8% ung thư bàng quang là ung thư biểu mô vảy. Nguyên nhân gây bệnh: Nguyên nhân ung thư bàng quang đến nay vẫn chưa hoàn toàn rõ rệt, có những trường hợp ung thư bàng quang không tìm ra nguyên nhân. Ung thư bàng quang có liên quan đến hút thuốc lá, phơi nhiễm tia bức xạ, nhiễm ký sinh trùng, tiếp xúc với hóa chất.

Bản chất của ung thư bàng quang là các tế bào trong bàng quang bị đột biến. Các tế bào bình thường sẽ phát triển bất thường, không kiểm soát được và tạo thành khối u tại bàng quang [66]. Triệu chứng bệnh ung thư bàng quang Triệu chứng ung thư bàng quang thường rất khó nhận biết. Tuy nhiên, có những dấu hiệu có thể giúp bệnh nhân phát hiện ra bệnh sớm để kịp thời đến cơ sở y tế để thăm khám như sau [6]:  Mệt mỏi, gầy sút, chán ăn  Đái máu là dấu hiệu thường gặp nhất.

Đái máu từng đợt, đái máu đại thể, toàn bãi.  Đau khi đi tiểu 4  Tiểu rắt, tiểu khó, tiểu không tự chủ, nước tiểu sẫm màu: đây là những triệu chứng xuất hiện đầu tiên, do bàng quang bị kích thích hay bị giảm thể tích.  Các triệu chứng của nhiễm trùng đường tiểu, tắc nghẽn đường tiểu do u xâm lấn hay do cục máu đông.  Ở giai đoạn muộn của ung thư bàng quang, tế bào ung thư đã di căn xa, sẽ xuất hiện các biểu hiện sau:  Đau hông lưng  Đau trên xương mu  Đau hạ vị  Đau tầng sinh môn  Đau xương  Đau đầu Cũng giống như nguyên nhân gây bệnh, các yếu tô nguy cơ ung thư bàng quang vẫn chưa được nghiên cứu một cách rõ ràng.

Một số yếu tố nguy cơ phổ biến dẫn đến ung thư bàng quang là [6]:  Những người lớn tuổi có nguy cơ mắc ung thư bàng quang cao hơn những người trẻ.  Người da trắng dễ có nguy cơ ung thư bàng quang hơn người chủng tộc khác.  Đàn ông dễ bị ung thư bàng quang hơn phụ nữ.  Tiền sử gia đình có người mắc phải ung thư bàng quang là yếu tô nguy cơ của bệnh.

 Người đã bị ung thư bàng quang cũng có khả năng tái phát do đã điều trị với thuốc chống ung thư cyclophosphamide làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang [26].  Những người hút thuốc lá có nguy cơ ung thư bàng quang cao hơn hai đến ba lần so với những người không hút thuốc lá. 5  Nghề nghiệp dễ mắc ung thư như làm cao su, chất hóa học, da thuộc, thợ làm tóc, thợ kim khí, thợ in, thợ dệt, tài xế xe tải. Đây là những ngành nghề tiếp xúc thường xuyên với những chất sinh ung.

 Những người bị nhiễm ký sinh trùng cũng có nguy cơ ung thư bàng quang.  Ngoài ra, các bệnh lý viêm bàng quang mạn tính, nhiễm trùng tiết niệu tái diễn nhiều lẫn hoặc sử dụng ống thông đường tiểu lâu ngày cũng gây nên ung thư bàng quang [27]. Chẩn đoán Để chẩn đoán ung thư bàng quang, cần phải thực hiện các phương pháp sau [28]: + Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư. + Soi bàng quang: dùng ống nội soi đưa vào niệu đạo để soi.

+ Sinh thiết: sinh thiết được thực hiện trong quá trình soi bàng quang để lấy một mẫu mô nhỏ đem đi soi. + Chụp tĩnh mạch có cản quang: bệnh nhân được tiêm cản quang vào tĩnh mạch, sau đó được thận thải ra và đến bàng quang. Lúc này chụp X quang sẽ thấy được những hình ảnh bất thường của bàng quang. + Có thể chụp cắt lớp vi tính để quan sát đường tiết niệu và mô xung quanh nó.

Điều trị Điều trị ung thư bàng quang hiện nay rất hiệu quả, bệnh có thể dễ dàng chữa khỏi nếu chúng ta phát hiện và điều trị ở giai đoạn sớm [29]. Có những phương pháp để điều trị ung thư bàng quang hiện nay như: *Phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang Là phương pháp điều trị ung thư bàng quang phổ biến. Các phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ u ung thư bàng quang niệu đạo, cắt bỏ bàng quang bán phần, cắt bỏ bàng quang triệt để, cắt bỏ các hạch lân cận, cắt bỏ một phần niệu đạo. Đối với nam giới có thể phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt, túi tinh và một phần ống dẫn tính, phụ nữ thì cắt bỏ tử cung, buồng trứng, vòi trứng và một 6 phần âm đạo.Với các khối u kích thước nhỏ, ở giai đoạn sớm, phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo là lựa chọn hàng đầu do có các ưu điểm như: ít chảy máu, ít đau, thời gian nằm viện ngắn [6].

*Hóa trị Đưa hóa chất vào cơ thể để chống lại tế bào ung thư. Có thể kết hợp các loại thuốc để điều trị cho bệnh nhân. Điều trị hóa chất có thể điều trị riêng lẻ hoặc kết hợp với cả phẫu thuật và xạ trị. Nếu ung thư bàng quang còn ở bề mặt, bệnh nhân sẽ được đưa hóa chất vào bàng quang sau khi đã phẫu thuật lấy u bàng quang qua đường niệu đạo [30].

*Xạ trị + Xạ trị trước khi phẫu thuật để làm giảm kích thước khối u. + Xạ trị sau khi phẫu thuật để tiêu diệt tận gốc các tế bào ung thư. Những bệnh nhân không phẫu thuật được thì tiến hành xạ trị bao gồm xạ trị trong và xạ trị ngoài [31]. Ngoài ra, ung thư bàng quang còn được điều trị bằng một số phương pháp khác như: điều trị sinh học (điều trị bằng miễn dịch): phương pháp này áp dụng sau phẫu thuật lấy u qua đường niệu đạo với u ở bề mặt bàng quang, sử dụng hệ thống miễn dịch sẵn có để chống lại tế bào ung thư.

Đây là biện pháp ngăn ngừa tình trạng tái phát ung thư bàng quang [32]. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 1. Cột sống Cột sống có 33- 35 đốt sống kéo dài từ xương chẩm đến cùng cụt, cong hình chữ S gồm có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4-6 đốt cụt [3]. Cột sống có 4 đoạn cong: đoạn cổ cong ra trước, đoạn ngực cong ra sau, đoạn thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng cụt cong ra sau.

Vị trí tiếp nối các đoạn cong cũng là những nơi vận động tốt nhất của cột sống. 7 Các gai sau của các đốt sống chạy chéo từ trên xuống dưới. Càng xuống thấp thì chúng càng nằm ngang dần Liên kết giữa hai đốt sống liên tiếp là các mỏm khớp dưới của đốt sống phía trên với mỏm khớp trên của đốt sống phía dưới cung hệ thống dây chằng. Giữa hai đốt sống là khe liên đốt, khe này có chiều rộng khác nhau tùy theo vị trí, là nơi để đưa kim đi qua để thực hiện các kỹ thuật gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng.

1: Sơ đồ cột sống 8 Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3] 1. Các dây chằng và màng *Các dây chằng Hình 1. 2: Các dây chằng đốt sống Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3] - Dây chằng trên gai phủ và bám vào gai sau của các đốt sống từ C7 đến các đốt cùng. - Dây chằng liên gai nối các gai sau lại với nhau.

- Dây chằng vàng nằm ngay phía trước dây chằng liên gai. Dây chằng này dai nhất. Ở vị trí thắt lưng nó dầy nhất, khi chọc kim qua đây, cho ta có cảm giác “sựt”. *Màng não tủy - Tủy sống có ba màng bao phủ: màng cứng, màng nhện và màng nuôi.

Trong đó màng cứng phủ ngoài ống tủy, kéo theo các rễ thần kinh đến tận các lỗ chia. Màng cứng có độ đàn hồi kém [5]. - Màng nhện phủ lên toàn bộ bề mặt thành trong của họp sọ và ống sống. - Màng nuôi bám sát vào chất não và tủy sống.

9 - Giữa màng nuôi và màng nhện là khoang dưới nhện, chứa dịnh não tủy. Giữa chúng cũng có các sợi nhỏ giúp giữ ổn định vị trí cho tủy sống. - Giữa màng cứng với dây chằng vàng là khoang ảo có tên gọi khoang ngoài màng cứng. *Khoang ngoài màng cứng Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn bởi màng cứng và dây chằng vàng, kéo dài từ lỗ chẩm đến khe cùng.

Chiều rộng trung bình từ 1- 3 mm, rộng nhất ở mức ngang với đốt sống L2 là 5- 6mm. Khoang chứa toàn bộ các rễ thần kinh sau khi chạy ra khỏi tủy sống, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ mạch bạch huyết, động mạch và đám rối tĩnh mạch Baston. Khoang có thể tích khoảng 100- 150 ml. Cứ mỗi 1,5 ml dung dịch bơm vào khoang, sẽ lan tỏa lên được một thân đốt [5].

Áp lực trong khoang là âm so với áp suất khí quyển. Nguyên nhân là do: - Sự thay đổi thể tích của các đám rối tĩnh mạch. - Do thay đổi áp lực trong khoang màng phổi thông qua các lỗ chia. Tủy sống và khoang dưới nhện *Tủy sống Tủy sống thuộc hệ thần kinh trung ương, kéo dài liên tục từ lỗ chẩm đến L2 ở người lớn ( L3 ở trẻ em), chiếm khoảng 2/3 chiều dài ống sống.

Phần đuôi tủy có hình chóp gọi là chóp tủy. Từ tủy sống, có các rễ thần kinh đi ra gồm rễ trước dẫn truyền ly tâm và rễ sau dẫn truyền hướng tâm. Các rễ này sẽ hợp với nhau làm một thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp để đi đến các cơ quan.Các rễ thần kinh cùng cụt tào thành đuôi ngựa chuyển động dễ dàng trong dịch não tủy nên ít bị tổn thương khi chọc tủy sống [65]. *Khoang dưới nhện 10 Khoang dưới nhện nằm trong sống, giữa màng nhện và màng nuôi.

Trong khoang chứa dịch não tủy, tủy sống và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực dương. Dịch não tủy Dịch não tủy nằm trong khoang dưới nhện, có vai trò bảo vệ và dinh dưỡng cho tủy sống, được tạo ra chủ yếu bởi các đám rối màng mạch ở não thất bên, não thất ba và bốn. Phần nhỏ khoảng 10% tạo ra bởi tổ chức não tủy.

Chúng được hấp thu ở các búi tĩnh mạch nhỏ ở xoang tĩnh mạch dọc trên. Đặc điểm của dịch não tủy: Dịch trong, không màu, pH= 7.