Luận văn chuyên khoa ii chuyên ngành gây mê hồi sức nghiên cứu tác dụng của gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang

Nghiên cứu tác dụng của gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Tác Dụng Của Gây Tê Thần Kinh Bịt Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm Kết Hợp Gây Tê Tủy Sống Trong Phẫu Thuật Nội Soi Cắt U Bàng Quang
• Loại tài liệu: Luận Văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. UNG THƯ BÀNG QUANG
• 1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG
• 1.2.1. Các dây chằng và màng
• 1.2.2. Tủy sống và khoang dưới nhện
• 1.2.3. Phân bố cảm giác theo khoanh đoạn
• 1.2.4. Hệ thần kinh thực vật
• 1.2.5. Mạch máu nuôi tủy sống
• 1.2.6. Sinh lý gây tê tủy sống
• 1.3. GIẢI PHẪU THẦN KINH BỊT
• 1.4. THUỐC GÂY TÊ
• 1.4.1. Thuốc tê levobupivacain
• 1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC
• 1.5.1. Nghiên cứu trong nước
• 1.5.2. Các nghiên cứu ngoài nước
• 1.6. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• 1.6.1. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 1.6.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 1.6.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.6.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 1.7. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.7.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.7.2. Mẫu nghiên cứu
• 1.7.3. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc
• 1.8. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH
• 1.8.1. Chuẩn bị bệnh nhân
• 1.8.2. Kỹ thuật gây tê tủy sống
• 1.8.3. Kỹ thuật gây tê thần kinh bịt
• 1.9. CHỈ TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ
• 1.9.1. Các chỉ tiêu chung
• 1.9.2. Đánh giá tác dụng vô cảm, ức chế vận động và tác dụng ức chế giật cơ khép đùi
• 1.9.3. Đánh giá ảnh hưởng đến tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn
• 1.9.4. Thời điểm theo dõi
• 1.10. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.11. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 1.12. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.12.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 1.12.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng bệnh nhân
• 1.12.1.2. Đặc điểm giới tính và phân loại ASA
• 1.12.1.3. Thời gian phẫu thuật và kích thước u
• 1.12.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM, ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG VÀ ỨC CHẾ GIẬT CƠ KHÉP ĐÙI
• 1.12.2.1. Đánh giá tác dụng vô cảm
• 1.12.2.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động
• 1.12.2.3. Tình trạng giật cơ khép
• 1.12.3. ẢNH HƯỞNG CỦA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM LÊN TUẦN HOÀN
• 1.12.3.1. Thay đổi huyết áp trung bình trong và sau mổ
• 1.12.3.2. Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê
• 1.12.3.3. Thay đổi tần số tim trong và sau mổ
• 1.12.3.4. Tỷ lệ xuất hiện mạch chậm
• 1.12.4. ẢNH HƯỞNG CỦA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM LÊN HÔ HẤP
• 1.12.4.1. Sự thay đổi của SpO2 trong và sau mổ
• 1.12.4.2. Sự thay đổi tần số thở trong và sau mổ
• 1.12.5. TỶ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu tác dụng của gây tê thần kinh bịt

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá tác dụng của phương pháp gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp với gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang. Phương pháp này được cho là có thể cải thiện hiệu quả vô cảm và giảm thiểu các biến chứng trong quá trình phẫu thuật. Việc áp dụng công nghệ siêu âm trong gây tê thần kinh bịt đã mở ra hướng đi mới trong lĩnh vực gây mê hồi sức.

1.1. Định nghĩa và vai trò của gây tê thần kinh bịt

Gây tê thần kinh bịt là một kỹ thuật gây tê vùng nhằm giảm đau cho bệnh nhân trong các phẫu thuật liên quan đến vùng chậu. Kỹ thuật này giúp ức chế phản xạ co cơ khép, từ đó giảm thiểu đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật.

1.2. Lịch sử và phát triển của phương pháp gây tê

Phương pháp gây tê thần kinh bịt đã được nghiên cứu và áp dụng từ cuối thế kỷ 19. Sự phát triển của công nghệ siêu âm đã giúp cải thiện độ chính xác và hiệu quả của kỹ thuật này, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

II. Vấn đề và thách thức trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang

Phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang là một trong những phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân ung thư bàng quang. Tuy nhiên, việc gây tê tủy sống đơn thuần không đủ để kiểm soát đau và phản xạ co cơ khép, dẫn đến nhiều thách thức trong quá trình phẫu thuật.

2.1. Những khó khăn trong việc kiểm soát đau

Trong phẫu thuật nội soi, việc kiểm soát đau là rất quan trọng. Gây tê tủy sống không thể ức chế hoàn toàn phản xạ co cơ khép, gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong quá trình thực hiện.

2.2. Nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật

Các biến chứng như thủng bàng quang hay co giật chi dưới có thể xảy ra nếu không kiểm soát tốt phản xạ co cơ. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật mà còn làm tăng thời gian hồi phục của bệnh nhân.

III. Phương pháp nghiên cứu tác dụng của gây tê thần kinh bịt

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp với gây tê tủy sống để đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng phụ. Phương pháp này được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân cụ thể để thu thập dữ liệu chính xác.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, với sự tham gia của các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang. Tiêu chí chọn bệnh nhân được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

3.2. Quy trình thực hiện gây tê

Quy trình gây tê bao gồm việc xác định vị trí gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó thực hiện gây tê tủy sống. Các bước này được thực hiện bởi đội ngũ y bác sĩ có kinh nghiệm để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp gây tê thần kinh bịt kết hợp với gây tê tủy sống mang lại hiệu quả cao trong việc kiểm soát đau và giảm thiểu biến chứng trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang. Điều này mở ra hướng đi mới cho các phương pháp gây tê trong tương lai.

4.1. Đánh giá hiệu quả vô cảm và ức chế vận động

Kết quả cho thấy phương pháp này giúp ức chế hiệu quả phản xạ co cơ khép, từ đó giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhân trong suốt quá trình phẫu thuật. Đánh giá này được thực hiện thông qua các chỉ số lâm sàng cụ thể.

4.2. Tác động đến tuần hoàn và hô hấp

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phương pháp gây tê này không gây ảnh hưởng tiêu cực đến tuần hoàn và hô hấp của bệnh nhân, đảm bảo an toàn trong suốt quá trình phẫu thuật.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu

Nghiên cứu này đã chứng minh được tác dụng tích cực của phương pháp gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp với gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện và mở rộng ứng dụng của phương pháp này.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu trong y học

Nghiên cứu này không chỉ có ý nghĩa trong việc cải thiện chất lượng phẫu thuật mà còn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ung thư bàng quang.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng để xác định rõ hơn về hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này trong các loại phẫu thuật khác nhau, từ đó mở rộng ứng dụng trong y học.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư bàng quang hiện là một trong những bệnh lý ác tính đường tiết niệu phổ biến hàng đầu, xếp thứ 4 ở nam giới và thứ 5 ở nữ giới trên phạm vi toàn cầu. Trong cấu trúc giải phẫu bệnh, có tới hơn 90% trường hợp xuất phát từ tế bào biểu mô chuyển tiếp. Đối với các khối u ở giai đoạn sớm, phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang qua đường niệu đạo là phương pháp can thiệp ngoại khoa được ưu tiên lựa chọn nhờ tính chất ít xâm lấn và thời gian phục hồi nhanh.

Phương pháp vô cảm tiêu chuẩn thường được áp dụng là gây tê tủy sống. Tuy nhiên, một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng là khi cắt đốt các khối u ở thành bên bàng quang, dòng điện của dao mổ dễ gây kích thích trực tiếp lên dây thần kinh bịt chạy sát thành chậu. Phản xạ này dẫn tới hiện tượng co giật đột ngột nhóm cơ khép đùi với tỷ lệ xuất hiện từ 40% đến 83% ở các ca gây tê tủy sống đơn thuần. Tình trạng co giật không kiểm soát làm gia tăng nguy cơ biến chứng thủng bàng quang lên tới 12,9%, gây chảy máu dữ dội và cản trở nghiêm trọng thao tác của phẫu thuật viên.

Để khắc phục hạn chế này, đề tài được triển khai nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm, mức độ ức chế vận động, khả năng triệt tiêu phản xạ giật cơ khép và tính ổn định huyết động của kỹ thuật gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp gây tê tủy sống. Nghiên cứu được tiến hành trên 70 bệnh nhân tại Bệnh viện K trong giai đoạn từ tháng 9/2021 đến tháng 4/2022. Công trình mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc tối ưu hóa độ an toàn phẫu thuật, nâng tỷ lệ kiểm soát phản xạ cơ khép lên trên 94% và hạ thấp tỷ lệ tai biến thủng bàng quang xuống mức dưới 2%.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự tích hợp của ba nền tảng lý thuyết chuyên sâu trong gây mê hồi sức và giải phẫu ứng dụng:

Lý thuyết phân bố giải phẫu và dẫn truyền thần kinh vùng chậu: Dây thần kinh bịt xuất phát từ các nhánh trước của rễ thần kinh thắt lưng L2, L3 và L4 thuộc đám rối thắt lưng. Dây thần kinh chạy dọc thành bên xương chậu, đi qua lỗ bịt và chia thành hai nhánh trước và sau để chi phối vận động cho các cơ khép đùi gồm cơ khép dài, cơ khép ngắn, cơ khép lớn và cơ thon. Khi phẫu thuật viên phát xung điện cắt u bàng quang tại thành bên, xung điện kích thích trực tiếp vào thân dây thần kinh bịt, tạo phản xạ co cơ khép ngoài ý muốn mà gây tê tủy sống thông thường không thể ức chế toàn diện.

Dược lý học gây tê vùng: Thuốc tê Levobupivacain là đồng phân tả tuyền tinh khiết S(-)-enantiomer của bupivacain, có cơ chế chẹn kênh Natri trên màng tế bào thần kinh, ngăn chặn khử cực và dẫn truyền cảm giác đau. Levobupivacain có tỷ lệ gắn kết protein huyết tương trên 97%, thể tích phân bố 67 lít và thời gian bán thải khoảng 3,3 giờ. So với dạng hỗn hợp racemic, Levobupivacain thể hiện độ an toàn tim mạch vượt trội, giảm nguy cơ rối loạn dẫn truyền cơ tim và ức chế thần kinh trung ương. Khi phối hợp cùng 20 mcg Fentanyl, thuốc tạo hiệu ứng hiệp đồng giảm đau mạnh mẽ qua thụ thể Mu-opioid tủy sống.

Nguyên lý siêu âm định vị trong phong bế thần kinh ngoại vi: Phương pháp tiếp cận gần dưới hướng dẫn đầu dò siêu âm phẳng tần số cao cho phép nhận diện rõ mặt phẳng liên cân giữa cơ lược và cơ bịt ngoài. Việc tiêm thuốc tê chính xác vào khoang màng đệm này tạo điều kiện cho dung dịch thuốc lan tỏa dọc ống bịt, phong bế đồng thời cả nhánh trước và nhánh sau trước khi chúng phân nhánh phức tạp.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng so sánh.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Nghiên cứu thực hiện trên 70 bệnh nhân từ 18 đến 90 tuổi, thể trạng ASA I đến III, được chẩn đoán ung thư bàng quang biểu mô đường niệu và có chỉ định cắt u nội soi. Đối tượng nghiên cứu được phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm đồng đều (35 bệnh nhân mỗi nhóm) thông qua hình thức bốc thăm ngẫu nhiên:

• Nhóm 1 (Nhóm đối chứng, n = 35): Gây tê tủy sống đơn thuần tại khe liên đốt L2-L3 bằng dung dịch Levobupivacain 0,5% liều 0,05 mg/cm chiều cao kết hợp 20 mcg Fentanyl.
• Nhóm 2 (Nhóm can thiệp, n = 35): Gây tê tủy sống theo phác đồ tương tự nhóm 1, kết hợp gây tê thần kinh bịt hai bên dưới hướng dẫn siêu âm ACUSON P500 (đầu dò linear 5-13 MHz) sử dụng 10 ml dung dịch Lidocain 1% pha 50 µg Adrenalin cho mỗi bên.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Toàn bộ dữ liệu được thu thập theo biểu mẫu chuẩn và phân tích bằng phần mềm thống kê y học. Các biến định lượng được mô tả qua giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, kiểm định sự khác biệt bằng Student's t-test. Các biến định tính được trình bày qua tần số, tỷ lệ phần trăm và so sánh bằng kiểm định Chi-square hoặc Fisher's exact test. Việc chọn các kiểm định thống kê chuẩn này nhằm bảo đảm kết quả đánh giá mức độ ức chế vận động, triệt tiêu phản xạ giật cơ và độ an toàn huyết động đạt độ tin cậy khoa học cao với mức ý nghĩa p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phát hiện về hiệu quả ức chế phản xạ giật cơ khép: Ở nhóm 2 có phối hợp gây tê thần kinh bịt dưới siêu âm, tỷ lệ bệnh nhân không xuất hiện bất kỳ phản xạ co giật cơ khép nào đạt 94,3% (33/35 bệnh nhân), 5,7% còn lại chỉ có phản xạ giật rất nhẹ và không làm gián đoạn đường cắt đốt. Ngược lại, nhóm 1 gây tê tủy sống đơn thuần ghi nhận tỷ lệ co giật cơ khép lên tới 68,6%, trong đó nhiều trường hợp giật mạnh khiến phẫu thuật viên phải tạm dừng thao tác hoặc giảm cường độ dòng điện.

Phát hiện về chất lượng vô cảm và mức độ ức chế vận động: Thời gian khởi phát tác dụng mất cảm giác đau tại khoanh tủy T10 ở cả hai nhóm diễn ra nhanh chóng, đạt trung bình dưới 4,5 phút. 100% bệnh nhân ở cả hai nhóm đạt chất lượng vô cảm loại tốt theo thang điểm Abouleizh Ezzat, đáp ứng hoàn hảo yêu cầu phẫu thuật mà không cần bổ sung bất kỳ thuốc giảm đau toàn thân hay chuyển mê nội khí quản. Mức ức chế vận động theo thang điểm Bromage biến đổi đạt mức 3 ở thời điểm sau gây tê 10 phút.

Phát hiện về kiểm soát tai biến phẫu thuật: Nhóm can thiệp kết hợp siêu âm không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào gặp biến chứng thủng bàng quang (tỷ lệ 0%), trong khi nhóm sử dụng máy kích thích thần kinh truyền thống hoặc tê tủy sống đơn thuần trong các y văn đối chiếu thường ghi nhận tỷ lệ thủng từ 8% đến 12,9%. Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên tại nhóm can thiệp đạt 97,1%.

Phát hiện về tính ổn định tuần hoàn và hô hấp: Sự thay đổi huyết áp trung bình và tần số tim giữa các thời điểm trước gây tê, trong phẫu thuật và hậu phẫu diễn biến ổn định. Tỷ lệ hạ huyết áp cần can thiệp dịch truyền hoặc ephedrin ở nhóm can thiệp chỉ chiếm 11,4%, tỷ lệ mạch chậm là 5,7%. Chỉ số bão hòa oxy mao mạch duy trì ở mức tối ưu từ 98% đến 100% trong suốt quá trình phẫu thuật.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả triệt tiêu phản xạ giật cơ khép đùi vượt trội ở nhóm can thiệp bắt nguồn từ việc xác định chính xác vị trí mạc cơ dưới hình ảnh siêu âm thời gian thực. Phương pháp tiếp cận gần tại mặt phẳng giữa cơ lược và cơ bịt ngoài giúp thuốc tê thẩm thấu trực tiếp vào thân chung dây thần kinh bịt và các nhánh trước, nhánh sau ngay tại cửa ngõ ống bịt. Cơ chế này loại bỏ hoàn toàn nhược điểm bỏ sót nhánh thần kinh thường gặp ở kỹ thuật gây tê mò mốc xương hoặc tiếp cận xa tại vùng đùi.

Khi đối chiếu với các công trình nghiên cứu trên thế giới, kết quả này hoàn toàn tương đồng với báo cáo của Houman Teymourian (tỷ lệ thành công 92,5%, tỷ lệ giật cơ 8,1%) và công trình của Ploeg (tỷ lệ giật cơ giảm từ 83% xuống còn 6,7% khi kết hợp phong bế thần kinh bịt). Về độ an toàn huyết động, việc phối hợp Levobupivacain liều thấp có bổ sung Fentanyl giúp duy trì trương lực mạch máu ổn định, hạn chế tình trạng giãn mạch ồ ạt vùng ngoại vi.

Về mặt trực quan hóa dữ liệu, biến thiên huyết áp động mạch trung bình và tần số tim qua 6 mốc thời gian theo dõi được minh họa hiệu quả nhất thông qua biểu đồ đường đa trục (Line Chart), thể hiện rõ tính ổn định không dao động quá 15% so với giá trị nền. Tỷ lệ phân bố mức độ giật cơ khép (không giật, giật nhẹ, giật mạnh) và thang điểm ức chế vận động Bromage giữa hai nhóm nghiên cứu được mô tả trực quan bằng biểu đồ cột chồng (Stacked Bar Chart) kết hợp bảng phân tích tần số, làm nổi bật sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê sâu sắc giữa hai phác đồ vô cảm.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị và bảo đảm an toàn tối đa cho người bệnh thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang, đề tài đề xuất 4 nhóm giải pháp thực tiễn:

Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật: Đưa kỹ thuật gây tê thần kinh bịt tiếp cận gần dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp gây tê tủy sống vào quy trình chuyên môn chuẩn tại 100% khoa Phẫu thuật - Gây mê Hồi sức có thực hiện can thiệp tiết niệu trong vòng 6 tháng tới. Chủ thể thực hiện là Hội đồng Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện và Trưởng khoa Gây mê Hồi sức.

Tổ chức đào tạo chuyển giao kỹ năng: Xây dựng và triển khai 3 khóa đào tạo thực hành siêu âm thần kinh vùng bẹn - chậu cho tối thiểu 60 bác sĩ gây mê hồi sức tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong lộ trình 12 tháng. Mục tiêu giúp học viên thành thạo kỹ thuật định vị liên cân cơ lược - cơ bịt ngoài với thời gian thực hiện dưới 5 phút mỗi bên. Chủ thể thực hiện là Bộ môn Gây mê Hồi sức tại các cơ sở đào tạo y khoa sau đại học.

Nâng cấp trang thiết bị chuyên dụng: Trang bị máy siêu âm chuyên dụng có đầu dò linear dải tần số 5-13 MHz tại 100% các phòng mổ ngoại tiết niệu, phấn đấu giảm tỷ lệ tai biến thủng bàng quang do phản xạ cơ khép xuống mức 0% tại các đơn vị phẫu thuật nội soi. Chủ thể thực hiện là Phòng Vật tư - Thiết bị Y tế và Ban Giám đốc các bệnh viện.

Tối ưu hóa phác đồ sử dụng thuốc: Khuyến nghị các bác sĩ gây mê lâm sàng áp dụng phác đồ kết hợp Levobupivacain 0,5% liều thấp (0,05 mg/cm chiều cao) phối hợp 20 mcg Fentanyl gây tê tủy sống và 10 ml Lidocain 1% có Adrenalin phong bế thần kinh bịt nhằm giảm trên 20% các biến cố tụt huyết áp kéo dài ở bệnh nhân cao tuổi. Chủ thể thực hiện là Bác sĩ Gây mê Hồi sức trực tiếp phụ trách ca mổ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Bác sĩ chuyên khoa Gây mê Hồi sức: Luận văn cung cấp cẩm nang chi tiết về giải phẫu siêu âm vùng bẹn, kỹ thuật đưa kim trong mặt phẳng, lựa chọn liều lượng thuốc tê tối ưu và chiến lược quản lý huyết động cho bệnh nhân ung thư bàng quang cao tuổi có nhiều bệnh lý nền kết hợp.

Phẫu thuật viên Ngoại Tiết niệu: Tài liệu giúp phẫu thuật viên hiểu rõ cơ chế kiểm soát phản xạ cơ khép, từ đó tự tin mở rộng phạm vi cắt đốt triệt để các khối u ở thành bên bàng quang mà không lo ngại nguy cơ thủng tạng hoặc chảy máu khó cầm.

Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh Y học: Công trình là tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp luận nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, cách thức thu thập 17 chỉ tiêu lâm sàng và kỹ thuật xử lý dữ liệu thống kê y học theo chuẩn mực quốc tế.

Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý Y tế: Báo cáo cung cấp căn cứ thực chứng để hoạch định chính sách đầu tư trang thiết bị siêu âm phòng mổ, xây dựng danh mục kỹ thuật mới, giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật từ 15 đến 20 phút mỗi ca và giảm thời gian nằm viện hậu phẫu từ 1 đến 2 ngày cho người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao gây tê tủy sống đơn thuần không ngăn chặn được phản xạ giật cơ khép khi cắt u bàng quang? Gây tê tủy sống phong bế rễ thần kinh trong khoang dưới nhện, nhưng dây thần kinh bịt bắt nguồn từ L2-L4 chạy rất sát thành bên bàng quang. Khi phẫu thuật viên cắt u bằng dòng điện cao tần, dòng điện lan truyền trực tiếp kích thích thân dây thần kinh bịt ở ngoại vi, gây co cơ khép đột ngột ở 40% đến 83% ca mổ.

Ưu điểm nổi bật của hướng dẫn siêu âm so với máy kích thích thần kinh truyền thống là gì? Siêu âm cho phép quan sát trực tiếp mặt phẳng liên cân cơ lược - cơ bịt ngoài và dòng thuốc tê lan tỏa trong thời gian thực. Kỹ thuật này đạt tỷ lệ thành công trên 92%, rút ngắn thời gian thực hiện và hạ tỷ lệ tai biến thủng bàng quang xuống mức 0% so với 12,9% khi dùng máy kích thích.

Vì sao Levobupivacain được ưu tiên hơn Bupivacain racemic trong nghiên cứu này? Levobupivacain là đồng phân tả tuyền tinh khiết S(-), có ái lực gắn protein huyết tương trên 97% và thời gian bán hủy 3,3 giờ. Thuốc có độc tính trên hệ thần kinh trung ương và tim mạch thấp hơn đáng kể so với Bupivacain, hạn chế tối đa nguy cơ tụt huyết áp và loạn nhịp ở người cao tuổi.

Kỹ thuật tiếp cận gần có ưu thế gì so với kỹ thuật tiếp cận xa? Tiếp cận gần đưa thuốc vào khoang giữa cơ lược và cơ bịt ngoài sát rìa dưới xương mu, giúp dung dịch thuốc lan vào ống bịt để phong bế đồng thời cả nhánh trước và nhánh sau chỉ với một mũi tiêm duy nhất, loại bỏ nguy cơ sót nhánh thần kinh do biến dị giải phẫu ở vùng đùi xa.

Phương pháp kết hợp hai kỹ thuật gây tê này có làm gia tăng biến chứng tụt huyết áp không? Phương pháp không làm gia tăng biến chứng tuần hoàn do sử dụng liều Levobupivacain tủy sống tinh chỉnh theo chiều cao (0,05 mg/cm) phối hợp Fentanyl 20 mcg. Tỷ lệ tụt huyết áp chỉ dao động từ 8% đến 11,4% và đều được kiểm soát dễ dàng bằng bù dịch hoặc thuốc co mạch liều thấp.

Kết luận

• Phong bế thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp gây tê tủy sống đạt tỷ lệ triệt tiêu phản xạ giật cơ khép lên tới 94,3%, ngăn ngừa hoàn toàn biến chứng thủng bàng quang trong mổ.
• Phác đồ sử dụng Levobupivacain 0,5% phối hợp 20 mcg Fentanyl bảo đảm chất lượng vô cảm loại tốt ở 100% bệnh nhân, duy trì huyết áp và nhịp tim ổn định với tỷ lệ hạ áp chỉ 11,4%.
• Kỹ thuật tiếp cận gần dưới siêu âm là giải pháp chuẩn xác, an toàn, dễ thực hiện với thời gian thao tác ngắn và mang lại mức độ hài lòng của phẫu thuật viên đạt trên 97%.
• Đề tài mở ra định hướng phát triển nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu từ 200 đến 300 bệnh nhân nhằm hoàn thiện hướng dẫn thực hành gây mê tiết niệu tại Việt Nam trong giai đoạn tiếp theo.
• Các cơ sở y tế chuyên khoa ngoại tiết niệu cần nhanh chóng áp dụng kỹ thuật kết hợp này vào thực hành thường quy để nâng cao chất lượng phẫu thuật và bảo vệ an toàn tối đa cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. UNG THƯ BÀNG QUANG 1. Định nghĩa: Ung thư bàng quang là loại ung thư xảy ra ở bàng quang- cơ quan rỗng nằm tại vùng bụng dưới có chức năng chứa nước tiểu do thận thải ra [25]. Phía trong thành bàng quang là lớp niêm mạc được cấu tạo từ các tế bào chuyển tiếp và tế bào vảy.

Khoảng hơn 90% ung thư bàng quang xuất phát từ tế bào chuyển tiếp, gọi là ung thư biểu mô chuyển tiếp. Chỉ khoảng 8% ung thư bàng quang là ung thư biểu mô vảy. Nguyên nhân gây bệnh: Nguyên nhân ung thư bàng quang đến nay vẫn chưa hoàn toàn rõ rệt, có những trường hợp ung thư bàng quang không tìm ra nguyên nhân. Ung thư bàng quang có liên quan đến hút thuốc lá, phơi nhiễm tia bức xạ, nhiễm ký sinh trùng, tiếp xúc với hóa chất.

Bản chất của ung thư bàng quang là các tế bào trong bàng quang bị đột biến. Các tế bào bình thường sẽ phát triển bất thường, không kiểm soát được và tạo thành khối u tại bàng quang [66]. Triệu chứng bệnh ung thư bàng quang Triệu chứng ung thư bàng quang thường rất khó nhận biết. Tuy nhiên, có những dấu hiệu có thể giúp bệnh nhân phát hiện ra bệnh sớm để kịp thời đến cơ sở y tế để thăm khám như sau [6]:  Mệt mỏi, gầy sút, chán ăn  Đái máu là dấu hiệu thường gặp nhất.

Đái máu từng đợt, đái máu đại thể, toàn bãi.  Đau khi đi tiểu 4  Tiểu rắt, tiểu khó, tiểu không tự chủ, nước tiểu sẫm màu: đây là những triệu chứng xuất hiện đầu tiên, do bàng quang bị kích thích hay bị giảm thể tích.  Các triệu chứng của nhiễm trùng đường tiểu, tắc nghẽn đường tiểu do u xâm lấn hay do cục máu đông.  Ở giai đoạn muộn của ung thư bàng quang, tế bào ung thư đã di căn xa, sẽ xuất hiện các biểu hiện sau:  Đau hông lưng  Đau trên xương mu  Đau hạ vị  Đau tầng sinh môn  Đau xương  Đau đầu Cũng giống như nguyên nhân gây bệnh, các yếu tô nguy cơ ung thư bàng quang vẫn chưa được nghiên cứu một cách rõ ràng.

Một số yếu tố nguy cơ phổ biến dẫn đến ung thư bàng quang là [6]:  Những người lớn tuổi có nguy cơ mắc ung thư bàng quang cao hơn những người trẻ.  Người da trắng dễ có nguy cơ ung thư bàng quang hơn người chủng tộc khác.  Đàn ông dễ bị ung thư bàng quang hơn phụ nữ.  Tiền sử gia đình có người mắc phải ung thư bàng quang là yếu tô nguy cơ của bệnh.

 Người đã bị ung thư bàng quang cũng có khả năng tái phát do đã điều trị với thuốc chống ung thư cyclophosphamide làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang [26].  Những người hút thuốc lá có nguy cơ ung thư bàng quang cao hơn hai đến ba lần so với những người không hút thuốc lá. 5  Nghề nghiệp dễ mắc ung thư như làm cao su, chất hóa học, da thuộc, thợ làm tóc, thợ kim khí, thợ in, thợ dệt, tài xế xe tải. Đây là những ngành nghề tiếp xúc thường xuyên với những chất sinh ung.

 Những người bị nhiễm ký sinh trùng cũng có nguy cơ ung thư bàng quang.  Ngoài ra, các bệnh lý viêm bàng quang mạn tính, nhiễm trùng tiết niệu tái diễn nhiều lẫn hoặc sử dụng ống thông đường tiểu lâu ngày cũng gây nên ung thư bàng quang [27]. Chẩn đoán Để chẩn đoán ung thư bàng quang, cần phải thực hiện các phương pháp sau [28]: + Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư. + Soi bàng quang: dùng ống nội soi đưa vào niệu đạo để soi.

+ Sinh thiết: sinh thiết được thực hiện trong quá trình soi bàng quang để lấy một mẫu mô nhỏ đem đi soi. + Chụp tĩnh mạch có cản quang: bệnh nhân được tiêm cản quang vào tĩnh mạch, sau đó được thận thải ra và đến bàng quang. Lúc này chụp X quang sẽ thấy được những hình ảnh bất thường của bàng quang. + Có thể chụp cắt lớp vi tính để quan sát đường tiết niệu và mô xung quanh nó.

Điều trị Điều trị ung thư bàng quang hiện nay rất hiệu quả, bệnh có thể dễ dàng chữa khỏi nếu chúng ta phát hiện và điều trị ở giai đoạn sớm [29]. Có những phương pháp để điều trị ung thư bàng quang hiện nay như: *Phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang Là phương pháp điều trị ung thư bàng quang phổ biến. Các phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ u ung thư bàng quang niệu đạo, cắt bỏ bàng quang bán phần, cắt bỏ bàng quang triệt để, cắt bỏ các hạch lân cận, cắt bỏ một phần niệu đạo. Đối với nam giới có thể phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt, túi tinh và một phần ống dẫn tính, phụ nữ thì cắt bỏ tử cung, buồng trứng, vòi trứng và một 6 phần âm đạo.Với các khối u kích thước nhỏ, ở giai đoạn sớm, phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo là lựa chọn hàng đầu do có các ưu điểm như: ít chảy máu, ít đau, thời gian nằm viện ngắn [6].

*Hóa trị Đưa hóa chất vào cơ thể để chống lại tế bào ung thư. Có thể kết hợp các loại thuốc để điều trị cho bệnh nhân. Điều trị hóa chất có thể điều trị riêng lẻ hoặc kết hợp với cả phẫu thuật và xạ trị. Nếu ung thư bàng quang còn ở bề mặt, bệnh nhân sẽ được đưa hóa chất vào bàng quang sau khi đã phẫu thuật lấy u bàng quang qua đường niệu đạo [30].

*Xạ trị + Xạ trị trước khi phẫu thuật để làm giảm kích thước khối u. + Xạ trị sau khi phẫu thuật để tiêu diệt tận gốc các tế bào ung thư. Những bệnh nhân không phẫu thuật được thì tiến hành xạ trị bao gồm xạ trị trong và xạ trị ngoài [31]. Ngoài ra, ung thư bàng quang còn được điều trị bằng một số phương pháp khác như: điều trị sinh học (điều trị bằng miễn dịch): phương pháp này áp dụng sau phẫu thuật lấy u qua đường niệu đạo với u ở bề mặt bàng quang, sử dụng hệ thống miễn dịch sẵn có để chống lại tế bào ung thư.

Đây là biện pháp ngăn ngừa tình trạng tái phát ung thư bàng quang [32]. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 1. Cột sống Cột sống có 33- 35 đốt sống kéo dài từ xương chẩm đến cùng cụt, cong hình chữ S gồm có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4-6 đốt cụt [3]. Cột sống có 4 đoạn cong: đoạn cổ cong ra trước, đoạn ngực cong ra sau, đoạn thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng cụt cong ra sau.

Vị trí tiếp nối các đoạn cong cũng là những nơi vận động tốt nhất của cột sống. 7 Các gai sau của các đốt sống chạy chéo từ trên xuống dưới. Càng xuống thấp thì chúng càng nằm ngang dần Liên kết giữa hai đốt sống liên tiếp là các mỏm khớp dưới của đốt sống phía trên với mỏm khớp trên của đốt sống phía dưới cung hệ thống dây chằng. Giữa hai đốt sống là khe liên đốt, khe này có chiều rộng khác nhau tùy theo vị trí, là nơi để đưa kim đi qua để thực hiện các kỹ thuật gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng.

1: Sơ đồ cột sống 8 Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3] 1. Các dây chằng và màng *Các dây chằng Hình 1. 2: Các dây chằng đốt sống Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy [3] - Dây chằng trên gai phủ và bám vào gai sau của các đốt sống từ C7 đến các đốt cùng. - Dây chằng liên gai nối các gai sau lại với nhau.

- Dây chằng vàng nằm ngay phía trước dây chằng liên gai. Dây chằng này dai nhất. Ở vị trí thắt lưng nó dầy nhất, khi chọc kim qua đây, cho ta có cảm giác “sựt”. *Màng não tủy - Tủy sống có ba màng bao phủ: màng cứng, màng nhện và màng nuôi.

Trong đó màng cứng phủ ngoài ống tủy, kéo theo các rễ thần kinh đến tận các lỗ chia. Màng cứng có độ đàn hồi kém [5]. - Màng nhện phủ lên toàn bộ bề mặt thành trong của họp sọ và ống sống. - Màng nuôi bám sát vào chất não và tủy sống.

9 - Giữa màng nuôi và màng nhện là khoang dưới nhện, chứa dịnh não tủy. Giữa chúng cũng có các sợi nhỏ giúp giữ ổn định vị trí cho tủy sống. - Giữa màng cứng với dây chằng vàng là khoang ảo có tên gọi khoang ngoài màng cứng. *Khoang ngoài màng cứng Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn bởi màng cứng và dây chằng vàng, kéo dài từ lỗ chẩm đến khe cùng.

Chiều rộng trung bình từ 1- 3 mm, rộng nhất ở mức ngang với đốt sống L2 là 5- 6mm. Khoang chứa toàn bộ các rễ thần kinh sau khi chạy ra khỏi tủy sống, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ mạch bạch huyết, động mạch và đám rối tĩnh mạch Baston. Khoang có thể tích khoảng 100- 150 ml. Cứ mỗi 1,5 ml dung dịch bơm vào khoang, sẽ lan tỏa lên được một thân đốt [5].

Áp lực trong khoang là âm so với áp suất khí quyển. Nguyên nhân là do: - Sự thay đổi thể tích của các đám rối tĩnh mạch. - Do thay đổi áp lực trong khoang màng phổi thông qua các lỗ chia. Tủy sống và khoang dưới nhện *Tủy sống Tủy sống thuộc hệ thần kinh trung ương, kéo dài liên tục từ lỗ chẩm đến L2 ở người lớn ( L3 ở trẻ em), chiếm khoảng 2/3 chiều dài ống sống.

Phần đuôi tủy có hình chóp gọi là chóp tủy. Từ tủy sống, có các rễ thần kinh đi ra gồm rễ trước dẫn truyền ly tâm và rễ sau dẫn truyền hướng tâm. Các rễ này sẽ hợp với nhau làm một thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp để đi đến các cơ quan.Các rễ thần kinh cùng cụt tào thành đuôi ngựa chuyển động dễ dàng trong dịch não tủy nên ít bị tổn thương khi chọc tủy sống [65]. *Khoang dưới nhện 10 Khoang dưới nhện nằm trong sống, giữa màng nhện và màng nuôi.

Trong khoang chứa dịch não tủy, tủy sống và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực dương. Dịch não tủy Dịch não tủy nằm trong khoang dưới nhện, có vai trò bảo vệ và dinh dưỡng cho tủy sống, được tạo ra chủ yếu bởi các đám rối màng mạch ở não thất bên, não thất ba và bốn. Phần nhỏ khoảng 10% tạo ra bởi tổ chức não tủy.

Chúng được hấp thu ở các búi tĩnh mạch nhỏ ở xoang tĩnh mạch dọc trên. Đặc điểm của dịch não tủy: Dịch trong, không màu, pH= 7.