ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (GMTMHT) là một phƣơng pháp gây mê toàn thân, không sử dụng các thuốc mê thể khí. Phƣơng pháp này đã đƣợc chứng minh có nhiều ƣu điểm, do đó các nhà gây mê đang có xu hƣớng sử dụng GMTMHT nhiều hơn trong thực hành lâm sàng [40], [111], [125], [134]. Thuốc mê tĩnh mạch propofol (Diprivan) đã đƣợc sử dụng từ năm 1983 để khởi mê và duy trì mê [53], [95]. Những nghiên cứu trong và ngoài nƣớc cho thấy, sử dụng propofol cho phép dễ dàng kiểm soát độ mê, thời gian tiềm tàng ngắn, chất lƣợng thức tỉnh tốt, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau gây mê thấp, rút ngắn thời gian nằm viện [10], [95], [105], [106].
Tại Việt Nam, propofol đã đƣợc sử dụng từ những năm 90 của thế kỷ trƣớc với các mục đích an thần trong các thủ thuật hoặc gây mê trên nhiều đối tƣợng bệnh nhân (BN) khác nhau [2], [6], [8], [11], [12]. Những hiểu biết sâu sắc hơn về dƣợc động học của thuốc mê tĩnh mạch kết hợp với những tiến bộ về công nghệ thông tin trong điều khiển học đã cho ra đời kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion - TCI). Thiết bị gây mê kiểm soát nồng độ đích thƣơng mại đầu tiên đƣợc đƣa vào sử dụng năm 1996. Hệ thống này có khả năng giúp kiểm soát nồng độ thuốc ƣớc đoán trong cơ quan đích là huyết tƣơng hoặc não, nơi thuốc phát huy tác dụng lâm sàng, thông qua việc điều khiển bơm tiêm tự động của một bộ vi xử lý dựa trên cơ sở dữ liệu là các thông số dƣợc động học của thuốc.
Kỹ thuật này đã mang lại nhiều ƣu điểm hơn trong kiểm soát khởi mê và duy trì mê cho những thuốc mê tĩnh mạch so với các kỹ thuật thông thƣờng khác 2 [19], [69], [134]. Hiện nay, tại nhiều nơi trên thế giới gây mê tĩnh mạch bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích đã trở thành thƣờng quy [53], [95], [105]. Ở Việt nam, propofol thƣờng đƣợc dùng để gây mê tĩnh mạch bằng cách tiêm từng liều cách quãng (bolus) hoặc dùng giỏ giọt liên tục hoặc là dùng bơm tiêm điện truyền liên tục (continuous infusion). tùy theo điều kiện trang bị của từng cơ sở y tế [7], [10].
Việc lựa chọn và điều chỉnh liều thuốc, tốc độ tiêm thuốc, khoảng cách giữa các lần tiêm hoàn toàn phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của các bác sĩ gây mê, do đó chất lƣợng gây mê chƣa thực sự ổn định và đồng đều. Gần đây, gây mê bằng propofol sử dụng kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích mới đƣợc giới thiệu và bƣớc đầu ứng dụng trong thực hành gây mê tại Việt Nam. Tuy nhiên, số lƣợng BN trong các báo cáo nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích đã công bố trong nƣớc còn hạn chế nên việc đánh giá và so sánh hiệu quả của phƣơng pháp này với các phƣơng pháp đang đƣợc tiến hành trên lâm sàng tại Việt nam chƣa đƣợc đầy đủ [1], [2], [3], [4], [5]. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “So sánh tác dụng của hai phƣơng pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có và không kiểm soát nồng độ đích” với các mục tiêu sau: 1.
So sánh hiệu quả gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích với không kiểm soát nồng độ đích trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng theo kế hoạch. So sánh ảnh hưởng huyết động và hô hấp giữa gây mê có kiểm soát nồng độ đích và không kiểm soát nồng độ đích 3. Xác định các giá trị nồng độ đích của propofol trong quá trình mê của nhóm gây mê kiểm soát nồng độ đích.GÂY MÊ TĨNH MẠCH 1. Định nghĩa Gây mê tĩnh mạch là đƣa thuốc mê vào cơ thể bệnh nhân qua đƣờng tĩnh mạch dẫn đến tình trạng mê có phục hồi trên lâm sàng, bao gồm mất tri giác, giãn cơ, giảm đau, và ổn định thần kinh nội tiết [7].
Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn là phƣơng pháp chỉ sử dụng các thuốc mê tĩnh mạch, không dùng thuốc mê bốc hơi. Ƣu điểm Gây mê tĩnh mạch có những ƣu điểm chính sau: - Có thể kiểm soát an thần trƣớc và giúp khởi mê nhanh chóng - Ít gây ô nhiễm môi trƣờng phòng mổ - Đƣờng cung cấp thuốc không cản trở việc tiếp cận đƣờng thở - Không làm tăng ion fluor (F-) - An toàn với các chất hấp thu CO2 - Duy trì phản xạ co mạch trong trƣờng hợp giảm oxy máu - Giảm tỷ lệ sốt cao ác tính - Ít gây nôn, buồn nôn sau phẫu thuật - Chất lƣợng thức tỉnh tốt và có khả năng tiếp tục duy trì an thần, giảm đau sau phẫu thuật… [125]. Các hình thức của gây mê tĩnh mạch 1. Gây mê tĩnh mạch đơn thuần Gây mê tĩnh mạch đơn thuần là hình thức chỉ sử dụng một thuốc mê tĩnh mạch duy nhất.
Ngƣời ta khuyên không nên sử dụng phƣơng thức này cho các phẫu thuật kéo dài và phẫu thuật lớn, vì không những rất tốn thuốc 4 mà còn gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Ngày nay, gây mê tĩnh mạch đơn thuần chỉ còn đƣợc sử dụng cho các bệnh nhân cần gây mê ngoại trú cần phải thực hiện các thủ thuật nhƣ nội soi tiêu hóa, phẫu thuật nhỏ trong thời gian ngắn không yêu cầu giảm đau và giãn cơ nhiều (nắn chỉnh sai khớp, trích nhọt, thay băng trong điều trị bỏng. Gây mê phân ly Đây là phƣơng thức gây mê tĩnh mạch đơn thuần với ketamin (thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có thể dùng đƣợc cả đƣờng tiêm bắp thịt). Ketamin đƣợc chỉ định tốt cho các bệnh nhân có huyết áp thấp.
Thuốc có tác dụng gây ngủ nông và giảm đau bề mặt nhờ tác dụng tổng hợp ở ba nơi: vùng thứ năm của sừng sau tủy sống, thân não và hệ thống đồi vỏ não. Tác dụng gây ngủ đƣợc ghi nhận ở giai đoạn hồi tỉnh (ảo giác, vật vã…). Đó là kết quả phân ly do hoạt động vỏ não giảm, nhƣng hoạt động ở hệ viền thì tăng. Gây mê cân bằng Gây mê cân bằng là một kỹ thuật gây mê toàn thân phổ biến nhất, trong đó phối hợp các thuốc để đảm bảo bốn yếu tố: mất tri giác, giảm đau, bảo vệ thần kinh thực vật và giãn cơ [7].
GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH Dù gây mê tĩnh mạch với hình thức nào đi nữa thì vấn đề mà ngƣời gây mê luôn quan tâm là làm sao duy trì đƣợc độ mê ổn định. Năm 1968, Kruger - Thiemer đề xuất phƣơng pháp BET (Bolus – Elimination -Transfer) để duy trì nồng độ trong máu ổn định cho các thuốc mê tĩnh mạch. Phƣơng pháp này bao gồm các bƣớc: một liều bolus làm đầy khoang trung tâm, sau đó truyền liên tục với tốc độ giảm dần theo hàm số mũ để bù lại lƣợng thuốc đã chuyển hoá và thải trừ thuốc ở các khoang ngoại vi [113]. 5 Sau đó, dựa trên những nghiên cứu toàn diện hơn về dƣợc động học của các thuốc mê tĩnh mạch, kết hợp với các chƣơng trình điều khiển tự động đƣợc xây dựng trên cơ sở phỏng theo mô hình dƣợc động học của thuốc đã cho ra đời phƣơng pháp kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion - TCI).
Thực ra, TCI là bƣớc tiến mới của phƣơng pháp BET. Các thuốc có động học ổn định, thời gian tác dụng ngắn, nhƣ propofol, alfentanil, remifentanil… thích hợp để sử dụng theo phƣơng pháp này. Ngày nay, kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích đang đƣợc sử dụng phổ biến tại nhiều cơ sở gây mê trên thế giới [69]. Dược động học của các thuốc mê tĩnh mạch Dƣợc động học là một vấn đề tƣơng đối phức tạp, nghiên cứu sự hấp thu, chuyển hóa, tác dụng và thải trừ của thuốc trong cơ thể.
Hay nói một cách khác đó là môn khoa học nghiên cứu “cơ thể làm gì với thuốc” [18]. Những hiểu biết về dƣợc động học giúp chúng ta lựa chọn cách sử dụng từng loại thuốc gây mê tĩnh mạch riêng biệt hoặc phối hợp với các thuốc khác để đạt hiệu quả lâm sàng tối ƣu. Các thông số dƣợc động học cơ bản gồm: - Thể tích phân bố (Volume of distribution - Vd): Đƣợc tính bằng công thức: 𝐐 Vd = 𝐂𝐩 Trong đó: Vd: Thể tích phân bố, đơn vị tính là L hoặc L/kg. Q: Lƣợng thuốc đƣa vào cơ thể (mg) Cp: Nồng độ thuốc huyết tƣơng – plasma concentration (mg/L) 6 Nếu nhƣ thể tích phân bố ban đầu (Vd) và nồng độ thuốc trong huyết tƣơng có hiệu quả điều trị (Cp) đã đƣợc biết thì tính toán đƣợc liều đầu tiên: Liều đầu tiên = Cp × Vd Liều cần bổ xung để đạt đƣợc nồng độ thuốc ở mức mới: Liều bổ sung = (Cmới – Chiện tại) × Vd Trong đó: Cmới: Nồng độ thuốc ở mức mới Chiện tại: Nồng độ thuốc hiện tại - Hệ số thanh thải (Clearance - Cl): Hệ số thanh thải là thể tích huyết tƣơng thuốc đƣợc thải trừ khỏi cơ thể theo một đơn vị thời gian.
Đƣợc tính bằng công thức: 𝐕 Cl = 𝐂𝐩 Trong đó: V: Vận tốc thải trừ thuốc qua cơ quan (mg/phút) Cl: Hệ số thanh thải (ml/phút) Cp: Nồng độ thuốc trong huyết tƣơng (mg/L) Hệ số thanh thải (Cl) là khái niệm quan trọng khi thiết kế một cách dùng thuốc hợp lý, lâu dài: duy trì nồng độ thuốc trong huyết tƣơng ở trạng thái ổn định (Css - concentration steady state) đạt đƣợc khi tốc độ thải trừ bằng với tốc độ hấp thu. Liều duy trì đƣợc tình trạng ổn định đƣợc tính theo công thức: 𝐂𝐥 × 𝐂𝐬𝐬 × 𝐭 D= 𝐅 Trong đó: D: Liều duy trì Cl: Hệ số thanh thải t: Khoảng cách giữa các liều F: Sinh khả dụng (Là tỷ lệ thuốc vào vòng tuần hoàn ở dạng còn hoạt tính so với liều dùng, nếu dùng thuốc qua đƣờng tĩnh mạch, F = 1) 7 Nếu thuốc đƣợc truyền tĩnh mạch thì tốc độ truyền để duy trì nồng độ ổn định (Vss) sẽ là: Vss = Cl × Css Nhƣng thực tế cho thấy nếu chỉ phối hợp một cách đơn giản giữa một liều đầu tiên và sau đó duy trì truyền liên tục với tốc độ không đổi thì vẫn không đủ để duy trì nồng độ thuốc ổn định, ít nhất là trong khoảng thời gian bằng 5 lần thời gian bán huỷ [113] (Hình 1. Do vậy, dù có truyền liên tục với liều không đổi thì cũng không thể duy trì huyết động và hô hấp ổn định [93], [116], [131]. Khi sử dụng cách tiêm truyền theo kiểu bậc thang kết quả đo nồng độ thuốc trong các tình huống thực tế cũng không ổn định theo thời gian [105] (Hình 1.