ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những hậu quả rất nghiêm trọng của các bệnh lác, tật khúc xạ ở trẻ em trên thế giới cũng như tại Việt Nam hiện nay đó là nhược thị (NT). Thuật ngữ nhược thị (amblyopia) có nguồn gốc từ Hy Lạp, có nghĩa là thị lực kém [1]. Nhược thị đã được đề cập đến từ thời Hipocrates, ông đã sử dụng thuật ngữ này để chỉ một tình trạng thị lực kém không xác định rõ nguyên nhân. Ngày nay, nhược thị được định nghĩa là tình trạng giảm thị lực ở một mắt hoặc hai mắt dưới mức 20/30 hoặc có sự khác biệt thị lực giữa hai mắt trên hai dòng (của bảng thị lực) dù đã được điều chỉnh kính tối ưu.
Nhược thị được phân loại thành hai loại là nhược thị cơ năng (do tật khúc xạ, do lác hoặc không có tổn thương ở mắt,.) và thực thể (do đục thể thủy tinh, sụp mi, sẹo giác mạc,. Nhược thị cơ năng là tình trạng giảm thị lực ở một hoặc cả hai mắt mà không tìm thấy tổn thương thực thể ở trên mắt. Vì vậy, việc đi tìm nguyên nhân nào gây ra tình trạng giảm thị lực ở những bệnh nhân nhược thị cơ năng vẫn đang là câu hỏi được rất nhiều nhà khoa học quan tâm, nghiên cứu. Các giả thuyết nghiên cứu đã được đưa ra như: cơ chế hình thành ảnh trên võng mạc, đánh giá chức năng của đường dẫn truyền thị giác hay chức năng của các vùng trên vỏ não thị giác.
Nhược thị cần được phát hiện càng sớm càng tốt vì nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì có khả năng phục hồi thị lực gần như mức bình thường. Tuy nhiên, nếu không được điều trị sẽ gây giảm thị lực vĩnh viễn, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân như giảm hoặc mất khả năng lao động, sinh hoạt bình thường của bệnh nhân. Ngoài ra, còn có thể tác động đến sự phát triển tâm lý, tính cách. và hậu quả cuối cùng là gia tăng tỷ lệ mù lòa trong cộng đồng, tạo gánh nặng cho xã hội.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 Trên lâm sàng khi chẩn đoán nhược thị các nhà lâm sàng nhãn khoa thường chỉ dựa vào đo thị lực của bệnh nhân sau khi đã chỉnh kính tối ưu. Kết quả của các phương pháp thử thị lực này thường là do chủ quan của bệnh nhân vì vậy độ chính xác thường không cao. Phương pháp ghi điện thế kích thích thị giác (VEP - Visual Evoked Potential) là phương pháp hoàn toàn khách quan, giúp chẩn đoán chức năng của dây thần kinh thị giác (dây II) cũng như sự dẫn truyền của thần kinh thị từ giao thoa thị giác, dải thị giác, tia thị, thể gối ngoài,… cho tới vỏ não thị giác. Vì vậy, VEP có thể là một phương pháp hữu ích để tìm hiểu nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhược thị, đồng thời giúp đánh giá và theo dõi tình trạng nhược thị.
Bằng cách kích thích thị giác từng mắt riêng rẽ và phân tích đặc điểm các sóng ghi được trên vỏ não chúng ta có thể xem xét được chức năng của từng dây thị giác, phân biệt được những tổn thương dẫn truyền thị giác sau giao thoa. Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra các sóng VEP bất thường trong bệnh viêm thần kinh thị, mù vỏ não, bệnh glaucoma, parkinson,…[3], [4], [5]. Ở Việt Nam hiện nay, chẩn đoán nhược thị bằng kĩ thuật ghi điện thế kích thích thị giác còn rất ít được nghiên cứu. Đặc biệt lĩnh vực chẩn đoán nguyên nhân, theo dõi hiệu quả điều trị nhược thị cơ năng thông qua các giá trị của điện thế kích thích thị giác ở trẻ em còn bỏ ngỏ và hầu như chưa có một nghiên cứu nào đề cập đến [6].
Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm các sóng của điện thế kích thích thị giác ở trẻ bình thƣờng và trẻ nhƣợc thị” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả hình dạng sóng điện thế kích thích thị giác ở trẻ bình thường và trẻ nhược thị 6 đến 13 tuổi. Xác định giá trị các sóng của điện thế kích thích thị giác ở trẻ bình thường và trẻ nhược thị 6 đến 13 tuổi. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Giải phẫu - sinh lý thị giác 1. Sơ lược giải phẫu thị giác Mắt có chức năng tiếp nhận kích thích ánh sáng, biến đổi năng lượng của ánh sáng thành tín hiệu điện, truyền về vỏ não theo đường dẫn truyền thị giác cho ta cảm giác và nhận thức được vật. Mí mắt Đồng tử Củng mạc Mống mắt Cơ thẳng trên Võng mạc Thể thủy tinh Thần kinh thị Mống mắt Cơ thẳng trong Củng mạc Giác mạc Cơ thẳng dưới Kết mạc Cơ chéo dưới Hình 1. Cấu tạo của mắt 1.
Nhãn cầu Nhãn cầu có hình cầu, đường kính trước sau ở người trưởng thành 22 - 24 mm. - Vỏ bọc nhãn cầu: gồm có giác mạc và củng mạc trong đó, giác mạc chiếm 1/5 ở phía trước còn 4/5 ở phía sau là củng mạc. Giác mạc trong suốt không có mạch máu đi qua. Nối tiếp giác mạc và củng mạc là vùng rìa, mặt trong vùng rìa là góc tiền phòng (góc tạo bởi mặt trong của giác mạc và mặt trước của mống mắt), ở đây có vùng bè và ống Schlemm làm nhiệm vụ dẫn lưu thuỷ dịch từ góc tiền phòng đến tĩnh mạch mắt.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các môi trường trong mắt * Giác mạc Là một màng trong suốt, rất dai, không có mạch máu có hình chỏm cầu chiếm 1/5 phía trước của vỏ nhãn cầu. Đường kính của giác mạc khoảng 11 mm, bán kính độ cong là 7,7 mm. Chiều dày ở trung tâm là 0,5 mm, ở vùng rìa là 1 mm.
Công suất khúc xạ khoảng 45 D. Giác mạc được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ các mạch máu quanh rìa, từ nước mắt và thuỷ dịch. * Thuỷ dịch Thuỷ dịch là một chất lỏng trong suốt do thể mi tiết ra chứa đầy trong tiền phòng và hậu phòng. Thuỷ dịch được các tế bào lập phương của thể mi tiết ra hậu phòng, sau đó phần lớn thuỷ dịch (80%) qua lỗ đồng tử ra tiền phòng, tiếp đó thuỷ dịch đi qua vùng bè ở góc tiền phòng đến ống Schlemm rồi đi theo các tĩnh mạch nước đến đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc rồi đổ vào hệ thống tuần hoàn chung của cơ thể.
Phần còn lại của thuỷ dịch (20%) được hấp thụ qua màng bồ đào đến khoang thượng hắc mạc rồi được các mao mạch ở đó hấp thụ đi. * Thể thuỷ tinh Thể thuỷ tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi được treo cố định vào vùng thể mi nhờ các dây chằng Zinn. Thể thuỷ tinh dày khoảng 4 mm đường kính 8 - 10 mm bán kính độ cong của mặt trước là 10 mm, mặt sau là 6 mm. Công suất quang học là 20 - 22 D.
Thể thuỷ tinh hoàn toàn không có mạch máu và thần kinh. Nuôi dưỡng cho thể thuỷ tinh là nhờ thẩm thấu một cách có chọn lọc từ thuỷ dịch. Khi bao thể thuỷ tinh bị tổn thương thuỷ dịch sẽ ngấm vào thể thuỷ tinh một cách ồ ạt làm thể thuỷ tinh nhanh chóng bị đục và trương phồng lên. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 * Dịch kính Dịch kính là một chất lỏng như lòng trắng trứng nằm sau thuỷ tinh thể, chiếm toàn bộ phần sau nhãn cầu, lớp ngoài cùng đặc lại tạo thành màng Hyaloit.
ở người dưới 35 tuổi màng Hyaloit và thể thủy tinh dính với nhau, còn người trên 35 tuổi màng Hyaloit và thể thuỷ tinh tách ra tạo thành khoảng trống Berger. Sinh lý thị giác Mắt có thể ví như một máy quay phim (camera) với một hệ thống thấu kính hội tụ, một lỗ có thể điều chỉnh độ rộng để cho ánh sáng đi qua (đồng tử) và lớp võng mạc của mắt có thể ví với lớp phim nhạy cảm với ánh sáng. Tuy nhiên, hệ thống quang học của mắt phức tạp hơn hệ thống quang học của máy quay phim rất nhiều. Võng mạc - nơi cảm nhận ánh sáng và hình thành điện thế receptor Võng mạc là nơi cảm nhận ánh sáng và hình thành điện thế.
Võng mạc được cấu tạo nên từ 10 lớp tế bào (hình 1. Tính từ ngoài vào trong có các lớp như sau: - Lớp tế bào biểu mô sắc tố. - Lớp tế bào nhận cảm ánh sáng (các tế bào nón và tế bào que). - Lớp màng ngoài, ngăn cách vùng chứa thân các tế bào nhận cảm ánh sáng với vùng ngoài.
- Lớp hạt ngoài, chứa thân các tế bào nón và tế bào que. - Lớp rối ngoài, bao gồm các nhánh của các tế bào lưỡng cực và synap của chúng với các tế bào hạch. - Lớp hạt trong - Lớp rối trong - Lớp hạch, gồm chủ yếu là các tế bào hạch. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 - Lớp sợi, bao gồm các sợi trục của tế bào hạch.
- Lớp màng trong cùng được tạo nên bởi các tế bào Muller. Tế bào que Tế bào nón Receptor (Tế bào que, tế bào nón) Synap Tế bào ngang Tế bào lưỡng cực Tế bào amacrin Tế bào hạch Sợi trục của tế bào hạch tạo thành dây TK thị giác Ánh sáng Đồng tử Dây TK thị giác Võng mạc Hình 1. Cấu trúc của võng mạc (Nguồn: Helga Kolb, Ralph Nelson, Eduardo Fernandez (2015), The Organization of the Retina and Visual System [7]) Do sự phân bố các lớp như vậy, nên ánh sáng trước khi đến biểu mô sắc tố phải xuyên qua tất cả các lớp tế bào hạch, tế bào lưỡng cực và các tế bào nhận cảm ánh sáng. Lớp tế bào sắc tố chứa sắc tố và vitamin A.
Sắc tố có tác dụng hấp thụ các tia sáng, ngăn cản sự phản chiếu và tán xạ ánh sáng làm cho ảnh khỏi bị mờ. Từ lớp tế bào biểu mô sắc tố, vitamin A được trao đổi LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 qua lại với tế bào nón và tế bào que nhờ các nhánh của các tế bào sắc tố bao quanh phần ngoài của các lớp tế bào que và tế bào nón. Các lớp tế bào thần kinh trong võng mạc được kết nối với nhau theo hàng dọc và hàng ngang. Theo hàng dọc, các tế bào que và tế bào nón tạo synap với tế bào lưỡng cực, tế bào lưỡng cực lại tạo synap với các tế bào hạch.
Các sợi trục của tế bào hạch hợp lại thành dây thần kinh thị giác và đi ra khỏi nhãn cầu. Điểm dây thần kinh thị giác đi ra khỏi mắt được gọi là đĩa thị.