ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có mật độ cao nhiễm virus viêm gan B và C. Do đó, tình trạng viêm gan mạn, xơ gan và ung thư tế bào gan (UTTBG) rất phổ biến. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008 [22], UTTBG là loại bệnh ác tính có tần suất mới mắc cao nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các loại ung thư ở Việt Nam. Trong điều kiện phát triển của y học hiện đại, có nhiều phương pháp điều trị UTTBG, từ các phương pháp điều trị triệt căn như hủy u bằng sóng cao tần, ghép gan, cắt gan, đến các phương pháp điều trị giảm nhẹ như làm tắc mạch nuôi khối u bằng hóa chất, liệu pháp nhắm trúng đích.
Trong đó, cắt gan là phương pháp điều trị triệt để được áp dụng rất phổ biến. Không giống như những loại phẫu thuật khác, chỉ định cắt gan cần cân nhắc dựa trên giai đoạn của UTTBG bao gồm chức năng gan, tình trạng khối u và thể trạng của người bệnh. Chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng sẽ hạn chế tai biến biến chứng và tử vong, mang lại tiên lượng sống còn tối ưu cho người bệnh. UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ khá cao.
Tìm hiểu về cơ chế di căn, tái phát của UTTBG để có chiến lược, phẫu thuật điều trị hợp lý nhằm hạn chế tái phát cho người bệnh [80]. Trong thời gian gần đây, có một số đổi mới trong vấn đề chọn lựa bệnh nhân (BN), cải tiến kỹ thuật mổ giúp hạn chế tai biến biến chứng, giảm bớt tình trạng tái phát, mang lại tiên lượng sống tối ưu nhất cho bệnh nhân UTTBG. Trong đó, kiểm soát cuống gan chọn lọc và cắt gan theo giải phẫu được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan [98]. Có nhiều kỹ thuật kiểm soát máu vào gan và cắt gan theo giải phẫu như phẫu tích trong bao Glisson để thắt riêng động mạch gan và tĩnh mạch cửa của nửa bên gan (kỹ thuật Lortat Jacob) [47], kẹp nửa bên cuống gan mà LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 không cần mở bao Glisson [56], mở nhu mô gan từ ngã trước để tìm thắt các cuống Glisson (kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng hay còn gọi là phẫu tích cuống Glisson ngã trước), phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki [98]… Phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki được mô tả đầu tiên bởi Takasaki 1986 [83] tại Nhật Bản và Lanois 1992 ở Tây Âu.
Đây là kỹ thuật đơn giản, an toàn giúp nhận định rõ ràng ranh giới các phân thùy gan để cắt gan hoàn toàn theo cấu trúc giải phẫu. Với nhiều ưu điểm so với các kỹ thuật mổ khác, hiện nay phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki được áp dụng rộng rãi trong cắt gan. Tuy nhiên, hiệu quả của kiểm soát chọn lọc cuống gan và cắt gan theo giải phẫu đối với kết quả sống còn sau cắt gan còn nhiều bàn cãi chưa thống nhất [77], [99]. Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây đa phần là kỹ thuật cắt gan theo Lortat Jacob [47] hoặc Tôn Thất Tùng [7].
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan" nhằm đánh giá kết quả của kỹ thuật cắt gan này trong điều trị ung thư tế bào gan với các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật thông qua: - Tỷ lệ thành công của kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau. - Tỷ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật và tử vong trong và sau mổ. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật thông qua: - Xác định thời gian sống còn không bệnh và thời gian sống còn toàn bộ trong thời gian nghiên cứu.
- Phân tích các yếu tố liên quan đối với tái phát và sống còn sau mổ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1. Các yếu tố nguy cơ ung thƣ tế bào gan Ung thư tế bào gan là bệnh ác tính nguyên phát hay gặp nhất ở gan, chiếm tỷ lệ khoảng 80%. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới (Globocan 2012), tại Việt Nam, UTTBG có xuất độ cao nhất và là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng đầu ở nam giới.
Ở nữ giới, UTTBG xếp vị trí thường gặp thứ 3 nhưng là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi. Khoảng 80-90% UTTBG xuất hiện trên nền gan viêm mạn tính xơ hóa do siêu vi. Các yếu tố nguy cơ khác ít gặp hơn như xơ gan do rượu, viêm gan do độc chất, viêm gan tự miễn… Tại Việt Nam, hầu hết các BN nhập viện trong giai đoạn trễ, khi khối UTTBG đã phát triển khá to nên tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao dẫn đến tỷ lệ sống còn rất thấp. Chỉ có 20-40% bệnh nhân UTTBG lúc chẩn đoán có thể mổ được.
Tầm soát, chẩn đoán sớm UTTBG và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp góp phần cải thiện tiên lượng bệnh. Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay 1. Vai trò của các chất chỉ điểm ung thƣ trong máu Anpha Feto Protein (AFP): theo APASL (2010), với khối u nhỏ hơn 5cm, độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ số khả dĩ dương của AFP như sau: Bảng 1. Giá trị AFP trong chẩn đoán UTTBG.
Giá trị AFP (ng/ml) Độ nhạy Độ đặc hiệu Tỷ số khả dĩ dương 20 49% - 71% 49% - 86% 1,28 - 4,03% 200 04% - 31% 76% - 100% 1,13 - 54,25% “Nguồn: Bruix 2011” [19] Do đó, hiện nay Các Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới của Nhật, Mỹ, châu Âu và Châu Á cùng khuyến cáo nên xem giá trị AFP LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 200ng/ml, là ngưỡng gợi ý cao chẩn đoán UTTBG. Các khuyến cáo cũng nhấn mạnh, AFP cao có vai trò gợi ý chẩn đoán và tiên lượng bệnh xấu nhưng không mang ý nghĩa chẩn đoán xác định UTTBG [19],[93]. Chẩn đoán UTTBG hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết [71]. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh Siêu âm Trong nhiều phác đồ hướng dẫn của nghiên cứu về UTTBG trên thế giới [19],[93],[36] siêu âm là phương tiện cận lâm sàng có vai trò quan trọng nhất trong việc tầm soát phát hiện ung thư.
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán ít xâm hại, phổ biến, ít tốn kém, dễ dàng thực hiện cho mọi BN. Siêu âm chẩn đoán UTTBG có độ nhạy thay đổi từ 65-80%, độ đặc hiệu hơn 90% [19],[71]. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (CCLĐT hay CHT) Trên phim CCLĐT hay CHT, UTTBG điển hình thể hiện hình ảnh tăng bắt thuốc cản quang hay cản từ trong thì động mạch và thải thuốc trong thì tĩnh mạch hay thì muộn. Theo khuyến cáo của Các Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới, khi hình ảnh khối u gan trên hình CCLĐT có cản quang hoặc CHT biểu hiện tính chất điển hình của UTTBG thì có thể chẩn đoán xác định UTTBG mà không cần sinh thiết [19],[93].
Vai trò của sinh thiết gan Sinh thiết gan để xác định bản chất giải phẫu bệnh khối u là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư. Tuy nhiên đối với UTTBG, khả năng sinh thiết còn phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u, đặc biệt trong những tình huống chẩn đoán sớm, sinh thiết gan cho các khối u nhỏ hơn 2cm, không phải lúc nào cũng thực hiện được. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Ngày nay, do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, sinh thiết gan chỉ được chỉ định khi sang thương ở gan không có các tính chất hình ảnh điển hình và kích thước lớn hơn 1 cm [19]. Phác đồ chẩn đoán UTTBG Mặc dù chẩn đoán UTTBG dựa theo nguyên tắc chung như trên nhưng hiện nay có rất nhiều phác đồ hướng dẫn chẩn đoán bệnh này trên thế giới.
Hai phác đồ được sử dụng nhiều nhất hiện nay là của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (2010) và gần đây hơn là của Châu Âu (2012) [19]. U GAN < 1 cm > 1 cm Siêu âm lại CCLĐT động học đa lớp cắt 4 thì / sau 3 tháng CHT động học có chất tương phản U phát Ổn triển/thay đổi định Bắt thuốc thì động thuộc tính mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn Khảo sát tùy thuộc kích Phương tiện chẩn đoán hình thước ảnh khác Có Không (Cắt lớp điện toán hoặc CHT) Bắt thuốc thì động mạch Sinh thiết HCC VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn Có Không Sơ đồ 1. Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ. “Nguồn: Bruix 2011” [19] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Các phác đồ hướng dẫn trên cùng dựa trên nguyên tắc chung để chẩn đoán UTTBG nhưng có những biến đổi để phù hợp hơn với tình hình dịch tễ, đặc điểm BN và điều kiện y tế tại mỗi địa phương.
Chẩn đoán giai đoạn UTTBG Chẩn đoán GĐ cần căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng khối u, chức năng gan và thể trạng của BN. Thế giới có rất nhiều bảng phân loại đánh giá giai đoạn UTTBG. Tuy nhiên bảng phân loại UTTBG của Hội UTTBG Tây Ban Nha (BCLC) có khuynh hướng được sử dụng phổ biến nhất. Đây là bảng phân loại giai đoạn UTTBG mang nhiều ưu điểm, được các nước Âu Mỹ sử dụng và ngày càng được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Phân loại giai đoạn BCLC. Giai đoạn BCLC PS Đặc điểm u Chức năng gan Áp lực TMC bình thường A1 0 Đơn độc ≤ 5cm Bilirubin máu bình thường Tăng áp lực TMC A2 0 Đơn độc ≤ 5cm A: Sớm Bilirubin máu bình thường Áp lực TMC bình thường A3 0 Đơn độc ≤ 5cm Tăng bilirubin máu A4 0 Số u ≤ 3 và u < 3cm Child-Pugh A-B B: Trung gian 0 Số u > 3 hay u ≥ 3cm Child-Pugh A-B Xâm lấn mạch máu C: Tiến triển 1-2 Child-Pugh A-B hoặc di căn ngoài gan U bất kỳ số lượng và D: Cuối 3-4 Child-Pugh C kích thước. “Nguồn: Llovet” [50] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG Chọn lựa phương pháp điều trị UTTBG Chọn lựa chiến lược, chỉ định điều trị cho bệnh nhân UTTBG tùy thuộc vào tình trạng khối u, chức năng gan, tình trạng thể chất của BN.
Không chỉ vậy, điều kiện trang thiết bị của cơ sở điều trị, khả năng- kinh nghiệm của bác sĩ cũng quyết định rất nhiều vào phương hướng điều trị cho bệnh viện. Hiện nay trên thế giới có nhiều phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG.