CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm khuẩn huyết và vai trò của các vi khuẩn Gram gây nhiễm khuẩn huyết 1. Khái niệm về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết là̀ bệnh lý nhiễm trùng toà̀n thân do nhiều loại vi khuẩn gây ra như vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram dương và̀ gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng, thậm chí dẫn đến tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên trong những năm trước đây, các khái niệm về NKH và̀ SNK rất khác nhau dẫn đến sự chưa nhất quán về các tiêu chuẩn chẩn đoán và̀ tiên lượng bệnh.
Vì vậy từ năm 1991, Hiệp hội Hồi sức cấp cứu trên thế giới đã̃ tiến hà̀nh các hội nghị, đưa đến sự đồng thuận về NKH và̀ SNK. Theo Hội nghị đồng thuận lần thứ 3 về NKH và̀o tháng 1 năm 2016 (SEPSIS - 3) [1], NKH được định nghĩa: * Nhiễm khuẩn huyết: Sepsis hay NKH là̀ tình trạng đáp ứng của cơ thể (vật chủ) đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên tình trạng rối loạn chức năng (RLCN) của các tạng, đe dọa đến tính mạng. Sự rối loạn điều hòa nà̀y là̀m phóng thích rất nhiều và̀ không kiểm soát được các chất trung gian gây viêm, tạo ra một chuỗi các biến cố gây tổn thương mô lan rộng. Định nghĩa mới nà̀y nhấn mạnh đến ba vấn đề: + Đáp ứng mất cân bằng của vật chủ đối với nhiễm trùng.
+ Nguy cơ tử vong của NKH cao hơn rõ rệt so với các nhiễm trùng thông thường khác. + Tính cấp thiết của việc nhận biết sớm NKH. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm: * Lâm sàng: Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng, nếu có biểu hiện của ít nhất hai trong ba tiêu chí lâm sà̀ng sau: TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat 4 + Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22 chu kỳ/ phút, + Thay đổi trạng thái tinh thần: Glasgow dưới 15 điểm, + Huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100 mmHg. Tiến hà̀nh tính điểm qSOFA, nếu điểm qSOFA ≥ 2 được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết.
* Cận lâm sàng: Có bằng chứng vi khuẩn Gram âm trong máu (cấy máu dương tính với vi khuẩn Gram âm). * Sốc nhiễm khuẩn: Septic shock hay SNK là̀ NKH có tụt huyết áp, bất thường của tế bà̀o và̀ chuyển hóa tế bà̀o đủ nặng để là̀m tăng cao nguy cơ tử vong so với NKH đơn thuần, mặc dù đã̃ hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc vận mạch để duy trì một huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và̀ lactate máu > 2 mmol/L (> 18 mg/dL). Sự kết hợp tiêu chí huyết áp và̀ lactate phản ánh được hai cấu phần trong định nghĩa sốc NK là̀ rối loạn chức năng tế bà̀o và̀ suy giảm chức năng tim mạch. Sự kết hợp của cả hai yếu tố nà̀y đi kèm với tăng cao tỷ lệ tử vong.
Tình trạng thoát SNK được biết đến sau quá trình điều trị tích cực, tình trạng sốc của bệnh nhân dần dần được cải thiện cả về mặt lâm sà̀ng và̀ xét nghiệm: sau khi ngừng thuốc vận mạch, tình trạng huyết động được duy trì ổn định và̀ cải thiện dần, MAP duy trì ≥ 65 mmHg và̀ lactate máu ≤ 2 mmol/L (≤ 18 mg/dL), ý thức bệnh nhân dần dần cải thiện và̀ tỉnh táo hơn. Chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm: phải có đủ các tiêu chuẩn sau: + NKH nặng và̀ có nguồn nhiễm khuẩn, + Về lâm sà̀ng RLCN ít nhất 1 cơ quan, + Hạ huyết áp không đáp ứng với điều trị mặc dù đã̃ bù dịch đủ, + Cận lâm sà̀ng cũng có tình trạng RLCN một hay nhiều cơ quan, có bằng chứng vi khuẩn Gram âm trong máu. TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat 5 1. Đặc điểm dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm Tác nhân gây NKH rất đa dạng, có thể là̀ do VK Gram dương, Gram âm và̀ nấm.
Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy khoảng 10% bệnh nhân NKH không thể xác định được nguồn nhiễm ban đầu [18], [19]. Trong những kết quả nghiên cứu được công bố trong thập niên gần đây cho thấy vi khuẩn (VK) Gram âm đã̃ trở thà̀nh nguyên nhân quan trọng gây NKH, kể cả nhiễm khuẩn bệnh viện hay tại cộng đồng. Có một sự khác nhau về tần suất mắc bệnh cũng như loại VK Gram âm gây NKH giữa các bệnh viện, vùng, quốc gia. Một công trình nghiên cứu đa trung tâm, gồm 13796 bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực, được thực hiện tại 75 quốc gia trên toà̀n cầu và̀o năm 2009 đã̃ ghi nhận tỷ lệ cấy máu dương tính là̀ 75%, trong đó các chủng vi khuẩn Gram âm gặp 62% [20].
Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu của Martin và̀ cộng sự năm 2003 tại Mỹ, cho thấy tác nhân gây NKH từ năm 1979 - 1987 là̀ các vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế [21]. Gần đây, một nghiên cứu khác về NKH trong thời gian từ 2010 - 2016 gặp căn nguyên chủ yếu là̀ vi khuẩn Gram âm, trong đó E. coli được ghi nhận với tỷ lệ cao nhất [22]. Tại châu Phi, Reddy.A và̀ cộng sự (2010) nghiên cứu phân tích tổng hợp các bệnh nhân NKH cộng đồng đã̃ đưa ra kết luận căn nguyên do vi khuẩn Gram âm là̀ 58,2% (trong đó chủ yếu là̀ họ vi khuẩn đường ruột 41,3%) [23].
Tại châu Âu, nghiên cứu của Vincent và̀ cộng sự năm 2006 cho thấy, có sự gia tăng của VK Gram dương và̀ Gram âm lần lượt là̀ (53% và̀ 47%) [24]. Một nghiên cứu khác của Engel C và̀ cộng sự năm 2007 trên quy mô lớn từ 454 khoa Hồi sức tích cực ở 310 bệnh viện cho thấy, VK Gram âm và̀ Gram dương gây NKH có sự gia tăng như nhau lần lượt là̀ (54,1% và̀ 55,7%) [25]. Năm 2015, Surbatovic và̀ cộng sự đã̃ tiến hà̀nh nghiên cứu trên 165 BN nhiễm trùng ổ bụng nặng cho thấy tỷ lệ NKH do VK Gram âm là̀ 39,4%. Tỷ lệ tử vong cao nhất trong nhóm NKH do vi khuẩn Gram âm là̀ 63,1% [26].
Tại châu Á, kết quả cấy khuẩn trong nghiên TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat 6 cứu của Xu X. và̀ cộng sự trên 410 bệnh nhân NKH cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất là̀ 52,9%, tiếp theo là̀ do vi khuẩn Gram dương chiếm 43,7%, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do nhiễm nấm và̀ đa vi khuẩn lần lượt là̀ 1,5% và̀ 2,2% [27]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu đã̃ báo cáo về căn nguyên NKH tại Việt Nam chủ yếu là̀ từ một số bệnh viện lớn và̀ kết quả cũng rất khác nhau giữa các bệnh viện. Nguyễn Văn Việt và̀ cộng sự (2011) nghiên cứu căn nguyên NKH tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2005 - 2011 cho thấy, NKH do vi khuẩn Gram âm gặp 44,54% so với vi khuẩn Gram dương 50,42% [28].
Một nghiên cứu về NKH cộng đồng tại các bệnh viện phía Nam ghi nhận 90% các chủng vi khuẩn gây bệnh là̀ VK Gram âm [29]. Như vậy, họ vi khuẩn đường ruột (chủ yếu là̀ E. pneumoniae) vẫn là̀ nguyên nhân chính và̀ có xu hướng ngà̀y cà̀ng tăng trong số các VK Gram âm gây NKH trong khu vực cũng như trên thế giới [30]. Các vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết 1.
Các chủng vi khuẩn Gram âm thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết Theo một số nghiên cứu gần đây, trong số vi khuẩn Gram âm thì Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp và̀ Pseudomonas spp là̀ các tác nhân chính gây NKH [31], [32], [33]. Nghiên cứu đa trung tâm SENTRY (2019) ghi nhận S. pneumoniae là̀ ba tác nhân thường gặp nhất gây NKH; trong đó E. coli tăng từ 18,5% (1997 - 2000) tăng lên 24,0% (2013 - 2016) [34].
Theo một kết quả nghiên cứu đa trung tâm, các chủng Enterobacteriaceae chiếm 36% trong tổng số các chủng vi khuẩn Gram âm (E. coli 16%, Klebsialla spp 12,7% và̀ Enterobacter 7%) [20]. Một nghiên cứu đơn trung tâm tại Hungary đã̃ ghi nhận các căn nguyên phổ biến gây NKH là̀ E. Theo Surbatovic và̀ cộng sự, các vi khuẩn Gram âm thường gặp là̀ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat 7 pneumoniae, ít gặp hơn là̀ Escherichia coli, Proteus vulgaris và̀ Citrobacter [26].
Nghiên cứu của Xu X. và̀ cộng sự cho thấy: trong các tác nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn hay gặp nhất là̀ Escherichia coli (35,9%), Klebsiella pneumoniae (15,2%) và̀ Pseudomonas aeruginosa (11,5%) [27]. Gần đây, nghiên cứu của Elixhauser A và̀ cộng sự năm 2009 đã̃ cho thấy, với sự trỗi dậy của các VK Gram âm như E.coli, Klebsiella spp. aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí, … đã̃ thực sự trở thà̀nh những nguồn VK gây NKH quan trọng và̀ là̀ một thách thức cho các nhà̀ lâm sà̀ng và̀ điều trị, do khả năng gây tử vong cao và̀ đề kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị chúng [36].
Tại Việt Nam, căn nguyên gây NKH do vi khuẩn Gram âm đã̃ được báo cáo từ một số bệnh viện lớn. Mặc dù kết quả cũng rất khác nhau giữa các bệnh viện nhưng hầu hết các kết quả nghiên cứu cho thấy trong NKH do VK Gram âm, các chủng E. pneumoniae là̀ tác nhân thường gặp nhất. Theo Nguyễn Văn Việt và̀ cộng sự, các chủng vi khuẩn Gram âm hay gặp là̀ E.
coli, Enterobacter spp, Salmonella spp và̀ Klebsiella spp [28]. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, năm 2004, Nguyễn Trọng Chính (2004) khi nghiên cứu NKH do vi khuẩn Gram âm trên đối tượng chủ yếu là̀ các quân nhân cho thấy, các chủng vi khuẩn Gram âm gây NKH hay gặp là̀ E. coli, Enterobacter spp, Pseudomonas spp và̀ Klebsiella spp [37]. Cũng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, năm 2019, Nguyễn Xuân Quýnh và̀ cộng sự khi nghiên cứu trên bệnh nhân NKH do viêm đường mật cho thấy tác nhân gây ra NKH do viêm đường mật là̀ vi khuẩn Gram âm trong đó chủ yếu là̀ E.
Nghiên cứu của Vũ Quốc Đạt và̀ cộng sự (2017) về NKH tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương trong giai đoạn 2011 - 2013 gặp các căn nguyên phổ biến là̀ K. Theo nghiên cứu cộng đồng tại TIEU LUAN MOI download : skknchat123@gmail.com moi nhat 8 các bệnh viện phía Nam Việt Nam đã̃ ghi nhận Salmonella typhi chiếm 67%, Escherichia coli (10%) và̀ Klebsiella spp (5%) [29]. Như vậy, cũng như tình hình chung trên thế giới, các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam cũng đưa ra kết luận NKH ở người Việt Nam chủ yếu do các vi khuẩn Gram âm.