mở đầu cho quá trình phá hủy các tế bào sắc tố. Tế bào sắc tố lấy từ bệnh nhân bạch biến nhạy cảm với stress oxy hóa hơn tế bào sắc tố từ người không mắc bạch biến, và cũng khó nuôi cấy ex vivo hơn so với người khỏe mạnh[65]. Giả thuyết stress oxy hóa cho rằng tình trạng mất cân bằng oxy hóa – khử của bạch biến tác động lên da dẫn đến sự sản xuất đáng kể các gốc tự do oxy hóa như H2O2. H2O2 có khả năng bất hoạt men catalase bằng cách oxy hóa vòng porphyrin của nó, và gốc methionine, tryptophan trong cấu trúc hoạt động của enzyme và vị trí liên kết đồng yếu tố NADPH.
Nồng độ thấp bất thường của catalase đã được phát hiện trong thương tổn da bạch biến, tương quan với nồng đồ H2O2 cao trong thượng bì[67]. Các gốc tự do oxy hóa, thông qua quá trình oxy hóa cùng với lượng H2O2 quá mức, có thể phá hủy các quá trình sinh học, dẫn đến suy giảm và chết tế bào sắc tố theo chương trình. Tế bào Langerhans có thể hoạt hóa và kích thích tế bào sắc tố tái hoạt lại đáp ứng miễn dịch, dẫn đến tiêu diệt tế bào sắc tố da, kết quả là sự mất sắc tố[31]. Nguồn gốc, tác động và tương tác của ROS/H2O2 trong bệnh bạch biến được tóm tắt trong hình 1.
Tóm tắt những nguồn gốc, tác động và tƣơng tác của ROS/H2O2 trong bạch biến[78] A/BchE: achetyl/butyrylcholinesterase, BH4: tetrahydrobiopterin, iNOS: inducible NO synthase, MSR: methionine sulfoxide reductase, TRP-1: tyrosinase-related protein-1. Vai trò của stress oxy hóa trong cơ chế bệnh sinh trong bệnh bạch biến[16] Người ta vẫn chưa rõ cơ chế vì sao da có thương tổn bạch biến và da lành đều có nồng độ men catalase thấp bất thường, cùng với nồng độ H2O2 cao trong lớp thượng bì. Một điểm đa hình đơn nucleotide của gien catalase có thể tác động lên sự sắp xếp và chức năng các tiểu đơn vị men catalase được thấy hơn ở bệnh nhân bạch biến. Sự tích tụ H2O2 cũng gây suy giảm hoạt động của men catalase, từ đó gây suy giảm chức năng của nó.
Sự rối loạn trong con đường tổng hợp melanin liên quan 6-biopterin tạo ra nồng độ cao H2O2. Một giải thích có khả năng bao gồm tăng norepinephrine và monoamine oxidase, tăng tạo H2O2 dưới dạng sản phẩm phụ và giảm hoạt động của men glutathhione peroxidase[77]. Giải phẫu bệnh Đánh giá giải phẫu bệnh có thể giúp phân biệt bạch biến với các bệnh lý khác ở những trường hợp nghi ngờ. Thương tổn bạch biến thường thâm nhiễm rất ít tế bào và ít hoặc không có tế bào sắc tố[48].
Tế bào sắc tố ở rìa da lành lớn hơn, thường không bào hóa, có các tua gai dài chứa nhiều hạt melanin. Đánh giá 74 mẫu bệnh phẩm bạch biến ghi nhận các đặc điểm sau:[32] Mất sắc tố và không bào hóa trên tế bào đáy ở tất cả các trường hợp Thay đổi dạng viêm ở những trường hợp bệnh thời gian ngắn. Thay đổi dạng thoái hóa ở những trường hợp bệnh thời gian dài Thượng bì teo mỏng 53% Mất vùng nối bì – thượng bì 39% Thâm nhiễm tế bào viêm quanh mạch máu 92% Thoái hóa nang lông/tuyến bã 38% Thoái hóa dây thần kinh lớp bì 78% Thoái hóa đầu tận thần kinh 91% Ngoài ra, sợi lông đen nằm trên thương tổn bạch biến có thể còn tế bào sắc tố. Thời gian mắc bệnh tương quan nghịch với sự hiện diện của tế bào sắc tố trong nang lông.
Tế bào sắc tố biến mất 100% ở lông trắng[9]. Chất lƣợng cuộc sống Bạch biến có ảnh hưởng đáng kể đối với chất lượng cuộc sống bệnh nhân và được cho là bệnh gây rối loạn tâm lý. Thực tế rằng bệnh thường xuất hiện trên những vùng da phơi bày (mặt và bàn tay) gây ra tác động to lớn lên lòng tự trọng và nhận thức cá nhân. Ở một số nơi, bạch biến chưa được hiểu rõ và được cho là dấu hiệu của bệnh phong hay bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Do đó, phụ nữ mắc bệnh bạch biến ở những xã hội đó gặp khó khăn trong việc lập gia đình cũng như tìm kiếm giáo dục và cơ hội nghề nghiệp. Nhiều bệnh nhân lo lắng bệnh tiến triển nặng hơn, khiến đời sống xã hội bị ảnh hưởng và cảm thấy lúng túng, xấu hổ và trầm cảm[80]. Đánh giá chất lượng cuộc sống nên được thực hiện trong lần thăm khám đầu tiền vì có thể có sự khác biệt về đánh giá độ nặng của bệnh giữa bệnh nhân và bác sĩ; và nên được theo dõi trong quá trình điều trị để đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu cho thấy bạch biến gây ra gánh nặng tinh thần và cảm xúc tương đương với chàm bàn tay hay vảy nến, trong đó phụ nữ có xu hướng trầm trọng hơn.
Bệnh nhân bạch biến cũng gặp khó khăn về mặt tình dục và nhiều vấn đề tâm lý khác như rối loạn giấc ngủ, trầm cảm và lo âu[80]. Sự khác nhau về mặt lâm sàng như thời gian bệnh, ảnh hưởng vùng mặt hay ngực, điều trị trước đó, típ da sậm màu, độ nặng do bệnh nhân đánh giá và mức độ lan rộng của bệnh gợi ý chất lượng cuộc sống xấu hơn[80]. Chẩn đoán Bạch biến được đặc trưng bởi các dát, khoảng trắng đồng nhất nằm riêng rẽ với viền lồi, bao bọc xung quanh là da lành. Mặc dù thường không có triệu chứng cơ năng, biểu hiện ngứa đã được báo cáo.
Bạch biến thường xuất hiện ở những vùng da bình thường sậm màu, bao gồm mặt (quanh các lỗ tự nhiên), mặt lưng của bàn tay, núm vú, nách, rốn, vùng xương cùng và vùng bẹn, hậu môn sinh dục. Ở chi, bệnh thường thấy ở khuỷu tay, nếp gấp khủy tay, đầu gối và các ngón. Lông trắng thường liên quan về mặt Hình 1. Thƣơng tổn da điển hình của bệnh bạch biến không phân đoạn ở vùng quanh mắt, môi, da đầu và tóc.
thời gian với sự mất sắc tố của bề mặt thượng bì[9]. Chẩn đoán bạch biến thường dựa vào quan sát lâm sàng và với đèn Wood – một thiết bị chiếu tia cực tím cầm tay phát ra bước sóng UVA ở khoảng 365 nm. Dưới đèn Wood, do sự mất sắc tố gần như hoàn toàn hoặc hoàn toàn, thương tổn bạch biến phát màu huỳnh quang trắng xanh, độ tương phản cao và giới hạn rõ so với da lành. Wood, hình chụp, và/hoặc kính hiển vi đồng tiêu phản xạ[10] có thể hỗ trợ trong theo dõi tiến triển của thương tổn theo thời gian.
Thƣơng tổn da của bệnh nhân bạch biến không phân đoạn dƣới ánh sáng tự nhiên (bên trái) và đèn Wood (bên phải). Hiệp hội Da liễu Anh đã phác thảo các khuyến cáo trong chẩn đoán và đánh giá Hình 1. Dƣới ánh sáng đèn Wood, thƣơng tổn da của bệnh bạch biến trở nên rõ ràng và dễ phân biệt hơn so với da lành. bệnh nhân bạch biến, bao gồm các vấn đề cơ bản sau[83]: Chẩn đoán bạch biến ngay khi bệnh nhân có biểu hiện điển hình.
Khi biểu hiện không điển hình, bệnh nhân nên được chuyển đến bác sĩ da liễu để được đánh giá. Đối với người lớn mắc bạch biến, xét nghiệm máu kiểm tra chức năng tuyến giáp nên được cân nhắc. Đèn Wood có thể được sử dụng để xác định độ lan rộng và độ hoạt động của bạch biến cũng như theo dõi đáp ứng điều trị. Đáp ứng điều trị trên bệnh nhân bạch biến nên được xem xét trong bối cảnh bệnh sử, ghi nhận sự tái sắc tố tự phát có thể xảy ra nhưng không thường gặp.
Bác sĩ nên đánh giá tác động của bạch biến lên tâm lý và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trong các thử nghiệm lâm sàng của bệnh bạch biến, sự cải thiện của bệnh nhân về chất lượng cuộc sống nên là thước đo kết quả quan trọng nhất. Bạch biến thường xuất hiện âm thầm ở những vùng phơi bày ánh sáng vào những tháng mùa xuân và mùa hè. Bỏng nắng nặng, thai kỳ[55],[75], chấn thương da, hoặc stress cảm xúc có thể đi trước khởi phát bệnh[14],[54].
Bạch biến nhìn chung tiến triển chậm, bằng cách lan rộng theo hướng ly tâm thương tổn có sẵn và/hoặc xuất hiện thương tổn mới. Một nghiên cứu ghi nhận sự tiến triển bệnh ở 88.8% bệnh nhân, nhiều hơn khi có tiền căn gia đình mắc bạch biến, bạch biến không phân đoạn, thời gian bệnh dài hơn, có hiện tượng Koebner và ảnh hưởng vùng niêm mạc[40]. Tỉ lệ gặp hiện tượng Koeber và bệnh tiến triển nhiều hơn đáng kể đối với bạch biến không phân đoạn. Chẩn đoán phân biệt a) Bệnh mất màu da bẩm sinh Bệnh bạch tạng: bệnh di truyền theo thể lặn do sự thiếu hụt melanin trong khi đó tế bào sắc tố hiện diện ở da và tóc có số lượng bình thường.
Piebaldism (bạch tạng từng phần): bệnh di truyền theo thể trội do sự giảm tế bào sắc tố. Lâm sàng: chùm tóc trắng ở trán và những dát không màu ở mặt trước ngực và các chi (không có ở bàn tay, bàn chân) Bệnh xơ cứng củ Bourneville: dát giảm sắc tố giống hình mũi lao, mất sắc tố từng chấm hay từng đoạn đi kèm với động kinh. Bệnh giảm sắc tố của Ito hay bệnh Incontimentia pigmenti achromiant : giảm sắc tố ở da có hình vòi nước phun, hình cuốn xoáy,v.v…, phối hợp với những biểu hiện mắt, thần kinh và xương. Xeroderma pigmentosum: những dát không màu đường kính vài milimet và những chấm tàn nhang ở vùng phơi bày ánh sáng.
Loạn sản phôi không màu hay còn gọi là Nevi không màu: bệnh giảm sắc tố khu trú, bẩm sinh, được biểu hiện bằng dát độc nhất có hình thể và kích thước thay đổi hay dát sắp xếp thành đường hay những mảng giảm sắc tố hình nước bùn bị bắn lên giống trong Incontinentia pigmenti achromiant, vị trí thường gặp là ngực và bụng. b) Bệnh mất màu da mắc phải Do tác nhân hóa học: Dẫn xuất phenol (chất chống oxy hóa) trong kỹ nghệ cao su, chế tạo verni, sơn mài, dầu diệt côn trùng, sát trùng, mực in,v.v…, dẫn xuất lưu huỳnh: bệnh giảm sắc tố thường thấy ở các bệnh nhân cường giáp điều trị bằng thiouracile. Thuốc: Butyrophenon, một tác nhân chống tâm thần, gây bạc tóc, mephenesine dùng để điều trị bệnh xơ cứng mảng, gây bạc tóc, chloroquine có thể làm thay đổi màu sắc tóc (tóc có màu sáng hơn ở người có tóc hoe, hung). Thuốc thoa tại chỗ gây mất sắc tố thứ phát: corticosteroid thoa, chích; peroxide điều trị mụn; thuốc chống gián phân điều trị các tổn thương da tăng sinh; thuốc nhỏ mắt chứa Eserine; chất dinitrochlorobenzene trong các chất kích thích hệ miễn dịch; kim loại: thủy ngân, arsenic,v.