Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm các cơ vận nhãn Nhãn cầu được vận động nhờ hệ thống cơ ngoại nhãn và dây thần kinh cũng như trung tâm vận nhãn chi phối. Giải phẫu học: mỗi mắt gồm 6 cơ, 4 cơ thẳng (cơ thẳng trên, dưới, trong, ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo trên, cơ chéo dưới). Các cơ ngoại nhãn (Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 1st Edi., 2005) [14] Bốn cơ thẳng (cơ trực) đều bắt nguồn từ vòng xơ Zinn ở đỉnh hốc mắt, đi ra trước bám tận tại củng mạc ở trước xích đạo.
Cơ chéo dưới (cơ chéo bé) từ thành trong hốc mắt, phía ngoài túi lệ đi ra sau, ngoài bám vào củng mạc dưới, sau, ngoài nhãn cầu, gần các tĩnh mạch trích trùng, cách hoàng điểm 1 - 2 mm, cần chú ý khi phẫu thuật cơ. Cơ chéo trên (cơ chéo lớn): xuất phát từ đỉnh hốc mắt, đi ra trước, hướng lên trên, vào trong, nằm phía trên cơ thẳng trong, chuyển thành gân tròn (đường kính khoảng 2mm, dài khoảng 20 - 26 mm), đi tiếp hướng của thân cơ rồi chui vào ròng rọc cơ chéo trên, quặt ngược lại đi ra ngoài, lên trên, LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 ra sau [8],[14]. Cơ chéo trên nằm phía dưới cách chỗ bám của cơ thẳng trên 6 mm và bám vào một phần tư trên ngoài nửa sau nhãn cầu, nhờ một dải gân hình nan quạt. Chỗ bám tận cách thị thần kinh khoảng 7- 8 mm, hai bên có các tĩnh mạch trích trùng, khi phẫu thuật cần chú ý những đặc điểm này.
Tác dụng chính của cơ là xoay nhãn cầu vào trong, tác dụng khác là đưa nhãn cầu xuống dưới, ra ngoài [8],[15]. Cơ nâng mi trên: đây không phải là cơ vận động cho nhãn cầu nhưng cũng được chi phối bởi dây TK III có tác dụng nâng mi trên, bảo vệ nhãn cầu. Các cơ ngoại nhãn [8],[14] Cung Độ dài Nguyên Tác dụng Tác dụng Thần kinh Cơ Bám tận tiếp (mm) uỷ chính phụ chi phối xúc(mm) Thẳng Vòng cách rìa Đưa vào Nhánh 40 7 Không trong Zinn 5,5mm trong dưới TK III Thẳng Vòng cách rìa Đưa ra 40 12 Không Dây TK VI ngoài Zinn 6,9mm ngoài Xoáy vào Thẳng Vòng cách rìa Nhánh trên 40 6,5 Đưa lên trên trong trên Zinn 7,7mm TK III Xoáy ra Thẳng Vòng cách rìa Đưa xuống Nhánh 40 6,5 ngoài dưới Zinn 6,5mm dưới dưới TK III Vòng 1/4 trên Đưa xuống Chéo Đưa vào 32 Zinn ngoài, sau 7-8 dưới, Dây TK IV trên trong xích đạo ra ngoài Vùng Đưa lên Chéo Sau hố Xoáy ra Nhánh 37 hoàng 15 trên, dưới lệ ngoài dưới TK III điểm ra ngoài 1. Các định luật vận nhãn Trong vận nhãn một mắt: cơ chủ vận là cơ chính đưa nhãn cầu về một hướng và cơ đối vận có tác dụng trái ngược với cơ chủ vận (cơ thẳng ngoài là LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 đối vận của cơ thẳng trong).
Cơ đồng vận là các cơ ở cùng một mắt có tác dụng đưa nhãn cầu về cùng hướng (ví dụ cơ thẳng trên, cơ chéo bé của mắt phải là cặp cơ đồng vì cùng đưa nhãn cầu lên trên [8],[15]. Trong vận nhãn hai mắt: cơ phối vận là cặp cơ ở hai mắt có tác dụng liên hợp vận nhãn. Ví dụ: cơ chéo trên mắt trái phối vận với cơ thẳng dưới mắt phải. Vận động của nhãn cầu tuân theo hai quy luật cơ bản: Quy luật Sherrington: khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn.
Quy luật Hering: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung thần kinh được phân bố đồng đều cho các cơ đồng vận ở hai mắt [8],[9],[14]. Sinh lý thị giác hai mắt Bình thường vỏ não vùng chẩm tiếp nhận hình ảnh của một vật được chuyển lên từ hai võng mạc và hợp nhất thành một hình duy nhất có chiều sâu, đó là thị giác hai mắt và có tương ứng võng mạc bình thường. Khi lệch trục, hai nhãn cầu sẽ có biểu hiện của rối loạn thị giác hai mắt như song thị, phế thị, tương ứng võng mạc bất thường [16],[17],[18].Ở người lớn tương ứng võng mạc đã ổn định và không biến đổi nên khi liệt DTKVN sẽ xuất hiện song thị. Ở trẻ em do hiện tượng trung hoà và tư thế bù trừ (lệch đầu cổ) nên không có song thị [19],[20],[21] tuy nhiên có thể ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của thị giác hai mắt của trẻ dưới 10 tuổi.
Cơ nội nhãn Cơ co đồng tử và cơ thể mi có chức năng liên quan đến hoạt động quy tụ và điều tiết của con mắt, được chi phối bởi dây TK giao cảm và phó giao cảm. Cơ co đồng tử: do thần kinh phó giao cảm chi phối, nằm ở bờ đồng tử phía trong so với cơ giãn đồng tử (do thần kinh giao cảm chi phối). Kích thước đường kính đồng tử ở người lớn thay đổi từ 2 - 4mm. Phản xạ trực tiếp: đồng tử co khi có ánh sáng chiếu.
Phản xạ gián tiếp: rọi nguồn sáng vào một mắt, đồng tử mắt kia cũng co lại. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Phản xạ nhìn gần: khi vật tiêu định thị cách mắt khoảng 10 - 15 cm xuất hiện ba hiện tượng đồng thời đó là quy tụ, co đồng tử và điều tiết [3],[21],[22]. Cơ thể mi: được tạo thành từ cơ nan hoa Brucke (do dây TK giao cảm chi phối) và cơ vòng Rouget (do dây TK III chi phối) có chức năng tham gia điều tiết. Phản xạ đồng tử có 2 đường hướng tâm và ly tâm.
Do đó khi phân tích một kết quả khám đồng tử bất thường, câu hỏi cần đặt ra là tổn thương ở đường hướng tâm hay ly tâm? Tổn thương đường hướng tâm xảy ra ở võng mạc hoặc dây TK II. Tổn thương đường ly tâm xảy ra ở thành phần phó giao cảm (dây TK III) chi phối cơ co đồng tử hoặc thành phần giao cảm chi phối cơ dãn đồng tử, tạo ra kích thước đồng tử hai bên không đều nhau. Đặc điểm của liệt dây thần kinh vận nhãn Liệt DTKVN biểu hiện bằng liệt các cơ vận nhãn do dây TK đó điều khiển. Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân liệt DTKVN có thể đến khám vì song thị, lác mắt, lệch đầu cổ và sụp mi [23], [24], [25].
Tuỳ hình thái bệnh và nguyên nhân mà có các biểu hiện kèm theo khiến BN lo lắng, khó chịu: đau đầu, chóng mặt, ù tai, nuốt vướng, nghẹn, tê vùng mặt, yếu hoặc liệt nửa người [2]… 1. Dấu hiệu thực thể Từng loại liệt dây TK, hình thái và giai đoạn của liệt sẽ tạo bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Đặc biệt tùy vào nguyên nhân gây liệt và vị trí tổn thương dây TK vận nhãn mà có các dấu hiệu tại mắt và toàn thân đi kèm [8]. Tại mắt Tứ chứng của lác liệt (có thể đầy đủ hoặc không) nhưng bao giờ cũng có.
Bản chất là do hiện tượng liệt cơ vận nhãn tạo nên. Hạn chế vận nhãn: là triệu chứng thường gặp trong liệt vận nhãn. Nhãn cầu bị hạn chế về phía hoạt trường của cơ bị liệt, vì vậy, căn cứ vào sơ đồ hoạt trường có thể đánh giá được mức độ hoạt động từng cơ. Giai đoạn đầu là tình trạng hạn chế vận nhãn của cơ liệt ở từng mức độ, giai đoạn sau có thể thấy biểu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 hiện quá hoạt của cơ đối kháng với cơ liệt.
Khi thăm khám cần kiểm tra vận nhãn theo 9 hướng nhìn để xác định hạn chế vận nhãn và so sánh hai mắt. Lác mắt: thường gặp, góc lác thay đổi ở các hướng nhìn khác nhau, góc lác lớn nhất khi nhìn về hướng tác dụng của cơ bị liệt. Khi liệt nhẹ thì biểu hiện này không rõ. Liệt cơ thẳng ngang thường độ lác rõ hơn liệt cơ thẳng đứng.
Lác trong liệt DTKVN có đặc điểm: độ lác nguyên phát (độ lác của mắt liệt trong khi mắt lành định thị: D1) nhỏ hơn độ lác thứ phát (độ lác của mắt lành khi mắt liệt định thị: D2). Đây là triệu chứng cơ bản để chẩn đoán phân biệt với lác cơ năng [8], còn gọi là lác đồng hành (D1 = D2). Song thị: BN nhìn một vật thành hai, chỉ xuất hiện khi nhìn đồng thời bằng hai mắt và thị lực không quá thấp. Song thị tối đa về phía hoạt trường của cơ bị liệt.
Độ lác càng lớn, song thị càng rõ. Đây là triệu chứng điển hình của liệt DTKVN nhưng không phải trường hợp nào cũng có. Triệu chứng này có thể mất dần do hiện tượng trung hòa, ức chế hoặc xuất hiện tư thế bù trừ của đầu, mặt, cổ. Tư thế bù trừ (lệch đầu vẹo cổ): là tư thế nhằm chống lại song thị bằng cách quay đầu về phía hoạt trường của cơ bị liệt.
Đối với liệt cơ thẳng ngang thì tư thế bù trừ thường đơn giản (BN thường lệch mặt về bên liệt), nhưng liệt cơ thẳng đứng và cơ chéo thì dấu hiệu này phức tạp hơn, thường kèm theo lệch đầu, vẹo cổ và thay đổi tư thế cằm. Mỗi hình thái liệt đều có một tư thế bù trừ đặc trưng giúp gợi ý chẩn đoán. Biều hiện khác tại mắt có thể gặp: sụp mi, co rút mi trên, cương tụ kết mạc, giảm cảm giác giác mạc, bất thường đồng tử, mống mắt, đáy mắt (có thể phù gai thị hoặc xuất huyết võng mạc … LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Toàn thân: tuỳ nguyên nhân gây liệt có thể gặp hội chứng nhiễm trùng, hội chứng tăng áp lực nội sọ, triệu chứng phối hợp của liệt các dây TK sọ não khác hoặc của chấn thương vùng đầu mặt, bệnh lý mạch máu, khối u, [2]… 1.
Xét nghiệm: các xét nghiệm sinh hóa máu (xác định tình trạng đường, mỡ, nội tiết tố tuyến giáp…); công thức máu, tốc độ lắng máu, nước tiểu, dịch não tủy, test Prostigmin…để xác định nguyên nhân toàn thân gây liệt và chẩn đoán phân biệt của liệt DTKVN. Chụp X- quang sọ mặt, chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp mạch não, siêu âm hốc mắt, mạch não…được chỉ định tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng. Đặc biệt, chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resmance Imaging - MRI) và cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scanner - CT Scanner) có giá trị rất lớn giúp xác định nguyên nhân gây liệt vì cho phép thăm khám não không xâm lấn. Tuy nhiên, hai phương pháp có sự khác biệt nên tùy vào mục đích và tình trạng BN mà cân nhắc chỉ định.