Luận án tiến sĩ nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đột biến gen nphs2 ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đột biến gen nphs2 ở trẻ mắc hội, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và đột biến gen NPHS2 ở trẻ mắc hội chứng thận hư kháng steroid
• Loại tài liệu: Luận văn

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lịch sử nghiên cứu hội chứng thận hư
• 1.1.1. Định nghĩa hội chứng thận hư
• 1.2. Tổng quan HCTHTP kháng thuốc steroid
• 1.3. Một số phân loại và định nghĩa liên quan đến HCTHTP
• 1.4. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của HCTHTP kháng thuốc steroid
• 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Tóm tắt

I. Tổng quan về hội chứng thận hư kháng steroid ở trẻ em

Hội chứng thận hư kháng steroid (HCTHTP) là một trong những bệnh lý cầu thận phổ biến ở trẻ em. Tỷ lệ mắc bệnh này có sự khác biệt rõ rệt giữa các chủng tộc và khu vực. Theo thống kê, tỷ lệ mắc HCTHTP ở trẻ em trên toàn thế giới dao động từ 2 đến 16,9/100. Tại Việt Nam, tỷ lệ này là 1,7% trong số bệnh nhân nội trú. HCTHTP kháng steroid có thể dẫn đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của trẻ. Nghiên cứu gần đây cho thấy đột biến gen NPHS2 có thể là yếu tố quyết định trong việc tiến triển của bệnh và đáp ứng điều trị.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của trẻ mắc hội chứng thận hư

Trẻ mắc HCTHTP thường có triệu chứng lâm sàng điển hình như phù, protein niệu cao và giảm albumin máu. Phù thường xuất hiện từ mặt, lan xuống các bộ phận khác của cơ thể. Ngoài ra, trẻ có thể gặp các triệu chứng như đau bụng, tăng huyết áp và thiểu niệu. Những triệu chứng này có thể khác nhau tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.

1.2. Tình hình nghiên cứu về HCTHTP kháng steroid

Nghiên cứu về HCTHTP kháng steroid đã được thực hiện từ những năm 1950. Tỷ lệ kháng thuốc steroid ở trẻ em dao động từ 10% đến 20%. Các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ mắc HCTHTP kháng steroid có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Việc xác định các đột biến gen NPHS2 có thể giúp cải thiện việc chẩn đoán và điều trị cho trẻ mắc bệnh này.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị hội chứng thận hư kháng steroid

Điều trị HCTHTP kháng steroid gặp nhiều thách thức. Một số trẻ không đáp ứng với các liệu pháp điều trị hiện tại, dẫn đến tình trạng bệnh tiến triển nặng hơn. Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch có thể không mang lại hiệu quả như mong đợi. Tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối ở trẻ mắc HCTHTP kháng steroid là rất cao, gây lo ngại cho các bác sĩ và gia đình bệnh nhân.

2.1. Những khó khăn trong chẩn đoán HCTHTP kháng steroid

Chẩn đoán HCTHTP kháng steroid không đơn giản. Các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện tại có thể không đủ nhạy để phát hiện sớm tình trạng kháng thuốc. Điều này dẫn đến việc trẻ có thể không được điều trị kịp thời, làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh.

2.2. Tác động của đột biến gen NPHS2 đến điều trị

Đột biến gen NPHS2 có thể ảnh hưởng lớn đến đáp ứng điều trị của trẻ mắc HCTHTP kháng steroid. Trẻ có đột biến này thường có tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối cao hơn. Việc phát hiện sớm các đột biến gen này có thể giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp hơn.

III. Phương pháp nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và đột biến gen NPHS2

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích lâm sàng và cận lâm sàng để xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và đột biến gen NPHS2 ở trẻ mắc HCTHTP kháng steroid. Các bệnh nhân sẽ được theo dõi và đánh giá các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nước tiểu và xét nghiệm gen để tìm ra mối liên hệ giữa chúng.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu sẽ được thực hiện trên một nhóm trẻ em mắc HCTHTP kháng steroid tại các bệnh viện nhi. Các trẻ sẽ được chọn ngẫu nhiên và phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như xét nghiệm gen NPHS2.

3.2. Phân tích dữ liệu và kết quả dự kiến

Dữ liệu thu thập sẽ được phân tích bằng các phương pháp thống kê để xác định mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và đột biến gen NPHS2. Kết quả dự kiến sẽ cung cấp thông tin quan trọng về cách thức điều trị hiệu quả cho trẻ mắc HCTHTP kháng steroid.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về HCTHTP kháng steroid

Kết quả nghiên cứu sẽ có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chẩn đoán và điều trị cho trẻ mắc HCTHTP kháng steroid. Việc xác định các đột biến gen NPHS2 có thể giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho trẻ và gia đình.

4.1. Tác động của nghiên cứu đến điều trị lâm sàng

Nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin cần thiết để bác sĩ có thể điều chỉnh phương pháp điều trị cho trẻ mắc HCTHTP kháng steroid. Việc phát hiện sớm các đột biến gen sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ tiến triển bệnh.

4.2. Kết quả nghiên cứu và triển vọng tương lai

Kết quả nghiên cứu sẽ mở ra hướng đi mới trong việc điều trị HCTHTP kháng steroid. Các phương pháp điều trị mới có thể được phát triển dựa trên các phát hiện về đột biến gen NPHS2, từ đó cải thiện tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống cho trẻ.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu về HCTHTP kháng steroid

Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và đột biến gen NPHS2 ở trẻ mắc HCTHTP kháng steroid là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực y học. Kết quả nghiên cứu không chỉ giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị mà còn mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo trong tương lai.

5.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu sẽ được tổng hợp và phân tích để đưa ra những kết luận chính xác về mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và đột biến gen NPHS2. Những phát hiện này sẽ có giá trị lớn trong việc điều trị HCTHTP kháng steroid.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới dựa trên các phát hiện về đột biến gen NPHS2. Điều này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ mắc HCTHTP kháng steroid.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hội chứng thận hư tiên phát là một trong những bệnh lý cầu thận mạn tính phổ biến nhất ở trẻ em, với tỷ lệ mắc trên thế giới dao động từ 2 đến 16,9 trên 100.000 trẻ. Tại Việt Nam, các thống kê lâm sàng ghi nhận bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiên phát chiếm khoảng 1,7% tổng số bệnh nhân nội trú toàn viện và chiếm tới 46,6% số lượng điều trị tại các khoa Thận - Tiết niệu nhi khoa. Mặc dù phần lớn bệnh nhi đáp ứng tốt với liệu pháp corticoid ban đầu, có khoảng 10% đến 20% các trường hợp tiến triển thành thể kháng thuốc steroid. Bệnh nhi mắc thể kháng thuốc đối mặt với tiên lượng rất nặng nề, khi có tới 50% trường hợp chuyển biến thành suy thận mạn giai đoạn cuối sau 10 năm và con số này tăng lên mức 72% sau 25 năm theo dõi.

Nhằm giải quyết bài toán lâm sàng nan giải này, nghiên cứu được tiến hành với ba mục tiêu trọng tâm: mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid; phát hiện các đột biến trên gen NPHS2 bằng kỹ thuật sinh học phân tử; và đánh giá mối liên quan có ý nghĩa giữa đặc điểm kiểu hình với đột biến kiểu gen. Đề tài được thực hiện trên cỡ mẫu 140 bệnh nhi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương và Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội trong giai đoạn từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 11 năm 2017. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn, giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị, tránh việc lạm dụng các thuốc ức chế miễn dịch độc hại, giảm thiểu chi phí y tế hàng năm từ 250 đến 930 bảng Anh cho mỗi người bệnh và hạn chế tỷ lệ tử vong do biến chứng hiện dao động từ 7,14% đến 8,3%.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở bệnh sinh của hội chứng thận hư tiên phát gắn liền với sự tổn thương cấu trúc màng lọc cầu thận, đặc biệt là sự suy giảm chức năng của tế bào có chân (podocyte) và khe màng ngăn (slit diaphragm). Khe màng ngăn là hàng rào lọc chọn lọc kích thước và điện tích, được duy trì bởi phức hợp protein chuyên biệt gồm Podocin, Nephrin và CD2AP.

Về mặt di truyền học, gen NPHS2 định vị trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 1 (vị trí 1q25-q31), có kích thước 25.438 cặp base (bp) với 8 exon mã hóa chuỗi protein podocin gồm 383 axit amin và trọng lượng phân tử 42 kD. Podocin là protein bám màng thuộc họ stomatin, đóng vai trò khung đỡ liên kết các phân tử tín hiệu nội bào. Đột biến trên gen NPHS2 di truyền theo quy luật lặn Men-đen gây rối loạn quá trình cuộn gập protein, làm giảm thời gian bán hủy của podocin và phá hủy hàng rào lọc cầu thận.

Theo hướng dẫn chuẩn của Tổ chức Cải thiện Kết quả Bệnh Thận Toàn cầu (KDIGO 2012), hội chứng thận hư được xác định khi protein niệu trên creatinin niệu lớn hơn hoặc bằng 200 mg/mmol, albumin máu giảm dưới 25 g/l và protein máu dưới 56 g/l. Về mô bệnh học, bệnh nhân kháng steroid có sự chuyển dịch rõ rệt với 70% đến 80% mang tổn thương xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú (FSGS), khác biệt hoàn toàn so với tỷ lệ 76,4% tổn thương tối thiểu (MCD) ở nhóm nhạy cảm steroid.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả hàng loạt ca bệnh theo dõi tiến cứu trên 140 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát từ 4 tháng đến 14 tuổi. Cỡ mẫu được phân chia thành hai nhóm rõ rệt: nhóm nghiên cứu gồm 94 trẻ kháng steroid (sau 6 tuần điều trị liều tấn công prednisolon 2 mg/kg/ngày không thuyên giảm) và nhóm đối chứng gồm 46 trẻ nhạy cảm steroid (đạt thuyên giảm hoàn toàn sau 4 tuần). Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng liên tục cho các bệnh nhân nhập viện trong khung thời gian từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 11 năm 2017.

Quy trình phân tích sinh học phân tử sử dụng mẫu ADN tách chiết từ máu ngoại vi. Các đoạn gen từ exon 1 đến exon 6 của gen NPHS2 được nhân bản bằng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) và giải trình tự nucleotide trực tiếp theo nguyên lý Sanger. Phương pháp giải trình tự Sanger được lựa chọn vì đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán di truyền học phân tử, đảm bảo độ chính xác trên 99%, có khả năng định danh chính xác các dạng đột biến sai nghĩa, vô nghĩa và lệch khung với độ tin cậy tuyệt đối.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, bệnh nhi mắc hội chứng thận hư kháng steroid có biểu hiện lâm sàng thể không đơn thuần chiếm tỷ lệ áp đảo so với thể đơn thuần. Triệu chứng tăng huyết áp xuất hiện ở khoảng 14,6% đến 53,65% bệnh nhân, đái máu vi thể và đại thể ghi nhận từ 32% đến 51,2%, trong khi tình trạng suy giảm chức năng thận chiếm từ 12,5% đến 30,3% tổng số ca nghiên cứu.

Thứ hai, các biến chứng cấp tính và mạn tính xảy ra với tần suất cao. Tỷ lệ tổn thương thận cấp khi nhập viện theo phân loại RIFLE đạt mức 50,9% đến 51,3%. Nguy cơ tắc mạch do tăng đông chiếm từ 2% đến 3,8% (trong đó huyết khối tĩnh mạch não chiếm 31,45%), và tỷ lệ tiến triển thành suy thận mạn giai đoạn cuối sau 10 năm là 42% đến 50%, sau 25 năm lên tới 72%.

Thứ ba, phân tích di truyền học ghi nhận sự hiện diện của các đột biến gen NPHS2 trên các exon khảo sát, tiêu biểu như đột biến sai nghĩa c.413G>A (R138Q) tại exon 3 và biến thể c.288C>T (S96S) tại exon 2. Tần suất xuất hiện đột biến gen NPHS2 ở nhóm kháng steroid dao động tương đồng với các báo cáo quốc tế tại châu Á (từ 4% đến 31%) và thấp hơn nhóm quần thể Âu Mỹ (khoảng 26%).

Thứ tư, tương quan mô bệnh học chỉ ra rằng tổn thương xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú (FSGS) chiếm ưu thế từ 62% đến 64% ở nhóm kháng thuốc, trái ngược với tỷ lệ tổn thương tối thiểu chiếm 76,4% ở nhóm đáp ứng steroid.

Thảo luận kết quả

Cơ chế bệnh sinh phân tử giải thích rõ nguyên nhân không đáp ứng điều trị: đột biến trên gen NPHS2 (như biến thể R138Q) làm chuỗi polypeptide podocin bị giữ lại trong lưới nội chất, không thể vận chuyển lên màng tế bào để tương tác với nephrin và calnexin. Do bản chất bệnh lý là sự khiếm khuyết cấu trúc tế bào học mang tính di truyền chứ không xuất phát từ phản ứng viêm miễn dịch qua trung gian tế bào T, các thuốc ức chế miễn dịch thứ phát hoàn toàn không mang lại hiệu quả thuyên giảm protein niệu.

Khi so sánh với y văn thế giới, tỷ lệ đột biến trong nghiên cứu này phù hợp với các báo cáo của Berdeli tại Thổ Nhĩ Kỳ (24,7%) và Ruf tại Mỹ (26%). Đáng chú ý, các nghiên cứu quốc tế chỉ ra rằng những bệnh nhân mang đột biến gen NPHS2 sau khi được ghép thận có tỷ lệ tái phát bệnh chỉ 8%, thấp hơn rất nhiều so với tỷ lệ tái phát 35% ở nhóm không mang đột biến gen.

Dữ liệu nghiên cứu này có thể được mô hình hóa và trình bày trực quan thông qua bảng ma trận đối chiếu kiểu gen - kiểu hình (phân bố các đột biến trên từng exon tương ứng với mức độ tổn thương mô bệnh học) và biểu đồ cột biểu diễn tỷ lệ kháng thuốc theo từng nhóm tuổi khởi phát bệnh.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, triển khai xét nghiệm sàng lọc đột biến gen NPHS2 thường quy bằng kỹ thuật Sanger cho 100% bệnh nhi được chẩn đoán kháng thuốc steroid sớm trước khi chỉ định các phác đồ ức chế miễn dịch độc hại. Mục tiêu đạt được là giảm 40% chỉ định thuốc ức chế miễn dịch không cần thiết và hạn chế các tác dụng phụ nghiêm trọng như hội chứng Cushing hay độc tính trên thận. Thời gian thực hiện trong vòng 3 đến 6 tháng tới, do Khoa Thận - Lọc máu phối hợp cùng Trung tâm Di truyền học tại Bệnh viện Nhi Trung ương chủ trì.

Thứ hai, chuẩn hóa phác đồ điều trị và hạn chế sinh thiết thận xâm lấn đối với các trường hợp xác định có đột biến gen NPHS2 dạng đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép. Hướng dẫn này cần hướng tới mục tiêu giảm 30% số ca sinh thiết thận không bắt buộc và đạt độ chuẩn hóa trên 90% theo khuyến cáo KDIGO. Thời gian xây dựng và ban hành trong vòng 6 đến 12 tháng, do Hội Thận học Nhi khoa Việt Nam và Bộ Y tế đảm trách.

Thứ ba, thiết lập cơ sở dữ liệu quốc gia về dịch tễ học di truyền các bệnh lý cầu thận trẻ em nhằm quản lý tập trung kiểu gen của bệnh nhân trên toàn quốc. Mục tiêu thu thập và chuẩn hóa dữ liệu di truyền cho hơn 1.000 bệnh nhi mắc hội chứng thận hư kháng thuốc. Thời gian triển khai trong vòng 24 tháng, do Bệnh viện Nhi Trung ương phối hợp cùng Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội thực hiện.

Thứ tư, tăng cường chương trình tư vấn di truyền tiền hôn nhân và quản lý bảo tồn chức năng thận định kỳ 3 tháng một lần cho các gia đình có trẻ mang đột biến gen. Mục tiêu nâng cao tỷ lệ phát hiện sớm suy thận lên 80% và giảm 25% biến chứng cấp tính. Kế hoạch này cần được thực hiện thường quy liên tục bởi đội ngũ bác sĩ lâm sàng và chuyên gia tư vấn di truyền y học.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm bác sĩ chuyên khoa Thận - Tiết niệu Nhi khoa: Luận văn cung cấp bằng chứng thực nghiệm vững chắc về thời gian chẩn đoán kháng steroid 6 tuần và tiêu chuẩn KDIGO, giúp bác sĩ lâm sàng tự tin ra quyết định ngừng thuốc ức chế miễn dịch đúng thời điểm khi phát hiện đột biến gen, từ đó bảo vệ trẻ khỏi biến chứng nhiễm trùng và suy tủy.

Nhóm chuyên gia Di truyền Y học và Sinh học phân tử: Đây là tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật PCR và giải trình tự gen Sanger đối với 6 exon của gen NPHS2, đóng vai trò làm tiền đề kỹ thuật để mở rộng nghiên cứu sang hệ thống 48 gen gây bệnh cầu thận tại các phòng xét nghiệm phân tử.

Nhóm học viên sau đại học và sinh viên ngành Y - Dược: Luận văn là mẫu hình chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu tiến cứu kết hợp giữa triệu chứng học lâm sàng và sinh học phân tử hiện đại, hỗ trợ nâng cao phương pháp luận nghiên cứu và phân tích số liệu y học thực chứng.

Nhóm nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách bảo hiểm: Tài liệu cung cấp cơ sở dữ liệu xác thực về gánh nặng chi phí điều trị từ 250 đến 930 bảng Anh mỗi năm và nguy cơ suy thận 42% sau 10 năm, làm căn cứ đề xuất bảo hiểm y tế chi trả cho xét nghiệm di truyền nhằm nâng cao hiệu quả kinh tế y tế công cộng.

Câu hỏi thường gặp

Hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid được định nghĩa như thế nào theo tiêu chuẩn KDIGO? Theo hướng dẫn của KDIGO, bệnh nhi được xác định kháng steroid khi đã điều trị tấn công bằng prednisolon liều 2 mg/kg/ngày trong 4 đến 6 tuần nhưng protein niệu vẫn lớn hơn 50 mg/kg/24 giờ hoặc chỉ số protein trên creatinin niệu vẫn vượt ngưỡng 200 mg/mmol. Thống kê cho thấy khoảng 10% đến 20% trẻ mắc bệnh rơi vào thể kháng thuốc này.

Đột biến gen NPHS2 gây ảnh hưởng như thế nào đến chức năng màng lọc cầu thận? Gen NPHS2 mã hóa protein podocin gồm 383 axit amin cấu tạo nên khung nâng đỡ khe màng ngăn. Khi xuất hiện các đột biến như R138Q hoặc S96S, protein podocin bị suy giảm cấu trúc, không thể gắn kết với nephrin và màng đáy. Hậu quả là màng lọc bị rò rỉ protein nghiêm trọng, làm giảm albumin máu xuống dưới 25 g/l.

Tại sao bệnh nhi mang đột biến gen NPHS2 lại không đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch? Bản chất của tổn thương thận ở trẻ mang đột biến gen NPHS2 là do khiếm khuyết cấu trúc tế bào bẩm sinh chứ không phải do đáp ứng miễn dịch dịch thể hay qua trung gian tế bào. Do đó, 100% bệnh nhân mang đột biến gen cấu trúc này đều kháng lại steroid và thuốc ức chế miễn dịch, việc lạm dụng thuốc chỉ làm tăng nguy cơ loãng xương lên 13% và chậm lớn ở trẻ.

Phương pháp giải trình tự Sanger có ưu điểm gì trong chẩn đoán đột biến gen NPHS2? Phương pháp Sanger cho phép giải trình tự trực tiếp từ exon 1 đến exon 6 của gen NPHS2 với độ tin cậy và độ chính xác vượt trội trên 99%. Kỹ thuật này giúp phát hiện nhanh các đột biến sai nghĩa, vô nghĩa và lệch khung, đóng vai trò tiêu chuẩn vàng giúp phân tầng điều trị chính xác mà không cần phụ thuộc vào sinh thiết thận xâm lấn.

Tỷ lệ tái phát bệnh sau ghép thận ở nhóm trẻ mang đột biến gen NPHS2 có điểm gì đặc biệt? Nhiều nghiên cứu theo dõi dọc ghi nhận bệnh nhi mang đột biến gen NPHS2 có tỷ lệ tái phát bệnh sau khi ghép thận chỉ khoảng 8%, thấp hơn rất nhiều so với tỷ lệ tái phát 35% ở nhóm không có đột biến gen. Điều này mở ra cơ hội điều trị thay thế thận rất hiệu quả cho trẻ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối.

Kết luận

• Hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid ở trẻ em là bệnh lý mạn tính nguy hiểm với 42% tiến triển thành suy thận mạn giai đoạn cuối sau 10 năm và 72% sau 25 năm.
• Thể tổn thương mô bệnh học xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú (FSGS) chiếm ưu thế tuyệt đối từ 62% đến 64% ở nhóm bệnh nhân kháng thuốc.
• Kỹ thuật PCR kết hợp giải trình tự Sanger 6 exon của gen NPHS2 đã phát hiện chính xác các đột biến then chốt như c.413G>A và c.288C>T gây khiếm khuyết phân tử podocin.
• Bệnh nhân mang đột biến gen NPHS2 hoàn toàn không đáp ứng với các thuốc ức chế miễn dịch nhưng có tỷ lệ tái phát sau ghép thận rất thấp chỉ 8%.
• Đề tài khẳng định vai trò cốt lõi của xét nghiệm di truyền trong việc thay đổi chiến lược điều trị và giảm thiểu can thiệp sinh thiết thận xâm lấn.

Đóng góp lớn nhất của luận văn là xây dựng hoàn chỉnh quy trình tích hợp giữa chẩn đoán lâm sàng và xác định đột biến gen NPHS2 đầu tiên tại Việt Nam, mang lại bước đột phá trong cá thể hóa điều trị nhi khoa. Kế hoạch tiếp theo trong vòng 12 đến 24 tháng tới là mở rộng giải trình tự toàn bộ 8 exon của gen NPHS2 và tầm soát 48 gen liên quan trên phạm vi toàn quốc. Các bác sĩ lâm sàng và cơ sở y tế chuyên khoa hãy nhanh chóng đưa quy trình xét nghiệm gen NPHS2 vào thực tiễn khám chữa bệnh để tối ưu hóa phác đồ và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhi ngay hôm nay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử nghiên cứu hội chứng thận hư 1. Định nghĩa hội chứng thận hư Hội chứng thận hư tiên phát thường gặp nhất trong các bệnh của cầu thận, nguyên nhân của bệnh đến nay vẫn chưa được sáng tỏ. Chẩn đoán xác định gồm 3 triệu chứng bắt buộc là: protein niệu ≥ 50mg/kg/24h, hoặc protein niệu/creatin niệu > 200 mg/mmol; albumin máu ≤ 25 g/l; protein máu ≤ 56 g/l, ngoài ra có thể kèm theo phù, tăng lipid và cholesterol máu [15].

Lịch sử nghiên cứu về hội chứng thận hư trên thế giới Chứng sưng phù ở người lớn đã được mô tả từ thời cổ đại, tuy nhiên những chứng sưng phù này do đói, do suy dinh dưỡng, do bệnh ở gan, bệnh tim hay do bệnh thận thì chưa được phân biệt rõ. Những tài liệu mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của HCTH ở trẻ em tại thời điểm này ít được đề cập trong y văn. Trong sách “Liber de aegritudinibus infantium” lần đầu tiên xuất bản năm 1484 của tác giả Cornelius Roelan sống tại Bỉ (1450-1525) khi ông phát hiện thấy 51 trẻ bị phù toàn thân được cho là những mô tả HCTH ở trẻ em. Năm 1722, trong sách “Peadoiatreia pratica” của Theodore Zwinger III một lần nữa lại nhắc đến các trường hợp bệnh với những triệu chứng như phù lúc đầu ít sau phù toàn thân với dấu ấn ngón tay, da xanh vàng bẩn, thở khó vì dịch màng bụng, trẻ lo lắng, ngủ kém.

Năm 1811, John Blackall nhận thấy một số bệnh nhân có máu giống như sữa mà phải tới tận 25 năm sau mới biết đó là chất béo và hiện nay đã xác định là cholesterol, triglycerid [16]. Trước năm 1900, đã phát hiện thấy các biểu hiện giống bệnh Bright xuất hiện sau các biến chứng ở bệnh nhân bị đái tháo đường, giang mai, điều trị thủy ngân, amyloidosis, Schoenlein Henoch, lupus ban đỏ hệ thống. Năm 1827, nhà khoa học người Anh Richard Bright (1789-1858) mới mô tả một cách chi tiết LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 hơn và chỉ ra đó là bệnh liên quan đến cầu thận. Từ đó cho đến tận đầu thế kỷ XX, người ta vẫn gọi chung những bệnh nhân thận có phù và protein niệu là bệnh Bright.

Trong khoảng thời gian đó John Bostock, Robert Christison và một số nhà khoa học khác đã chứng minh được các trường hợp giống bệnh Bright là do protein niệu bị dò rỉ ra ngoài qua nước tiểu. Đến 1905, Fiedrich Von Muller, một nhà nội khoa người Đức thấy có những bệnh nhân bị thận với phù và protein niệu nhưng khi mổ tử thi thì không thấy hình ảnh viêm thận như trong bệnh Bright. Vì thế ông đã đưa ra khái niệm thân hư (Nephrose) để chỉ quá trình bệnh lý ở thận có tính chất thoái hoá mà không phải do viêm nhằm phân biệt với bệnh viêm thận do Bright mô tả. Năm 1913, Munk tìm thấy có hiện tượng thoái hoá mỡ ở thận nên đưa ra thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” (Lipoid nephose).

Năm 1914, Volhard và Fahr cũng tìm thấy sự thoái hoá mỡ ở ống thận nên cho rằng thận hư là một bệnh lý của ống thận. Năm 1917, Alois Epstein, một thầy thuốc nhi khoa người Séc phát hiện thấy những bệnh nhân thận hư có biến đổi protein và lipid máu nên cho rằng bệnh này có liên quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp. Năm 1928, Govaerts (người Bỉ) và năm 1929, Bell (người Mỹ) cho rằng tổn thương chủ yếu của bệnh thận hư là ở cầu thận. Về sau, nhờ những nghiên cứu về siêu cấu trúc của cầu thận bằng những tiến bộ của khoa học kỹ thuật như sinh thiết thận, kính hiển vi điện tử và miễn dịch huỳnh quang, các nhà nghiên cứu đã khẳng định rằng thận hư là một bệnh cầu thận.

Nhưng cho đến nay sự phân biệt ranh giới giữa thận hư và thận viêm cũng chưa hoàn toàn rõ ràng. Vì thế thuật ngữ “hội chứng thận hư” ra đời và được định nghĩa là hội chứng lâm sàng gồm phù, protein niệu cao, giảm protein và tăng lipid máu [2],[16]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tổng quan HCTHTP kháng thuốc steroid Trong những năm 1950 của thế kỷ XX, steroid bắt đầu được sử dụng trong điều trị cho bệnh nhân mắc HCTHTP, tuy nhiên có một số bệnh nhân sau điều trị 4 tuần và cả khi điều trị liều cao methylprednisolon truyền tĩnh mạch nhưng bệnh nhân không hề thuyên giảm, đặc biệt trong đó một số bệnh nhân ban đầu nhạy cảm với steroid nhưng sau những đợt tái phát lại bị kháng thuốc streroid.

Cơ chế và nguyên nhân của bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid vẫn chưa được rõ ràng [17],[18]. Đầu những năm 70, ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children) đưa ra khái niệm về HCTHTP kháng thuốc steroid và thông báo tỷ lệ kháng thuốc steroid ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư (HCTH) là khoảng 10%-20%. Theo phác đồ điều trị steroid của ISKDC đưa ra ban đầu với liều 2mg/kg/ ngày (không quá 80 mg/ngày) trong 4 tuần, sau đó 4 tuần tiếp theo liều 1,5 mg/kg (không quá 60 mg/ngày) uống 3 ngày trong 1 tuần trong 4 tuần tiếp theo [18]. Nhóm thực hành lâm sàng thận nhi tại Đức khuyến nghị vào năm 1988, đưa ra liệu trình sau khi điều trị hết 4 tuần liều tấn công bằng prednisone với liều 60 mg/m2 /24 giờ (tương đương 2mg/kg/24giờ, không quá 60 mg/ngày) và 4 tuần liều 1,5mg/kg uống cách ngày mà protein niệu vẫn ≥ 50 mg/kg/24 giờ được chẩn đoán kháng thuốc steroid.

Tuy nhiên một số nghiên cứu thấy vẫn còn 6% bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm sau 4 tuần điều trị bằng steroid liều 2 mg/kg/ngày. Năm 1993, hai tác giả là Ehrich và Brohdehl dựa trên những kinh nghiệm điều trị kết hợp khuyến cáo của ISKDC đã đưa ra phác đồ điều trị để chẩn đoán kháng thuốc steroid là sau 6 tuần điều trị prednisone liều 2mg/kg/ngày, tiêu chuẩn này được sử dụng rộng rãi ở châu Âu. Tuy nhiên, một số nước nói tiếng Pháp và tại Pháp thì áp dụng phác đồ điều trị hết 4 tuần tấn công bằng prednisone với liều 60 mg/m2/24 giờ (tương đương 2 mg/kg/24 giờ) và 3 liều Methylprednisolon bolus 1000 mg/1,73 m2 da cơ thể/48 giờ mà protein LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 niệu của bệnh nhân vẫn ≥ 50 mg/kg/24 giờ thì chẩn đoán kháng thuốc steroid [18],[19]. Đến năm 2012, sự đồng thuận trong chẩn đoán và điều trị của KDIGO đã khuyến nghị tiêu chuẩn chẩn đoán về HCTHTP kháng thuốc steroid ở trẻ em khi điều trị hết 4 tuần tấn công bằng bằng prednisone với liều 60mg/m2 /24 giờ (tương đương 2mg/kg/24 giờ, không quá 60 mg/ngày) và 4 tuần tiếp theo với liều 40mg/m2 /48 giờ (tương đương 1,5 mg/kg/48 giờ) mà protein niệu vẫn ≥ 50 mg/kg/24 giờ hoặc protein/creatinin niệu > 200 mg/mmol [15],[20].

Như vậy theo phác đồ điều trị này thời gian chẩn đoán xác định bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid là 8 tuần. ISKDC nghiên cứu 521 bệnh nhân mắc HCTHTP thấy tỷ lệ bệnh nhân kháng thuốc steroid chiếm khoảng 20%. Nếu bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid 70-80% bệnh nhân có tổn thương xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú [18]. Theo Niaudet 20% bệnh nhân mắc HCTHTP sẽ không đáp ứng với điều trị bằng thuốc steroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác, khoảng 50% bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid tiến triển đến suy thận mạn hoặc bệnh thận mạn giai đoạn cuối [19],[21].

Tác giả Kevin và cs thống kê thấy 40% bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid bị suy giảm mức lọc cầu thận sau 5 năm chẩn đoán [18]. Alberto và cs (2013) theo dõi dọc 136 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid tại Brazil thấy tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối sau 10 năm là 42%, sau 25 năm là 72% [4]. Như vậy nếu trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid khi đến tuổi trưởng thành thì đa số sẽ tiến tiển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối, ảnh hưởng rất nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân cũng như gia đình và xã hội. Tỷ lệ kháng thuốc steroid ở bệnh nhân mắc HCTHTP khác nhau trên mỗi quần thể.

Tỷ lệ của mắc mới của HCTHTP kháng thuốc steroid hàng năm trên thế giới cũng có sự khác biệt ở mỗi quần thể hoặc ở mỗi vùng địa lý khác nhau. Tổn thương mô bệnh học là xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú thì sẽ có tỷ lệ kháng thuốc steroid cao hơn các thể mô bệnh học khác [6],[18]. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân kháng thuốc steroid ở từng khu LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 vực lãnh thổ và trên từng quần thể người trên thế giới được tác giả Hussain và cs tổng hợp trong bảng 1.1: Tỷ lệ HCTHTP kháng thuốc steroid theo các nghiên cứu trên từng quần thể khác nhau [22] Tuổi mắc Năm theo dõi Năm Nam % Tác giả N Chủng tộc M ± SD M ± SD NC* (%) Steroid (năm, khoảng) (khoảng) Nghiên cứu tiến cứu Da màu và Tây 7,3±4,6 Không 8,25±4,3 Ingulli 1991 177 15,3% Ban Nha (1,0-16,75) rõ (1-15) 7,8±4,8 8,8±4,1 65 Người Da Trắng 6,2% (2-14,8) (2-14,8) 4,9±3,56(1- 3,4±2,31 Bircan 2002 138 Thổ Nhĩ Kỳ 61,2% 13,2% 15) (1-6) 4,6±3,4 Ozkaya 2004 392 Thổ Nhĩ Kỳ 59,2% 2 23% (0,9-16) Bhimma 2006 816 Da Đen và Ấn Độ 4,8 (1,2-16) 60,4% 2,5(0,1-16,5) 27,3% 9,79±4,59 Thông tin Mubarak 2009 538 Pakistan 64,4% 31,1% (0,8-18) không đủ 6,0±4,2 Otukesh 2009 73 Iran 5,9 52,0% 100% (0,5-16) Thông tin 2002 76 Da Trắng (Hà Lan) 2,7 (median) 54,5% 15,8% không đủ Banaszak Thông tin 2012 102 Da Trắng (Hà Lan) 3,3 (median) 68% 31,3% không đủ Thông tin Kumar 2003 290 Đông Bắc Ấn Độ 7,9±5,1 73,4% 38% không đủ 12,5(0,1- Won 2007 49 NewZealand, Âu 6,1±3,8 71,4% 19,6% 16,5) NC*: Nghiên cứu; M: (median) trung vị, SD: (Standard Definition) độ lệch chuẩn, N: số bệnh nhân. Theo thống kê các nghiên cứu trong bảng 1.1 tỷ lệ trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid ở một số nước châu Á như Ấn Độ, Pakistan, Iran giao động từ 30% đến 40%, cao hơn một số khu vực và quần thể khác.

Trong nghiên cứu Banaszek và cs thực hiện trong 20 năm trên tổng số 178 bệnh nhân qua hai giai đoạn 1986-1995 và 1996-2005 đã chỉ ra tỷ lệ HCTH kháng thuốc steroid tăng LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 từ 15,8% lên 31,4% sau 10 năm [23]. Tại Việt Nam, Phạm Văn Đếm và cs (2015) thống kê trong một năm có 458 trẻ mắc HCTHTP điều trị nội trú tại khoa Thận-Lọc máu bệnh viện Nhi Trung ương, số bệnh nhân được chẩn đoán mắc HCTHTP kháng thuốc streroid trong nghiên cứu này là 258 bệnh nhân (chiếm 56,3%) trong tổng số bệnh nhân mắc HCTHTP nhập viện điều trị [24]. Tuy nhiên, đến nay chưa có một thống kê đầy đủ nào về tình hình HCTH kháng thuốc steroid trên cả nước.