Mối liên hệ giữa nồng độ folat, homocystein và đa hình gen MTHFR ở phụ nữ có bất thường sinh sản

Luận án tiến sĩ khám phá mối liên hệ giữa nồng độ folat, homocystein huyết thanh và đa hình gen MTHFR ở phụ nữ gặp bất thường sinh sản.

• Tác giả: Trịnh Thị Quế
• Người hướng dẫn: GS. Tạ Thành Văn
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Hóa sinh Y học
• Đề tài: Nghiên cứu mối liên hệ giữa nồng độ folat, homocystein và đa hình gen MTHFR ở phụ nữ có bất thường sinh sản
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về bất thường sinh sản
• 1.1.1. Các bất thường thai sản
• 1.1.2. Nguyên nhân của bất thường sinh sản
• 1.1.3. Cơ chế liên quan đến bất thường sinh sản
• 1.2. Vai trò của homocystein, folat và đa hình gen MTHFR
• 1.2.1. Vai trò của homocystein
• 1.2.2. Vai trò của folat
• 1.2.3. Đa hình gen MTHFR
• 1.3. Các phương pháp định lượng nồng độ homocystein, folat và xác định đa hình gen MTHFR
• 1.3.1. Các phương pháp định lượng nồng độ Hcy
• 1.3.2. Các phương pháp xét nghiệm folat
• 1.3.3. Các phương pháp phát hiện đa hình gen MTHFR
• 1.4. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa homocystein, folat và đa hình gen MTHFR
• 1.4.1. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ homocystein, folat huyết thanh và đa hình gen MTHFR ở người khỏe mạnh
• 1.4.2. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ Hcy, folat và đa hình gen MTHFR ở phụ nữ có bất thường sinh sản
• 1.4.3. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ Hcy, folat huyết thanh và đa hình gen MTHFR ở một số bệnh lý khác
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Thu thập mẫu và biến số nghiên cứu
• 2.3.3.1. Các bước tiến hành
• 2.3.3.2. Biến số nghiên cứu
• 2.4. Trang thiết bị, dụng cụ và hóa chất nghiên cứu
• 2.4.1. Trang thiết bị, dụng cụ
• 2.5. Quy trình kỹ thuật
• 2.5.1. Quy trình xét nghiệm Hcy, folat
• 2.5.2. Kiểm soát chất lượng và báo cáo kết quả
• 2.5.3. Phát hiện đa hình gen MTHFR
• 2.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.6.1. Xử lý số liệu
• 2.6.2. Xây dựng ngưỡng cắt tối ưu cho chẩn đoán tăng nồng độ homocystein và folat huyết thanh
• 2.6.3. Xây dựng mô hình tiên lượng
• 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 2.8. Các biện pháp tránh sai số
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Nồng độ homocystein, folat huyết thanh và đa hình gen MTHFR
• 3.2.1. Nồng độ homocystein và folat huyết thanh ở nhóm nghiên cứu
• 3.2.2. Đánh giá đa hình gen MTHFR
• 3.2.2.1. Đa hình gen MTHFR trên đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Mối tương quan giữa nồng độ Hcy và folat huyết thanh theo đa hình gen MTHFR
• 3.3.1. So sánh nồng độ Hcy theo các đa hình gen MTHFR
• 3.3.2. So sánh nồng độ folat theo các đa hình gen MTHFR
• 3.3.3. Mối tương quan giữa nồng độ Hcy và folat với tổ hợp đa hình 2 vị trí C677T và A1298C trên gen MTHFR
• 3.4. Mối tương quan nồng độ Hcy và folat huyết thanh
• 3.5. Đánh giá mô hình nghiên cứu
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nồng độ folat, homocystein huyết thanh ở bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu tái diễn
• 4.2. Sự liên quan giữa nồng độ folat, homocystein huyết thanh và đa hình gen MTHFR ở bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu tái diễn
• HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Nồng độ folat và homocystein trong bất thường sinh sản

Nồng độ folat và homocystein đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh lý và bệnh lý liên quan đến bất thường sinh sản. Folat, một loại vitamin nhóm B, cần thiết cho quá trình tổng hợp DNA và phân chia tế bào. Thiếu hụt folat có thể dẫn đến các bất thường cấu trúc phôi thai, đặc biệt là dị tật ống thần kinh. Homocystein, một acid amin chứa lưu huỳnh, khi tăng cao trong máu có thể gây huyết khối, xơ vữa động mạch, và tắc mạch máu nuôi dưỡng thai, dẫn đến bất thường sinh sản như sẩy thai hoặc thai chết lưu. Nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ folat trong máu cao có thể giảm thiểu tác động tiêu cực của homocystein bằng cách tăng cường chuyển hóa homocystein thành methionin.

1.1. Vai trò của folat trong sinh sản

Folat là yếu tố thiết yếu cho sự phát triển phôi thai và ngăn ngừa các dị tật bẩm sinh. Thiếu folat có thể dẫn đến sự gián đoạn trong quá trình tổng hợp DNA, ảnh hưởng đến sự phân chia tế bào và phát triển phôi. Nghiên cứu cho thấy nồng độ folat trong máu thấp có liên quan đến tăng nguy cơ bất thường sinh sản như sẩy thai, thai chết lưu và dị tật ống thần kinh. Bổ sung folat trong thai kỳ được khuyến cáo để giảm thiểu các rủi ro này.

1.2. Tác động của homocystein đến sinh sản

Homocystein tăng cao trong máu là yếu tố nguy cơ gây huyết khối và tắc mạch máu, đặc biệt là ở vi mạch nhau thai. Điều này có thể dẫn đến bất thường sinh sản như sẩy thai, thai chết lưu và thai chậm phát triển. Nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ homocystein cao có liên quan đến đột biến gen MTHFR, làm giảm khả năng chuyển hóa homocystein thành methionin. Việc kiểm soát nồng độ homocystein thông qua bổ sung folat và vitamin B12 là biện pháp hiệu quả để giảm nguy cơ bất thường sinh sản.

II. Đa hình gen MTHFR và bất thường sinh sản

Đa hình gen MTHFR là yếu tố di truyền quan trọng liên quan đến bất thường sinh sản. Gen MTHFR mã hóa enzyme methylenetetrahydrofolate reductase, tham gia vào quá trình chuyển hóa homocystein thành methionin. Các đột biến phổ biến tại vị trí C677T và A1298C của gen MTHFR có thể làm giảm hoạt tính enzyme, dẫn đến tăng nồng độ homocystein trong máu. Nghiên cứu cho thấy đa hình gen MTHFR có liên quan đến tăng nguy cơ bất thường sinh sản như sẩy thai, thai chết lưu và dị tật ống thần kinh. Việc xác định đa hình gen MTHFR ở phụ nữ có tiền sử bất thường sinh sản giúp dự đoán nguy cơ và áp dụng các biện pháp can thiệp kịp thời.

2.1. Đa hình C677T và A1298C

Đột biến tại vị trí C677T và A1298C của gen MTHFR là hai đa hình phổ biến nhất. Đột biến C677T làm giảm đáng kể hoạt tính enzyme, dẫn đến tăng nồng độ homocystein. Đột biến A1298C cũng ảnh hưởng đến chức năng enzyme nhưng ở mức độ nhẹ hơn. Nghiên cứu chỉ ra rằng phụ nữ mang đột biến đồng hợp tử C677T hoặc kết hợp cả hai đột biến có nguy cơ cao hơn đối với bất thường sinh sản.

2.2. Ứng dụng lâm sàng của đa hình gen MTHFR

Việc xác định đa hình gen MTHFR có ý nghĩa quan trọng trong dự đoán và phòng ngừa bất thường sinh sản. Phụ nữ mang đột biến gen MTHFR có thể được khuyến cáo bổ sung folat và vitamin B12 để giảm nồng độ homocystein và ngăn ngừa các biến chứng thai kỳ. Nghiên cứu này cung cấp cơ sở khoa học cho việc tầm soát và can thiệp sớm ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao.

III. Mối liên hệ giữa nồng độ folat homocystein và đa hình gen MTHFR

Nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa nồng độ folat, homocystein và đa hình gen MTHFR trong bất thường sinh sản. Phụ nữ có nồng độ folat thấp và nồng độ homocystein cao có nguy cơ cao hơn đối với các biến chứng thai kỳ. Đa hình gen MTHFR làm tăng nguy cơ này bằng cách giảm hiệu quả chuyển hóa homocystein. Việc kết hợp xét nghiệm nồng độ folat, homocystein và đa hình gen MTHFR giúp dự đoán chính xác hơn nguy cơ bất thường sinh sản và đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp.

3.1. Tương quan giữa nồng độ folat và homocystein

Nồng độ folat và homocystein có mối tương quan nghịch. Folat tham gia vào quá trình chuyển hóa homocystein thành methionin, do đó, thiếu folat dẫn đến tăng nồng độ homocystein. Nghiên cứu cho thấy phụ nữ có nồng độ folat thấp và nồng độ homocystein cao có nguy cơ cao hơn đối với bất thường sinh sản như sẩy thai và thai chết lưu.

3.2. Ảnh hưởng của đa hình gen MTHFR đến mối liên hệ này

Đa hình gen MTHFR làm tăng cường mối liên hệ giữa nồng độ folat và homocystein. Phụ nữ mang đột biến gen MTHFR có nguy cơ cao hơn đối với tăng nồng độ homocystein ngay cả khi nồng độ folat ở mức bình thường. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tầm soát đa hình gen MTHFR ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 3 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bất thường sinh sản Bất thường sinh sản bao gồm vô sinh và bất thường thai sản. Bất thường thai sản thường biểu hiện ở các dạng bệnh lý như sẩy thai sớm hoặc sẩy thai muộn, thai chết lưu, thai trứng, chửa ngoài tử cung, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non, sơ sinh nhẹ cân, thai già tháng, dị tật bẩm sinh, chết sơ sinh,. Vô sinh Định nghĩa: Vô sinh là bệnh của hệ thống sinh dục nam hoặc nữ được xác định là không đạt dược mục đích mang thai sau 12 tháng quan hệ tình dục thường xuyên không được bảo vệ.19 Vô sinh nam chiếm khoảng 20% các cặp vợ chồng vô sinh.

Thăm dò các nguyên nhân vô sinh ở nam giới cũng rất hạn chế, xét nghiệm tinh dịch đồ gần như là thăm dò duy nhất để đánh giá khả năng sinh sản của nam giới.20 Vô sinh nữ được chia làm 2 nhóm: nguyên phát và thứ phát:20 - Vô sinh nguyên phát (vô sinh I): hai vợ chồng chưa bao giờ có thai, mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào. - Vô sinh thứ phát (vô sinh II): hai vợ chồng trước kia đã có con hoặc đã có thai, nhưng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào. Các bất thường thai sản 1. Sẩy thai Có nhiều quan niệm về sẩy thai khác nhau tùy theo từng nước, chủ yếu khác nhau về quy định đối với thời gian mang thai.

Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), sẩy thai là hiện tượng kết thúc quá trình thai nghén một cách tự nhiên trước khi thai nhi đạt tới độ tuổi có thể sống bên ngoài tử cung; đó là sự 4 trục xuất hoặc tống ra của phôi thai hoặc thai nhi có trọng lượng < 500 gam (tương ứng với tuổi thai < 22 tuần).21 Theo hướng dẫn của Bộ Y tế về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của Việt Nam, sẩy thai là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối)1 và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, sẩy thai là hiện tượng kết thúc thai nghén trước khi thai có thể sống được. Với khái niệm này, sẩy thai được định nghĩa là trường hợp thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần hay cân nặng của thai dưới 500g.22 Như vậy, đối với thời gian mang thai, Việt Nam áp dụng định nghĩa của TCYTTG. Sẩy thai được chia ra các thể lâm sàng như sau:23 - Sẩy thai hoàn toàn: người bệnh có dấu hiệu của có thai và đã sẩy hoàn toàn ra ngoài. Siêu âm buồng tử cung sạch.

- Sẩy thai không hoàn toàn: người bệnh có dấu hiệu của có thai và đang sẩy thai. Sau khi thấy thai ra rồi vẫn còn đau bụng, còn ra máu kéo dài. Khám cổ tử cung mở và tử cung còn to. Siêu âm có hình ảnh âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung.

- Sẩy thai đã chết: người bệnh có dấu hiệu của có thai. Có dấu hiệu của thai chết lưu: giảm nghén, ra máu đen kéo dài, khám thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai, siêu âm thấy hình ảnh túi ối méo mó không có âm vang phôi hay có phôi thai nhưng không thấy hoạt động của tim thai. Có dấu hiệu của dọa sẩy thai, đang sẩy thai, sẩy thai hoàn toàn hay không hoàn toàn. - Sẩy thai liên tiếp: là hiện tượng có từ 2 lần sẩy thai liên tục trở lên, thai nhi bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước 22 tuần.

Nguy cơ thay đổi tùy theo số lần sẩy thai, đã từng sinh con còn sống và có con bị dị tật hay không. Thai chết lưu Có nhiều quan niệm về thai chết lưu khác nhau tùy theo từng nước, chủ yếu khác nhau về quy định đối với thời gian mang thai và trọng lượng thai. Theo TCYTTG, thai chết lưu là thai chết trước khi bị đưa ra hoàn toàn 5 khỏi người mẹ không phân biệt thời gian mang thai.21 Ba tiêu chuẩn để chẩn đoán thai chết lưu là: trọng lượng thai, tuổi thai và chiều dài cơ thể thai. TCYTTG cũng chia làm 2 nhóm: thai chết lưu sớm bao gồm: trọng lượng thai tối thiểu 500 gam, tuổi thai ≥ 22 tuần và chiều dài thai đo từ đỉnh đầu đến gót chân ít nhất 25 cm.23 Thai chết lưu muộn có trọng lượng ≥ 1000 gam hoặc ≥ 28 tuần tuổi và chiều dài cơ thể ≥ 35cm.23 Theo Nguyễn Đức Hinh và cộng sự năm 201324 và theo hướng dẫn của Bộ Y tế về việc chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, thai chết lưu trong tử cung là tất cả các trường hợp thai bị chết mà lưu trong buồng tử cung trên 48 giờ.19 Vì các mục đích so sánh và khả năng chăm sóc sơ sinh, các định nghĩa có tính pháp lý về thai chết lưu ở các quốc gia rất khác nhau, thường yêu cầu ghi nhận trường hợp thai chết lưu ở một số độ tuổi thai nào đó (12, 16, 20, 22, 24, 26 hoặc 28 tuần) và cân nặng (350, 400, 500, hoặc 1000 gam).

Ngay cả ở một nước, ví dụ ở các các tiểu bang Hoa Kỳ có nhiều định nghĩa thai chết lưu khác nhau trên cơ sở kết hợp giữa tuổi thai và trọng lượng thai. Hầu hết các tiểu bang báo cáo thai chết lưu quy định từ tuần thứ 20 và trọng lượng từ 350g trở lên, tuy nhiên một số tiểu bang báo cáo thai chết lưu ở tất cả các thời kì mang thai. Quy định về thai chết lưu ở một số nước Nước Tuổi thai Trọng lượng thai Đức 27 Không quy định ≥ 500 gam Na Uy 28 ≥ 12 tuần Không quy định Hà Lan 27 ≥ 16 tuần Không quy định Úc 28 ≥ 20 tuần Hoặc ≥ 400 gam Mỹ 25 ≥ 20 tuần ≥ 350 gam Canada 29 ≥ 20 tuần Hoặc ≥ 500 gam Pháp 27 ≥ 22 tuần Hoặc ≥ 500 gam Hungary 27 ≥ 24 tuần Hoặc ≥ 500 gam Ý 27 ≥ 180 ngày Không quy định Tây Ban Nha 27 ≥ 26 tuần Không quy định Thụy Điển 27 ≥ 28 tuần Không quy định Tại Việt Nam 6 Thai chết lưu được chia làm 2 nhóm:22  Thai chết lưu dưới 20 tuần: nhiều trường hợp không có triệu chứng làm cho phát hiện muộn, một số trường hợp người bệnh thấy bụng bé đi hoặc không to lên dù mất kinh đã lâu. - Bệnh cảnh lâm sàng hay gặp: + Người bệnh đã có dấu hiệu của có thai như chậm kinh, hCG dương tính, siêu âm đã thấy có thai và hoạt động của tim thai.

+ Ra máu âm đạo: máu ra tự nhiên, ít một, máu đỏ sẫm hay nâu đen. + Đau bụng: thường không đau bụng, chỉ đau bụng khi dọa sẩy hay đang sẩy thai lưu. - Cận lâm sàng: + Nồng đồ βhCG: thấp hơn so với tuổi thai hay tốc độ tăng của βhCG không theo qui luật của thai sống. + Siêu âm: là thăm dò có giá trị, cho chẩn đoán sớm và chính xác: hoặc có thể thấy âm vang thai rõ ràng mà không thấy hoạt động tim thai.

Hình ảnh túi ối rỗng (chỉ nhìn thấy túi ối mà không thấy âm vang thai), túi ối rỗng với bờ méo mó, không đều. Trong trường hợp nghi ngờ, nên kiểm tra lại sau 1 tuần để xem tiến triển của túi ối; hoặc có âm vang thai mà không thấy hoạt động tim thai.  Thai chết lưu trên 20 tuần: triệu chứng thường rõ ràng làm người bệnh phải đi khám ngay. - Bệnh cảnh lâm sàng: + Người bệnh không thấy thai cử động nữa, không thấy bụng to lên, thậm chí bé đi (nếu thai đã chết lâu ngày).

+ Hai vú tiết sữa non. + Ra máu âm đạo: hiếm gặp. + Đau bụng: khi chuẩn bị sẩy, đẻ thai lưu. 7 + Nếu người bệnh bị một số bệnh kèm theo như nghén nặng, tiền sản giật, bệnh tim.

thì bệnh tự thuyên giảm, người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn. - Cận lâm sàng + Siêu âm: không thấy hoạt động của tim thai. Đầu thai méo mó, có thể thấy hiện tượng chồng khớp sọ hay dấu hiệu hai vòng ở xương sọ do da đầu bị bong ra. Nước ối ít hay hết ối.

+ Định lượng Fibrinogen trong máu: đánh giá ảnh hưởng của thai đến quá trình đông máu. Thai chậm phát triển trong tử cung 20 Khái niệm: thai nhẹ cân là khi thai đủ tháng, trọng lượng thai lúc sinh dưới 2500 gram. Trong thực tế, khái niệm thai chậm phát triển trong tử cung bao gồm trọng lượng thai tại thời điểm thăm khám và sự phát triển của thai. Để xác định thai thực sự có chậm phát triển hoặc ngừng phát triển thì phải đo kích thước và ước lượng trọng lượng thai ở ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp cách nhau 01 tuần.

Tiền sản giật – sản giật 20 Tiền sản giật, sản giật là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai với tỉ lệ từ 2% - 8%. Triệu chứng thường gặp là phù, tăng huyết áp và protein niệu. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai. Theo dõi và quản lý thai nghén, điều trị thích hợp tiền sản giật, sản giật nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.

Dọa đẻ non, đẻ non 20 Định nghĩa: theo TCYTTG, đẻ non là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 của thai kỳ tính theo kinh cuối cùng. Sơ sinh non tháng có tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cao hơn rất nhiều so với trẻ đẻ đủ tháng, nguy cơ cao bị di chứng thần kinh với tỷ lệ 1/3 trước tuần 32, giảm xuống 1/10 sau 35 tuần. Dự phòng và điều trị dọa đẻ non - đẻ non luôn là một vấn đề quan trọng đối với sản khoa, sơ sinh và toàn xã hội. Tại Việt nam, chưa có thống kê trên toàn quốc, nhưng theo những nghiên 8 cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10%.

Dị tật bẩm sinh Dị tật bẩm sinh là những bất thường về cấu trúc, chức năng bao gồm cả các rối loạn chuyển hóa có mặt lúc mới sinh. Về mặt lâm sàng, dị tật bẩm sinh có thể phát hiện ngay từ lúc sinh hoặc có thể được chẩn đoán muộn hơn.2 Dị tật bẩm sinh xảy ra khoảng 3% trẻ sơ sinh. Nếu không được can thiệp phẫu thuật khoảng 1/3 số trẻ này sẽ tử vong do các dị tật này làm trẻ không thích ứng được với đời sống bên ngoài tử cung.20 Dị tật bẩm sinh có nhiều kiểu bất thường về hình thái.