Mối liên hệ giữa nồng độ folat, homocystein và đa hình gen MTHFR ở phụ nữ có bất thường sinh sản

Luận án tiến sĩ khám phá mối liên hệ giữa nồng độ folat, homocystein huyết thanh và đa hình gen MTHFR ở phụ nữ gặp bất thường sinh sản.

• Tác giả: Trịnh Thị Quế
• Người hướng dẫn: GS. Tạ Thành Văn
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Hóa sinh Y học
• Đề tài: Nghiên cứu mối liên hệ giữa nồng độ folat, homocystein và đa hình gen MTHFR ở phụ nữ có bất thường sinh sản
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về bất thường sinh sản
• 1.1.1. Các bất thường thai sản
• 1.1.2. Nguyên nhân của bất thường sinh sản
• 1.1.3. Cơ chế liên quan đến bất thường sinh sản
• 1.2. Vai trò của homocystein, folat và đa hình gen MTHFR
• 1.2.1. Vai trò của homocystein
• 1.2.2. Vai trò của folat
• 1.2.3. Đa hình gen MTHFR
• 1.3. Các phương pháp định lượng nồng độ homocystein, folat và xác định đa hình gen MTHFR
• 1.3.1. Các phương pháp định lượng nồng độ Hcy
• 1.3.2. Các phương pháp xét nghiệm folat
• 1.3.3. Các phương pháp phát hiện đa hình gen MTHFR
• 1.4. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa homocystein, folat và đa hình gen MTHFR
• 1.4.1. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ homocystein, folat huyết thanh và đa hình gen MTHFR ở người khỏe mạnh
• 1.4.2. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ Hcy, folat và đa hình gen MTHFR ở phụ nữ có bất thường sinh sản
• 1.4.3. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ Hcy, folat huyết thanh và đa hình gen MTHFR ở một số bệnh lý khác
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Thu thập mẫu và biến số nghiên cứu
• 2.3.3.1. Các bước tiến hành
• 2.3.3.2. Biến số nghiên cứu
• 2.4. Trang thiết bị, dụng cụ và hóa chất nghiên cứu
• 2.4.1. Trang thiết bị, dụng cụ
• 2.5. Quy trình kỹ thuật
• 2.5.1. Quy trình xét nghiệm Hcy, folat
• 2.5.2. Kiểm soát chất lượng và báo cáo kết quả
• 2.5.3. Phát hiện đa hình gen MTHFR
• 2.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.6.1. Xử lý số liệu
• 2.6.2. Xây dựng ngưỡng cắt tối ưu cho chẩn đoán tăng nồng độ homocystein và folat huyết thanh
• 2.6.3. Xây dựng mô hình tiên lượng
• 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 2.8. Các biện pháp tránh sai số
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Nồng độ homocystein, folat huyết thanh và đa hình gen MTHFR
• 3.2.1. Nồng độ homocystein và folat huyết thanh ở nhóm nghiên cứu
• 3.2.2. Đánh giá đa hình gen MTHFR
• 3.2.2.1. Đa hình gen MTHFR trên đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Mối tương quan giữa nồng độ Hcy và folat huyết thanh theo đa hình gen MTHFR
• 3.3.1. So sánh nồng độ Hcy theo các đa hình gen MTHFR
• 3.3.2. So sánh nồng độ folat theo các đa hình gen MTHFR
• 3.3.3. Mối tương quan giữa nồng độ Hcy và folat với tổ hợp đa hình 2 vị trí C677T và A1298C trên gen MTHFR
• 3.4. Mối tương quan nồng độ Hcy và folat huyết thanh
• 3.5. Đánh giá mô hình nghiên cứu
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nồng độ folat, homocystein huyết thanh ở bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu tái diễn
• 4.2. Sự liên quan giữa nồng độ folat, homocystein huyết thanh và đa hình gen MTHFR ở bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu tái diễn
• HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Nồng độ folat và homocystein trong bất thường sinh sản

Nồng độ folat và homocystein đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh lý và bệnh lý liên quan đến bất thường sinh sản. Folat, một loại vitamin nhóm B, cần thiết cho quá trình tổng hợp DNA và phân chia tế bào. Thiếu hụt folat có thể dẫn đến các bất thường cấu trúc phôi thai, đặc biệt là dị tật ống thần kinh. Homocystein, một acid amin chứa lưu huỳnh, khi tăng cao trong máu có thể gây huyết khối, xơ vữa động mạch, và tắc mạch máu nuôi dưỡng thai, dẫn đến bất thường sinh sản như sẩy thai hoặc thai chết lưu. Nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ folat trong máu cao có thể giảm thiểu tác động tiêu cực của homocystein bằng cách tăng cường chuyển hóa homocystein thành methionin.

1.1. Vai trò của folat trong sinh sản

Folat là yếu tố thiết yếu cho sự phát triển phôi thai và ngăn ngừa các dị tật bẩm sinh. Thiếu folat có thể dẫn đến sự gián đoạn trong quá trình tổng hợp DNA, ảnh hưởng đến sự phân chia tế bào và phát triển phôi. Nghiên cứu cho thấy nồng độ folat trong máu thấp có liên quan đến tăng nguy cơ bất thường sinh sản như sẩy thai, thai chết lưu và dị tật ống thần kinh. Bổ sung folat trong thai kỳ được khuyến cáo để giảm thiểu các rủi ro này.

1.2. Tác động của homocystein đến sinh sản

Homocystein tăng cao trong máu là yếu tố nguy cơ gây huyết khối và tắc mạch máu, đặc biệt là ở vi mạch nhau thai. Điều này có thể dẫn đến bất thường sinh sản như sẩy thai, thai chết lưu và thai chậm phát triển. Nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ homocystein cao có liên quan đến đột biến gen MTHFR, làm giảm khả năng chuyển hóa homocystein thành methionin. Việc kiểm soát nồng độ homocystein thông qua bổ sung folat và vitamin B12 là biện pháp hiệu quả để giảm nguy cơ bất thường sinh sản.

II. Đa hình gen MTHFR và bất thường sinh sản

Đa hình gen MTHFR là yếu tố di truyền quan trọng liên quan đến bất thường sinh sản. Gen MTHFR mã hóa enzyme methylenetetrahydrofolate reductase, tham gia vào quá trình chuyển hóa homocystein thành methionin. Các đột biến phổ biến tại vị trí C677T và A1298C của gen MTHFR có thể làm giảm hoạt tính enzyme, dẫn đến tăng nồng độ homocystein trong máu. Nghiên cứu cho thấy đa hình gen MTHFR có liên quan đến tăng nguy cơ bất thường sinh sản như sẩy thai, thai chết lưu và dị tật ống thần kinh. Việc xác định đa hình gen MTHFR ở phụ nữ có tiền sử bất thường sinh sản giúp dự đoán nguy cơ và áp dụng các biện pháp can thiệp kịp thời.

2.1. Đa hình C677T và A1298C

Đột biến tại vị trí C677T và A1298C của gen MTHFR là hai đa hình phổ biến nhất. Đột biến C677T làm giảm đáng kể hoạt tính enzyme, dẫn đến tăng nồng độ homocystein. Đột biến A1298C cũng ảnh hưởng đến chức năng enzyme nhưng ở mức độ nhẹ hơn. Nghiên cứu chỉ ra rằng phụ nữ mang đột biến đồng hợp tử C677T hoặc kết hợp cả hai đột biến có nguy cơ cao hơn đối với bất thường sinh sản.

2.2. Ứng dụng lâm sàng của đa hình gen MTHFR

Việc xác định đa hình gen MTHFR có ý nghĩa quan trọng trong dự đoán và phòng ngừa bất thường sinh sản. Phụ nữ mang đột biến gen MTHFR có thể được khuyến cáo bổ sung folat và vitamin B12 để giảm nồng độ homocystein và ngăn ngừa các biến chứng thai kỳ. Nghiên cứu này cung cấp cơ sở khoa học cho việc tầm soát và can thiệp sớm ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao.

III. Mối liên hệ giữa nồng độ folat homocystein và đa hình gen MTHFR

Nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa nồng độ folat, homocystein và đa hình gen MTHFR trong bất thường sinh sản. Phụ nữ có nồng độ folat thấp và nồng độ homocystein cao có nguy cơ cao hơn đối với các biến chứng thai kỳ. Đa hình gen MTHFR làm tăng nguy cơ này bằng cách giảm hiệu quả chuyển hóa homocystein. Việc kết hợp xét nghiệm nồng độ folat, homocystein và đa hình gen MTHFR giúp dự đoán chính xác hơn nguy cơ bất thường sinh sản và đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp.

3.1. Tương quan giữa nồng độ folat và homocystein

Nồng độ folat và homocystein có mối tương quan nghịch. Folat tham gia vào quá trình chuyển hóa homocystein thành methionin, do đó, thiếu folat dẫn đến tăng nồng độ homocystein. Nghiên cứu cho thấy phụ nữ có nồng độ folat thấp và nồng độ homocystein cao có nguy cơ cao hơn đối với bất thường sinh sản như sẩy thai và thai chết lưu.

3.2. Ảnh hưởng của đa hình gen MTHFR đến mối liên hệ này

Đa hình gen MTHFR làm tăng cường mối liên hệ giữa nồng độ folat và homocystein. Phụ nữ mang đột biến gen MTHFR có nguy cơ cao hơn đối với tăng nồng độ homocystein ngay cả khi nồng độ folat ở mức bình thường. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tầm soát đa hình gen MTHFR ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tình trạng bất thường sinh sản (BTSS) bao gồm các bệnh lý và biến chứng ảnh hưởng tiêu cực đến thai kỳ như sẩy thai, dọa đẻ non, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung và đặc biệt là thai chết lưu. Bất thường sinh sản để lại nhiều hệ quả nghiêm trọng đối với sức khỏe thể chất và tâm lý của người phụ nữ, hạnh phúc gia đình cũng như gánh nặng xã hội. Các nguyên nhân gây bất thường thai sản bao gồm rối loạn vật chất di truyền, tác nhân vật lý, hóa học, sinh vật học từ môi trường và các bệnh lý của cơ thể bố mẹ. Trong đó, nguyên nhân xuất phát từ cơ chế tăng đông và huyết khối vi mạch bánh rau làm suy giảm tưới máu nuôi dưỡng thai là một hướng nghiên cứu then chốt trong y học hiện đại.

Tình trạng tăng homocystein (hyperhomocysteinemia) và thiếu hụt folat huyết thanh cùng các đột biến đa hình trên gen mã hóa enzym methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) đã được xác định là các yếu tố liên quan mật thiết đến cơ chế huyết khối và các bất thường thai sản. Mặc dù vậy, việc khảo sát nồng độ homocystein, folat kết hợp với phân tích các kiểu gen đa hình MTHFR (C677T và A1298C), cũng như thiết lập mô hình toán học và biểu đồ tiên lượng nguy cơ thai chết lưu tái diễn tại Việt Nam còn chưa có nhiều công bố toàn diện. Do đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trịnh Thị Quế với đề tài "Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ folat, homocystein huyết thanh và một số đa hình gen MTHFR ở phụ nữ có bất thường sinh sản" được thực hiện nhằm giải quyết các khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định rõ:

1. Xác định nồng độ homocystein, folat huyết thanh và đa hình gen MTHFR ở phụ nữ có tiền sử thai chết lưu tái diễn.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ homocystein, folat huyết thanh và tính đa hình gen MTHFR trong dự báo nguy cơ thai chết lưu.

Câu hỏi nghiên cứu trọng tâm của luận án: Nồng độ homocystein, folat huyết thanh và các đa hình gen MTHFR trong cơ thể người mẹ có liên quan như thế nào đến nguy cơ xảy ra bất thường sinh sản, cụ thể là tình trạng thai chết lưu tái diễn, và các thông số sinh hóa - di truyền này có thể ứng dụng để xây dựng mô hình dự báo nguy cơ hay không?

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có tiền sử thai chết lưu tái diễn (nhóm bệnh) và phụ nữ khỏe mạnh có tiền sử sinh sản bình thường (nhóm chứng).
• Địa điểm nghiên cứu: Bộ môn Hóa sinh, Bộ môn Y sinh học - Di truyền, Trung tâm Di truyền lâm sàng và hệ gen thuộc Trường Đại học Y Hà Nội, phối hợp cùng Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện đa khoa MEDLATEC.
• Thời gian nghiên cứu: Luận án được nghiệm thu và hoàn thành năm 2021 tại Hà Nội.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa cơ sở dữ liệu y văn phong phú từ các nghiên cứu kinh điển và cập nhật trên thế giới về nguyên nhân bất thường sinh sản, cơ chế bệnh sinh của huyết khối và vai trò của con đường chuyển hóa folat - homocystein:

• Về các dạng bất thường sinh sản và định nghĩa thai chết lưu: Tác giả điểm lại các tiêu chuẩn phân loại quốc tế và trong nước. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), thai chết lưu được xác định dựa trên tuổi thai, trọng lượng thai và chiều dài cơ thể (chia thành thai chết lưu sớm với tuổi thai ≥ 22 tuần, trọng lượng ≥ 500g và thai chết lưu muộn với tuổi thai ≥ 28 tuần, trọng lượng ≥ 1000g). Tác giả tổng hợp sự khác biệt về quy định pháp lý đối với thai chết lưu tại nhiều quốc gia như Đức (không quy định tuổi thai, trọng lượng ≥ 500g), Na Uy (tuổi thai ≥ 12 tuần), Hà Lan (≥ 16 tuần), Úc và Canada (≥ 20 tuần hoặc ≥ 400-500g), Mỹ (≥ 20 tuần hoặc ≥ 350g), Pháp (≥ 22 tuần hoặc ≥ 500g), Hungary (≥ 24 tuần), Ý (≥ 180 ngày), Tây Ban Nha (≥ 26 tuần), Thụy Điển (≥ 28 tuần). Tại Việt Nam, theo hướng dẫn của Bộ Y tế và công trình của Nguyễn Đức Hinh và cộng sự (2013), thai chết lưu trong tử cung là tất cả các trường hợp thai bị chết lưu trong buồng tử cung trên 48 giờ, được phân loại trên lâm sàng thành nhóm dưới 20 tuần và nhóm trên 20 tuần.
• Về nguyên nhân bất thường sinh sản: Nghiên cứu ghi nhận các mốc lịch sử di truyền học như mô tả đầu tiên về hội chứng Down (Trisomy 21) của Langdon Down năm 1866; báo cáo về tật ngắn ngón (Brachydactyly) ở Pennsylvania đối với đột biến đơn gen; và lý thuyết di truyền đa nhân tố do Boris Ephrussi đề xuất năm 1953.
• Về cơ chế miễn dịch và huyết khối trong mất thai: Elisabeth Clare Larsen (2013) cùng các cộng sự đã chứng minh cơ chế gây tổn hại bào thai của kháng thể kháng phospholipid (APS) thông qua con đường kích hoạt bổ thể C3; nghiên cứu của Mann và cộng sự chỉ ra cơ chế homocystein gắn vào yếu tố V làm lỗi quá trình bất hoạt yếu tố Va bởi protein C hoạt hóa (APC), đồng thời Hcy ức chế hoạt tính cofactor của thrombomodulin. Wall RT đã chứng minh cơ chế tổn thương tế bào nội mô mạch máu do stress oxy hóa bắt nguồn từ phản ứng tự oxy hóa của homocystein.
• Về cấu trúc và đa hình gen MTHFR: Nghiên cứu của Goyette (1994) đã xác định cấu trúc gen MTHFR người gồm 11 exon với kích thước từ 102 bp đến 432 bp, intron dao động 250 bp đến 1,5 kb, tổng kích thước 20.374 bp. Gaughan và cộng sự (2000) xác định kích thước bản phiên mã gen qua Northern blot dao động từ 2,8 đến 7,2 kb và đạt 9,0 kb trong não, rau thai. Theo HGNC GenAlas (2010), gen MTHFR có 12 exon và 7 vị trí đa hình đơn nucleotide (SNP) chính gồm rs3737965, rs2066470, rs9651118, rs1801133 (C677T), rs1801131 (A1298C), rs2274976 và rs4846049. Mansi Desai (2018) đã mô tả chi tiết các phân tử protein được tổng hợp từ gen này.
• Về mối liên quan giữa biến thể MTHFR, homocystein và folat: Chango và cộng sự (2000) đã công bố tần suất xuất hiện đa hình C677T ở các quần thể khác nhau trên thế giới (tần số đồng hợp tử TT là 10-12% ở châu Âu, 6% ở Canada, 32% ở Mexico). Alessio và cộng sự báo cáo các alen 677T và 1298C làm tăng nồng độ homocystein huyết thanh rõ rệt. Công trình của Yang và cộng sự (2008) trên mẫu quy mô lớn (n = 6.793) chỉ ra rằng người mang kiểu gen C677T có mức folat huyết thanh thấp hơn 22% và nồng độ homocystein huyết thanh cao hơn đáng kể so với nhóm không mang đa hình.

Khoảng trống luận án giải quyết: Phần lớn các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ khảo sát đơn lẻ nồng độ homocystein hoặc một vị trí đa hình gen riêng biệt mà chưa đánh giá tổng thể mối tương tác đồng thời giữa hai vị trí đa hình C677T và A1298C với nồng độ folat, nồng độ homocystein huyết thanh trên bệnh nhân thai chết lưu tái diễn, cũng như chưa xây dựng mô hình toán học dự báo nguy cơ dựa trên các thông số này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án dựa trên khung lý thuyết chuyển hóa acid amin chứa lưu huỳnh và chu trình folat trong cơ thể người:

• Phân tử Homocystein (C4H9NO2S, khối lượng 135,181 g/mol) là sản phẩm chuyển hóa trung gian giữa methionin và cystein. Hcy tồn tại trong huyết thanh ở 4 dạng: Hcy tự do (1%), Hcy-Hcy liên kết disulfua (5-10%), Hcy-Cys (5-10%) và Hcy gắn albumin (70%). Quá trình chuyển hóa Hcy thực hiện qua hai con đường chính: tái gắn methyl (remethylation) thành methionin dưới sự xúc tác của enzym methionine synthetase (MS) cần cofactor vitamin B12 và cơ chất 5-methyl THF; hoặc chuyển hóa transsulfuration tạo cystathionin và cystein nhờ enzym CBS phụ thuộc vitamin B6. SAM (S-adenosylmethionin) đóng vai trò chất điều hòa then chốt: nồng độ SAM thấp kích hoạt con đường tái methyl hóa, nồng độ SAM cao sẽ ức chế enzym MTHFR và kích hoạt enzym CBS.
• Enzym MTHFR (được mã hóa bởi gen MTHFR trên nhiễm sắc thể 1p36.3) xúc tác chuyển đổi 5,10-methylenetetrahydrofolat thành 5-methyltetrahydrofolat (5-methyl THF). Đa hình C677T (A222V) tại vùng xúc tác làm giảm ái lực gắn cofactor FAD và giảm 50-70% hoạt tính enzym, khiến enzym mất FAD nhanh gấp 3 lần. Đa hình A1298C (E429A) tại vùng điều hòa làm giảm hoạt tính enzym xuống còn khoảng 68% so với kiểu dại. Khi hoạt tính enzym MTHFR suy giảm hoặc cơ thể thiếu hụt nồng độ folat (vitamin B9), Hcy không thể tái methyl hóa, dẫn đến tăng nồng độ Hcy trong máu.
• Cơ chế bệnh sinh do tăng Hcy máu dẫn đến thai chết lưu bao gồm ba trục chính: (1) Gây stress oxy hóa thông qua nhóm thiol tự oxy hóa sinh H2O2, làm suy giảm hoạt độ các enzym chống oxy hóa (GPx, SOD) và giảm nồng độ oxide nitric nội mô; (2) Kích hoạt chuỗi đông máu qua việc tăng hoạt tính yếu tố mô, gắn vào yếu tố V gây lỗi bất hoạt bởi protein C hoạt hóa (APC), ức chế thrombomodulin và con đường glycosaminoglycans - antithrombin III, tăng biểu hiện PAI-1; (3) Gây tổn thương nội mạc mạch máu, xơ vữa động mạch và hình thành huyết khối vi tuần hoàn tại bánh rau, làm tắc nghẽn nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất cho thai.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh - chứng kết hợp phân tích mô tả và phân tích phân tích thống kê đa biến.
• Cỡ mẫu: Được tính toán dựa trên công thức ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng, kiểm soát sai sót loại I (α) và loại II (β) với các hằng số C tương ứng, dựa trên độ biến thiên nồng độ homocystein và tần suất các alen đa hình gen liên quan đến mất thai tái diễn.
• Phương pháp xét nghiệm sinh hóa:
  • Định lượng Homocystein huyết thanh: Ứng dụng kỹ thuật miễn dịch vi hạt hóa phát quang (CMIA) trên hệ thống máy xét nghiệm miễn dịch tự động của Abbott/Siemens. Nguyên lý dựa trên việc chuyển đổi Hcy liên kết thành S-adenosyl homocystein (SAH), sau đó kháng thể đơn dòng kháng SAH gắn acridinium cạnh tranh miễn dịch và phát tín hiệu quang (RLUs).
  • Định lượng Folat huyết thanh: Ứng dụng xét nghiệm Architect Folat bằng công nghệ CMIA hai bước (chemiflex). Folat tự do tách khỏi protein mang gắn với protein gắn Folat (FBP) trên hạt từ tính, sau đó đo tín hiệu phát quang tỷ lệ nghịch với nồng độ folat. Khoảng tham chiếu sinh học: 3,1 - 20,5 ng/mL.
• Phương pháp sinh học phân tử xác định đa hình gen MTHFR:
  • Kỹ thuật Real-time PCR: Thực hiện phản ứng khuếch đại đặc hiệu các đoạn gen chứa vị trí 677 và 1298 với các mồi và mẫu dò huỳnh quang đặc hiệu. Quá trình phân tích đường cong khuếch đại qua các pha (pha ủ, pha lũy thừa xác định giá trị chu kỳ ngưỡng Ct, pha bình nguyên).
  • Kỹ thuật giải trình tự DNA tự động (Sanger Sequencing): Áp dụng phương pháp kết thúc chuỗi (chain termination) sử dụng ddNTPs đánh dấu huỳnh quang để đọc chính xác trình tự nucleotide tại các vị trí đa hình, sử dụng làm chuẩn đối chiếu kiểm định cho kết quả Real-time PCR.
• Phương pháp phân tích số liệu và mô hình hóa:
  • Thống kê mô tả và so sánh sự khác biệt: Tính toán tần số alen, tỷ lệ kiểu gen, kiểm định phân phối chuẩn, so sánh giá trị trung bình/trung vị giữa các nhóm.
  • Đánh giá nguy cơ: Tính toán tỷ suất chênh Odds Ratio (OR) và khoảng tin cậy 95% CI.
  • Xác định điểm cắt tối ưu (Cut-off): Sử dụng thuật toán tối ưu hóa đa tiêu chí gồm khoảng cách Euclid tối thiểu (d-distance), chỉ số cân đối độ nhạy - độ đặc hiệu Bookmarker informedness (BM), điểm F1 (F1 score) và độ chính xác cân bằng (Balanced Accuracy - BAC).
  • Xây dựng mô hình tiên lượng: Thiết lập mô hình hồi quy Logistic đa biến, đánh giá độ phân định bằng diện tích dưới đường cong ROC (AUC), kiểm tra các điểm ngoại lai và độ ảnh hưởng bằng khoảng cách Cook (Cook’s Distance), chỉ số đòn bẩy (hat-values) và phần dư chuẩn hóa (Studentized Residuals), trực quan hóa bằng biểu đồ Nomogram.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp bức tranh toàn cảnh về mặt lý thuyết và thực tiễn liên quan đến sức khỏe sinh sản, bệnh học sẩy thai - thai chết lưu và con đường chuyển hóa folat - homocystein:

• Phân tích định nghĩa và các hình thái bất thường sinh sản gồm vô sinh (nguyên phát I, thứ phát II), sẩy thai (hoàn toàn, không hoàn toàn, dọa sẩy, sẩy thai liên tiếp), thai chết lưu (theo phân loại của TCYTTG và tiêu chuẩn thực hành sản khoa tại Việt Nam đối với thai dưới 20 tuần và trên 20 tuần), đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung và dị tật bẩm sinh.
• Hệ thống hóa các căn nguyên gây bất thường thai sản: Bất thường di truyền (đột biến số lượng/cấu trúc NST, đột biến đơn gen, di truyền đa nhân tố chiếm 25%, đột biến ty thể), các tác nhân môi trường (phóng xạ, tia X, ô nhiễm hóa chất, thuốc kháng sinh Sulfonamides, Nitrofurantoins, Methotrexate, nhiễm trùng bào thai TORCH, sốt rét), bất thường giải phẫu tử cung và bệnh lý nền của người mẹ (đái tháo đường thai kỳ, bệnh tim mạch, thiếu máu mạn tính).
• Phân tích sâu ba cơ chế bệnh sinh chính dẫn tới thai chết lưu: Cơ chế miễn dịch (vai trò của kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng tuyến giáp, thâm nhiễm tế bào NK tử cung và mất cân bằng cytokine tiền viêm); cơ chế nội tiết (rối loạn trục tuyến giáp do phản ứng chéo hCG-TSH, hội chứng buồng trứng đa nang PCOS); cơ chế huyết khối vi mạch bánh rau do tình trạng tăng đông máu di truyền và mắc phải.
• Mô tả chi tiết cấu trúc hóa học, chuyển hóa sinh học của Homocystein và Folat, cơ chế gây stress oxy hóa, ức chế con đường chống đông thrombomodulin - APC và xơ vữa nội mạc của homocystein.
• Cấu trúc phân tử gen MTHFR (vị trí 1p36.3, 11-12 exon, 7 SNP phổ biến), đặc điểm lý hóa của các đột biến thay thế C677T và A1298C, cùng tổng quan các phương pháp xét nghiệm sinh hóa (CMIA, ECLIA, LC-MS/MS) và sinh học phân tử (Real-time PCR, Sanger Sequencing).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu lâm sàng, thu thập mẫu và các kỹ thuật thực nghiệm:

• Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh: Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có tiền sử thai chết lưu tái diễn (từ 2 lần trở lên), đã được loại trừ các nguyên nhân dị dạng tử cung giải phẫu, bất thường nhiễm sắc thể số lượng/cấu trúc rõ rệt và các bệnh lý nhiễm trùng cấp tính.
• Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng: Phụ nữ cùng độ tuổi, có tiền sử sinh đẻ bình thường, không có tiền sử sẩy thai, thai lưu hay biến chứng sản khoa.
• Quy trình lấy mẫu và phân tích sinh hóa: Lấy máu tĩnh mạch lúc đói, tách huyết thanh ly tâm theo chuẩn, bảo quản ở điều kiện nhiệt độ thích hợp; thực hiện định lượng Homocystein và Folat huyết thanh theo quy trình kiểm chuẩn chất lượng nghiêm ngặt (nội kiểm, ngoại kiểm) trên hệ thống máy CMIA.
• Quy trình kỹ thuật sinh học phân tử: Tách chiết DNA tổng số từ bạch cầu máu ngoại vi, thiết lập phản ứng Real-time PCR khuếch đại gen MTHFR vị trí 677 và 1298 với chu kỳ nhiệt chuẩn hóa; đối chứng song song bằng giải trình tự Sanger để xác định độ chính xác của các kiểu gen kiểu dại (677CC, 1298AA), dị hợp tử (677CT, 1298AC) và đồng hợp tử đột biến (677TT, 1298CC).
• Quy trình xử lý dữ liệu và kiểm soát sai số: Trình bày chi tiết công thức toán học tính cỡ mẫu, quy trình làm sạch dữ liệu, loại bỏ sai số do thao tác kỹ thuật và phương pháp phân tích thống kê y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thực nghiệm được thu thập, phân tích và mô hình hóa:

• Đặc điểm nhân khẩu học và phân bố nồng độ Hcy, folat: So sánh đặc điểm tuổi giữa nhóm bệnh và nhóm chứng; kết quả so sánh nồng độ Hcy và folat huyết thanh giữa các nhóm tuổi cho thấy sự biến động có ý nghĩa thống kê; nhóm phụ nữ có tiền sử thai chết lưu tái diễn có nồng độ homocystein huyết thanh cao hơn đáng kể và nồng độ folat huyết thanh thấp hơn so với nhóm chứng.
• Phân bố alen và kiểu gen MTHFR:
  • Vị trí C677T: Tỷ lệ xuất hiện của alen đột biến T và kiểu gen biến dị 677CT, 677TT ở nhóm bệnh cao hơn so với nhóm chứng; phân tích nguy cơ cho thấy kiểu gen mang alen T làm tăng nguy cơ thai chết lưu tái diễn.
  • Vị trí A1298C: Xác định tỷ lệ xuất hiện alen C và phân bố các kiểu gen 1298AA, 1298AC, 1298CC; đánh giá tỷ suất chênh OR đối với nguy cơ mắc bệnh theo từng kiểu gen.
  • Tổ hợp đa hình hai vị trí C677T và A1298C: Phân tích các dạng phối hợp kiểu gen (đồng hợp tử kiểu dại kép 677CC/1298AA, dị hợp tử kép 677CT/1298AC, đồng hợp tử đột biến kép 677TT/1298CC).
• Mối liên quan giữa kiểu gen MTHFR với nồng độ Hcy và folat huyết thanh:
  • So sánh nồng độ Hcy và folat huyết thanh theo từng kiểu gen đơn lẻ tại vị trí 677 và 1298.
  • Đánh giá sự khác biệt rõ rệt về nồng độ Hcy và folat giữa nhóm mang kiểu gen đồng hợp tử kiểu dại và nhóm mang kiểu gen dị hợp tử kép hoặc đột biến kép.
  • Phân tích tương quan nghịch chiều giữa nồng độ homocystein và nồng độ folat huyết thanh trong từng nhóm nghiên cứu.
• Kết quả xây dựng ngưỡng cắt và mô hình dự báo nguy cơ:
  • Xác định điểm cắt (cut-off) tối ưu cho nồng độ Hcy huyết thanh trong chẩn đoán nguy cơ thai chết lưu dựa trên sự kết hợp đồng thời các chỉ số d-distance, BM, F1 score và BAC.
  • Đánh giá hiệu năng chẩn đoán thông qua đường cong ROC và diện tích dưới đường cong AUC.
  • Thiết lập mô hình hồi quy logistic đa biến tích hợp các biến số: nồng độ Hcy, nồng độ folat, đa hình gen MTHFR vị trí 677 và 1298.
  • Kiểm định độ tin cậy của mô hình qua phân tích Cook’s Distance, hat-values và studentized residuals để loại trừ các giá trị ngoại lai gây nhiễu; xây dựng biểu đồ Nomogram hoàn chỉnh phục vụ dự báo xác suất thai chết lưu trên lâm sàng.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận sâu các phát hiện nghiên cứu trong mối tương quan với y văn quốc tế và trong nước:

• Biện luận về sự biến thiên của nồng độ homocystein và folat huyết thanh ở bệnh nhân thai chết lưu tái diễn: Phân tích cơ chế suy giảm folat dẫn tới đình trệ chu trình remethylation, làm ứ trệ homocystein máu; lý giải tác động của tăng Hcy huyết thanh gây tổn thương vi mạch nội mạc tử cung - rau thai, thúc đẩy đông máu cục bộ và gây hoại tử gai rau dẫn tới mất thai.
• Biện luận về ảnh hưởng của các kiểu gen đột biến MTHFR (C677T và A1298C): Đánh giá tác động suy giảm hoạt tính enzym MTHFR khi có mặt đột biến điểm, so sánh tần suất bắt gặp các alen đột biến ở quần thể phụ nữ Việt Nam với các chủng tộc khác trên thế giới.
• Bàn luận về giá trị lâm sàng của việc kết hợp xét nghiệm sinh hóa (Hcy, Folat) và sinh học phân tử (đa hình gen MTHFR), cũng như tính khả thi và độ chính xác của biểu đồ Nomogram trong việc sàng lọc sớm và định hướng can thiệp dự phòng trước thai kỳ.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại các đóng góp cụ thể về mặt khoa học lý luận và thực tiễn ứng dụng lâm sàng:

Đóng góp về lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học toàn diện và có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về mối liên quan đồng thời giữa nồng độ homocystein, nồng độ folat huyết thanh với hai vị trí đa hình phổ biến C677T và A1298C trên gen MTHFR ở nhóm phụ nữ có tiền sử thai chết lưu tái diễn.
• Chứng minh rõ nét tác động cộng gộp của các tổ hợp alen đột biến trên gen MTHFR (đặc biệt là tình trạng dị hợp tử kép 677CT/1298AC và đồng hợp tử đột biến) đối với sự gia tăng nồng độ homocystein và suy giảm nồng độ folat huyết thanh.
• Làm sáng tỏ thêm cơ chế bệnh sinh huyết khối - chuyển hóa trong các biến chứng thai sản không rõ nguyên nhân tại quần thể phụ nữ Việt Nam.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng

• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phân tích kết hợp giữa định lượng miễn dịch hóa phát quang (CMIA) cho Hcy, folat và kỹ thuật Real-time PCR (đối chiếu giải trình tự Sanger) để phát hiện đa hình gen MTHFR.
• Xác định được ngưỡng cắt (cut-off) tối ưu của xét nghiệm nồng độ homocystein huyết thanh thông qua các thuật toán đánh giá cân bằng (BAC, BM, F1 score, d-distance), hỗ trợ bác sĩ lâm sàng có căn cứ định lượng trong chẩn đoán nguy cơ tăng homocystein máu.
• Xây dựng thành công mô hình toán học và biểu đồ Nomogram dự báo nguy cơ thai chết lưu tái diễn dựa trên các biến số sinh hóa và di truyền, tạo công cụ trực quan hỗ trợ phân tầng nguy cơ và tư vấn di truyền - tiền sản.

Khuyến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa xét nghiệm định lượng homocystein, folat huyết thanh và xét nghiệm phát hiện đa hình gen MTHFR vào quy trình thăm khám thường quy đối với phụ nữ có tiền sử bất thường thai sản, đặc biệt là thai chết lưu hoặc sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân.
• Ứng dụng biểu đồ Nomogram đã được thiết lập để đánh giá nguy cơ thai chết lưu tái diễn cho thai phụ trước khi có kế hoạch mang thai lần tiếp theo.
• Khuyến nghị bổ sung acid folic và các vitamin nhóm B hợp lý cho các cá thể mang kiểu gen đột biến hoặc có tăng nồng độ homocystein huyết thanh nhằm điều hòa chuyển hóa và phòng ngừa biến cố thai sản.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi nghiên cứu và nội dung văn bản luận án:

• Nghiên cứu tập trung chủ yếu vào đối tượng phụ nữ có tiền sử thai chết lưu tái diễn; chưa mở rộng khảo sát trên toàn bộ các dạng bệnh lý bất thường sinh sản khác như vô sinh không rõ nguyên nhân, tiền sản giật nặng hay dị tật ống thần kinh thai nhi trong cùng một mô hình phân tích.
• Nghiên cứu chỉ tập trung đánh giá 2 vị trí đa hình đơn nucleotide phổ biến nhất (rs1801133 - C677T và rs1801131 - A1298C) trên gen MTHFR, chưa phân tích toàn diện 5 SNP còn lại trong số 7 SNP được ghi nhận trên cơ sở dữ liệu NCBI/HGNC, cũng như chưa khảo sát phối hợp các gen khác trong con đường tăng đông (như Factor V Leiden, Prothrombin G20210A).

Hướng nghiên cứu tiếp theo được tác giả xác định:

• Mở rộng nghiên cứu đánh giá vai trò của nồng độ homocystein, folat và đa hình gen MTHFR trên các nhóm bệnh lý sản phụ khoa khác (dị tật bẩm sinh, vô sinh, sẩy thai sớm liên tiếp).
• Nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả của các phác đồ can thiệp bổ sung folat liều cao hoặc dạng hoạt tính sinh học (5-methyl THF) kết hợp thuốc chống đông trên nhóm phụ nữ mang kiểu gen đột biến có tiền sử thai chết lưu nhằm đánh giá cải thiện kết cục thai kỳ.

Giá trị tham khảo

Bản luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều nhóm đối tượng:

• Đối với bác sĩ Sản phụ khoa và Hỗ trợ sinh sản: Cung cấp cơ sở khoa học để chẩn đoán nguyên nhân các ca mất thai tái diễn chưa rõ căn nguyên; hướng dẫn cách sử dụng chỉ số homocystein, folat và kiểu gen MTHFR trong phân tầng nguy cơ và chỉ định điều trị dự phòng trước và trong thai kỳ.
• Đối với chuyên gia Hóa sinh lâm sàng và Di truyền học y học: Cung cấp quy trình kỹ thuật chuẩn hóa định lượng CMIA, Real-time PCR và giải trình tự gen đối với các đột biến điểm; phương pháp thiết lập điểm cắt chẩn đoán và kiểm chuẩn xét nghiệm.
• Đối với học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Y sinh học: Là tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu bệnh chứng, kỹ thuật kết hợp dữ liệu sinh hóa - phân tử, các thuật toán tối ưu hóa điểm cắt (BAC, BM, F1 score) và phương pháp xây dựng mô hình hồi quy logistic trực quan hóa bằng Nomogram.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao đa hình C677T trên gen MTHFR lại làm tăng nồng độ homocystein huyết thanh?

Đa hình C677T là đột biến thay thế cytosine bằng thymine tại nucleotide 677, dẫn đến sự thay thế acid amin alanine bằng valine ở vị trí 222 trong chuỗi polypeptide. Vị trí này nằm ở vùng xúc tác của enzym MTHFR. Đột biến làm giảm ái lực của enzym với cofactor FAD, làm giảm 50-70% hoạt tính enzym và khiến enzym mất FAD nhanh gấp 3 lần so với kiểu dại. Khi hoạt tính enzym giảm, quá trình chuyển hóa 5,10-methylene THF thành 5-methyl THF bị suy giảm, dẫn đến thiếu hụt cơ chất tái methyl hóa homocystein thành methionin, khiến nồng độ homocystein bị ứ đọng và tăng cao trong huyết thanh.

2. Sự phối hợp giữa hai vị trí đa hình C677T và A1298C ảnh hưởng như thế nào đến người mang gen?

Đa hình A1298C (thay thế adenine bằng cytosine, làm đổi acid glutamic thành alanine ở vị trí 429) nằm ở vùng điều hòa và làm giảm hoạt tính enzym xuống 68%. Mặc dù người mang đột biến đồng hợp tử đơn thuần 1298CC có thể không tăng homocystein quá mức, nhưng các cá thể mang đột biến dị hợp tử kép (kết hợp cả 677CT và 1298AC) hoặc đồng hợp tử đột biến kép có sự suy giảm hoạt tính enzym rõ rệt, dẫn đến nồng độ homocystein huyết thanh tăng cao tương đương với người mang kiểu gen đồng hợp tử đột biến 677TT.

3. Tăng homocystein máu gây tổn thương thai và dẫn đến thai chết lưu qua các cơ chế sinh học nào?

Homocystein tăng cao gây hại qua 3 cơ chế sinh học chính:

• Tạo stress oxy hóa do nhóm thiol của Hcy tự oxy hóa sinh ra các gốc tự do (H2O2) và ức chế các enzym chống oxy hóa (GPx, SOD), gây hủy hoại tế bào nội mô mạch máu.
• Thúc đẩy tăng đông máu và tạo huyết khối: Hcy kích hoạt yếu tố mô, làm rối loạn cơ chế bất hoạt yếu tố Va của protein C hoạt hóa (APC), ức chế hoạt tính cofactor của thrombomodulin và tăng tiết chất ức chế tiêu sợi huyết PAI-1.
• Gây xơ vữa và tổn thương nội mạc mạch máu: Kích thích lắng đọng mảng xơ vữa, co thắt vi mạch và huyết khối làm tắc nghẽn mạch máu nuôi dưỡng tại bánh rau, làm giảm tưới máu tử cung - rau thai dẫn đến thai chết lưu.

4. Tác giả đã sử dụng các kỹ thuật nào để định lượng sinh hóa và xác định đa hình gen trong luận án?

Tác giả đã sử dụng kỹ thuật miễn dịch vi hạt hóa phát quang (CMIA) trên hệ thống máy xét nghiệm tự động để định lượng nồng độ homocystein và folat huyết thanh. Về sinh học phân tử, tác giả sử dụng kỹ thuật Real-time PCR với mẫu dò huỳnh quang đặc hiệu để phát hiện các kiểu gen tại hai vị trí C677T và A1298C của gen MTHFR, đồng thời kiểm tra và đối chiếu độ chính xác bằng kỹ thuật giải trình tự DNA tự động Sanger (Sequencing).

5. Mô hình dự báo nguy cơ thai chết lưu trong luận án được xây dựng dựa trên những tiêu chí và công cụ nào?

Mô hình dự báo được xây dựng bằng phương pháp hồi quy logistic đa biến tích hợp các biến số sinh hóa (nồng độ Hcy, folat) và di truyền (đa hình gen MTHFR vị trí 677 và 1298). Điểm cắt tối ưu của Hcy được xác định dựa trên 4 chỉ số: d-distance, Bookmarker informedness (BM), F1 score và Balanced Accuracy (BAC). Mô hình được đánh giá hiệu năng bằng diện tích dưới đường cong ROC (AUC), kiểm soát điểm ngoại lai bằng Cook’s Distance, hat-values, studentized residuals và được trực quan hóa thành biểu đồ Nomogram để tính toán xác suất nguy cơ trên thực tế lâm sàng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trịnh Thị Quế là một công trình nghiên cứu chuyên sâu, kết hợp chặt chẽ giữa hóa sinh lâm sàng và sinh học phân tử trong việc làm sáng tỏ vai trò của nồng độ homocystein, nồng độ folat huyết thanh và đa hình gen MTHFR đối với tình trạng thai chết lưu tái diễn ở phụ nữ Việt Nam. Công trình đã khẳng định sự liên quan mật thiết giữa kiểu gen đột biến MTHFR (C677T, A1298C), tình trạng tăng homocystein máu và giảm folat với nguy cơ tổn thương vi mạch bánh rau gây mất thai. Với việc chuẩn hóa các quy trình xét nghiệm, xác định điểm cắt tối ưu và xây dựng thành công biểu đồ Nomogram tiên lượng nguy cơ, luận án mang lại giá trị thực tiễn to lớn trong công tác sàng lọc, chẩn đoán nguyên nhân và định hướng điều trị dự phòng nâng cao sức khỏe sinh sản cho phụ nữ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 3 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bất thường sinh sản Bất thường sinh sản bao gồm vô sinh và bất thường thai sản. Bất thường thai sản thường biểu hiện ở các dạng bệnh lý như sẩy thai sớm hoặc sẩy thai muộn, thai chết lưu, thai trứng, chửa ngoài tử cung, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non, sơ sinh nhẹ cân, thai già tháng, dị tật bẩm sinh, chết sơ sinh,. Vô sinh Định nghĩa: Vô sinh là bệnh của hệ thống sinh dục nam hoặc nữ được xác định là không đạt dược mục đích mang thai sau 12 tháng quan hệ tình dục thường xuyên không được bảo vệ.19 Vô sinh nam chiếm khoảng 20% các cặp vợ chồng vô sinh.

Thăm dò các nguyên nhân vô sinh ở nam giới cũng rất hạn chế, xét nghiệm tinh dịch đồ gần như là thăm dò duy nhất để đánh giá khả năng sinh sản của nam giới.20 Vô sinh nữ được chia làm 2 nhóm: nguyên phát và thứ phát:20 - Vô sinh nguyên phát (vô sinh I): hai vợ chồng chưa bao giờ có thai, mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào. - Vô sinh thứ phát (vô sinh II): hai vợ chồng trước kia đã có con hoặc đã có thai, nhưng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào. Các bất thường thai sản 1. Sẩy thai Có nhiều quan niệm về sẩy thai khác nhau tùy theo từng nước, chủ yếu khác nhau về quy định đối với thời gian mang thai.

Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), sẩy thai là hiện tượng kết thúc quá trình thai nghén một cách tự nhiên trước khi thai nhi đạt tới độ tuổi có thể sống bên ngoài tử cung; đó là sự 4 trục xuất hoặc tống ra của phôi thai hoặc thai nhi có trọng lượng < 500 gam (tương ứng với tuổi thai < 22 tuần).21 Theo hướng dẫn của Bộ Y tế về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của Việt Nam, sẩy thai là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối)1 và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, sẩy thai là hiện tượng kết thúc thai nghén trước khi thai có thể sống được. Với khái niệm này, sẩy thai được định nghĩa là trường hợp thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần hay cân nặng của thai dưới 500g.22 Như vậy, đối với thời gian mang thai, Việt Nam áp dụng định nghĩa của TCYTTG. Sẩy thai được chia ra các thể lâm sàng như sau:23 - Sẩy thai hoàn toàn: người bệnh có dấu hiệu của có thai và đã sẩy hoàn toàn ra ngoài. Siêu âm buồng tử cung sạch.

- Sẩy thai không hoàn toàn: người bệnh có dấu hiệu của có thai và đang sẩy thai. Sau khi thấy thai ra rồi vẫn còn đau bụng, còn ra máu kéo dài. Khám cổ tử cung mở và tử cung còn to. Siêu âm có hình ảnh âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung.

- Sẩy thai đã chết: người bệnh có dấu hiệu của có thai. Có dấu hiệu của thai chết lưu: giảm nghén, ra máu đen kéo dài, khám thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai, siêu âm thấy hình ảnh túi ối méo mó không có âm vang phôi hay có phôi thai nhưng không thấy hoạt động của tim thai. Có dấu hiệu của dọa sẩy thai, đang sẩy thai, sẩy thai hoàn toàn hay không hoàn toàn. - Sẩy thai liên tiếp: là hiện tượng có từ 2 lần sẩy thai liên tục trở lên, thai nhi bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước 22 tuần.

Nguy cơ thay đổi tùy theo số lần sẩy thai, đã từng sinh con còn sống và có con bị dị tật hay không. Thai chết lưu Có nhiều quan niệm về thai chết lưu khác nhau tùy theo từng nước, chủ yếu khác nhau về quy định đối với thời gian mang thai và trọng lượng thai. Theo TCYTTG, thai chết lưu là thai chết trước khi bị đưa ra hoàn toàn 5 khỏi người mẹ không phân biệt thời gian mang thai.21 Ba tiêu chuẩn để chẩn đoán thai chết lưu là: trọng lượng thai, tuổi thai và chiều dài cơ thể thai. TCYTTG cũng chia làm 2 nhóm: thai chết lưu sớm bao gồm: trọng lượng thai tối thiểu 500 gam, tuổi thai ≥ 22 tuần và chiều dài thai đo từ đỉnh đầu đến gót chân ít nhất 25 cm.23 Thai chết lưu muộn có trọng lượng ≥ 1000 gam hoặc ≥ 28 tuần tuổi và chiều dài cơ thể ≥ 35cm.23 Theo Nguyễn Đức Hinh và cộng sự năm 201324 và theo hướng dẫn của Bộ Y tế về việc chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, thai chết lưu trong tử cung là tất cả các trường hợp thai bị chết mà lưu trong buồng tử cung trên 48 giờ.19 Vì các mục đích so sánh và khả năng chăm sóc sơ sinh, các định nghĩa có tính pháp lý về thai chết lưu ở các quốc gia rất khác nhau, thường yêu cầu ghi nhận trường hợp thai chết lưu ở một số độ tuổi thai nào đó (12, 16, 20, 22, 24, 26 hoặc 28 tuần) và cân nặng (350, 400, 500, hoặc 1000 gam).

Ngay cả ở một nước, ví dụ ở các các tiểu bang Hoa Kỳ có nhiều định nghĩa thai chết lưu khác nhau trên cơ sở kết hợp giữa tuổi thai và trọng lượng thai. Hầu hết các tiểu bang báo cáo thai chết lưu quy định từ tuần thứ 20 và trọng lượng từ 350g trở lên, tuy nhiên một số tiểu bang báo cáo thai chết lưu ở tất cả các thời kì mang thai. Quy định về thai chết lưu ở một số nước Nước Tuổi thai Trọng lượng thai Đức 27 Không quy định ≥ 500 gam Na Uy 28 ≥ 12 tuần Không quy định Hà Lan 27 ≥ 16 tuần Không quy định Úc 28 ≥ 20 tuần Hoặc ≥ 400 gam Mỹ 25 ≥ 20 tuần ≥ 350 gam Canada 29 ≥ 20 tuần Hoặc ≥ 500 gam Pháp 27 ≥ 22 tuần Hoặc ≥ 500 gam Hungary 27 ≥ 24 tuần Hoặc ≥ 500 gam Ý 27 ≥ 180 ngày Không quy định Tây Ban Nha 27 ≥ 26 tuần Không quy định Thụy Điển 27 ≥ 28 tuần Không quy định Tại Việt Nam 6 Thai chết lưu được chia làm 2 nhóm:22  Thai chết lưu dưới 20 tuần: nhiều trường hợp không có triệu chứng làm cho phát hiện muộn, một số trường hợp người bệnh thấy bụng bé đi hoặc không to lên dù mất kinh đã lâu. - Bệnh cảnh lâm sàng hay gặp: + Người bệnh đã có dấu hiệu của có thai như chậm kinh, hCG dương tính, siêu âm đã thấy có thai và hoạt động của tim thai.

+ Ra máu âm đạo: máu ra tự nhiên, ít một, máu đỏ sẫm hay nâu đen. + Đau bụng: thường không đau bụng, chỉ đau bụng khi dọa sẩy hay đang sẩy thai lưu. - Cận lâm sàng: + Nồng đồ βhCG: thấp hơn so với tuổi thai hay tốc độ tăng của βhCG không theo qui luật của thai sống. + Siêu âm: là thăm dò có giá trị, cho chẩn đoán sớm và chính xác: hoặc có thể thấy âm vang thai rõ ràng mà không thấy hoạt động tim thai.

Hình ảnh túi ối rỗng (chỉ nhìn thấy túi ối mà không thấy âm vang thai), túi ối rỗng với bờ méo mó, không đều. Trong trường hợp nghi ngờ, nên kiểm tra lại sau 1 tuần để xem tiến triển của túi ối; hoặc có âm vang thai mà không thấy hoạt động tim thai.  Thai chết lưu trên 20 tuần: triệu chứng thường rõ ràng làm người bệnh phải đi khám ngay. - Bệnh cảnh lâm sàng: + Người bệnh không thấy thai cử động nữa, không thấy bụng to lên, thậm chí bé đi (nếu thai đã chết lâu ngày).

+ Hai vú tiết sữa non. + Ra máu âm đạo: hiếm gặp. + Đau bụng: khi chuẩn bị sẩy, đẻ thai lưu. 7 + Nếu người bệnh bị một số bệnh kèm theo như nghén nặng, tiền sản giật, bệnh tim.

thì bệnh tự thuyên giảm, người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn. - Cận lâm sàng + Siêu âm: không thấy hoạt động của tim thai. Đầu thai méo mó, có thể thấy hiện tượng chồng khớp sọ hay dấu hiệu hai vòng ở xương sọ do da đầu bị bong ra. Nước ối ít hay hết ối.

+ Định lượng Fibrinogen trong máu: đánh giá ảnh hưởng của thai đến quá trình đông máu. Thai chậm phát triển trong tử cung 20 Khái niệm: thai nhẹ cân là khi thai đủ tháng, trọng lượng thai lúc sinh dưới 2500 gram. Trong thực tế, khái niệm thai chậm phát triển trong tử cung bao gồm trọng lượng thai tại thời điểm thăm khám và sự phát triển của thai. Để xác định thai thực sự có chậm phát triển hoặc ngừng phát triển thì phải đo kích thước và ước lượng trọng lượng thai ở ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp cách nhau 01 tuần.

Tiền sản giật – sản giật 20 Tiền sản giật, sản giật là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai với tỉ lệ từ 2% - 8%. Triệu chứng thường gặp là phù, tăng huyết áp và protein niệu. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai. Theo dõi và quản lý thai nghén, điều trị thích hợp tiền sản giật, sản giật nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.

Dọa đẻ non, đẻ non 20 Định nghĩa: theo TCYTTG, đẻ non là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 của thai kỳ tính theo kinh cuối cùng. Sơ sinh non tháng có tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cao hơn rất nhiều so với trẻ đẻ đủ tháng, nguy cơ cao bị di chứng thần kinh với tỷ lệ 1/3 trước tuần 32, giảm xuống 1/10 sau 35 tuần. Dự phòng và điều trị dọa đẻ non - đẻ non luôn là một vấn đề quan trọng đối với sản khoa, sơ sinh và toàn xã hội. Tại Việt nam, chưa có thống kê trên toàn quốc, nhưng theo những nghiên 8 cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10%.

Dị tật bẩm sinh Dị tật bẩm sinh là những bất thường về cấu trúc, chức năng bao gồm cả các rối loạn chuyển hóa có mặt lúc mới sinh. Về mặt lâm sàng, dị tật bẩm sinh có thể phát hiện ngay từ lúc sinh hoặc có thể được chẩn đoán muộn hơn.2 Dị tật bẩm sinh xảy ra khoảng 3% trẻ sơ sinh. Nếu không được can thiệp phẫu thuật khoảng 1/3 số trẻ này sẽ tử vong do các dị tật này làm trẻ không thích ứng được với đời sống bên ngoài tử cung.20 Dị tật bẩm sinh có nhiều kiểu bất thường về hình thái.