Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về vô sinh ở phụ nữ 1. Sơ lược về sinh lý sinh dục và sinh sản nữ Cơ quan chính của bộ máy sinh sản nữ bao gồm: Hai buồng trứng, hai vòi tử cung, tử cung và âm đạo (Hình 1. Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng, kích thước 2,5 x 2 x 1 cm (Hình 1.
Trọng lượng thay đổi tùy theo chu kỳ kinh nguyệt. Trong buồng trứng có 6 triệu nang noãn nguyên thủy, vào tuổi dậy thì chỉ còn 300 ngàn - 400 ngàn nang noãn, trong đó chỉ có khoảng 400 Hình 1.1 Cấu tạo bộ phận sinh dục nang phát triển thành trứng chín và nữ (nhìn thẳng) [5] phóng noãn hàng tháng [21], [22]. Tử cung hình quả lê (Hình 1.1), kích thước 6 x 4 cm khi chưa sinh đẻ. Tử cung gồm 2 phần là thân tử cung và cổ tử cung.
Thành tử cung gồm 3 lớp là lớp vỏ ngoài, lớp cơ và niêm mạc tử cung. Niêm mạc tử cung ở tuổi hoạt động tình dục gồm 2 lớp nhỏ là lớp biểu mô và lớp đệm. Lớp đệm chứa rất nhiều tuyến và tế bào lympho có chức năng miễn dịch quan trọng. Hai lớp của niêm mạc tử cung này biến đổi theo chu kỳ kinh nguyệt [11], [12].
Quá trình thụ tinh hình thành thai nhi 1. Quá trình thụ tinh Quá trình thụ tinh là sự kết hợp giữa tinh trùng và trứng thành hợp tử, sau 7 - 8 ngày hợp tử di chuyển xuống buồng tử cung làm tổ nhờ phản ứng vùi. Trải qua nhiều giai đoạn phát triển trở thành thai nhi hoàn chỉnh. Em bé chào đời sau tuần 40 tuần người mẹ mang thai.
Ở tinh trùng, bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 23, trong đó có 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể giới 4 tính có thể là X hoặc Y, ở trứng, bộ nhiễm sắc thể n = 23, trong đó 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể giới tính X. Như vậy, ở đàn ông hình thành 2 loại tinh trùng có bộ nhiễm sắc thể giới tính X và Y [3], [21]. Quá trình thụ tinh hình thành hợp tử hết sức phức tạp và qua nhiều giai đoạn. Sự di chuyển thành công của trứng, tinh trùng và phôi qua vòi tử cung là điều kiện quan trọng để có thai tự nhiên.
Vòi tử cung có vai trò quan trọng trong việc vận chuyển giao tử, quá trình thụ tinh và sự phát triển của phôi giai đoạn sớm [40]. Đến nay, khoa học vẫn chưa tìm hiểu được hết các cơ chế có liên quan đến hiện tượng thụ tinh, vận chuyển giao tử và phát triển phôi ở giai đoạn sớm và đặc biệt là quá trình di chuyển của phôi về buồng tử cung, quá trình làm tổ của hợp tử ở buồng tử cung [40]. Nhưng các nhà khoa học đều thống nhất nhận định: Có sự phối hợp chặt chẽ giữa co bóp cơ của vòi tử cung và dòng chảy của dịch tiết ở vòi tử cung, vai trò vô cùng quan trọng nổi trội của chuyển động của các tế bào nhung mao trong quá trình này [5], [11], [12]. Toàn bộ quá trình phát triển của trứng và thụ tinh… phụ thuộc vào một số nội tiết tố sinh dục quan trọng như: Estrogen, progesteron… 1.
Vai trò của các nội tiết tố đến quá trình thụ tinh - Estrogen: Bình thường không có thai do tuyến thượng thận tiết ra, khi có thai thì estrogen được tiết ra bởi nhau thai. Tại buồng trứng estrogen được do các tế bào hạt của lớp áo trong nang noãn tiết trong nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ trung bình 268,73 pmol/lít. Nửa sau do hoàng thể bài tiết, nồng độ trung bình 225,69 - 236,1 pmol/lít, nồng độ đạt đỉnh ngày thứ 15 của chu kỳ trung bình 725,18 - 925,28 pmol/lít. Có 3 loại estrogen là estron, 17 β - estradiol và estidiol.
17 β - estradiol tác dụng mạnh gấp 12 lần estron. Điều hòa nồng độ estrogen là do nồng độ LH sẽ tăng kích thích các tế bào của lớp áo trong nang noãn bài tiết estrogen. Tác dụng làm xuất hiện các đặc tính sinh dục nữ, tăng kích thước tử cung khi dậy thì và có thai, kích thích phát triển các tuyến niêm mạc, tăng kích thích phân chia lớp mềm trong nửa 5 đầu chu kỳ kinh nguyệt, tăng lượng máu đến niêm mạc chức năng, tăng co bóp tử cung. Ở phụ nữ thiếu ertradiol thì nguy cơ sẩy thai cao [5], [55].
- Progesteron: Khi không có thai progesterone được bài tiết chủ yếu ở hoàng thể trong nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt, ở nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt do nang noãn và tuyến vỏ thượng thận chỉ tiết một lượng rất nhỏ. Khi có thai thì nhau thai bài tiết lượng lớn progesteron. Tác dụng kích thích và tăng bài tiết ở niêm mạc tử cung của nửa sau chu kỳ kinh nguyệt, làm các tế bào niêm mạc tử cung dài ra và cuộn lại nhằm chuẩn bị đón trứng đã thụ tinh vào làm tổ, giảm co bóp tử cung, tăng tiết dịch nhầy quánh, kích thích tế bào niêm mạc vòi tử cung tăng tiết dịch nhầy chứa chất dinh dưỡng nuôi dưỡng trứng đã thụ tinh, kích thích tuyến vú phát triển và tiết sữa. Nồng độ progesterone nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt 2,228 - 2,720 nmol/lít, nửa sau chu kỳ kinh nguyệt 7,89 - 13,27 nmol/lít.
Điều hòa nồng độ progesterone do LH do tuyến yên bài tiết ra [5]. Dịch tễ học vô sinh ở phụ nữ 1. Định nghĩa và phân loại vô sinh Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Nếu một cặp vợ chồng chung sống với nhau một năm sinh hoạt tình dục bình thường và không dùng biện pháp tránh thai nào mà không có thai thì được xem là vô sinh. Vô sinh chia làm 2 loại: Vô sinh nguyên phát (vô sinh I), trong tiền sử chưa có thai lần nào.
Vô sinh thứ phát (vô sinh II), trong tiền sử ít nhất có thai 1 lần. Ngoài 2 loại vô sinh trên còn có “vô sinh không rõ nguyên nhân”, đó là các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, lâm sàng hoàn toàn bình thường, không phát hiện thấy bất kỳ nguyên nhân gây vô sinh nào nhưng thực tế vẫn vô sinh [3], [25], [104]. Shingo Goto và CS (2016), đã quan niệm vô sinh đồng nghĩa với giống không hạt, tức là không có khả năng sinh sản hay bất thụ. Qua nhiều thí nghiệm và nghiên cứu Ông đã xây dựng đường tuyến tính giữa tỷ lệ sống tối thiểu của tinh trùng và khả năng thụ thai và đã tìm ra mối liên quan giữa tỷ lệ 6 sống của tinh trùng và khả năng thụ thai.
Yêu cầu tối thiểu tỷ lệ sống của tinh trùng là 70%, nếu dưới tỷ lệ này khả năng thụ thai rất khó, tỷ lệ thành công thấp [87]. Tình hình vô sinh trên thế giới Theo số liệu thống kê của WHO năm 2012 và 2013, tỷ lệ và nguyên nhân vô sinh ở các nước là khác nhau từ 10 - 18%, có nơi đến 40%. Nguyên nhân vô sinh có rất nhiều, nhưng nguyên nhân cao nhất là do nhiễm khuẩn sau nạo phá thai, đặt dụng cụ tử cung, sau nhiễm khuẩn đường sinh sản (ĐSS) dưới dẫn đến viêm tắc vòi tử cung, viêm vùng chậu… Hiện nay trên thế giới tình trạng vô sinh (TTVS) là bệnh trở lên rất phổ biến, đang có xu hướng tăng cao [107], [108]. Athena Pantazis và Samuel J.
Clark (2014), nghiên cứu vô sinh tại Zambia từ năm 1957 - 1995 và các năm 2001 và 2007, nhận thấy tỷ lệ vô sinh do nam giới cao gấp 1,5 lần phụ nữ, trong khi định kiến xã hội thì 100% số cặp vợ chồng vô sinh do phụ nữ. Đây là một định kiến xã hội không đúng đắn, điều này đặt ra đối với xã hội Zambia cần có một chiến dịch truyền thông để có biện pháp chăm sóc sức khỏe sinh sản phù hợp hơn [39]. Xiaona Huo và CS năm 2015, đã tìm ra vai trò quan trọng của bisphenol- A có liên quan mật thiết với chức năng nội tiết của trục hạ đồi - tuyến yên thông qua thay đổi nồng độ hormone gonadotropin-releasing (GnRH) thúc đẩy phát triển các nội tiết tuyến sinh dục làm xuất hiện dậy thì, sự rụng trứng. Trong trường hợp rối loạn hoạt động trục hạ đồi - tuyến yên dẫn đến rối loạn bài tiết bisphenol-A có thể dẫn đến vô sinh.
Ông đã chứng minh bisphenol-A có vai trò làm suy yếu cấu trúc và chức năng của bộ máy sinh sản nữ ở từng thời điểm khác nhau phát triển giới tính của phụ nữ và của chu kỳ kinh nguyệt. Như vậy, ở tuổi dậy thì nồng độ bisphenol-A phải giảm đến một nồng độ nhất định, trong một số trường hợp nồng độ bisphenol-A không giảm thì không có hiện tượng dậy thì, không phóng noãn và rụng trứng, trường hợp này phải sử dụng các thuốc kích thích rụng trứng [93],[95]. 7 Tổ chức Y tế Thế giới năm 2014 đã chỉ ra rằng tỷ lệ tìm kiếm các dịch vụ hỗ trợ sinh sản ngày càng tăng. Việc chẩn đoán và điều trị vô sinh gây ra một gánh nặng tâm lý và tinh thần cho các cặp vợ chồng.
Trong nhiều trường hợp các cặp vợ chồng không hẳn đã là vô sinh mà chỉ là tình trạng khó khăn trong đời sống tình dục do áp lực, lo âu gây ra các stress tâm lý không đáng có, về lâu dài có thể dẫn đến bệnh thực thể. Các nhà khoa học đã đề xuất một trong những biện pháp điều trị vô sinh có hiệu quả cho các cặp vợ chồng chưa xác định rõ nguyên nhân là liệu pháp tâm lý, tư vấn cho các cặp vợ chồng thông qua các chuyên gia tâm lý y học tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản [79]. Tại Mỹ (1988), tỷ lệ vô sinh là 13,7%. Năm 1997 Gabort Kovas người Australia đã thống kê trên thế giới có 50 - 80 triệu cặp vợ chồng vô sinh cần có sự giúp đỡ của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, trong đó có 67 - 71% vô sinh nguyên phát, 29 -33% vô sinh thứ phát.
Theo WHO từ năm 1980 -1986 tại 25 quốc gia phát triển, tỷ lệ vô sinh là 31%, trong đó do chồng là 22% cả hai là 21% [103], [104], [105]. Cũng tại Mỹ, đã phát hiện ra nhiều loại dược phẩm có liên quan đến tình trạng vô sinh ở phụ nữ ngoài các yếu tố là vi sinh vật ký sinh trong các dược phẩm, thực phẩm. Vì vậy, tất cả các sản phẩm dược, thực phẩm trước khi được các bác sỹ kê đơn cho người bệnh và lưu hành trên thị trường đều phải trải qua kiểm nghiệm xem sản phẩm đó có ảnh hưởng gì đến tình trạng vô sinh không? Những yêu cầu này đã trở thành bắt buộc và là chính sách của Cục Quản lý dược phẩm Hoa Kỳ hiện nay [97].