ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xƣơng đƣợc định nghĩa là bệnh xƣơng hệ thống đƣợc đặc trƣng bởi mật độ xƣơng thấp và thay đổi vi cấu trúc trong xƣơng làm tăng nguy cơ dễ bị tổn thƣơng và dễ gãy. Loãng xƣơng là bệnh diễn biến thầm lặng, không gây triệu chứng cho đến khi gãy xƣơng xảy ra. Trên thế giới, trên 8,9 triệu ngƣời gãy xƣơng do loãng xƣơng mỗi năm, trong đó 61% phụ nữ gãy xƣơng. Ở Châu Âu, khoảng 22 triệu phụ nữ và 5,5 triệu nam giới trong độ tuổi từ 50-84 bệnh loãng xƣơng.
Ở Úc, nguy cơ gãy xƣơng do loãng xƣơng sau 50 tuổi là 42% ở nữ; 27% ở nam. Ngày nay, dân số già ngày càng tăng, đang trở thành mối quan tâm cho sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới; bởi vì tần suất loãng xƣơng và gãy xƣơng tăng lũy tiến theo tuổi tác. Gãy xƣơng không những gánh nặng cho bản thân bệnh nhân, mà còn là gánh nặng cho y tế cộng đồng, ảnh hƣởng đến sinh hoạt xã hội, tài chính quốc gia. Chi phí mỗi năm liên quan đến điều trị ở Mỹ là đến 10-20 tỷ USD.
Ở Anh Quốc 2,7 tỷ EUR. Bệnh nhân bị gãy xƣơng, đặc biệt là cổ xƣơng đùi phải chịu nhiều biến chứng nhƣ đau, tàn phế và tử vong 12- 20% trong năm đầu tiên. Những ngƣời còn sống sót thì chất lƣợng cuộc sống cũng bị giảm sút đi rất nhiều [1]. Vì những lý do trên, dự phòng và điều trị hiệu quả bệnh loãng xƣơng trở nên cần thiết.
Tuy nhiên, để có đƣợc những chiến lƣợc, kế hoạch và biện pháp can thiệp, phòng ngừa ngắn hạn và dài hạn bệnh loãng xƣơng ở cá thể hay cộng đồng thì bƣớc sơ khởi là cần hiểu biết đƣợc mức độ của bệnh, các yếu tố nguy cơ và mối liên quan giữa các mối nguy cơ đó. Từ đó, xác định đƣợc đối tƣợng có nguy cơ cao đối với gãy xƣơng do loãng xƣơng. Chỉ khi đó mới cụ thể hóa chiến lƣợc trong điều trị và dự phòng bệnh này. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp chẩn đoán loãng xƣơng, trong đó đo mật độ xƣơng bằng phƣơng pháp hấp thụ tia X năng lƣợng kép (DXA) đƣợc LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 xem là tiêu chuẩn vàng.
Ngoài ra, trên thế giới có nhiều mô hình tính toán, giúp ngƣời thầy thuốc dự đoán đƣợc bệnh, nhóm nguy cơ cao hay thấp, để có hƣớng điều trị hay dự phòng thích hợp, hạn chế đƣợc nguy cơ gãy xƣơng. Hiện nay, có hai mô hình Frax và Garvan đang sử dụng dự đoán nguy cơ cao gãy xƣơng 5 năm, 10 năm tới. Hai mô hình cũng chƣa sử dụng rộng rãi ở Việt Nam trong đó có tỉnh Kiên Giang. Nhiều nghiên cứu cho thấy, yếu tố vùng miền, với thói quen, tập tục sinh hoạt khác nhau, sẽ dẫn đến tỷ lệ và mức độ loãng xƣơng khác nhau.
Tại Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ loãng xƣơng, mật độ xƣơng và tỷ lệ loãng xƣơng ở những vùng miền khác nhau, trên đối tƣợng nghiên cứu khác nhau [2],[3],[4]. Tỉnh Kiên Giang, cũng có những khác biệt về nhân trắc, văn hoá, tập tục sống, tuy nhiên vẫn chƣa có một nghiên cứu nào về mật độ xƣơng, tỷ lệ loãng xƣơng, các yếu tố nguy cơ loãng xƣơng, gãy xƣơng. Để góp phần tìm hiểu về bệnh lý loãng xƣơng ở Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu mật độ khoáng của xương và các yếu tố nguy cơ gãy xương ở phụ nữ mãn kinh tại Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang" nhằm hai mục tiêu sau 1. Khảo sát mật độ khoáng của xương bằng phương pháp DXA và xác định tỷ lệ loãng xương cùng các yếu tố nguy cơ liên quan đến loãng xương ở phụ nữ mãn kinh tại Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên giang.
Xác định các yếu tố nguy cơ gãy xương và dự báo nguy cơ gãy xương qua hai mô hình Frax và Garvan. Nghiên cứu cũng so sánh giá trị tiên lượng của hai mô hình Garvan và FRAX, và đối chiếu với chỉ định điều trị theo khuyến cáo và phác đồ điều trị hiện hành. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sinh lý bệnh học loãng xƣơng 1.
Cấu trúc xương và chuyển hóa xương Khung xƣơng con ngƣời có 206 xƣơng. Những xƣơng này có nhiều chức năng quan trọng nhƣ góp phần tạo nên dáng dấp cơ thể, nâng đỡ trọng lƣợng cơ thể, bảo vệ các bộ phận quan trọng trong cơ thể, và cùng với hệ thống cơ giúp cho chúng ta di chuyển dễ dàng. Xƣơng còn là một “kho” lƣu trữ chất khoáng nhƣ calci và phospho. Xƣơng còn có một chức năng quan trọng khác là nơi cung cấp tế bào gốc từ tủy xƣơng phục vụ cho sự tăng trƣởng của nhiều loại tế bào.
Xƣơng là một mô năng động đƣợc cấu tạo từ hai loại mô chính: vô cơ và hữu cơ. Thành phần vô cơ chiếm 70% và thành phần hữu cơ chiếm 22% trọng lƣợng của xƣơng. Thành phần vô cơ chủ yếu là calcium phosphate hydroxyapatite. Thành phần hữu cơ chủ yếu là chất keo loại I (type I collagen), chiếm khoảng 85%, và các protein non-collagen (chiếm khoảng 15%) nhƣ osteocalcin, osteopontine, sialoprotein, glycoprotein, proteoglycan và gla-protein.
Dựa vào cấu trúc và hình dạng, xƣơng có thể chia thành hai loại: xƣơng trục (axis) và xƣơng tứ chi (appendicular). Xƣơng trục là những xƣơng nhƣ xƣơng đốt sống (vertebrae). Xƣơng tứ chi gồm xƣơng tay, chân. Sự phân chia này liên quan đến hai nhóm xƣơng đặc và xốp đề cập trên.
Xƣơng trục thƣờng có thành phần xƣơng xốp cao (khoảng 75-80%), nhƣng xƣơng tứ chi thì phần lớn có tỷ trọng xƣơng đặc rất cao. Xƣơng đặc có hai đặc điểm chính: bề ngoài khá dày và mật độ chất khoáng cao. Với độ dày và mật độ chất khoáng cao, xƣơng đặc là một mô rất cứng và chắc. Xƣơng đặc bao gồm các đơn vị cấu trúc Haversian hoặc LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 osteon, chạy dọc song song với trục của thân xƣơng dài.
Mỗi osteon có trung tâm là ống Haversian chứa mạch máu, thần kinh và mô liên kết, bao quanh là các phiến mỏng lamellae mô xƣơng đồng tâm; khoảng hở giữa các lamellae gọi là lacunae đƣợc nối với nhau và nối với ống Haversian bằng hệ thống ống nhỏ canaliculi. Các hệ thống Haversian đƣợc tách biệt nhau bởi lớp cement giàu thành phần vô cơ, là nơi diễn ra quá trình hủy và khoáng hóa xƣơng. Xƣơng xốp có cấu trúc giống nhƣ một tảng ong, có mật độ chất khoáng tƣơng đối thấp, gồm các phiến sơi collagen xếp song song. Tỷ lệ giữa diện tích bề mặt và thể tích của xƣơng xốp cao, cho thấy hoạt động chuyển hóa xƣơng và khả năng thay đổi mật độ xƣơng (MĐX) của vùng này mạnh hơn so với xƣơng đặc [5],[6],[7].
Xƣơng chúng ta đƣợc cấu thành từ trong bụng mẹ. Xƣơng dài của bào thai đã đƣợc “mô hình hóa” để có hình dạng khi trƣởng thành ngay từ tuần thứ 26 sau khi thụ thai. Sau khi sinh, xƣơng phát triển nhanh trong giai đoạn trƣớc dậy thì. Khoảng 90% khối xƣơng đỉnh (peak bone mass) của một ngƣời đƣợc lƣu trữ trong thời gian trƣớc tuổi dậy thì.
Tốc độ tăng trƣởng MĐX trong thời kỳ trƣớc tăng trƣởng ở nữ nhanh hơn nam giới. Nhƣng đến độ tuổi 20, mức độ khác biệt về MĐX giữa nam và nữ không còn khác nhau đáng kể. Sau thời kỳ tăng trƣởng, MĐX trải qua một giai đoạn ổn định, và giai đoạn này kéo dài khoảng 5 đến 15 năm. Đây chính là giai đoạn MĐX đạt mức tối đa.
Sau độ tuổi 35, MĐX bắt đầu suy giảm, nhất là sau mãn kinh (MK). Mức độ suy giảm MĐX ở nữ thƣờng cao hơn nam. Chính vì sự suy giảm MĐX, xƣơng yếu dễ gãy. Quy trình chuyển hóa xương Xƣơng là một mô động đƣợc tạo ra từ 3 nhóm tế bào chính: osteoblast (tế bào tạo xƣơng), osteoclast (tế bào hủy xƣơng) và osteocyte (tế bào xƣơng).
Tế bào tạo xƣơng là những tế bào có chức năng tạo ra xƣơng, chúng nằm trên bề mặt của xƣơng, và chúng có thể đƣợc kích hoạt để biến chuyển thành tế LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 bào xƣơng. Tế bào tạo xƣơng có "tuổi thọ" trung bình là 3 tháng. Tế bào hủy xƣơng là những tế bào có chức năng đào thải xƣơng cũ, và chúng xuất phát từ các tế bào gốc trong tủy xƣơng. Tế bào hủy xƣơng có "tuổi thọ" chỉ 2 tuần.
Tế bào xƣơng có chức năng tạo ra protein chất keo loại (type I collagen). Tế bào xƣơng nằm phía dƣới bề mặt của xƣơng. Tế bào xƣơng không phân bào và có thời gian bán huỷ trung bình 25 năm. Tế bào tạo xƣơng và tế bào huỷ xƣơng vận hành với nhau để hình thành hai quá trình xây dựng xƣơng (bone modelling) và tái tạo xƣơng (bone remodelling) sẽ đề cập dƣới đây.
Quá trình xây dựng xƣơng diễn ra trong độ tuổi thiếu niên và trƣởng thành, có chức năng chính là "tạo hình" xƣơng, nhƣ hình thể, kích thức, và cấu trúc. Ở giai đoạn trƣởng thành đến sau mãn kinh (nữ) và cao tuổi (nam), quá trình tái tạo xƣơng diễn ra, với sự tham gia của tế bào huỷ xƣơng và tế bào tạo xƣơng. Quá trình tái tạo xƣơng có chức năng chính là đào thải xƣơng cũ và thay thế vào đó là những xƣơng mới. Quá trình huỷ xƣơng và tạo xƣơng diễn ra liên tục suốt đời ngƣời.
Cứ mỗi 10 năm con ngƣời có một bộ xƣơng hoàn toàn mới [8],[9]. Quá trình xây dựng xƣơng (modeling) và tái tạo xƣơng (remodeling) Xƣơng trải qua hai quá trình xây dựng xƣơng và quá trình tái tạo xƣơng. Hai quá trình này xảy ra với những cơ chế riêng biệt để biệt hóa các nhóm tế bào xƣơng giúp đạt đƣợc sự tạo thành xƣơng và/ hoặc làm xƣơng mới. Hai quá trình này, phối hợp nhau trong quá trình phát triển xƣơng để định dạng xƣơng thích hợp, duy trì nồng độ huyết thanh của các ion, và sửa chữa các vùng cấu trúc xƣơng bị tổn thƣơng [10].
Quá trình xây dựng xƣơng xảy ra tuổi vị thành niên. Chức năng xây dựng xƣơng là tạo dáng và chiều dài, hình dạng cho xƣơng. Trong giai đoạn xây dựng xƣơng, MĐX gia tăng đến mức tối đa. Quá trình xây dựng xƣơng, diễn ra trên bề mặt xƣơng, hai quá trình tạo xƣơng và phân hủy xƣơng xảy ra LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 một cách độc lập.
Một khi xƣơng đạt tới mức trƣởng thành, quá trình xây dựng xƣơng sẽ giảm rất nhiều, hoàn toàn không đáng kể so với trong giai đoạn phát triển. Tuy nhiên, quá trình xây dựng xƣơng có thể xảy ra sau giai đoạn trƣởng thành, ở những bệnh lý có sự thay đổi của lực tác dụng lên xƣơng [11].