CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm và nội dung chung về bệnh đái tháo đường 1. Khái quát sơ lược về đái tháo đường Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng giảm tiết insulin và kháng insulin ngoại vi dẫn đến tăng glucose máu. Triệu chứng sớm liên quan tới tăng glucose máu và bao gồm uống nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều và nhìn mờ.
Biến chứng muộn gồm bệnh mạch máu, bệnh thần kinh ngoại vi, bệnh thận và dễ nhiễm khuẩn. Chẩn đoán bằng định lượng glucose huyết tương. Điều trị gồm chế độ ăn, tập luyện, và thuốc để giảm glucose máu, bao gồm insulin và thuốc uống hạ glucose máu. Biến chứng có thể trì hoãn hoặc phòng tránh với kiểm soát đường máu đạt mục tiêu; bệnh lý tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở BN ĐTĐ [18].
Định nghĩa đái tháo đường Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ĐTĐ là “Một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin [19], [20]. Một định nghĩa khác cho rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết; bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất hoàn toàn hay một phần khả năng khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai [21]. Theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA), ĐTĐ: “Là một rối loạn mạn tính, có các thuộc tính: (1) Tăng glucose máu; (2) Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein; (3) Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác”.
Năm 2002, Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ Mỹ lại đưa ra 5 định nghĩa mới về ĐTĐ “Là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm lâm sàng tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [22], [23]. Chẩn đoán đái tháo đường Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường, tiền đái tháo đường Chẩn đoán Nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch Glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126 mg/dl) hoặc ĐTĐ Glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl).
* Nguồn: Kosaka K (2002) [23]; ADA (2012) [24] và George K et al (2010) [25] Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và rối loạn đường máu của WHO năm 1999, Bộ Y tế Việt Nam có quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 9/9/2011 về tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và rối loạn đường máu (bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và rối loạn đường máu Nồng độ Glucose Nghiệm pháp Chẩn đoán huyết tương xác định (mmol/L) Bình thường Đường máu lúc đói < 5,6 Rối loạn dung nạp đường Đường máu lúc đói và ≥ 5,6 - < 7,0 Tiền máu (IGT) 2 giờ OGTT và ≥ 7,8 - <11,1 ĐTĐ Giảm dung nạp đường Đường máu lúc đói và ≥ 5,6 - < 7,0 máu lúc đói (IFG) 2 giờ OGTT và < 7,8 Đường máu lúc đói ≥ 7,0 hoặc ≥ 11,1 ĐTĐ hoặc 2 giờ OGTT * Nguồn: Bộ Y tế, QĐ số 3280/QĐ-BYT (2011) [26] 6 1. Phân loại đái tháo đường Theo ADA, bệnh ĐTĐ được chi làm 3 nhóm chính: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2 và một số loại ĐTĐ đặc biệt khác. - ĐTĐ týp 1: gây ra do tổn thương tế bào tuyến tụy đưa đến sự thiếu Insulin tuyệt đối, nguy cơ nhiễm toan ceton cao.
- ĐTĐ týp 2: chiếm phần lớn trường hợp ĐTĐ ở người cao tuổi, đặc trưng bởi tình trạng rối loạn hoạt động hoạt tiết insulin: có thể thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến giảm tiết insulin chiếm ưu thế kèm theo đề kháng insulin hoặc không. - Các týp đặc hiệu khác của ĐTĐ: rối loạn chức năng tế bào hoặc giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết một số gen; bệnh lý tụy ngoại tiết; bệnh nội tiết; do sử dụng một số thuốc. Một số phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ thai kỳ [27]. Triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường Bệnh thường khởi phát ở người trên 30 tuổi và thường diễn tiến tiềm tàng trong một thời gian dài.
Các triệu chứng rầm rộ thường ít gặp, trừ giai đoạn mất bù, các triệu chứng điển hình của bệnh gồm: (1) Đái nhiều, uống nhiều; (2) Gầy sút nhiều (giảm cân), mệt mỏi nhiều; (3) Ăn nhiều và cảm thấy đói; (4) Mắt nhìn mờ; (5) Chậm liền các vết thương hoặc vết loét [28]. Biến chứng của đái tháo đường - Biến chứng cấp tính: + Nhiễm toan ceton acid: BN phải nhập viện để điều trị, trường hợp nhiễm toan nặng có thể dẫn đến hôn mê và tử vong [28], [29], [30], [31]. + Tăng áp lực thẩm thấu: là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, glucose máu tăng cao. Áp lực thẩm thấu > 320-330 mOsm/kg, nước bị kéo ra khỏi các nơ ron của hệ thần kinh trung ương và gây ra tình trạng rối loạn ý thức từ nhẹ lơ mơ đến nặng hôn mê và tỷ lệ tử vong cao (30-50%) [28], [29].
7 + Hạ glucose máu: Là một trong những biến chứng rất nguy hiểm và có thể dẫn tới tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [32]. + Tăng glucose máu: có thể xảy ra ở những người mắc bệnh ĐTĐ týp 2, có thể dẫn đến mất nước sâu và mất điện giải và tiềm ẩn nguy cơ mắc biến chứng khác. Tỷ lệ tử vong từ 10 - 20% [33]. + Nhiễm toan acid lactic: Đây là một bệnh rối loạn chuyển hóa nặng, tỷ lệ tử vong rất cao (trên 50% các trường hợp) [34].
- Biến chứng mạn tính: + Biến chứng tim mạch (CVD) trên tim và mạch máu: Nguy cơ cao bị tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến tử vong hoặc tàn phế [32], [35], [36]. + Biến chứng thần kinh ngoại biên: Có thể gây loét bàn chân dẫn đến cắt cụt chi gây tàn phế cho BN [37], [38], [39], [40], [41]. + Biến chứng thận: Có thể dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối và BN phải chạy thận nhân tạo [42]. + Biến chứng mắt: Có thể dẫn đến phù hoàng điểm ĐTĐ (DME), đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp, nhìn đôi [23].
Nặng có thể gây tổn thương giác mạc và võng mạc là nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa [43]. Điều trị đái tháo đường týp 2 * Mục đích điều trị: Kiểm soát ổn định lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn đến gần mức độ sinh lý. Đưa được HbA1c về mức lý tưởng để giảm thiểu được các biến chứng của bệnh, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ týp 2. Duy trì cân nặng, giảm cân với người béo phì duy trì cân nặng chuẩn; đưa chỉ số BMI, huyết áp (HA) và các chỉ số lipid máu về mức hợp lý chấp nhận được [44].
* Nguyên tắc điều trị: Phải kết hợp giữa các loại thuốc điều trị ĐTĐ týp 2, chế độ ăn và luyện tập. Kết hợp kiểm soát đường huyết với điều chỉnh các lipid máu, đạt mức HA hợp lý. 8 Dùng Insulin khi cần thiết, đặc biệt là trong các đợt cấp của các bệnh lý mạn tính, bệnh nhiễm trùng hoặc bệnh lý tim mạch nặng. Việc điều trị ĐTĐ týp 2 dựa trên chế độ ăn thích hợp, hoạt động thể chất đều đặn, dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ, tự theo dõi đường máu, thăm khám định kỳ và giáo dục BN thực hiện các biện pháp trong tuân thủ điều trị.
* Mục tiêu điều trị cụ thể: (bảng 1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu: - Lúc đói 4,4 – 6,1 ≤ 6,5 > 7,0 mmol/l - Sau ăn 4,4 – 7,8 7,8 ≤ 9,0 > 9,0 HbA1c % ≤ 7,0 > 7,0 đến ≤ 7,5 > 7,5 ≤ 130/80** 130/80 - HA mmHg > 140/90 ≤ 140/80 140/90 BMI kg/(m)2 18,5 - 23 18,5 – 23 ≥ 23 Cholesterol toàn phần mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL-c mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 ≤ 2,3 > 2,3 <2,5 < 3,4 LDL-c mmol/l ≥ 3,4 < 1,7*** ≤ 2,0*** * Nguồn: Bộ Y tế, QĐ số 3879/QĐ-BYT (2014) [44] Ghi chú: * Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán ĐTĐ, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh ĐTĐ đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm; ** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: HA <140/80 mmHg khi không có bệnh thận ĐTĐ và <130/80 mmHg cho người có bệnh thận ĐTĐ; *** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l). Như vậy, ĐTĐ là một bệnh lý chuyển hóa mạn tính, tồn tại suốt cuộc đời của BN và BN có thể mắc những biến chứng rất nặng nề đe dọa đến tính mạng.
Do đó, việc điều trị ĐTĐ cũng phải là điều trị suốt đời. Hiện nay chưa có phương pháp điều trị khỏi hẳn bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, bệnh có thể được kiểm soát để BN duy trì cuộc sống tương đối bình thường. Điều trị ĐTĐ tập trung vào 2 mục tiêu: giữ cho mức đường máu bình thường và dự phòng các biến chứng.
Theo dõi cẩn thận chế độ ăn uống, luyện tập thể lực và mức 9 đường máu cũng quan trọng tương đương với chế độ dùng thuốc. Chế độ ăn và luyện tập vừa phải là biện pháp điều trị đầu tiên cho bệnh ĐTĐ, đồng thời phải thường xuyên khám định kỳ (duy trì chế độ tái khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ), theo dõi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng theo chỉ định của bác sĩ và kiểm tra đường máu thường xuyên tại nhà. Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đường uống bao gồm metformin, nhóm sulfonylureas, acarbose, glitazone, ức chế men DPP-4, ức chế men SGLT-2. Việc lựa chọn thuốc dựa trên đặc điểm của từng BN.
Tiêm insulin được chỉ định cho tất cả BN ĐTĐ týp1 và một số BN ĐTĐ týp 2 khi các thuốc đường uống không thể kiểm soát được đường máu.
