Tài liệu: Nghiên cứu khiếm thính không mắc phải ở trẻ em

Tìm hiểu về nghiên cứu khiếm thính bẩm sinh ở trẻ em, nguyên nhân, triệu chứng và phương pháp chẩn đoán sớm để hỗ trợ điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Phạm Đình Nguyên
• Người hướng dẫn: Lâm Huyền Trân
• Trường học: Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
• Đề tài: Nghiên Cứu Khiếm Thính Không Mắc Phải Ở Trẻ Em
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Định nghĩa và phân loại khiếm thính không mắc phải ở trẻ em

Khiếm thính không mắc phải là tình trạng giảm hoặc mất thính lực từ lúc sinh hoặc phát triển trong giai đoạn sơ sinh và thời thơ ấu do các yếu tố di truyền. Đây là một vấn đề sức khỏe công cộng quan trọng ảnh hưởng đến sự phát triển ngôn ngữ và nhận thức của trẻ em. Khiếm thính không mắc phải được phân loại thành ba loại chính: di truyền theo tính trội (DFNA), di truyền theo tính lặn (DFNB), và di truyền liên kết với nhiễm sắc thể X (DFNX). Theo nghiên cứu của Phạm Đình Nguyên tại Đại học Y Dược TP.HCM, việc hiểu rõ các dạng khiếm thính không mắc phải giúp cải thiện chiến lược sàng lọc và can thiệp sớm cho trẻ em Việt Nam.

1.1. Di truyền theo tính trội và tính lặn

Di truyền theo tính trội (DFNA) chỉ cần một bản sao gen bị đột biến để gây khiếm thính, thường xuất hiện ở mỗi thế hệ gia đình. Di truyền theo tính lặn (DFNB) đòi hỏi hai bản sao gen bị đột biến, thường xuất hiện ở trẻ em từ cặp bố mẹ là người mang gen. Phần lớn khiếm thính không mắc phải ở trẻ em là dạng tính lặn, chiếm khoảng 70-80% các trường hợp.

1.2. Khiếm thính liên kết với hội chứng

Một số trường hợp khiếm thính không mắc phải kèm theo dị tật hoặc bệnh lý khác như hội chứng Usher, hội chứng Waardenburg, hoặc dãn rộng cống tiền đình (EVA). Những hội chứng này cần được phát hiện sớm để có kế hoạch điều trị toàn diện cho trẻ em.

II. Các yếu tố di truyền và gen gây khiếm thính không mắc phải

Khiếm thính không mắc phải chủ yếu do đột biến trong các gen liên quan đến cấu trúc và chức năng của tai trong. Gen GJB2 là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm 50% các trường hợp khiếm thính không mắc phải di truyền theo tính lặn. Ngoài ra, còn có các gen khác như GJB6, SLC26A4, PCDH15, và MYO7A. Theo luận án tiến sĩ của Phạm Đình Nguyên, việc khảo sát đột biến gen sử dụng kỹ thuật NGS (Next Generation Sequence) giúp xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh, từ đó hỗ trợ tư vấn di truyền cho gia đình.

2.1. Gen GJB2 và tầm quan trọng

Gen GJB2 mã hóa protein konnexin 26, có vai trò quan trọng trong sự truyền dẫn âm thanh của tai trong. Đột biến gen GJB2 gây ra khiếm thính từ mức độ nhẹ đến nặng. Nghiên cứu cho thấy tần suất đột biến gen GJB2 ở trẻ em Việt Nam khác biệt so với các nước khác, cần có nghiên cứu riêng cho dân số Việt Nam.

2.1. Các gen khác liên quan đến khiếm thính

Các gen như PCDH15, MYO7A, OTOF, và SLC26A4 cũng gây khiếm thính không mắc phải ở trẻ em. Một số đột biến gen liên quan đến hội chứng Usher, ngoài khiếm thính còn gây mất thị lực. Phương pháp Deafness genes panel giúp sàng lọc toàn diện các gen liên quan đến khiếm thính.

III. Phương pháp chẩn đoán khiếm thính không mắc phải ở trẻ em

Chẩn đoán khiếm thính không mắc phải bắt đầu từ tầm soát khiếm thính ở trẻ sơ sinh (UNHS). Các phương pháp kiểm tra bao gồm âm ốc tai (OAE) để đánh giá chức năng của ốc tai trong, và điện thính giác thân não (ABR) để kiểm tra các đường dẫn thần kinh thính giác. Để xác định nguyên nhân di truyền, các bác sĩ sử dụng khảo sát gen bằng kỹ thuật NGS với các bộ kit như U-TOP HL Genotyping Kit hoặc Deafness genes panel. Theo nghiên cứu của Phạm Đình Nguyên, sự kết hợp giữa các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và khảo sát gen giúp xác định chính xác nguyên nhân và dạng khiếm thính.

3.1. Tầm soát và kiểm tra thính lực sơ bộ

Tầm soát khiếm thính ở trẻ sơ sinh là bước đầu tiên phát hiện khiếm thính. Âm ốc tai (OAE) là phương pháp sàng lọc nhanh, không xâm lấn. Kết quả OAE dương tính chỉ ra tai trong hoạt động bình thường, còn OAE âm tính cần kiểm tra thêm với ABR để xác nhận khiếm thính.

3.2. Khảo sát di truyền và xác định đột biến gen

Khảo sát gen sử dụng kỹ thuật NGS giúp xác định đột biến gen nguyên nhân. Phương pháp AS-PCR được sử dụng để xác nhận các đột biến gen đã phát hiện. Kết quả khảo sát gen cung cấp thông tin về loại di truyền, giúp tư vấn di truyền chính xác cho gia đình bệnh nhân.

IV. Quản lý và can thiệp sớm cho trẻ em khiếm thính không mắc phải

Can thiệp sớm là chìa khóa cải thiện kết quả phát triển ngôn ngữ và xã hội ở trẻ em khiếm thính không mắc phải. Sau khi chẩn đoán xác nhận, trẻ em cần được trang bị thiết bị trợ thính hoặc xem xét cấy điện thính giác (CI) tùy theo mức độ khiếm thính. Mức độ khiếm thính dao động từ nhẹ đến nặng, cần được đánh giá chính xác bằng thính lực đồ (TLĐ). Nghiên cứu của Phạm Đình Nguyên cho thấy tương quan giữa đột biến gen và mức độ khiếm thính trên lâm sàng giúp dự đoán tiên lượng và lập kế hoạch điều trị phù hợp. Tư vấn di truyền cho gia đình cũng rất quan trọng để hỗ trợ tâm lý và chuẩn bị cho những con em sau này.

4.1. Lựa chọn thiết bị trợ thính và can thiệp giáo dục

Thiết bị trợ thính là lựa chọn đầu tiên cho trẻ em khiếm thính không mắc phải mức độ nhẹ đến vừa. Cấy điện thính giác thân não (ABI) hoặc cấy điện thính giác (CI) được chỉ định khi mức độ khiếm thính nặng. Can thiệp giáo dục sớm bao gồm phục hồi chức năng ngôn ngữ và hỗ trợ tâm lý cho trẻ.

4.2. Tư vấn di truyền và theo dõi lâu dài

Tư vấn di truyền giúp cha mẹ hiểu rõ nguyên nhân và rủi ro khiếm thính ở con em tiếp theo. Theo dõi thính lực định kỳ là cần thiết vì một số khiếm thính không mắc phải di truyền có thể tiến triển theo thời gian. Hợp tác giữa bác sĩ tai mũi họng, chuyên gia di truyền, và giáo viên giáo dục đặc biệt đảm bảo chăm sóc toàn diện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU TỔNG QUAN VỀ KHIẾM THÍNH Ở TRẺ EM Giải phẫu sinh lý tai-thính giác [2] Cơ quan thính giác là một hệ thống phức tạp truyền tải và xử lý âm thanh được chia thành 2 phần: Ngoại biên và trung ương. - Phần ngoại biên: Bao gồm tai ngoài, tai giữa, tai trong và thần kinh ốc tai. • Tai ngoài gồm có vành tai và ống tai ngoài, có chức năng chủ yếu là thu thập và dẫn truyền âm thanh đến màng nhĩ.

Tai ngoài có thể tiếp nhận âm thanh từ mọi hướng. Tai ngoài giúp định hướng trước sau, trên dưới và khuếch đại năng lượng âm ở những tần số phát âm quan trọng. Sự cộng hưởng âm của vành tai và ống tai ngoài làm tăng áp âm ở dãy tần số 2. • Tai giữa: Là một khoang chứa đầy không khí, ngăn cách với tai ngoài bởi màng nhĩ.

Màng nhĩ là một lớp màng mỏng hoạt động như chiếc trống sẽ rung lên khi nhận được âm thanh từ tai ngoài. Sự rung động này tạo nên một năng lượng dẫn truyền qua chuỗi xương con của tai giữa (xương búa, xương đe, xương bàn đạp) đến tai trong thông qua cửa sổ bầu dục. Cách rung động của màng nhĩ và chuỗi xương con lệ thuộc nhiều vào tần số âm. Sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục đóng vai trò quan trọng trong cơ chế nghe.

Chức năng nghe sẽ tốt nhất khi có sự cân bằng áp lực giữa hòm nhĩ với môi trường bên ngoài. • Tai trong: Nằm ở phần đáy của xương thái dương bao gồm tiền đình (3 ống bán khuyên, xoang nang, cầu nang) và ốc tai. Ốc tai là một ống cuộn thành 2,5 vòng, dài khoảng 30mm chứa đầy dịch, được màng Reissner và màng đáy chia thành 3 thang: thang giữa chứa nội dịch, thang tiền đình và thang nhĩ chứa ngoại dịch. Vai trò chính của ốc tai là chuyển rung động cơ học của tai giữa thành xung thần kinh dẫn truyền từ thần Nghien.em 5 kinh ốc tai đến đường dẫn truyền thính giác.

Sự rung động đế bàn đạp làm tăng áp lực thang tiền đình dẫn đến sự rung động của các tế bào lông trong và lông ngoài nằm ở lớp màng đáy của cơ quan corti. Vị trí dao động lớn nhất của màng đáy tuỳ thuộc vào tần số, ở đáy ốc tai lớn nhất với âm tần số cao và ở đỉnh ốc tai lớn nhất với âm tần số thấp. Sự phân chia dãy tiếp nhận tần số âm của màng đáy ốc tai sắp xếp thứ tự xuyên suốt hệ thống thính giác. • Thần kinh ốc tai: Thần kinh thính giác của dây thần kinh sọ số VIII, bao gồm các sợi hướng tâm và ly tâm.

Bề mặt sợi thần kinh tiếp nhận dải âm ở tần số cao và các sợi sâu bên trong lõi thần kinh tiếp nhận dải âm ở tần số thấp. - Phần trung ương: Bao gồm các cấu trúc phía sau thần kinh ốc tai như nhân ốc tai, các sợi, các thể và điểm tiếp hợp thần kinh. • Thần kinh thính giác dẫn truyền âm vào nhân ốc tai bụng và nhân ốc tai lưng ở thân não. Sau đó luồng thần kinh sẽ được dẫn truyền đến phức hợp trám trên ở hành tuỷ cùng bên và đối bên nhằm so sánh và định hướng âm thanh được phát ra.

Tại đây, luồng thần kinh sẽ được dẫn truyền qua dải bên hướng lên đến củ não dưới. • Đường thần kinh từ nhân ốc tai bên được dẫn truyền bởi đoạn trên của dải bên đi thẳng đến củ não dưới. Đường dẫn truyền này có khả năng phân tích chất lượng âm thanh và phân biệt các âm gần giống nhau. • Từ củ não dưới, luồng dẫn truyền thần kinh đến nhân thể gối trong ở nhân đồi thị rồi dẫn truyền đến vỏ thính giác sơ cấp ở vùng thái dương.

Bất kỳ bất thường nào xảy ra trong quá trình dẫn truyền, tiếp nhận và xử lý âm thanh từ phần ngoại biên đến trung ương đều có thể gây khiếm thính. Đường đi của âm thanh từ tai ngoài đến vỏ não thính giác “Nguồn: Đặng Xuân Hùng, 2010” [2]. Phân loại khiếm thính và nguyên nhân gây khiếm thính: 1. Phân loại khiếm thính: Có nhiều cách phân loại khiếm thính khác nhau dựa trên bất thường cấu trúc giải phẫu, mức độ tổn thương hoặc giai đoạn khiếm thính được phát hiện hay tiến triển.

* Khiếm thính dẫn truyền, tiếp nhận và hỗn hợp: Dựa trên cơ chế tiếp nhận và xử lý âm thanh, giảm thính lực có thể chia làm hai loại: - Khiếm thính dẫn truyền: Tổn thương ở tai ngoài và tai giữa. - Khiếm thính tiếp nhận: Tổn thương ở tai trong và thần kinh. - Khiếm thính hỗn hợp (dẫn truyền và tiếp nhận): Gây giảm thính lực ở nhiều mức độ và tần số khác nhau. Trên thực tế, khiếm thính dẫn truyền thường Nghien.em 7 gặp hơn khiếm thính tiếp nhận và cả hai loại khiếm thính này đều có khả năng ảnh hưởng đến sự phát triển ngôn ngữ và giao tiếp bằng lời.

Phân loại theo mức độ khiếm thính: Hiện nay có nhiều bảng phân loại theo mức độ khiếm thính như BIAP 1996, ASHA, TCYTTG… Tuy nhiên những bảng phân loại này thường được sử dụng trong khảo sát thính học người lớn. Trên lâm sàng, để thuận tiện cho việc xác định ngưỡng nghe ở trẻ em, có thể sử dụng bảng phân loại của Goodman bao gồm 5 mức độ [66]: - Khiếm thính nhẹ: 26-40dB. - Khiếm thính trung bình: 41-55dB. - Khiếm thính khá nặng: từ 56-70dB.

- Khiếm thính nặng:71-90dB - Khiếm thính sâu: 91dB. Phân loại theo giai đoạn phát triển ngôn ngữ và thời gian xuất hiện [143]: Dựa vào giai đoạn phát triển ngôn ngữ (Hildman Agnes 1997), khiếm thính được phân thành 3 loại: - Khiếm thính ở giai đoạn trước ngôn ngữ (dưới 2 tuổi). - Khiếm thính trong giai đoạn tập nói (2-5 tuổi). - Khiếm thính sau giai đoạn tập nói (từ 6 tuổi trở đi).

Năm 1997, Nottingham và Hearter có cùng quan điểm khi phân loại khiếm thính dựa vào thời điểm xuất hiện: - Khiếm thính bẩm sinh: Trẻ mới sinh ra đã bị khiếm thính - Khiếm thính tiến triển: Thính lực giảm từ từ, có thể xảy ra rất sớm ngay ở giai đoạn nhũ nhi và thường tiến triển đến mức độ nặng hoặc sâu trước tuổi dậy thì [167]. - Khiếm thính mắc phải: Thường do tiếp xúc với những yếu tố nguy cơ như tiếng ồn, động cơ, thuốc… Nghien.em 8 Các phương pháp khảo sát thính học ở trẻ em [56]: Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh phát hiện sớm và can thiệp sớm khiếm thính đặc biệt trong 6 tháng đầu đời có thể giúp trẻ phát triển ngôn ngữ và giao tiếp gần tương tự như những trẻ có sức nghe bình thường. Theo khuyến cáo của các chuyên gia tính học, trẻ nên được tầm soát khiếm thính trước 1 tháng tuổi. Những trẻ có bất thường thính lực trong 2 lần kiểm tra đầu tiên cần được đánh giá tình trạng sức khỏe toàn diện và thính lực trước khi được 3 tháng tuổi.

Một khi chẩn đoán khiếm thính đã xác định, trẻ cần được can thiệp sớm trước 6 tháng bằng cách đeo máy trợ thính, cấy điện ốc tai hay sử dụng các thiết bị hỗ trợ thích hợp. Bên cạnh các nghiệm pháp đánh giá thính lực chủ quan như quan sát hành vi (BOA- Behavioral Observation Audiometry), kích thích bằng hình ảnh (VRA-Visual Reinforcement Audiometry), chúng ta có thể đánh giá thính lực của trẻ bằng các phương pháp khác phù hợp với lứa tuổi và khả năng hợp tác của trẻ như đo âm ốc tai, đo điện thính giác thân não và đo thính lực đơn âm. Nhĩ lượng đồ (Tympanometry): Nhĩ lượng đồ cần được thực hiện trước khi tiến hành các khảo sát thính học khác như đo âm ốc tai, đo điện thính giác thân não, thính lực đồ. Dựa vào kết quả nhĩ lượng đồ có thể loại trừ bệnh lý tai giữa chưa được phát hiện trong quá trình thăm khám lâm sàng.

Trên thực tế, cần căn cứ vào lứa tuổi của trẻ để chọn lựa đầu dò có tần số thích hợp. Đa số các trường hợp đều được khảo sát bằng đầu dò có tần số 226Hz. Tuy nhiên đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi, cần sử dụng đầu dò có tần số cao 1000Hz. Do ở lứa tuổi này, ống tai của trẻ vẫn còn là sụn, chưa có phần xương nên dùng đầu dò tần số 226Hz có thể làm da ống tai di lệch dẫn đến kết quả không chính xác [2].

Đo âm ốc tai (0AE- Otoacoustic Emission): Các tế bào lông ở tai trong tạo nên những rung động nhỏ gọi là âm ốc Nghien. Các rung động này thường xuất hiện khi có âm thanh kích thích nhưng đôi khi cũng xuất hiện một cách tự phát. Âm ốc tai tự phát hiện diện ở 30-60% các trường hợp có thính lực bình thường. Rung động được truyền ngược lại từ ốc tai qua tai giữa để đến màng nhĩ.

Tại đây các rung động này hoàn toàn có thể được phát hiện ra bằng thiết bị được đặt ở ống tai ngoài. Dựa trên nguyên lý này, thiết bị đo âm ốc tai có thể phát tín hiệu âm thanh liên tục ở một vài tần số khác nhau (DPOAEs) hoặc âm thanh ngắt quãng tần số rộng hoặc một đoạn âm đơn (TEOAEs) kích thích ốc tai và đánh giá được sóng rung động do âm ốc tai tạo ra thông qua một loa nhỏ mềm mại được đặt ở ống tai ngoài. Toàn bộ quá trình này hoàn thành chỉ trong vài phút, không gây đau đớn và có thể thực hiện ngay cả khi trẻ đang ngủ mà không làm trẻ thức giấc. Mặc dù khảo sát âm ốc tai ở trẻ sơ sinh là một phương pháp khách quan nhưng kết quả đo được có thể bị sai lệch nếu ống tai dơ, có nhiều ráy tai, phân su hay dịch ối… Do vậy cần phải kiểm tra và làm sạch ống tai của trẻ trước khi thực hiện.

Hơn nữa do độ nhạy và độ chuyên biệt khá thấp nên nhiều trường hợp trẻ khiếm thính không được phát hiện ra trong khi đó những trẻ có sức nghe bình thường lại được ghi nhận là khiếm thính đòi hỏi phải cần kiểm tra tiếp tục hay dùng phương pháp khác có độ chuyên biệt và độ nhạy cao hơn để đánh giá lại [119]. Đo âm ốc tai chỉ cho phép đánh giá được chức năng của ốc tai (tế bào lông ngoài) nhưng không thể khảo sát được bất thường nằm sau ốc tai do đó phương pháp này sẽ bỏ sót những trường hợp khiếm thính do khiếm khuyết ở vỏ não và dây thần kinh thính giác. Kết quả đo được có thể không chính xác nếu trẻ quấy khóc hoặc môi trường xung quanh ồn ào do vậy kỹ thuật cần thực hiện trong phòng yên tĩnh và trẻ phải ngồi yên hoặc đang ngủ [14], [155].