Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu đường mật Đường mật bao gồm đường mật chính và đường mật phụ. Trong đó, đường mật chính bao gồm ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung và ống mật chủ, còn đường mật phụ tạo thành từ ống túi mật và túi mật. Đường mật còn chia theo đường mật trong gan: ống gan phải, ống gan trái và đường mật ngoài gan: ống gan chung, ống mật chủ, ống túi mật, túi mật (Hình 1.
Giải phẫu đường mật trong gan Mật được tiết ra ở trong các tế bào gan đổ vào các tiểu quản tận ở các thành bên của các tế bào gan, đi vào ống mật của bộ ba khoảng cửa (khoang Kiernan) và tập trung thành các ống mật lớn dần (Hình 1. Cuối cùng thành các ống gan phải và trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lại thành ống gan chung. 1: Vi quản mật và các tiểu quản mật “Nguồn: Frank H. 2: Sơ đồ đường mật “Nguồn: Frank H.
Ngoài ra nó còn nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải- dưới của thuỳ đuôi trước khi hợp với ống gan trái thành ống gan chung (Hình 1. Ống gan phải dài 7mm, nhận dịch mật từ gan phải [17]. 3: Sơ đồ các ống gan và phân thuỳ “Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012 [14]”. Ống phân thuỳ bên- phải Tạo bởi sự hợp lưu của các ống HPT VII và ống HPT VI.
Bắt đầu bởi ống HPT VII chạy dọc theo phía trên chiều lõm của đường cong tĩnh mạch phân thuỳ bên- phải và nhận các nhánh bên lớn dần đi từ bờ phải gan, trong đó 1, 2 và đôi khi 3 nhánh cuối cùng thuộc HPT VI. Ống PT bên- phải, được tạo thành như vậy thường vòng ra sau nguyên uỷ tĩnh mạch cửa PT giữa- phải (hay trước), tạo nên một vòng cong điển hình (quai Hjorstjo trên phim chụp X- quang) trước khi hợp với ống PT trước thành ống gan phải [14] (Hình 1. Ống phân thuỳ giữa- phải Tạo bởi sự hợp lưu các ống HPT V và VIII. Theo Trịnh Văn Minh, ống PT giữa- phải được hợp thành bởi 3 ống HPT VIII trong, VIII ngoài, V: 6 Ống hpt VIII trong: bám theo chiều lõm của đường cong tĩnh mạch cùng tên và liên tiếp với thân chính ống mật PT giữa- phải, đi xuống dọc theo bờ sau trong TMC của PT đó.
Ống HPT VIII ngoài: chạy theo tĩnh mạch cùng tên, nhận nhánh bên lớn cuối cùng chênh nhẹ từ phía trước phải, rồi bắt chéo ở sau chỗ chia đôi tận cùng của tĩnh mạch PT giữa- phải, tới hợp với ống HPT VIII trong. Ống HPT V: có thể gồm 1- 2, đôi khi 3 ống nhỏ, đổ một cách thay đổi (riêng rẽ hoặc tập trung) vào mặt trước của ống VIII trong và hoặc VIII ngoài hay thân chung VIII trong + VIII ngoài [14] (Hình 1. Ống gan phải điển hình hợp thành bởi hai ống PT bên- phải và giữa- phải nêu trên có đường đi rất ngắn (0- 8mm, trung bình 6- 8mm) hướng hơi chếch ra trước và vào trong, ở trên ngành phải TMC, hợp với ống gan trái ở một điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi TMC [14]. + Ống gan trái Là tập hợp các ống phân thuỳ bên trái và giữa trái và nhận thêm 1-2 ống nhỏ của phần đỉnh và nửa trái phân thuỳ lưng hay thuỳ đuôi.
Ống gan T dài hơn ống gan P, độ dài khoảng 17mm, nhận dịch mật từ gan trái [17]. Ống bên trái- trước (ống HPT III) thường là ống lớn nhất. Chạy dọc theo phía trên chiều lõm đường cong tĩnh mạch cùng tên, nhận thêm một ống trên HPT III nhỏ hơn, rồi chạy ra sau dọc theo phía trên bờ trái đoạn rốn ngành trái TMC, tới gần góc gấp khúc của ngành trái TMC thì hợp với ống bên trái sau (hay ống HPT II), từ phía trên tĩnh mạch cùng tên đi tới, để tạo thành một thân chung ống mật các HPT bên- trái (II+ III). Thân chung này tiếp tục hướng sang phải dọc theo phía trên bờ trước đoạn ngang ngành trái TMC, nhận thêm từ phía trước 1- 3 ống mật phân thuỳ (IV) và từ phía sau 1- 2 ống nhỏ của phần lớn thuỳ đuôi (I), để tạo thành ống gan trái [14].
4: Phân phối điển hình đường mật trong gan “Nguồn: Trịnh Văn Minh, Giải Phẫu Người, Tập II, 2011 [27]” 1. Giải phẫu đường mật ngoài gan + Ống gan chung Tạo nên bởi sự hợp nhất giữa ống gan phải và ống gan trái ở trước- trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi TMC. Từ đó ống đi xuống trong cuống gan, bắt chéo trước ngành phải động mạch gan riêng, trước- phải thân TMC, bên phải động mạch gan. Dài 2- 4cm, đường kính khoảng 5mm.
Tới gần bờ trên tá tràng gặp ống túi mật. Hai ống chạy song song và dính vào nhau khoảng vài milimet như hai nòng súng, rồi lại hợp thành OMC [14]. 5: Sơ đồ đường mật ngoài gan “Nguồn: Frank H. Netter, 2019 [42]” + Ống mật chủ Tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, thường ở gần bờ trên tá tràng theo Đỗ Xuân Hợp.
Song cũng có thể cao hơn gần cửa gan theo Gray [14]. Ống mật chủ dài 5- 6cm theo Đỗ Xuân hợp, 7,5cm theo Gray, đường kính độ 6mm, hẹp nhất chỗ tận cùng 2- 3mm, rộng nhất ở đoạn sau tá tràng. Ống có thể dãn rất to khi bị tắc ở dưới (Hình 1. Đoạn trên OMC đi tiếp theo hướng của OGC, chạy chếch xuống dưới, ra sau và hơi sang phải, trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở trước- phải TMC, bên phải động mạch gan riêng.
Đoạn dưới bắt chéo ở sau phần trên (khúc I) tá tràng, cùng động mạch vị- tá tràng ở bên trái, rồi chạy trong một rãnh ở sau đầu tuỵ, đôi khi chui vào sâu hẳn trong mô tuỵ theo một đường hơi cong sang phải. Ở đây OMC có thể 9 nằm ngay sát gần thành tá tràng hay cách xa độ 2cm. Dù ống có nằm sâu trong mô tuỵ, bằng một ngón tay trỏ luồn dưới phần xuống tá tràng và ngón cái ở trên đầu tuỵ, qua đó có thể phát hiện và lấy sỏi mật. Tới bờ trái của phần xuống (khúc II) tá tràng, OMC gặp ống tuỵ và cùng ống tuỵ chui qua thành tá tràng.
Hai ống thường hợp lại thành một bóng tận chung gọi là bóng gan- tuỵ (bóng Vater). Bóng tận hết bởi một đầu thắt hẹp, đổ vào khúc II tá tràng ở đỉnh của nhú tá lớn, cách môn vị độ 8- 10cm. Quanh bóng có cơ vòng bóng gan- tuỵ (cơ thắt Oddi) [14]. Bóng Vater giống như một núm nhỏ nhô vào lòng tá tràng, nổi bật bởi nếp gấp dài của niêm mạc tá tràng.
Ống Wirsung chạy xuống dưới, song song với OMC rồi cùng đổ vào cơ Oddi trong khoảng 85% các trường hợp. 13% các trường hợp đổ riêng biệt vào tá tràng và chỉ 2% các trường hợp đổ chung với ống tụy phụ Santorini. Cơ Oddi là phức hợp cơ được tạo thành bởi các búi sợi cơ trơn vòng hoặc xoắn xung quanh đoạn thành ống mật chủ và ống tụy. Khi cắt ngang qua toàn bộ phức hợp cơ có thể ảnh hưởng đến chức năng của hệ thống cơ thắt cũng như chức năng sinh lý của mật và tụy.
Vì vậy cắt cơ vòng không phải là không nguy hiểm. + Túi mật Túi mật có hình quả lê, dài khoảng 9 cm, thể tích khoảng 50 ml và nằm ngay dưới thùy gan phải, gồm 3 phần [17]: - Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan. - Thân túi mật: chạy chếch ra sau lên trên sang phải. Mặt trên thân dính vào mặt dưới gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng.
- Cổ túi mật: hai đầu hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dưới gấp vào ống túi mật, ở giữa phình thành bể con. Ống túi mật nối cổ túi mật với ống mật chủ có chiều dài 3 cm, đường kính 3 mm. Mạch máu và thần kinh đường mật Hình 1. 6: Hệ thống mạch - mật trong gan “Nguồn: Frank H.
Netter, Altas Giải Phẫu Người, 2013 [28]” + Động mạch Phần dưới của OMC được cấp huyết bởi các nhánh của động mạch tá- tuỵ trên sau. Còn phần trên OMC và các ống gan được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch túi mật, của động mạch gan và ngành phải của nó. Các ống mật ở trong gan được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của các nhánh trong gan của động mạch gan. Giữa các nhánh động mạch ở gần và ở xa có những nối tiếp với nhau tạo thành một đám rối tiểu động mạch quanh mạch mật trong bao xơ quanh mạch liên tục trên khắp đường đi của bộ ba cửa, ở ngoài gan cũng như ở trong gan [14] (Hình 1.
11 + Tĩnh mạch Các tiểu tĩnh mạch từ phần trên OMC và từ các ống gan đổ vào những TMC phụ nhỏ ở trong cuống gan. + Bạch huyết Bạch huyết của đường mật đổ vào hệ thống các mạch bạch huyết gan theo dọc đường đi của đường mật đã được mô tả ở trên. + Thần kinh Thần kinh của đường mật tách ra chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối tạng và một phần từ nhánh gan của dây thần kinh X trước. Sinh lí bài tiết mật Đường mật có vai trò quan trọng trong việc dẫn mật từ gan xuống tá tràng và điều hòa lưu lượng mật.
Gan bài tiết trung bình từ 700-800 ml mật trong 24 giờ. Mật có màu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữ lại và cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn, quánh hơn [15]. Túi mật và các cơ Oddi, cơ Lusken tham gia vào việc tống mật xuống ruột, bình thường túi mật chứa 30-90 ml mật. Nếu có hiện tượng tắc mật, túi mật còn chứa nhiều hơn.
Mật có chứa cholesterol, muối, sắc tố và một số thành phần khác. Thông thường, PH trong mật khoảng 6,6-7,6. Trong trường hợp mật bị ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn, pH sẽ giảm xuống do xuất hiện nhiều axit hữu cơ và là điều kiện thuận lợi để sỏi hình thành. Áp lực đường mật trung bình là 10-15 cm H2O (đo tại OMC bằng phương pháp kế Caroli).
Ở những bệnh nhân bị tắc mật, áp lực đường mật tăng cao có thể lên đến 20-30 cm H2O hoặc cao hơn nữa [17]. Phân loại sỏi mật và nguyên nhân sót sỏi 1. Phân loại sỏi mật Có nhiều cách phân loại sỏi mật: dựa vào sinh bệnh học, sinh hoá và giải phẫu [11]. 12 + Sinh bệnh học: sỏi túi mật và sỏi đường mật chính, loại sau chia ra sỏi ống mật trong gan (trong gan), sỏi OMC (ngoài gan) [11].
Ở các nước phương tây, đa số sỏi OMC là do sỏi túi mật rơi xuống được gọi là sỏi OMC thứ phát. Cũng có trường hợp sỏi OMC nguyên phát.