ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị khuyết hổng mô mềm (KHMM) chi dưới, đặc biệt vùng gối luôn là một trong những thách thức lớn với các phẫu thuật viên chỉnh hình. Khớp gối là một trong những khớp chính và quan trọng cho sự vận động, đi lại của cơ thể. Đặc điểm giải phẫu vùng gối có ít mô đệm và cơ che phủ nên khi tổn thương dễ lộ các cấu trúc quan trọng như gân, xương, dây chằng, sụn khớp[5]. Nếu không điều trị sớm và đúng cách sẽ dẫn tới tình trạng nhiễm trùng sâu, thông vào khớp gây khó khăn hơn trong xử trí, hoặc nặng hơn dẫn đến cứng khớp, đoạn chi làm mất chức năng chi dưới và ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống.
Vì vậy các phẫu thuật viên chỉnh hình không những phải tìm cách che phủ sớm KHMM vùng gối mà còn phải che phủ bằng những cấu trúc phù hợp sao cho khớp gối vẫn giữ được chức năng vận động của nó. Hiện nay chưa có một phác đồ nào đầy đủ về mặt chứng cứ được đồng thuận cho xử trí KHMM vùng gối [22]. Có nhiều phương pháp điều trị KHMM chi dưới như ghép da, vạt da ngẫu nhiên, vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch tại chỗ hay vạt tự do,. Đối với các KHMM vùng gối, đặc biệt khi có lộ xương-khớp, nhiễm trùng thì các phương pháp ghép da, vạt da ngẫu nhiên thường ít được sử dụng [8].
Vạt tự do là một lựa chọn cho những trường hợp khó như vậy, tuy nhiên đây là phẫu thuật cần thời gian dài, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và không phù hợp cho những bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc, nguy cơ chu phẫu cao. Vạt cân da hoặc vạt cơ tại chỗ được sử dụng để khắc phục các nhược điểm trên. So với vạt cân da [36], với những vết thương nhiễm trùng, lộ khớp, lộ dụng cụ, vạt cơ có ưu điểm hơn giúp che phủ hiệu quả, lấp đầy khuyết hổng sâu, cung cấp nguồn máu nuôi tăng cường dinh dưỡng tại chỗ, ngoài ra do vạt cơ ở vị trí sâu hơn nên các mạch máu nuôi cũng ít bị tổn thương hơn so với mạch máu nuôi vạt cân da. 2 Vạt cơ bụng chân hiện vẫn phổ biến hơn trong điều trị che phủ vùng gối [18] [12],[34].
Tuy nhiên với các khuyết hổng mô mềm lớn, cơ bụng chân không còn, tổn thương mạch máu nuôi, hoặc khuyết hổng nằm ở vị trí cơ bụng chân khó che phủ (thường là góc trên ngoài gối) thì cần có một vạt khác thay thế. Cơ thon trong những năm gần đây được tập trung nghiên cứu với triển vọng có thể xoay vạt ngược dòng che phủ vùng gối ở những trường hợp khó khăn nêu trên. Cơ thon thường được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình, dưới dạng vạt có cuống tại chỗ hay vạt tự do dựa trên bó mạch chính đầu gần. Thời gian gần đây trên thế giới các tác giả đã và đang tập trung nghiên cứu về tính khả thi của xoay vạt cơ thon tại chỗ dựa trên các cuống mạch đầu xa, và thậm chí các phẫu thuật viên đã ứng dụng các nghiên cứu giải phẫu để thực hiện trên một số bệnh nhân, tập trung chủ yếu ở người châu Âu[32],[46].[13] Các nghiên cứu tại châu Á nói chung rất ít với cỡ mẫu nhỏ và ở Việt Nam nói riêng hiện chưa có bất kỳ nghiên cứu nào.
Ngoài ra các tác giả chỉ nghiên cứu giải phẫu mà chưa có nghiên cứu nào đánh giá được khả năng tưới máu ngược dòng của các cuống mạch đầu xa và phạm vi tưới máu của từng cuống xa riêng lẻ. Nếu tính được các chỉ số này thì phẫu thuật viên có thể ứng dụng để thiết kế vạt cơ thon ngược dòng hoặc vạt cơ thon tự do dựa trên các cuống mạch đầu xa. Từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để mô tả giải phẫu, diện tưới máu của các cuống mạch đầu xa tiến tới ứng dụng thiết kế vạt cơ thon ngược dòng che phủ KHMM vùng gối hoặc vạt cơ thon tự do dựa trên các cuống mạch đầu xa. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt cơ thon cuống mạch đầu xa. Xác định kích thước vùng cơ thon được tưới máu. Ước lượng tầm mức che phủ khuyết hổng mô mềm vùng gối. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Che phủ khuyết hổng mô mềm vùng gối: 1. Giải phẫu học vùng gối: Khớp gối là khớp lớn nhất cơ thể, liên kết đùi với cẳng chân. Khớp gối được xem như “khớp bản lề” cho phép gấp duỗi cẳng chân cũng như những chuyển động khác, là cấu thành quan trọng trong các chuyển động bằng hai chân của con người như đi, chạy, nhảy. Vùng gối được giới hạn bởi: -Phía trên: bởi đường vòng cách bờ trên xương bánh chè ba khoát ngón tay.
-Phía dưới bởi đường vòng qua phía dưới lồi củ chày. Gối được chia thành hai vùng bởi khớp gối: vùng gối trước và vùng gối sau[5] 1. Vùng gối trước: Hình 1.1: Khớp gối nhìn trước (Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền) [5]. 5 Vùng gối trước gồm có lớp da và tổ chức dưới da gồm gân tứ đầu đùi, dây chằng bánh chè và xương bánh chè ở phía trước khớp gối.
Vùng gối trước có thể chia thành 4 lớp[19]: lớp mô mềm bề mặt; lớp chức năng cấu thành cơ chế duỗi và giữ vững xương bánh chè; lớp mỡ trong bao khớp ngoài bao hoạt dịch và trong cùng là ổ khớp. Các lớp này được chia dựa trên tình trạng bệnh lý thường gặp theo cấu trúc giải phẫu vùng trước gối. Trong đó lớp bề mặt được cấu tạo bởi mô mềm mỏng manh (lớp da, mỡ dưới da, túi hoạt dịch trước và dưới bánh chè, và lớp cân) nên rất dễ tổn thương do nhiều nguyên nhân như: vết thương cùn, sắc nhọn hay nhiễm trùng. Lớp thứ hai gồm các thành phần cấu thành cơ chế duỗi như gân cơ tứ đầu đùi, xương bánh chè, gân bánh chè và lồi củ chày và các thành phần bên cạnh mỏng manh hơn góp phần giữ vững xương bánh chè là cánh trong và ngoài bánh chè.
Lớp thứ ba chủ yếu là lớp mỡ trên và dưới bánh chè, có tác dụng như bôi trơn và bảo vệ bề mặt khớp. Tóm lại, cấu trúc giải phẫu vùng gối trước ngoài các thành phần cấu thành cơ chế duỗi ra thì còn lại tương đối mỏng manh, ít mô đệm và mô cơ che phủ. Một chấn thương hoặc vết thương ngay trước gối sễ dễ dàng làm tổn thương lớp mô mềm rất mỏng bề mặt, lộ xương bánh chè cũng như gân tứ đầu, gân bánh chè, rách cánh bên bánh chè, làm lộ khớp và các cấu trúc bên trong như dây chằng, sụn khớp,… Các khuyết hổng này nếu không được xử trí kịp thời và đúng cách sẽ dễ dàng dẫn đến tình trạng nhiễm trùng sâu vào gân bánh chè, xương, dây chằng, thậm chí lan vào trong khớp.2: Khớp gối: thiết đồ đứng dọc cận giữa (Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền) [5]. Vùng gối sau: Vùng gối sau có lớp da, mỡ dưới da và các cơ: phía trên ngoài và ngoài là đầu tận cơ nhị đầu, ở phía trên trong và trong là đầu tận của cơ bán gân và bán màng, ở phía dưới là hai đầu cơ bụng chân.
Các cơ này giới hạn một hố gọi là hố khoeo.3: Khớp gối nhìn sau (Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền ) [5] Hố khoeo là cấu trúc giải phẫu rất quan trọng có chứa động mạch, tĩnh mạch, thần kinh đi từ đùi xuống cẳng chân. Tuy nhiên do nằm ở phía sau, ít bị tổn thương với các chấn thương trực tiếp so với phía trước, được bao quanh bởi các cơ lớn, hệ thống mạch máu phong phú chống nhiễm trùng tốt. Do đó, vùng gối sau ít gặp các vấn đề về KHMM hơn so với phía trước gối. Mạch máu vùng gối: Giải phẫu mạch máu vùng gối rất phức tạp.
Hệ thống mạch máu ở đây chằng chịt bao gồm: động mạch khoeo và các nhánh của nó, như là các động mạch cơ bụng chân, các động mạch gối trên trong và ngoài, động mạch gối giữa, động mạch gối dưới trong và ngoài.4: Các động mạch của đùi và gối. Điều trị khuyết hổng mô mềm vùng gối: Mục tiêu điều trị nói chung cho các khuyết hổng mô mềm là đạt được sự che phủ khuyết hổng, làm lành vết thương giúp bảo tồn chi, phục hồi tối đa chức năng vùng bị tổn thương trong khi hạn chế tối đa sự tàn tật, tổn hại chức năng của vùng cho vạt. Có nhiều phương pháp trong việc điều trị các KHMM từ đơn giản đến phức tạp để phẫu thuật viên lựa chọn, tuy nhiên, tùy thuộc vào vị trí, kích thước, mức độ tổn thương lộ gân xương, mạch máu, thần kinh, chức năng cần phục hồi của vùng tổn thương mà chúng ta lựa chọn một hay kết hợp nhiều phương pháp điều trị sao cho cơ hội thành công cao nhất với các các phương pháp đơn giản nhất có thể. KHMM vùng gối trước nay vẫn được xem là một thách thức với các phẫu thuật viên chỉnh hình.
Một cấu trúc mỏng, mềm dẻo che phủ các KHMM vùng gối được xem như là điều kiện tiên quyết thúc đẩy lành vết thương và hỗ trợ các phương pháp phục hồi chức năng cho khớp gối. Để đảm bảo duy trì được chức năng khớp gối, quản lý KHMM vùng gối đòi hỏi các phẫu thuật viên chỉnh hình phải đánh giá chính xác, cắt lọc, làm sạch vết thương, và tiến hành che phủ sớm nhất có thể. Trong những trường hợp mất da nhỏ, ghép da mỏng sớm có thể thích hợp cho lành vết thương, tránh được sẹo phì đại và co rút. Ở những vết thương sâu hơn (không lộ gân bánh chè, xương hay dụng cụ) có thể dùng biện pháp hút áp lực âm (VAC) hỗ trợ nhằm giảm diện tích KHMM, giảm tiết dịch, hỗ trợ kiểm soát nhiễm khuẩn và đẩy nhanh tốc độ lên mô hạt, thuận tiện hơn cho quá trình ghép da mỏng[27].
Tuy nhiên, nếu KHMM ở lớp sâu, có thông với khớp gối, lộ gân , xương, dụng cụ hay có dấu hiệu của nhiễm trùng thì cần thiết che phủ với một hoặc nhiều vạt kết hợp[8]. 11 A: hình ảnh lâm sàng bệnh nhân 52 tuổi nhiễm trùng nông sau thay khớp gối toàn phần. B: Thiết kế trong mổ vạt mạch xuyên tại chỗ dựa trên nhanh bì quả động mạch gối xuống. C: Hình ảnh trong phẫu thuật sau khi vạt được nâng lên và che phủ KHMM vùng giữa gối.
D: Hình ảnh lâm sàng sau mổ 10 tuần.