Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống

Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống 1, cung cấp cái nhìn sâu sắc về cấu trúc và chức năng.

• Tác giả: Đào Duy An Duy
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Quang Vinh
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Giải Phẫu Ứng Dụng Thần Kinh Trên Vai Và Nhánh Xa Thần Kinh Phụ Gai Sống
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu và đại cương tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 1.2. Thần kinh phụ gai sống
• 1.3. Thần kinh trên vai
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Biến số nghiên cứu
• 2.4. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của xác nghiên cứu
• 3.2. Thần kinh phụ gai sống
• 3.3. Thần kinh trên vai
• 3.4. Tương quan giữa thần kinh trên vai và thần kinh phụ gai sống
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm giải phẫu thần kinh phụ gai sống
• 4.3. Đặc điểm giải phẫu thần kinh trên vai
• 4.4. Tương quan giữa thần kinh trên vai và thần kinh phụ gai sống về giải phẫu và mô học
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1
• PHỤ LỤC 2
• PHỤ LỤC 3

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai

Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống là một lĩnh vực quan trọng trong y học, đặc biệt trong phẫu thuật thần kinh. Việc hiểu rõ về cấu trúc và chức năng của các thần kinh này giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân bị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin về giải phẫu mà còn mở ra hướng đi mới cho các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

1.1. Giới thiệu về thần kinh phụ gai sống và thần kinh trên vai

Thần kinh phụ gai sống và thần kinh trên vai đóng vai trò quan trọng trong việc chi phối vận động và cảm giác cho vùng vai và cánh tay. Nghiên cứu này sẽ làm rõ hơn về vị trí, cấu trúc và chức năng của chúng.

1.2. Tầm quan trọng của nghiên cứu giải phẫu ứng dụng

Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng giúp xác định các mốc giải phẫu quan trọng, từ đó hỗ trợ cho các phẫu thuật viên trong việc thực hiện các phẫu thuật chuyển thần kinh một cách chính xác và hiệu quả.

II. Vấn đề và thách thức trong nghiên cứu thần kinh phụ gai sống

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay là một vấn đề nghiêm trọng, gây ra nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. Việc xác định chính xác vị trí và đường đi của thần kinh phụ gai sống là một thách thức lớn trong phẫu thuật. Nghiên cứu này sẽ chỉ ra những khó khăn và thách thức mà các bác sĩ phải đối mặt khi thực hiện phẫu thuật.

2.1. Các vấn đề thường gặp trong tổn thương thần kinh

Tổn thương thần kinh có thể dẫn đến liệt một phần hoặc toàn bộ chi trên, gây khó khăn trong việc phục hồi chức năng. Việc xác định chính xác vị trí tổn thương là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Thách thức trong phẫu thuật chuyển thần kinh

Phẫu thuật chuyển thần kinh phụ gai sống sang thần kinh trên vai gặp nhiều thách thức, bao gồm việc xác định chính xác đường đi của thần kinh và đảm bảo không gây tổn thương cho các cấu trúc xung quanh.

III. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu thần kinh trên vai

Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp giải phẫu và mô học để khảo sát đặc điểm của thần kinh phụ gai sống và thần kinh trên vai. Các phương pháp này giúp xác định vị trí, đường kính và sự phân nhánh của các thần kinh này, từ đó cung cấp thông tin cần thiết cho phẫu thuật.

3.1. Phương pháp giải phẫu và mô học

Sử dụng các kỹ thuật giải phẫu và mô học hiện đại để khảo sát cấu trúc của thần kinh phụ gai sống và thần kinh trên vai, từ đó xác định các đặc điểm giải phẫu quan trọng.

3.2. Phân tích số liệu và đạo đức trong nghiên cứu

Phân tích số liệu được thực hiện một cách cẩn thận, đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy. Đạo đức trong nghiên cứu cũng được đặt lên hàng đầu, đảm bảo quyền lợi của các đối tượng tham gia.

IV. Kết quả nghiên cứu về thần kinh phụ gai sống

Kết quả nghiên cứu cho thấy các đặc điểm giải phẫu của thần kinh phụ gai sống và thần kinh trên vai có sự tương quan chặt chẽ với nhau. Những phát hiện này có thể giúp cải thiện kết quả phẫu thuật cho bệnh nhân bị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

4.1. Đặc điểm giải phẫu của thần kinh phụ gai sống

Nghiên cứu đã xác định được vị trí, đường kính và sự phân nhánh của thần kinh phụ gai sống, từ đó cung cấp thông tin quan trọng cho các phẫu thuật viên.

4.2. Tương quan giữa thần kinh phụ gai sống và thần kinh trên vai

Kết quả cho thấy có sự tương quan rõ rệt giữa thần kinh phụ gai sống và thần kinh trên vai, điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc thực hiện các phẫu thuật chuyển thần kinh.

V. Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu giải phẫu thần kinh

Nghiên cứu này không chỉ có giá trị lý thuyết mà còn có ứng dụng thực tiễn trong phẫu thuật thần kinh. Việc hiểu rõ về giải phẫu thần kinh phụ gai sống và thần kinh trên vai giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

5.1. Ứng dụng trong phẫu thuật chuyển thần kinh

Thông tin từ nghiên cứu có thể được áp dụng trong các phẫu thuật chuyển thần kinh, giúp tăng cường hiệu quả phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

5.2. Kết quả lâm sàng từ nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật chuyển thần kinh phụ gai sống sang thần kinh trên vai mang lại kết quả lâm sàng khả quan, giúp bệnh nhân phục hồi chức năng tốt hơn.

VI. Kết luận và tương lai của nghiên cứu thần kinh

Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống mở ra nhiều hướng đi mới trong điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Tương lai của nghiên cứu này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều giá trị cho y học.

6.1. Kết luận về nghiên cứu

Nghiên cứu đã cung cấp những thông tin quan trọng về giải phẫu thần kinh phụ gai sống và thần kinh trên vai, từ đó hỗ trợ cho các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

6.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Tương lai của nghiên cứu sẽ tiếp tục khám phá sâu hơn về các đặc điểm giải phẫu và ứng dụng của thần kinh trong điều trị tổn thương thần kinh, nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do tai nạn giao thông xe máy tại Việt Nam là một trong những dạng tổn thương thần kinh ngoại biên nghiêm trọng nhất, thường xảy ra theo cơ chế giật kéo mạnh vùng đầu cổ ngược chiều với thân mình. Thống kê lâm sàng cho thấy khoảng 70% các ca chấn thương đám rối thần kinh cánh tay nặng dẫn đến mất hoàn toàn hoặc một phần chức năng vận động và cảm giác của chi trên, đặt ra gánh nặng lớn về kinh tế và tâm lý cho người bệnh trong độ tuổi lao động từ 18 đến 45 tuổi. Trong các trường hợp nhổ rễ thần kinh trước hạch không thể khâu phục hồi trực tiếp, phẫu thuật chuyển thần kinh là giải pháp cứu vãn chức năng khớp vai tối ưu.

Đề tài tập trung giải quyết vấn đề thiếu hụt các dữ liệu giải phẫu học chi tiết và số liệu mô học định lượng trên cơ thể người Việt Nam về nhánh xa thần kinh phụ gai sống (thần kinh sọ XI) và thần kinh trên vai. Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu bao gồm: xác định đường đi, đường kính, chiều dài phẫu tích an toàn, sự phân nhánh vận động, thiết lập tỷ lệ khoảng cách giữa các mốc giải phẫu xương cố định (mấu gai C7, N4, mỏm cùng vai) với thần kinh, đồng thời định lượng số lượng bó sợi và số lượng sợi trục qua phân tích mô học vi phẫu.

Nghiên cứu được triển khai thực hiện trên 30 mẫu phẫu tích vùng lưng vai của xác tươi tại Bộ môn Giải phẫu thuộc Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2021. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quyết định trong việc cung cấp cơ sở dữ liệu nhân trắc giải phẫu cho phẫu thuật viên vi phẫu, giúp rút ngắn thời gian phẫu tích trung bình từ 30% đến 40%, loại bỏ nhu cầu sử dụng mảnh ghép thần kinh tự thân và nâng cao tỷ lệ phục hồi lực cơ dạng - xoay ngoài khớp vai đạt mức M3-M4 lên trên 75% trong thực tế lâm sàng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở bệnh học của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay dựa trên phân loại mức độ tổn thương thần kinh của Seddon và Sunderland, kết hợp cùng hệ thống phân loại 7 mức độ tổn thương đám rối của Campbell. Khi tổn thương nhổ rễ trước hạch xảy ra (từ C5 đến N1), quá trình thoái hóa Wallerian diễn ra ở đoạn xa trong vòng 21 đến 28 ngày, làm mất dẫn truyền vận động hoàn toàn. Trong cửa sổ thời gian vàng từ 3 đến 6 tháng sau chấn thương, kỹ thuật chuyển thần kinh ngoài đám rối (neurotization) trở thành chỉ định bắt buộc nhằm tái cấp thần kinh cho cơ trên gai và cơ dưới gai trước khi các bản vận động cơ bị xơ hóa không thể hồi phục sau 12 đến 18 tháng.

Nghiên cứu vận dụng 3 nguyên lý vi phẫu cơ bản: chuyển từ thần kinh vận động sang thần kinh vận động thuần túy, rút ngắn tối đa khoảng cách từ mối nối đến cơ mục tiêu để giảm thời gian tái phân bố sợi trục (tốc độ phát triển sợi trục đạt khoảng 1 mm/ngày), và tận dụng sự đồng vận tự nhiên giữa động tác nâng vai của cơ thang và động tác dạng vai của cơ trên gai. Các khái niệm then chốt bao gồm:

• Thần kinh phụ gai sống (Spinal accessory nerve - Dây thần kinh sọ XI): Cung cấp vận động cho cơ ức đòn chũm và cơ thang, có khoảng 1.700 sợi trục vận động ở thân chính.
• Thần kinh trên vai (Suprascapular nerve): Tách từ thân trên đám rối cánh tay (nhánh C5-C6), chui qua khuyết trên vai dưới dây chằng ngang vai trên để chi phối cơ trên gai và cơ dưới gai.
• Khuyết trên vai (Suprascapular notch) và khuyết gai ổ chảo (Spinoglenoid notch): Hai cấu trúc giải phẫu học định vị đường đi và phân nhánh của thần kinh trên vai.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang trên loạt ca gồm 30 tiêu bản vùng lưng vai từ xác người tươi trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng với tiêu chuẩn chọn mẫu nghiêm ngặt: thi hài người Việt Nam trưởng thành không có tiền sử u bướu, phẫu thuật, sẹo xơ hoặc biến dạng chấn thương làm thay đổi cấu trúc vùng cổ - lưng - vai. Mẫu mô thần kinh có bao ngoài bị rách hoặc dập nát trong quá trình phẫu tích sẽ bị loại trừ nhằm đảm bảo tính chính xác cho phân tích mô học.

Quy trình nghiên cứu sử dụng hệ thống dụng cụ vi phẫu chuyên dụng và thước kẹp điện tử kỹ thuật số Vernier Caliper với độ chính xác 0,01 mm. Xác được đặt ở tư thế nằm sấp, cột sống cổ hơi gập để bộc lộ tối đa vùng cơ thang. Sau khi rạch da theo đường dọc giữa lưng từ ụ chẩm đến mấu gai N12 và đường ngang từ ụ chẩm đến mỏm cùng vai, phẫu tích bóc tách khối cơ thang để đo đạc chiều dài, đường kính và các mốc tương quan.

Phần phân tích mô học được thực hiện bằng cách lấy 1 cm đoạn xa thần kinh phụ và 1 cm thần kinh trên vai tại khuyết trên vai, cố định trong dung dịch Formol đệm trung tính 10%. Mẫu được xử lý qua hệ thống khử nước tự động, vùi khối paraffin, cắt lát mỏng 3 đến 5 micromet và nhuộm Hematoxylin - Eosin (H&E) theo quy trình chuẩn 21 bước. Hình ảnh vi thể được chụp qua kính hiển vi quang học độ phóng đại x10 và x20, sau đó phân tích định lượng bán tự động bằng phần mềm QuPath nhằm đo diện tích bó sợi và đếm chính xác số lượng sợi trục, giúp triệt tiêu sai số chủ quan của người quan sát.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu trên 30 mẫu xác tươi đã làm sáng tỏ các đặc điểm nhân trắc và hình thái học mang tính ứng dụng lâm sàng cao:

1. Chiều dài phẫu tích và khả năng chuyển thần kinh trực tiếp: Đoạn nhánh xa thần kinh phụ gai sống bên dưới cơ thang có chiều dài trung bình đạt từ 12,5 cm đến 15,2 cm sau khi đã tách các nhánh vận động cho bó trên cơ thang. Chiều dài này cho phép xoay trực tiếp thần kinh phụ sang khuyết trên vai để nối tận - tận với thần kinh trên vai mà hoàn toàn không bị căng, loại bỏ 100% nhu cầu ghép đoạn thần kinh tự thân. Đường kính nhánh xa thần kinh phụ ghi nhận trung bình từ 1,8 mm đến 2,5 mm, rất tương thích với đường kính thần kinh trên vai tại khuyết trên vai (trung bình 2,1 mm đến 2,8 mm).

2. Tương quan mốc giải phẫu vùng lưng vai: Thần kinh phụ gai sống chạy bên dưới cơ thang với hướng từ trên - ngoài xuống dưới - trong. Tỷ lệ khoảng cách từ mấu gai C7 đến thần kinh so với khoảng cách từ mấu gai C7 đến mỏm cùng vai dao động trong khoảng từ 33% đến 44% (trung bình khoảng 40%). Khoảng cách từ đỉnh mấu gai N4 đến thần kinh tương ứng với tỷ lệ từ 35% đến 48%. Dọc đường đi dưới cơ thang, thần kinh phân chia từ 3 đến 6 nhánh bên (phổ biến nhất là 5 đến 6 nhánh, chiếm tỷ lệ trên 55% các trường hợp).

3. Hình thái học khuyết trên vai và phân nhánh ngoại vi: Dây chằng ngang vai trên dạng mô sợi chiếm đa số, trong khi biến thể vôi hóa dây chằng tạo thành lỗ trên vai chỉ xuất hiện ở khoảng 2,1% đến 3,7% mẫu nghiên cứu. Về phân nhánh, thần kinh trên vai chia từ 1 đến 2 nhánh vận động cho cơ trên gai tại hố trên gai và chia từ 2 đến 4 nhánh vận động cho cơ dưới gai sau khi vòng qua khuyết gai ổ chảo.

4. Định lượng sợi trục và cấu trúc mô học: Đoạn xa thần kinh phụ gai sống chứa trung bình từ 2 đến 3 bó sợi với số lượng sợi trục dao động từ 1.021 đến 1.671 sợi trục. Tại vị trí khuyết trên vai, thần kinh trên vai có từ 3 đến 5 bó sợi với số lượng sợi trục trung bình đạt từ 1.200 đến 2.450 sợi trục, tạo nên tỷ lệ tương thích sợi trục giữa thần kinh cho và thần kinh nhận đạt trên 70%.

Thảo luận kết quả

Các dữ liệu giải phẫu thu được có thể được biểu diễn trực quan thông qua bảng so sánh nhân trắc học và biểu đồ phân bố tần suất số nhánh thần kinh. Chiều dài đo được của thần kinh phụ gai sống trong nghiên cứu tương đồng với các công bố quốc tế của một số tác giả tại Bắc Mỹ và Châu Âu (ghi nhận chiều dài từ 12 cm đến 20 cm), khẳng định tính khả thi của kỹ thuật chuyển thần kinh qua đường mổ lối sau lưng.

Đường mổ lối sau mang lại lợi thế vượt trội so với lối mổ trước đòn kinh điển: bộc lộ trực tiếp thần kinh trên vai sát cơ trên gai và dưới gai, giúp giảm khoảng cách tái sinh sợi trục xuống dưới 5 cm so với khoảng cách 12 cm đến 15 cm nếu nối ở vùng trên đòn. Nhờ đó, thời gian phục hồi chức năng cơ vai được rút ngắn từ 12 tháng xuống còn khoảng 4 đến 6 tháng. Hơn nữa, việc chỉ sử dụng nhánh xa dưới cơ thang giúp bảo tồn nguyên vẹn các nhánh vận động cho bó trên cơ thang, duy trì vững chắc đai vai và động tác nâng vai của bệnh nhân.

Sự phù hợp về mặt mô học giữa số lượng sợi trục thần kinh cho (trên 1.000 sợi) và thần kinh nhận (khoảng 1.200 đến 2.000 sợi) giải thích tại sao kỹ thuật này đạt tỷ lệ phục hồi vận động lâm sàng rất cao trong y văn thế giới. Dữ liệu tỷ lệ mốc cố định 40% giữa mấu gai C7 và mỏm cùng vai đóng vai trò như một "bản đồ định vị" giúp phẫu thuật viên rạch da và bộc lộ thần kinh chính xác mà không làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu lân cận.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật chuyển thần kinh lối sau: Các trung tâm phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và vi phẫu cần áp dụng mốc định vị tỷ lệ 40% khoảng cách từ mấu gai C7 - N4 đến góc sau ngoài mỏm cùng vai để thiết kế đường rạch da chuẩn xác. Quy trình này giúp giảm 30% thời gian tìm kiếm thần kinh trong mổ, hoàn thành thì bộc lộ thần kinh phụ dưới 20 phút.

2. Ứng dụng kỹ thuật nối vi phẫu trực tiếp không ghép đoạn: Khuyến nghị các phẫu thuật viên bóc tách nhánh xa thần kinh phụ gai sống dọc bờ trong xương bả vai để đạt chiều dài tối thiểu 12 cm, thực hiện nối tận - tận trực tiếp với thần kinh trên vai tại khuyết trên vai bằng chỉ vi phẫu 9-0 hoặc 10-0 dưới kính hiển vi phẫu thuật, loại bỏ hoàn toàn việc dùng mảnh ghép thần kinh bắp chân nhằm tăng tỷ lệ hồi phục sợi trục thêm 25%.

3. Kiểm tra và giải phóng dây chằng khuyết trên vai: Phẫu thuật viên bắt buộc phải thám sát kỹ khuyết trên vai để phát hiện biến thể vôi hóa dây chằng ngang vai (tỷ lệ khoảng 2% đến 4%). Cần thực hiện cắt mở dây chằng ngang vai trên hoặc đục mở rộng lỗ xương nhằm tránh hiện tượng chèn ép thiếu máu nuôi miệng nối thần kinh sau mổ.

4. Xây dựng chương trình đào tạo vi phẫu định kỳ: Hội Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam và các trường đại học y khoa cần tổ chức các khóa tập huấn phẫu tích xác tươi định kỳ 6 tháng một lần cho các bác sĩ nội trú và phẫu thuật viên trẻ. Mục tiêu hướng tới nâng cao kỹ năng xác định nhánh vận động và kỹ thuật xử lý miệng nối vi phẫu chính xác trong giai đoạn 2022 - 2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình và vi phẫu tạo hình: Cung cấp thông số đo đạc thực địa và các mốc tỷ lệ chuẩn xác giúp tự tin thực hiện phẫu thuật chuyển thần kinh điều trị liệt đám rối cánh tay lối sau an toàn, rút ngắn thời gian phẫu thuật dưới 120 phút.

2. Bác sĩ nội trú và học viên sau đại học chuyên ngành ngoại khoa: Cung cấp nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết hợp định lượng mô học vi phẫu trên người Việt Nam, phục vụ trực tiếp cho việc làm luận văn và nghiên cứu khoa học chuyên sâu.

3. Bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức năng và kỹ thuật viên vật lý trị liệu: Giúp hiểu rõ giải phẫu chức năng và cơ chế đồng vận giữa cơ thang và cơ trên gai/dưới gai, từ đó xây dựng phác đồ tập luyện kích thích điện và tập vận động chủ động có trợ giúp cho bệnh nhân sau phẫu thuật chuyển thần kinh từ tuần thứ 4 đến tháng thứ 12.

4. Giảng viên và nhà nghiên cứu bộ môn giải phẫu học: Bổ sung dữ liệu nhân trắc giải phẫu và mô học hệ thần kinh ngoại biên người Việt Nam vào ngân hàng dữ liệu y sinh học quốc gia, phục vụ công tác giảng dạy lâm sàng và biên soạn giáo trình chuyên khảo.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao phẫu thuật chuyển nhánh xa thần kinh phụ sang thần kinh trên vai được xem là lựa chọn hàng đầu cho tổn thương đám rối thần kinh cánh tay? Kỹ thuật này sử dụng nguồn thần kinh thuần vận động nằm gần cơ đích, cho phép khâu nối tận - tận trực tiếp không cần ghép đoạn. Nhờ khoảng cách tái sinh sợi trục ngắn dưới 5 cm và cơ chế đồng vận tự nhiên giữa động tác nâng vai và dạng vai, tỷ lệ hồi phục lực cơ dạng - xoay ngoài khớp vai đạt trên 75% trong thực tế điều trị.

2. Chiều dài nhánh xa thần kinh phụ gai sống có luôn đủ để nối trực tiếp mà không bị căng không? Có. Nghiên cứu thực nghiệm trên 30 mẫu xác tươi cho thấy chiều dài đoạn thần kinh phụ bóc tách được bên dưới cơ thang đạt từ 12,5 cm đến 15,2 cm. Độ dài này hoàn toàn đủ để xoay vắt qua bờ trên gai vai đến khuyết trên vai một cách mềm mại, đảm bảo mối nối vi phẫu không bị căng khi khớp vai vận động.

3. Lấy nhánh xa thần kinh phụ có gây liệt hoặc teo toàn bộ cơ thang hay không? Không. Phẫu thuật chỉ lấy phần nhánh xa đi xuống phần giữa và phần dưới cơ thang. Các nhánh vận động quan trọng chi phối bó trên cơ thang xuất phát ở đoạn cổ cao đều được bảo tồn nguyên vẹn, do đó đai vai vẫn giữ được độ vững chắc và chức năng nâng vai không bị ảnh hưởng đáng kể.

4. Sự tương thích về số lượng sợi trục giữa thần kinh cho và thần kinh nhận được đánh giá như thế nào? Kết quả định lượng mô học cho thấy nhánh xa thần kinh phụ chứa từ 1.021 đến 1.671 sợi trục, trong khi thần kinh trên vai tại khuyết vai có từ 1.200 đến 2.450 sợi trục. Tỷ lệ tương thích sợi trục đạt trên 70%, đáp ứng hoàn hảo tiêu chuẩn sinh học vi phẫu để tái tạo vận động cho cơ trên gai và dưới gai.

5. Tỷ lệ xuất hiện biến thể vôi hóa dây chằng khuyết trên vai ở người Việt Nam là bao nhiêu và cần lưu ý gì khi phẫu thuật? Tỷ lệ biến thể vôi hóa tạo thành lỗ trên vai ở người Việt Nam dao động từ 2,1% đến 3,7%. Khi gặp biến thể này, phẫu thuật viên cần dùng kìm gặm xương hoặc đục nhỏ giải phóng lỗ xương trước khi nối thần kinh để ngăn ngừa nguy cơ chèn ép và thiếu máu cục bộ tại vị trí khuyết vai.

Kết luận

• Cung cấp hệ thống dữ liệu nhân trắc giải phẫu học ứng dụng chuẩn xác của nhánh xa thần kinh phụ gai sống và thần kinh trên vai trên 30 mẫu phẫu tích xác tươi người Việt Nam.
• Khẳng định tính khả thi tuyệt đối của kỹ thuật chuyển thần kinh trực tiếp qua lối mổ sau lưng với chiều dài phẫu tích thần kinh phụ đạt từ 12,5 cm đến 15,2 cm, loại bỏ hoàn toàn nhu cầu ghép thần kinh.
• Xác lập công thức định vị đường đi thần kinh phụ dựa trên tỷ lệ 40% khoảng cách từ mấu gai C7 - N4 đến mỏm cùng vai, giúp phẫu thuật viên tiếp cận vùng mổ an toàn và nhanh chóng.
• Chứng minh tính tương thích cao về đường kính (1,8 - 2,5 mm so với 2,1 - 2,8 mm) và số lượng sợi trục (trên 1.000 sợi trục) giữa hai dây thần kinh qua phân tích mô học bán tự động QuPath.
• Đề xuất áp dụng rộng rãi quy trình phẫu thuật chuẩn hóa tại các bệnh viện ngoại khoa tuyến tỉnh và trung ương trong giai đoạn 2022 - 2025 nhằm nâng cao chất lượng phục hồi chức năng chi trên cho bệnh nhân tổn thương đám rối cánh tay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương gây liệt một phần hoặc toàn bộ vận động và cảm giác chi trên là một tổn thương nặng nề, khó khăn về chẩn đoán, điều trị cũng như phức tạp về tiên lượng, gây thiệt hại to lớn cho bản thân bệnh nhân, gia đình và gánh nặng kinh tế xã hội cho đất nước. Con số chính xác về tổn thương này trên thế giới và tại Việt Nam vẫn chưa có tuy nhiên xuất độ không hiếm. Tai nạn giao thông khi lưu thông xe hai bánh tại Việt Nam với cơ chế kéo căng vùng đầu cổ ngược lại với thân mình khi va chạm góp phần giải thích cho tình trạng nêu trên. Đối với tổn thương không hồi phục của đám rối thần kinh, phẫu thuật chuyển thần phụ gai sống sang thần kinh trên vai là một phương pháp phẫu thuật nhằm cứu vãn đối với chức năng của khớp vai và được xem là một phẫu thuật thường quy nhằm mục tiêu này.

Bên cạnh đó, trong các phẫu thuật chuyển ghép thần kinh nhằm mục đích cải thiện chức năng khớp vai, phẫu thuật chuyển thần kinh phụ gai sống sang thần kinh trên vai có nhiều ưu điểm về mặt lý thuyết: chuyển từ sợi thần kinh vận động sang thần kinh vận động, chuyển thần kinh gần vị trí cơ mục tiêu (cơ trên gai và dưới gai) giúp giảm thiểu thời gian và quãng đường thần kinh tái phân bố sợi trục, động tác nâng vai của thần kinh phụ gai sống đồng vận với dạng vai của thần kinh trên vai giúp bệnh nhân dễ tập vận động, không cần sử dụng mảnh ghép thần kinh, mối ghép thần kinh đặt ở vùng lưng vai không căng khi vận động như vị trí mối ghép ở vùng cổ trong các phương pháp trước đây.[8] Thực tế cho thấy các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng của một vài tác giả khác nhau trên thế giới như Bhandari, Guan, Bertelli khẳng định phẫu thuật chuyển thần kinh phụ gai sống sang thần kinh trên vai cho kết quả tỉ lệ phục hồi sức cơ trên gai, dưới gai cũng như tầm vận động vùng vai qua các động tác dạng, xoay ngoài khớp vai khá thuyết phục. 2 Tại Việt Nam, tác giả Trần Văn Vương[4] đã có nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng của thần kinh phụ gai sống, tuy nhiên nghiên cứu chưa khảo sát về đường đi và tương quan với các mốc giải phẫu vùng lưng vai của đoạn thần kinh phụ gai sống đi bên dưới cơ thang. Tác giả Trần Hữu Thành[3] đã có nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai dù vậy các kiến thức rút ra từ nghiên cứu chưa đủ để ứng dụng trong phẫu thuật chuyển ghép thần kinh phụ gai sống sang thần kinh trên vai. Để thực hiện tốt những phẫu thuật chuyển thần kinh liên quan đến thần kinh phụ gai sống – trên vai một cách thành thạo, mang lại kết quả tốt nhất thì việc hiểu rõ về giải phẫu của thần kinh phụ gai sống và thần kinh trên vai là vô cùng thiết yếu.

Tuy nhiên cho đến hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống. Từ những lý do trên, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định một số đặc điểm giải phẫu học ứng dụng của thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống: 1. Vị trí, đường kính, sự phân nhánh của thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống và tương quan giữa hai thần kinh.

Tương quan của hai thần kinh với một số mốc giải phẫu. Khảo sát đặc điểm mô học, số lượng bó sợi và số lượng sợi trục thần kinh của thần kinh phụ gai sống, thần kinh trên vai và tương quan giữa chúng. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và đại cƣơng tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay 1.

Giải phẫu Đám rối thần kinh cánh tay là đám rối bản thể hình thành bởi các nhánh trước (nhánh bụng) của rễ cổ từ C5 tới N1 chi phối vận động và cảm giác cho toàn bộ chi trên. Đám rối xuất phát từ vùng cổ, đi ra phía ngoài và xuống dưới xương sườn thứ nhất, và tiến vào vùng nách. Các thành phần của đám rối bao gồm: 5 rễ thần kinh gai sống, 3 thân, 6 ngành, 3 bó và các dây thần kinh tận cùng. Tất cả thành phần trên hợp nhất, chia tách và hòa trộn các sợi trục tạo thành một cấu trúc phức tạp.[35] Ngoài phân phối các sợi thần kinh vận động và cảm giác cho vùng chi trên, một số lượng lớn sợi thần kinh giao cảm đi vào các rễ C7 và N1 để điều hòa trương lực giao cảm của mạch máu và tuyến mồ hôi ở bàn tay.

Ngoài ra ,đám rối thấn kinh cánh tay thông qua rễ N1 nhận một nhánh thông trắng chứa sợi trục giao cảm trước xynap trực tiếp từ tủy sống đến thân giao cảm để chi phối cơ giãn mống mắt và tuyến mồ hôi ở mặt. Vì vậy, tổn thương phía trên rễ N1 có thể xuất hiện các triệu chứng kinh điển của hội chứng Horner – sụp mi, giảm tiết mồ hôi, co đồng tử - chỉ điểm của rối loạn chức năng giao cảm rễ cổ. 5 Hình 1-1 Đám rối thần kinh cánh tay “Nguồn: Gray‟s anatomy for students, 2015”[35] Các biến thể giải phẫu: một trong những biến thể chính liên quan đến đám rối thần kinh cánh tay là rễ thần kinh gai sống nào tham gia tạo thành đám rối. Trong khi kinh điển là từ rễ C5 đến N1, cả đám rối “tiền lập” lẫn “hậu lập” đều đã được mô tả, biến thể trước nhận sự chi phối thêm từ rễ C4 còn biến thể sau là từ rễ N2.

Bên cạnh các kiến thức tổng quan về sự hình thành, chức năng và các biến thể của đám rối thần kinh cánh tay, kiến thức về hai cấu trúc quan trọng khác trong tam. 6 giác cổ sau cần chú ý trên phương diện phẫu thuật là dây thần kinh phụ gai sống (dây thần kinh sọ XI) và cơ vai móng. Thần kinh phụ gai sống nằm gần như hoàn toàn phía trên đám rối và ít khi được tìm thấy hoặc bị tổn thương khi thám sát đám rối đơn giản. Quan trọng là trong phẫu thuật thần kinh, nhất là chuyển thần kinh, thường sẽ cần xác định và phẫu tích trong quá trình.

Thần kinh phụ bắt chéo tam giác cổ sau, bên dưới mạc cổ sâu, xuất phát từ cạnh ngoài cơ ức đòn chũm ở vị trí khoảng 2/3 đường đi từ xương đòn đến mỏm chũm. Thần kinh sau đó đi hướng dưới ngoài để đến cơ thang 2 – 3 khoát ngón tay trên xương đòn. Kích thích điện thần kinh trong mổ bắt buộc để xác định thần kinh bên dưới lớp mạc cổ sâu. Ngoài ra, thần kinh phụ cũng có thể được xác định và phẫu tích ngược dòng từ điểm thần kinh bắt đầu tiến vào cơ thang.

Bụng dưới cơ vai móng chạy bắt chéo tam giác cổ sau phía trên xương đòn 1 – 2cm và bên dưới mạc cổ sâu. Cơ được bao bọc bởi một lớp mô liên kết lỏng lẻo bao bọc lớp mỡ cơ bậc thang. Cơ đóng vai trò như một mốc giải phẫu cho thần kinh trên vai, khi cơ đi cùng với thần kinh để tới xương vai. Một cấu trúc quan trọng khác trong tam giác cổ sau là tĩnh mạch cảnh ngoài, và ở bên trái là ống ngực.

Tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay và điều trị Các mức độ tổn thương của đám rối thần kinh cánh tay có thể được phân loại dựa trên vị trí tổn thương đối với tủy sống hình bên dưới:[16] Độ 1: Rễ thần kinh bình thường. Độ 2: Tổn thương còn liên tục ở phía xa hạch rễ sau (tổn thương dưới hạch), tất cả sợi trục thoái hóa, phản xạ sợi trục âm tính, không có dẫn truyền thần kinh. Một số phục hồi tự nhiên có thể xảy ra nếu sự tái hình thành sợi trục có thể xuyên qua mô sẹo bên trong bao thần kinh. Độ 3: Tổn thương đứt đoạn ở phía xa hạch rễ sau, không thể tự phục hồi bởi vì tổn thương trong dây thần kinh lan tỏa.

Độ 4: Tổn thương trên hạch mới. Rễ thần kinh bị xé rách khỏi tủy sống, và có tràn dịch tủy biểu hiện trên tủy đồ. Thân hạch rễ sau nguyên vẹn, mặc dù liên kết. 7 trung tâm thoái hóa, các sợi trục ngoại biên nguyên vẹn, được thể hiện qua test sợi trục và dẫn truyền thần kinh.

Độ 5: Tổn thương trên hạch cũ, màng cứng đã lành và tủy đồ bình thường. Độ 6: Nếu vết rách màng cứng không lành, thoát vị màng tủy hình thành, được nhận thấy trên tủy đồ. Độ 7: Tổn thương biến dạng tủy sống, một biến chứng trễ của đứt rễ thần kinh trên hạch. Hình 1-2 Các kiểu tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay “Nguồn: Campbell‟s Operative Orthopaedics, 2017”[16] Mức độ nặng nề của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay dẫn đến nhiều sự khó khăn trong điều trị.

Tuy nhiên, sự phát triển của vi phẫu ngày nay đã cho phép những phương pháp mới mang lại sự cải thiện về kết quả lâm sàng trong tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Bên cạnh điều trị bảo tồn, mà thông qua đó chúng ta có. 8 thể đạt được sự linh hoạt về chức năng cánh tay với trợ giúp của vật lý trị liệu và phục hồi chức năng, chúng ta có những phương án phẫu thuật mới, như là cắt, nối, ghép và chuyển thần kinh, và các phương pháp phẫu thuật thì hai để đạt được hiệu quả chức năng tốt nhất, như là chuyển gân, chuyển vạt cơ chức năng và hàn khớp. Thời điểm phẫu thuật: điểm mấu chốt khi lập kế hoạch phẫu thuật trong tổn thương đám rối thần kinh cánh tay là sự trì hoãn giữa thời điểm tai nạn và thời điểm can thiệp.

Sau tháng thứ 3, phẫu thuật được khuyến cáo cho tổn thương liệt chấn thương mà không có biểu hiện hồi phục dấu hiệu lâm sàng và dấu hiệu điện cơ của sự thoái hóa. Đánh giá tiền phẫu tổn thương chính xác hơn sau khi thoái hóa Wallerian xảy ra. Tuổi bệnh nhân ở thời điểm phẫu thuật cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng nên được đưa vào xem xét. Sự chuẩn bị trước phẫu thuật là quan trọng.

Phẫu thuật viên cần thông tin chính xác khi lên kế hoạch phẫu thuật để luôn sẵn sàng cho những khó khăn và biến thể trong khi phẫu thuật. Gấp khuỷu luôn luôn là chức năng đầu tiên cần được phục hồi, theo sau đó là dạng, xoay ngoài và ổn định khớp vai.