MỞ ĐẦU Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương gây liệt một phần hoặc toàn bộ vận động và cảm giác chi trên là một tổn thương nặng nề, khó khăn về chẩn đoán, điều trị cũng như phức tạp về tiên lượng, gây thiệt hại to lớn cho bản thân bệnh nhân, gia đình và gánh nặng kinh tế xã hội cho đất nước. Con số chính xác về tổn thương này trên thế giới và tại Việt Nam vẫn chưa có tuy nhiên xuất độ không hiếm. Tai nạn giao thông khi lưu thông xe hai bánh tại Việt Nam với cơ chế kéo căng vùng đầu cổ ngược lại với thân mình khi va chạm góp phần giải thích cho tình trạng nêu trên. Đối với tổn thương không hồi phục của đám rối thần kinh, phẫu thuật chuyển thần phụ gai sống sang thần kinh trên vai là một phương pháp phẫu thuật nhằm cứu vãn đối với chức năng của khớp vai và được xem là một phẫu thuật thường quy nhằm mục tiêu này.
Bên cạnh đó, trong các phẫu thuật chuyển ghép thần kinh nhằm mục đích cải thiện chức năng khớp vai, phẫu thuật chuyển thần kinh phụ gai sống sang thần kinh trên vai có nhiều ưu điểm về mặt lý thuyết: chuyển từ sợi thần kinh vận động sang thần kinh vận động, chuyển thần kinh gần vị trí cơ mục tiêu (cơ trên gai và dưới gai) giúp giảm thiểu thời gian và quãng đường thần kinh tái phân bố sợi trục, động tác nâng vai của thần kinh phụ gai sống đồng vận với dạng vai của thần kinh trên vai giúp bệnh nhân dễ tập vận động, không cần sử dụng mảnh ghép thần kinh, mối ghép thần kinh đặt ở vùng lưng vai không căng khi vận động như vị trí mối ghép ở vùng cổ trong các phương pháp trước đây.[8] Thực tế cho thấy các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng của một vài tác giả khác nhau trên thế giới như Bhandari, Guan, Bertelli khẳng định phẫu thuật chuyển thần kinh phụ gai sống sang thần kinh trên vai cho kết quả tỉ lệ phục hồi sức cơ trên gai, dưới gai cũng như tầm vận động vùng vai qua các động tác dạng, xoay ngoài khớp vai khá thuyết phục. 2 Tại Việt Nam, tác giả Trần Văn Vương[4] đã có nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng của thần kinh phụ gai sống, tuy nhiên nghiên cứu chưa khảo sát về đường đi và tương quan với các mốc giải phẫu vùng lưng vai của đoạn thần kinh phụ gai sống đi bên dưới cơ thang. Tác giả Trần Hữu Thành[3] đã có nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai dù vậy các kiến thức rút ra từ nghiên cứu chưa đủ để ứng dụng trong phẫu thuật chuyển ghép thần kinh phụ gai sống sang thần kinh trên vai. Để thực hiện tốt những phẫu thuật chuyển thần kinh liên quan đến thần kinh phụ gai sống – trên vai một cách thành thạo, mang lại kết quả tốt nhất thì việc hiểu rõ về giải phẫu của thần kinh phụ gai sống và thần kinh trên vai là vô cùng thiết yếu.
Tuy nhiên cho đến hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống. Từ những lý do trên, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định một số đặc điểm giải phẫu học ứng dụng của thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống: 1. Vị trí, đường kính, sự phân nhánh của thần kinh trên vai và nhánh xa thần kinh phụ gai sống và tương quan giữa hai thần kinh.
Tương quan của hai thần kinh với một số mốc giải phẫu. Khảo sát đặc điểm mô học, số lượng bó sợi và số lượng sợi trục thần kinh của thần kinh phụ gai sống, thần kinh trên vai và tương quan giữa chúng. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và đại cƣơng tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay 1.
Giải phẫu Đám rối thần kinh cánh tay là đám rối bản thể hình thành bởi các nhánh trước (nhánh bụng) của rễ cổ từ C5 tới N1 chi phối vận động và cảm giác cho toàn bộ chi trên. Đám rối xuất phát từ vùng cổ, đi ra phía ngoài và xuống dưới xương sườn thứ nhất, và tiến vào vùng nách. Các thành phần của đám rối bao gồm: 5 rễ thần kinh gai sống, 3 thân, 6 ngành, 3 bó và các dây thần kinh tận cùng. Tất cả thành phần trên hợp nhất, chia tách và hòa trộn các sợi trục tạo thành một cấu trúc phức tạp.[35] Ngoài phân phối các sợi thần kinh vận động và cảm giác cho vùng chi trên, một số lượng lớn sợi thần kinh giao cảm đi vào các rễ C7 và N1 để điều hòa trương lực giao cảm của mạch máu và tuyến mồ hôi ở bàn tay.
Ngoài ra ,đám rối thấn kinh cánh tay thông qua rễ N1 nhận một nhánh thông trắng chứa sợi trục giao cảm trước xynap trực tiếp từ tủy sống đến thân giao cảm để chi phối cơ giãn mống mắt và tuyến mồ hôi ở mặt. Vì vậy, tổn thương phía trên rễ N1 có thể xuất hiện các triệu chứng kinh điển của hội chứng Horner – sụp mi, giảm tiết mồ hôi, co đồng tử - chỉ điểm của rối loạn chức năng giao cảm rễ cổ. 5 Hình 1-1 Đám rối thần kinh cánh tay “Nguồn: Gray‟s anatomy for students, 2015”[35] Các biến thể giải phẫu: một trong những biến thể chính liên quan đến đám rối thần kinh cánh tay là rễ thần kinh gai sống nào tham gia tạo thành đám rối. Trong khi kinh điển là từ rễ C5 đến N1, cả đám rối “tiền lập” lẫn “hậu lập” đều đã được mô tả, biến thể trước nhận sự chi phối thêm từ rễ C4 còn biến thể sau là từ rễ N2.
Bên cạnh các kiến thức tổng quan về sự hình thành, chức năng và các biến thể của đám rối thần kinh cánh tay, kiến thức về hai cấu trúc quan trọng khác trong tam. 6 giác cổ sau cần chú ý trên phương diện phẫu thuật là dây thần kinh phụ gai sống (dây thần kinh sọ XI) và cơ vai móng. Thần kinh phụ gai sống nằm gần như hoàn toàn phía trên đám rối và ít khi được tìm thấy hoặc bị tổn thương khi thám sát đám rối đơn giản. Quan trọng là trong phẫu thuật thần kinh, nhất là chuyển thần kinh, thường sẽ cần xác định và phẫu tích trong quá trình.
Thần kinh phụ bắt chéo tam giác cổ sau, bên dưới mạc cổ sâu, xuất phát từ cạnh ngoài cơ ức đòn chũm ở vị trí khoảng 2/3 đường đi từ xương đòn đến mỏm chũm. Thần kinh sau đó đi hướng dưới ngoài để đến cơ thang 2 – 3 khoát ngón tay trên xương đòn. Kích thích điện thần kinh trong mổ bắt buộc để xác định thần kinh bên dưới lớp mạc cổ sâu. Ngoài ra, thần kinh phụ cũng có thể được xác định và phẫu tích ngược dòng từ điểm thần kinh bắt đầu tiến vào cơ thang.
Bụng dưới cơ vai móng chạy bắt chéo tam giác cổ sau phía trên xương đòn 1 – 2cm và bên dưới mạc cổ sâu. Cơ được bao bọc bởi một lớp mô liên kết lỏng lẻo bao bọc lớp mỡ cơ bậc thang. Cơ đóng vai trò như một mốc giải phẫu cho thần kinh trên vai, khi cơ đi cùng với thần kinh để tới xương vai. Một cấu trúc quan trọng khác trong tam giác cổ sau là tĩnh mạch cảnh ngoài, và ở bên trái là ống ngực.
Tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay và điều trị Các mức độ tổn thương của đám rối thần kinh cánh tay có thể được phân loại dựa trên vị trí tổn thương đối với tủy sống hình bên dưới:[16] Độ 1: Rễ thần kinh bình thường. Độ 2: Tổn thương còn liên tục ở phía xa hạch rễ sau (tổn thương dưới hạch), tất cả sợi trục thoái hóa, phản xạ sợi trục âm tính, không có dẫn truyền thần kinh. Một số phục hồi tự nhiên có thể xảy ra nếu sự tái hình thành sợi trục có thể xuyên qua mô sẹo bên trong bao thần kinh. Độ 3: Tổn thương đứt đoạn ở phía xa hạch rễ sau, không thể tự phục hồi bởi vì tổn thương trong dây thần kinh lan tỏa.
Độ 4: Tổn thương trên hạch mới. Rễ thần kinh bị xé rách khỏi tủy sống, và có tràn dịch tủy biểu hiện trên tủy đồ. Thân hạch rễ sau nguyên vẹn, mặc dù liên kết. 7 trung tâm thoái hóa, các sợi trục ngoại biên nguyên vẹn, được thể hiện qua test sợi trục và dẫn truyền thần kinh.
Độ 5: Tổn thương trên hạch cũ, màng cứng đã lành và tủy đồ bình thường. Độ 6: Nếu vết rách màng cứng không lành, thoát vị màng tủy hình thành, được nhận thấy trên tủy đồ. Độ 7: Tổn thương biến dạng tủy sống, một biến chứng trễ của đứt rễ thần kinh trên hạch. Hình 1-2 Các kiểu tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay “Nguồn: Campbell‟s Operative Orthopaedics, 2017”[16] Mức độ nặng nề của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay dẫn đến nhiều sự khó khăn trong điều trị.
Tuy nhiên, sự phát triển của vi phẫu ngày nay đã cho phép những phương pháp mới mang lại sự cải thiện về kết quả lâm sàng trong tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Bên cạnh điều trị bảo tồn, mà thông qua đó chúng ta có. 8 thể đạt được sự linh hoạt về chức năng cánh tay với trợ giúp của vật lý trị liệu và phục hồi chức năng, chúng ta có những phương án phẫu thuật mới, như là cắt, nối, ghép và chuyển thần kinh, và các phương pháp phẫu thuật thì hai để đạt được hiệu quả chức năng tốt nhất, như là chuyển gân, chuyển vạt cơ chức năng và hàn khớp. Thời điểm phẫu thuật: điểm mấu chốt khi lập kế hoạch phẫu thuật trong tổn thương đám rối thần kinh cánh tay là sự trì hoãn giữa thời điểm tai nạn và thời điểm can thiệp.
Sau tháng thứ 3, phẫu thuật được khuyến cáo cho tổn thương liệt chấn thương mà không có biểu hiện hồi phục dấu hiệu lâm sàng và dấu hiệu điện cơ của sự thoái hóa. Đánh giá tiền phẫu tổn thương chính xác hơn sau khi thoái hóa Wallerian xảy ra. Tuổi bệnh nhân ở thời điểm phẫu thuật cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng nên được đưa vào xem xét. Sự chuẩn bị trước phẫu thuật là quan trọng.
Phẫu thuật viên cần thông tin chính xác khi lên kế hoạch phẫu thuật để luôn sẵn sàng cho những khó khăn và biến thể trong khi phẫu thuật. Gấp khuỷu luôn luôn là chức năng đầu tiên cần được phục hồi, theo sau đó là dạng, xoay ngoài và ổn định khớp vai.