CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẲNG CHÂN Cẳng chân được giới hạn ở phía trên từ khe khớp gối đến phía dưới là khe khớp cổ chân trên (khớp chày sên). Về phương diện giải phẫu, cẳng chân có những đặc điểm rất khác biệt, người ta chia cẳng chân thành 3 đoạn là 1/3T, 1/3G, 1/3D. Mỗi vùng đều có những đặc trưng khác nhau [15].
Về phương diện thực dụng ngoại khoa, có thể phân chia cẳng chân thành 3 vùng riêng biệt: phần quanh khớp gối, phần bắp chân và 1/3D cẳng chân, cổ chân. Đặc điểm về xương Cẳng chân gồm hai xương là xương chày và xương mác. Xương chày chịu 9/10 và xương mác chịu 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể. Do vậy trong gãy thân 2 xương cẳng chân (2XCC) người ta thường chú ý đến nắn chỉnh, cố định vững chắc ổ gãy xương chày.
Xương mác được quan tâm đến khi có những tổn thương liên quan đến dây chằng bên ngoài khớp gối và độ vững của khớp cổ chân [16], [17]. * Xương chày: Là xương lớn thứ 2 trong cơ thể, nằm ở phía trước trong cẳng chân, tiếp khớp đầu trên với xương đùi, ở đầu dưới với xương sên ở mộng chày mác. Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, trên to dưới nhỏ dần. Đến vị trí 1/3D thì xương chày chuyển thành hình lăng trụ tròn đây là điểm yếu của xương chày nên dễ gãy trong cơ chế chấn thương gián tiếp [16].
Xương chày có ba mặt: Mặt trong nằm ngay dưới da không có gân cơ nên khi có lực chấn thương tác động vào vùng này dễ bị gãy xương mở hoặc đầu xương chọc thủng da ra ngoài, thậm chí khuyết da lộ ổ gãy xương làm cho việc điều trị càng thêm phức tạp. Đoạn 1/3D và đầu dưới xương được che phủ bởi phần mềm nghèo nàn (cơ chuyển thành gân) nên việc che phủ khi kết xương (KX) nẹp vít càng thêm khó khăn, dễ gây lộ nẹp, nhiễm khuẩn, chậm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 liền xương hoặc không liền xương [16]. Mặt ngoài cẳng chân có các cơ khu trước ngoài che phủ. Mặt sau được che phủ bởi các cơ khu cẳng chân sau dày chắc, có lực co kéo mạnh gấp bốn lần các cơ duỗi bàn chân.
Ở đoạn 1/3T có gờ chếch xuống dưới vào trong là chỗ bám của cơ dép, ngay dưới đường chếch có lỗ nhỏ, nơi động mạch đi vào nuôi xương chày [17]. Giải phẫu hai xương cẳng chân bên phải (thẳng) * Nguồn: theo Frank H. (2015) [18] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Đầu trên xương chày hình khối vuông, có mặt khớp mâm chày khớp với lồi cầu xương đùi, hai mâm chày ở phía sau cách xa nhau, nhưng ở phía trước được nối liền bởi một diện tam giác tương đối phẳng, đây là mốc thường được lựa chọn là điểm vào của đinh trong phẫu thuật KX chày bằng đinh nội tủy (ĐNT). Muốn bộc lộ diện này phải xẻ dọc gân bánh chè (Trans - Tendinous Approach - TTA) hoặc vén gân bánh chè sang bên (Para - Tendinous Approach - PTA), ở phía dưới có lồi củ xương chày là nơi bám của gân bánh chè.
Đầu dưới xương chày (ĐDXC) nhỏ hơn đầu trên xương chày, cũng có hình khối vuông, mặt dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh chéo, có gân gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với xương mác, mặt trong là mắt cá trong [16]. Khi gãy thân xương chày, đoạn ngoại vi bị co kéo di lệch chồng, tạo với đoạn trung tâm góc mở ra sau và ra ngoài [19]. Ổ gãy xương đoạn 1/3D nắn chỉnh kín cũng khó khăn vì đoạn này không còn mào chày như đoạn 2/3T (không còn mốc để nắn chỉnh kín) [4]. Ống tuỷ xương chày có cấu trúc không đều: Đoạn giữa là xương cứng hẹp, hai đầu là xương xốp to dần (như hình đồng hồ cát).
Chính vì cấu trúc giải phẫu như vậy nên khi gãy ở vị trí 1/3T hoặc 1/3D xương chày, KX bằng ĐNT Küntscher khó cố định ổ gãy vững chắc, dễ bị di lệch xoay và di lệch gập góc, KX bằng ĐNT Küntscher chỉ phù hợp gãy xương chày ở 1/3G với đường gãy ngang. Gãy 1/3D xương chày, KX bằng nẹp vít cũng gặp không ít khó khăn vì hình dạng thân xương chày thay đổi từ hình lăng trụ tam giác thành lăng trụ tròn, cho nên vị trí đặt nẹp không bằng phẳng, không phù hợp với cấu tạo hình dạng của các loại nẹp vít thông thường, mà cần phải có những loại nẹp vít có định hình giải phẫu phù hợp thì nẹp mới có thể áp sát vào thành xương [19]. Mặt khác, vị trí đặt nẹp vít ở phía trước trong xương chày hợp lý về mô men lực, nhưng ở vị trí này bao bọc xương chày chỉ có da LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 và tổ chức dưới da nên nẹp gây căng cộm thậm chí dễ bị lộ nẹp, nguy cơ gãy nẹp khi chịu tải và tập vận động. Khi KX chày bằng ĐNTCC đã chống được các di lệch xoay, di lệch gập góc, đinh nằm trong lòng ống tủy xương chày nên cùng với kỹ thuật đóng kín không phải bộc lộ ổ gãy xương nên ít bị nhiễm khuẩn, không bị toác vết mổ [20], [21].
Một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra nhược điểm của ĐNTCC điều trị ở các vị trí gãy thấp, gãy đầu dưới, gãy 1/3D và đầu dưới xương chày cố định không được vững chắc do khó bắt được 2 vít chốt đầu xương gãy ngoại vi, đinh lỏng so với kích thước ống tủy xương chày đoạn ngoại vi nên ổ gãy xương chày dễ bị di lệch mở góc, lệch trục [22]. Việc lựa chọn cỡ đinh cũng khó khăn hơn. Hiệp hội AO phân chia gãy đầu dưới xương chày thành 3 nhóm: Gãy xương ngoài khớp (nhóm A), gãy xương có đường gãy lan vào khớp (nhóm B) và gãy xương phạm khớp phức tạp (nhóm C). Nhóm gãy đầu dưới xương chày ngoài khớp (nhóm A) lại được chia thành 3 loại: gãy đơn giản (loại A1), gãy hình chêm (loại A2), gãy phức tạp (loại A3) [23].
Theo phân loại AO gãy kín đầu dưới xương chày thì chỉ định KX bằng ĐNTCC cho gãy loại A, gãy không phạm khớp với điều kiện có đủ chỗ để bắt vít chốt [20], [21], [24]. Gãy thân xương chày có thể KX bằng ĐNTCC cho cả loại A, loại B, loại C. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân loại gãy đầu xương chày theo AO * Nguồn: theo Müller M.
và CS(1990) [23] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân loại gãy thân xương chày theo AO * Nguồn: theo Müller M. và CS (1990)[23] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 * Xương mác: Nằm phía ngoài xương chày, là một xương dài, mảnh ở giữa, to ở hai đầu nằm ở phía sau ngoài cẳng chân, chịu tải trọng ít. Xương mác có ba phần: Đầu trên, thân xương và đầu dưới xương mác, ống tủy xương mác nhỏ, ở hai đầu là xương xốp.
Màng liên cốt dày nối giữa xương chày và xương mác chia cẳng chân thành khu cẳng chân trước và khu cẳng chân sau [16]. Đầu trên xương mác còn gọi là chỏm xương mác, mặt trong có diện khớp chỏm mác tiếp khớp với xương chày. Chỏm xương mác có thần kinh (TK) mác đi qua, do đó khi khoan và bắt vít chốt (hướng từ trong ra ngoài) trong phẫu thuật KX bằng ĐNTCC cần lưu ý tránh làm tổn thương TK mác. Thân xương mác có các bờ, các mặt như xương chày, nhưng ở 1/4D xương bị xoắn từ sau vào trong, bờ gian cốt mất đi nên mặt sau và mặt trong trở thành một mặt duy nhất [16].
Đầu dưới xương mác nhọn và dẹt hơn đầu trên, phình ra tạo thành mắt cá ngoài, lồi hơn, sâu hơn và thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm. Đầu dưới xương mác và đầu dưới xương chày tạo thành mộng chày mác, ôm lấy xương sên tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân. Trong những trường hợp gãy đầu dưới 2XCC mà xương mác gãy thấp, gây doãng mộng chày mác thì việc KX mác để phục hồi lại mộng chày mác rất cần thiết để làm vững khớp cổ chân. Đối với gãy 2XCC ở vị trí thấp, việc KX mác có tác dụng làm vững thêm ổ gãy, thẳng trục xương, giảm nguy có gập góc ổ gãy và hạn chế di lệch thứ phát của ổ gãy xương chày [25].
Trong KX bằng ĐNTCC, khi bắt chốt ngang ở đầu dưới xương chày (hướng vít chốt từ trong ra ngoài) cũng cần lưu ý tránh dùng vít quá dài sẽ đẩy đầu dưới xương mác ra ngoài gây ảnh hưởng đến mộng chày mác [26]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 A: Cắt ngang 1/3T B: Cắt ngang 1/3G C: Cắt ngang 1/3D 1. Bó mạch thần kinh chày trước 4. Bó mạch thần kinh chày sau 5.
Thiết đồ cắt ngang cẳng chân * Nguồn: theo Frank H. (2015) [18] Xương chày và xương mác tiếp khớp với nhau bởi khớp chày mác trên và khớp chày mác dưới bằng hệ thống các dây chằng và màng liên cốt dày, hẹp ở trên rộng ở dưới. So với xương chày, khi gãy xương mác rất dễ liền, nhiều khi sự liền xương nhanh chóng của xương mác lại làm cản trở tới quá trình liền xương của xương chày [26]. Trong một số trường hợp cụ thể, các PTV có thể lấy 2/3T xương mác dùng làm mảnh ghép xương mà không làm ảnh hưởng nhiều tới chức năng của cẳng chân, nhưng khi lấy bỏ 1/3D xương mác thì sẽ làm mất vững khớp cổ chân.
Hệ thống mạch máu nuôi xương chày Xương chày được nuôi dưỡng bởi ba hệ thống mạch máu (MM): Hệ thống MM tủy xương, hệ thống MM màng xương và hệ thống MM đầu hành xương. Cả ba hệ thống MM này có sự nối thông với nhau [18], [27], [28]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặc điểm phần mềm Các cơ cẳng chân phân bố không đều.
Ở phía trước, mào chày và mặt trong xương chày nằm ngay dưới da, ít di động. Khi xương gãy, da vùng này dễ bị rách thủng gây gãy xương mở, kèm theo rối loạn dinh dưỡng gây ra hoại tử thứ phát da và tổ chức phần mềm làm lộ xương, viêm xương [15]. Mặt ngoài xương chày có khối cơ duỗi che phủ, mặt sau có khối cơ sau cẳng chân to dày nhất là cơ tam đầu. Vì vậy khi bị gãy 2XCC thì lực chấn thương và sự co kéo của các cơ dễ làm đầu gãy xương chọc thủng da ở mặt trước trong.
Đồng thời lực cơ co kéo này gây di lệch lớn, khó nắn chỉnh, hay bị di lệch thứ phát nếu cố định ổ gãy xương không tốt [17].