ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay với mục đích sửa chữa các khiếm khuyết về gân hay dây chằng, các phẫu thuật viên trên thế giới vẫn tiếp tục nghiên cứu và sử dụng nhiều loại gân tự thân làm mảnh ghép. Những ngƣời tiên phong nhƣ các Adamson và Wilson [6] báo cáo việc sử dụng gân cơ duỗi ngón cái dài làm mảnh ghép. Năm 1889, Robson [58] đã tuyên bố sử dụng gân gấp của ngón tay để khôi phục chức năng duỗi của ngón trỏ. Không chỉ sữa chữa khiếm khuyết của các gân gấp và gân duỗi [13], [24], [68], các mảnh ghép còn đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị các mất vững khớp [17], [27], [35], tái tạo ròng rọc gân gấp [30], tái tạo dây chằng vùng mắt cá ngoài trong mất vững khớp cổ chân mạn tính[56], v.
Do tần suất chấn thƣơng trong lao động, thể thao và sinh hoạt ngày càng phổ biến và mức độ phức tạp của tổn thƣơng rất đa dạng, đặc biệt là các tổn thƣơng về gân và dây chằng, các phẫu thuật tái tạo ngày càng đƣợc cải tiến và cho thấy vai trò quan trọng của gân ghép. Ở nƣớc ta hiện nay các gân tự thân thƣờng đƣợc sử dụng làm mảnh ghép tự thân là gân mác dài [1], gân gan tay dài, gân cơ gan chân, gân duỗi các ngón chân dài, gân gấp nông các ngón tay, gân duỗi riêng ngón tay, và gân cơ căng mạc đùi [8], v. Trong đó gân cơ gan chân thƣờng đƣợc các bác sĩ chỉnh hình trên thế giới sử dụng, cụ thể Geert Pagenstert và cs [56] kết luận việc sử dụng gân cơ gan chân trong điều trị mất vững mắt cá ngoài mạn tính mang lại kết quả lâu dài tốt, V.James Sammarco và cs [59] điều trị các ca đứt gân cơ chày trƣớc dùng một số mảnh ghép gân tự thân để chèn vào khoảng khuyết hỗng trong đó có sử dụng gân cơ gan chân chập ba cùng chỉ neo và nhận thấy kết quả tốt. Ở Việt Nam do ngân hàng mô chƣa phát triển nên các phẫu thuật viên sử dụng chủ yếu nguồn mảnh ghép tự thân nhƣng các bác sĩ chỉnh hình nƣớc ta ít sử dụng gân cơ gan chân.
Một trong những nguyên nhân có thể giải thích là do chƣa hiểu biết đầy đủ về giải phẫu ứng dụng gân cơ gan chân nên nhiều phẫu thuật viên còn ngần ngại sử dụng gân cơ gan chân nhƣ là một mảnh ghép tự thân. 2 Chúng tôi chƣa tìm thấy bất cứ công trình nghiên cứu nào ở Việt Nam mô tả đặc điểm giải phẫu, kích thƣớc chiều dài cũng nhƣ việc ứng dụng gân cơ gan chân trên lâm sàng góp phần trả lời câu hỏi “giải phẫu gân cơ gan chân là nhƣ thế nào”, do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng gân cơ gan chân”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định đặc điểm giải phẫu ứng dụng gân cơ gan chân ở ngƣời Việt Nam trƣởng thành. Xác định tỷ lệ hiện diện của gân cơ gan chân.
Mô tả đặc điểm giải phẫu ứng dụng gân cơ gan chân. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học vùng cẳng chân liên quan đến cơ gan chân [2] Hình 1. Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân (Nguồn: Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền [2]) Vùng cẳng chân giới hạn bởi: giới hạn trên là đƣờng vòng qua dƣới lồi củ chày, giới hạn dƣới là đƣờng vòng qua hai mắt cá.
Trên thiết đồ cắt ngang, cẳng chân đƣợc chia làm 3 khu cơ: khu cơ trƣớc và ngoài tạo thành vùng cẳng chân trƣớc, khu cơ sau tạo thành vùng cẳng chân sau. Các khu cơ đƣợc giới hạn bởi: màng gian cốt, vách gian cơ trƣớc và sau chia vùng cẳng chân thành khối cơ trƣớc, khối cơ ngoài, khối cơ sau và vách gian cơ ngang chia khối cơ vùng cẳng chân sau. 4 thành hai lớp nông và sâu. Cơ gan chân cùng với cơ bụng chân và cơ dép là những thành phần thuốc lớp nông của vùng cẳng chân sau.
Nguyên uỷ Hình 1. Giải phẫu lớp nông mặt sau cẳng chân (Nguồn: Mitchell A. and Vogl A, Gray's Anatomy for Students, 2015 [44]) Cơ vùng cẳng chân sau đƣợc chia làm hai lớp bởi mạc cẳng chân sâu. Trong đó lớp nông gồm cơ tam đầu cẳng chân (cơ bụng chân và cơ dép) và cơ gan chân.
Nguyên uỷ của cơ gan chân đi từ mép dƣới ngoài đƣờng ráp cùng với đầu ngoài cơ bụng chân [2] hay phần dƣới của đƣờng trên lồi cầu ngoài xƣơng đùi và dây chằng khoeo chéo [44]. 5 Nazeer và cs [7] báo cáo kết quả quan sát của mình trên 48 mẫu chân nghiên cứu và đƣa ra bảng phân loại về vị trí nguyên uỷ, mà vẫn còn đƣợc nhiều tác giả khác sử dụng đến bây giờ. - Loại 1: Từ mỏm trên lồi cầu ngoài ngay trên điểm bám tận đầu ngoài cơ bụng chân và có vài sợi xuất phát từ dây chằng khoeo chéo. - Loại 2: Từ các vị trí sau: mỏm trên lồi cầu đùi, dây chằng khoeo chéo và vài sợi cơ từ bao khớp sau.
- Loại 3: Từ mỏm trên lồi cầu ngoài và mặt sau lồi cầu ngoài đùi. - Loại 4: Từ mỏm trên lồi cầu ngoài, mặt sau lồi cầu ngoài, bao khớp sau và dây chằng cánh ngoài bánh chè. - Loại 5: Từ mặt sau trong của lồi cầu ngoài đùi. - Loại 6: Từ mỏm trên lồi cầu ngoài và xen kẽ với đầu ngoài cơ bụng chân.
Đường đi gân cơ gan chân vùng cẳng chân Sau khi qua vùng khoeo, phần bụng cơ đi xuống cẳng chân theo cạnh trong và nằm phía trƣớc đầu ngoài cơ bụng chân, kết thúc bằng một gân dài mảnh đi giữa cơ bụng chân và cơ dép và dọc theo cạnh trong gân gót. Theo Olewnik và cs [53] đƣờng đi của cơ gan chân ở vùng cẳng chân có 2 biến thể: - Biến thể A thƣờng gặp nhất, ở loại biến thể này gân cơ gan chân nằm ở cạnh trong gân gót và đƣờng đi của nó bắt đầu bằng đi giữa cơ bụng chân và cơ dép cuối cùng đi vào vùng cẳng chân trong. Biến thể A tƣơng ứng với các bám tận loại 1, 2, 5. - Biến thể B ít gặp hơn, với bám tận loại 3, 4 cũng bắt đầu giống nhƣ biến thể A tuy nhiên sau khi ra khỏi đoạn đi giữa cơ bụng chân và cơ dép thì vào vùng cẳng chân trong lại đi phía trƣớc gân gót.
Các biến thể đường đi của gân cơ gan chân vùng cẳng chân (Nguồn : Olewnik Łukasz, Wysiadecki Grzegorz, Polguj Michał, Topol Mirosław, "Anatomic study suggests that the morphology of the plantaris tendon may be related to Achilles tendonitis". Surgical and Radiologic Anatomy, 2017 [53]) 1. Bám tận Theo Olewnik và cs [53] có 5 loại bám tận của gân cơ gan chân đã đƣợc tìm thấy ở củ xƣơng gót dựa vào hình dáng và mối liên quan đến gân gót và điểm bám chính xác của gân trên lồi củ gót. - Loại 1: có đặc điểm là ở điểm bám tận ở lồi củ gót nằm cạnh trong gân gót, gân toả rộng nhƣ hình cánh quạt.
- Loại 2: có đặc điểm là ở điểm bám tận ở lồi củ gót nằm dọc theo cạnh trong gân góc nhƣng không toả rộng cánh quạt nhƣ loại 1. - Loại 3: có đặc điểm là điểm bám tận ở lồi củ gót nằm trƣớc gân gót. - Loại 4: có đặc điểm là điểm bám tận không nằm ở củ gót mà ở mạc cẳng chân sâu. Nó không có liên hệ với gân gót mà đi trƣớc gân gót 2.
- Loại 5: có đặc điểm là điểm bám tận rất rộng và bao xung quanh mặt sau và mặt trong gân gót. Phân loại bám tận gân cơ gan chân (Nguồn : Olewnik Łukasz, Wysiadecki Grzegorz, Polguj Michał, Topol Mirosław, "Anatomic study suggests that the morphology of the plantaris tendon may be related to Achilles tendonitis". Surgical and Radiologic Anatomy, 2017 [53]) 1. Tương quan Ở vùng khoeo nguyên uỷ cơ gan chân nằm trên nguyên uỷ đầu ngoài cơ bụng chân, và ở vùng này cơ gan chân nằm ngoài bó mạch khoeo và thần kinh chày, còn cơ khoeo thì nằm phía trƣớc cơ gan chân.
Ở vùng cẳng chân thì gân cơ gan chân nằm giữa cơ bụng chân và cơ dép ngăn cách với lớp cơ ở sâu bởi cơ dép và mạc cẳng chân sâu. Ở vùng cổ chân thì gân cơ gan chân nằm cạnh trong gân gót và phía ngoài bó mạch và thần kinh chày sau trƣớc khi bám tận vào xƣơng gót. Lớp cơ sâu và mạch máu vùng cẳng chân sau (Nguồn Atlas giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền [2]). Những dị dạng gân cơ gan chân Manol [28] báo cáo trƣờng hợp dị dạng có thêm gân cơ gan chân phụ từ cơ dép hoà với gân của bó cơ gan chân chính tạo thành gân chung và bám vào xƣơng gót.
Cũng đã có trƣờng hợp báo cáo [32] [61] có thêm bó cơ xuất phát từ lồi cầu trong của xƣơng đùi hoặc từ dây chằng khoeo chéo. Chúng hình thành một đoạn gân ngắn trƣớc khi hoà vào gân cơ gan chân ở ngoài Sherry và cs [66] cũng phát hiện một trƣờng hợp hiếm là 2 cơ gan chân với 2 nguyên uỷ ở đƣờng trên lồi cầu ngoài đùi và hình thành 2 gân riêng lẻ đi giữa cơ bụng chân và cơ dép trƣớc khi bám vào xƣơng gót. Thần kinh và mạch máu Cơ gan chân đƣợc chi phối bởi thần kinh chày xuất phát từ rễ thắt lƣng L1,L2. Thƣờng có hai nguồn cung cấp máu cho cơ gan chân, các nhánh nông xuất phát từ động mạch khoeo và bắp chân ngoài còn các nhánh sâu đi từ động mạch gối trên ngoài [83].
Mạch máu nuôi gân có cùng nguồn cung cấp với gân gót cụ thể là qua động mạch chày sau [34], [65]. Qingfeng Li [34] cho biết nghiên cứu giải phẫu của họ cho thấy có sự hằng định về thông nối mạch máu giữa mạch máu chày sau với phần gân cơ gan chân liên kết với mạc cẳng chân sâu thông qua 2 đến 4 nhánh xuất phát từ mạch máu chày sau. Chức năng cơ gan chân Cơ gan chân không có nhiều chức năng quan trọng ở loài ngƣời nhƣ ở tổ tiên chúng ta, khi mà việc sử dụng bàn chân còn cần thiết cho việc cầm nắm [83]. Do đó, cơ gan chân là một trong các vết tích trong quá trình tiến hoá của bàn chân.
Trong ghi chép của tác giả Robert Wiederheim [84] về giải phẫu và lịch sử tiến hoá loài ngƣời, cơ gan chân đƣợc mô tả là một trong 886 cơ quan của con ngƣời là đã. 10 mất chức năng hoàn toàn hoặc một phần trong quá trình tiến hoá. Daseler và Anson [15] cho rằng cơ gan chân dính liền với cân gan chân ở bàn chân trong quá khứ.