Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh lý tiền sản giật - sản giật 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật Theo phân loại TSG - SG theo Hướng dẫn quốc gia – Bộ Y Tế ( 2009) các tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật bao gồm : - Huyết áp tối đa ≥ 140 mmHg hoặc HA tối thiểu ≥ 90mmHg. - Hoặc huyết áp tối đa tăng ≥ 30 mmHg, HA tối thiểu tăng ≥ 15mmHg, hoặc HA động mạch trung bình tăng ≥ 20mmHg (đối với trường hợp biết trước huyết áp của sản phụ).
- Và protein niệu ≥ 0,3 g/l trong mẫu nước tiểu 24h trong mẫu nước tiểu bất kì. Phân loại tiền sản giật Theo tài liệu mới nhất năm 2015, ACOG đã thay thế thuật ngữ Tiền sản giật nặng bằng thuật ngữ “Tiền sản giật với các đặc điểm nặng”, đồng thời ACOG cũng đã bỏ tiêu chuẩn protein niệu (5g/24 giờ), thiểu niệu và thai kém phát triển trong tử cung để chẩn đoán tiền sản giật nặng bởi vì các nghiên cứu đã chứng minh không có sự liên quan có giá trị của các tiêu chuẩn này với kết cục thai kỳ. Có nhiều cách phân loại tiền sản giật - Phân loại theo mức độ trầm trọng của triệu chứng bệnh gồm thể nhẹ, trung bình và thể nặng. Hiện nay ACOG phân thành hai loại: tiền sản giật và tiền sản giật nặng.
- Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về tăng huyết áp trong thai kỳ (ISSHP) phân loại bệnh lý tăng HA trong thai kỳ gồm TSG, tăng 3 HA thai nghén, tăng HA mãn tính và tiền sản giật chồng chất trên nền tăng HA mãn tính. Tiền sản giật cần phải sinh trước trước 34 tuần tuổi thai gọi là tiền sản giật sớm; từ 34 tuần - 37 tuần tuổi thai gọi là tiền sản giật trung gian và sau 37 tuần tuổi thai là tiền sản giật muộn. Sinh bệnh học: Hiện nay, ACOG (2015) nguyên nhân sinh bệnh thuyết phục nhất là yếu tố di truyền và các rối loạn chức năng miễn dịch trong cơ thể người mẹ. Nguyên nhân do : Yếu tố nội mô mạch máu,sự xâm nhập của tế bào nuôi trong tiền sản giật,stress oxy hóa rau thai trong tiền sản giật,yếu tố di truyền 1.
Ảnh hưởng của tiền sản giật Biến chứng của tiền sản giật ở mẹ:Cao huyết áp trong thai kỳ gây nhiều biến chứng và làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cho mẹ và là một trong 3 nguyên nhân gây tử vong mẹ (sau xuất huyết và nhiễm trùng). Một trong những dấu hiệu khác chỉ ra tình trạng tiền sản giật nặng bao gồm rối loạn chức năng tim với phù phổi, sản giật và Hội chứng HELLP, suy tim và phù phổi cấp, Suy thận, suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu và hậu quả là tử vong mẹ 1. Biến chứng ở con Trên thai nhi: Thai chậm phát triển trong tử cung, suy thai,thai chết lưu trong tử cung Trên trẻ sơ sinh:Trẻ sơ sinh non tháng, trẻ sơ sinh nhẹ cân, tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh, tử vong sơ sinh ngay sau đẻ 1. Một số phương pháp đánh giá sức khỏe thai 1.
Phương pháp soi ối: Phương pháp này hiện nay ít hoặc không được sử dụng trên lâm sàng. CTG (Cardiotocography) -Biểu đồ ghi nhịp tim thai - cơn co tử cung: Moniorring sản khoa (thường được gọi một cách đơn giản hóa là đo tim thai) là một phương pháp quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe thai nhi. Trắc đồ lý sinh Manning liên quan đến tình trạng thai 1. Trắc đồ lý sinh cải biên: Để thực hiện trắc đồ lý sinh cần tốn nhiều thời gian và nhân lực.
Clark 1989 và Nageotte 1994 đề nghị trắc đồ lý sinh cải biên gồm: (1) đo CTG phối hợp với (2) siêu âm đo lượng nước ối. Phương pháp siêu âm đánh giá sự phát triển của thai 1. Doppler thăm dò sức khỏe thai ở thai phụ tiền sản giật Doppler động mạch tử cung: Trong thai nghén bình thường RI giảm dần về cuối thời kỳ thai nghén và chỉ số xung PI động mạch tử 4 cung.Tỷ lệ S/D: tỷ lệ này cũng phản ánh trở kháng của tuần hoàn động mạch tử cung, trong thai nghén bình thường tỷ lệ này giảm đều đặn về cuối thai kỳ. Doppler ĐMTC bình thường: RI, PI, tỷ lệ S/D được coi là bình thường khi chúng nằm trong khoảng giữa đường bách phân vị thứ 5 và thứ 95.
Phổ Doppler ĐMTC bình thường ( Do nghiên cứu sinh trực tiếp thực hiện) Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới Doppler ĐMTC bình thường có RI luôn nhỏ hơn 0,58, tỷ lệ S/D luôn nhỏ hơn 2,6. Doppler động mạch tử cung bất thường: Các chỉ số như RI,PI, tỷ lệ S/D được coi là bất thường khi chúng vượt quá đường bách phân vị thứ 95 hoặc nằm dưới đường bách phân vị thứ 5. Doppler động mạch rốn: Bình thường thai < 18 tuần không có dòng chảy cuối tâm trương và trên > 18 tuần mới có dòng chảy cuối tâm trương.Bình thường S/D giảm dần về cuối thai kỳ + Thai 26 - 30 tuần: S/D ≤ 4 + Thai 30 - 34 tuần : S/D ≤ 3,5 và RI ≤ 0,8 + Thai 34 - 40 tuần : S/D ≤ 3 và RI < 0,8 Doppler động mạch rốn bất thường: Các chỉ số như RI,PI, tỷ lệ S/D được coi là bất thường khi chúng vượt quá đường bách phân vị thứ 95 hoặc nằm dưới đường bách phân vị thứ 5. Doppler động mạch não giữa thai nhi: Ở thai nhi bình thường trở kháng của động mạch não giữa khá cao.
Bình thường PI > 1,45, và RI từ 0,8 -1,2 ở thai đủ tháng phát triển bình thường. Khi tình trạng thiếu oxy não xảy ra còn gọi là bệnh lý tái phân bố tuần hoàn não do thiếu oxy não do đó tự mạch não, mạch rốn, tiểu tuần hoàn phải giãn ra để tăng cung lượng cấp máu cho não do đó theo các nghiên cứu trước đây nếu RI ≤ 0,5 và PI < 0,8 có giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung. Tỷ Doppler động mạch não giữa 5 /động mạch rốn còn gọi là chỉ số Não / Rốn (CSNR). So sánh phổ Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa, bình thường chỉ số trở kháng của động mạch não giữa luôn cao hơn động mạch rốn nên tỷ Não / Rốn > 1.
Gọi là tái phân phối tuần hoàn thai nhi khi tỷ Não / Rốn < 1 bất thường. Các nghiên cứu về giá trị chẩn đoán của Doppler trong tiên lượng tình trạng thai ở thai phụ tiền sản giật. Các nghiên cứu thăm dò Doppler ĐMTC: Năm 2014, Cru- Martinez R, Savchev et al ở Barcelona đã nghiên cứu ứng dụng hiệu ứng Doppler vào quý III thai kỳ có khả năng dự báo tình trạng thiếu oxy não và tình trạng thai kém phát triển trong tử cung. Như vậy với những thai nghén nguy cơ cao, Doppler ĐMTC có giá trị tiên đoán rất tốt về nguy cơ biến chứng với mẹ và thai.
Một số nghiên cứu khác về vai trò của Doppler ĐMTC trong theo dõi THA và thai nghén cho thấy tỷ lệ S/D >2,6 hoặc xuất hiện vết khuyết tiền tâm trương (dấu hiệu NOTCH) đó là những dấu hiệu xấu về tiến triển của bệnh với độ nhạy và độ đặc hiệu là 81% và 90%. Các nghiên cứu thăm dò Doppler động mạch rốn: Nghiên cứu của Nguku bệnh viện Nairobi, Kenya 110 trường hợp tăng huyết áp do thai tỷ lệ RI Doppler động mạch rốn bình thường chiếm 72/110 (66,1%); và chỉ số RI động mạch rốn tăng chiếm 33,9% Các nghiên cứu thăm dò Doppler động mạch não giữa: Năm 2014, Padmaja R.Desai và cs đã nghiên cứu mối liên quan của các chỉ số của Doppler ĐMNG với tình trạng IUGR, ông nhận thấy rằng có sự giảm trở kháng của Doppler ĐMNG ở các trường hợp IUGR ở thai phụ tiền sản giật. Nghiên cứu của Ebrashy (2000) trên 50 bệnh nhân tiền sản giật nhận thấy giá trị Doppler động mạch não giữa là 0,70 ±0,01. Ngưỡng của RI ĐMNG được chọn là RI < 0,69, tỷ lệ của RI < 0,69 là 17/50 (34%).
Tỷ não – rốn trong đánh giá sức khỏe thai ở thai phụ tiền sản giật:Tỷ chỉ số trở kháng (Rl) của động mạch não giữa/ động mạch rốn được gọi là tỷ Não – Rau hay còn gọi là tỷ Não – Rốn, có thể coi như dòng chảy của tái phân phối tuần hoàn tại não “ hiện tượng hiệu ứng tiết kiệm não ”. Trong thai nghén bình thường, thành phần tâm trương ở động mạch não thì thấp hơn tâm trương của động mạch rốn ở bất kỳ tuối thai nào, nếu khi thai có tình trạng thiếu oxy có sự đảo ngược tuần hoàn dòng tâm trương động mạch rốn giảm đi, dòng tâm trương động mạch não giữa tăng lên làm cho trở kháng động mạch 6 rốn tăng lên trở kháng của động mạch não giữa giảm đi thể hiện bởi tỷ số não rốn < 1. Năm 2013, Monika Singh và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá Doppler các chỉ số RI, PI, S/D trên 50 bệnh nhân tiền sản giật, nghiên cứu đã nhận thấy rằng, bất thường Doppler động mạch não giữa gia tăng tỷ lệ thai kém phát triển trong tử cung và kết cục bất lợi cho thai kỳ. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.
Đối tượng nghiên cứu: Thai phụ được chẩn đoán và điều trị tiền sản giật từ tháng 03/01/2013 – 30/ 01/2016 tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tuổi thai từ 28 tuần trở lên (tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng), một thai sống. - Có các triệu chứng sau: + Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặchuyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg + Protein niệu ≥ 0,5 g/l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu trong 24 giờ, có thể kèm theo phù - Các sản phụ được khảo sát siêu âm và làm Doppler ĐMTC, ĐMR, ĐMNG tại thời điểm trong vòng 48 giờ trước khi kết thúc thai kỳ. Tiêu chuẩn loại trừ: Đa ối, thai dị dạng, sản giật , hội chứng HELLP, bệnh tim, bệnh thận, bệnh tăng huyết áp, bệnh Bazedow, bệnh đái tháo đường 2.
Phương pháp nghiên cứu 2. Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Tính cỡ mẫu:Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu về chẩn đoán nên dựa vào hai chỉ số độ nhạy và độ đặc hiệu, đặc biệt đây là nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng nên chúng tôi dựa vào độ đặc hiệu để ước tính cỡ mẫu.