Tổng quan luận án

Ung thư thực quản (UTTQ) 1/3 trên là bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm khoảng 30%. Theo số liệu của GLOBOCAN năm 2020, ung thư thực quản có tỷ lệ mắc đứng thứ 8 và tỷ lệ tử vong đứng thứ 6 trong các bệnh ung thư phổ biến trên toàn cầu, với hơn 604.000 ca mới mắc và hơn 544.000 ca tử vong mỗi năm. Tại Việt Nam, bệnh đứng hàng thứ 14 trong các bệnh ung thư phổ biến với số ca mới mắc và tử vong hàng năm lần lượt là 3.281 và 3.080. Trong tổng số bệnh nhân ung thư thực quản, tổn thương ở 1/3 trên chiếm tỷ lệ từ 4,2% đến 16,9% (trung bình khoảng 10%).

Về mặt mô bệnh học, trên 95% bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên là ung thư biểu mô vảy – thể mô học có tính nhạy cảm với tia xạ và hóa chất. Điều trị ngoại khoa đối với ung thư thực quản 1/3 trên gặp nhiều trở ngại do tỷ lệ biến chứng sau mổ cao (60% - 70%), tỷ lệ tử vong chu phẫu từ 7% đến 11%, trong khi tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm chỉ đạt 18% - 27%, tương đương với kết quả của điều trị hóa - xạ trị triệt căn. Ngoài ra, việc phẫu thuật triệt căn ở đoạn thực quản cổ khó bảo tồn được chức năng thanh quản - hạ họng. Do đó, theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng trong nước và quốc tế (như NCCN), hóa - xạ trị đồng thời triệt căn là lựa chọn điều trị hàng đầu. Trong đó, kỹ thuật xạ trị điều biến liều (XTĐBL) được ưu tiên chỉ định do khả năng tập trung liều cao (≥ 60 Gy) tại thể tích bia và giảm liều hấp thụ trên các cơ quan lành lân cận so với kỹ thuật xạ trị 3D thông thường.

Tuy nhiên, việc lập kế hoạch xạ trị và tiên lượng điều trị vẫn tồn tại khoảng trống lớn khi sử dụng các phương pháp chẩn đoán cấu trúc kinh điển như nội soi thực quản và chụp cắt lớp vi tính (CLVT). Các phương pháp này khó xác định chính xác mức độ thâm nhiễm dọc trục thành thực quản, đồng thời hạn chế trong việc phân biệt các hạch di căn và tổn thương di căn xa có kích thước dưới 10 mm. Kỹ thuật ghi hình chuyển hóa toàn thân bằng $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ cho phép khắc phục các hạn chế trên nhờ phát hiện sớm các biến đổi chuyển hóa glucose ở mức độ tế bào. Mặc dù đã có một số nghiên cứu trên thế giới ghi nhận vai trò của $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$, tại Việt Nam các công trình nghiên cứu chuyên sâu về ứng dụng của phương pháp này trong lập kế hoạch XTĐBL và tiên lượng sống thêm cho riêng nhóm bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên còn rất hạn chế.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Đình Châu, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh (Mã số: 62 72 0166), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Lê Ngọc Hà tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 (năm 2022), được tiến hành nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ của bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên.
  2. Đánh giá giá trị của $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng sau hóa - xạ trị triệt căn ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên được chẩn đoán xác định bằng lâm sàng, nội soi và mô bệnh học, được điều trị và theo dõi tại Khoa Xạ trị – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 07/2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các cơ sở lý luận và thực nghiệm liên quan đến chẩn đoán, điều trị và hình ảnh học trong ung thư thực quản 1/3 trên:

  • Đặc điểm giải phẫu và dẫn lưu bạch huyết: Thực quản 1/3 trên kéo dài từ bờ dưới sụn nhẫn đến bờ dưới tĩnh mạch azygos (tương ứng chỗ phân chia khí quản - carina), cách cung răng trên khoảng 15 - 25 cm trên nội soi. Thành thực quản gồm 4 lớp (niêm mạc, hạ niêm mạc, cơ và vỏ ngoài). Mạng lưới bạch huyết xuất phát từ lớp đệm và hạ niêm mạc phân bố dọc và ngang thành thực quản, dẫn lưu về hạch cổ sâu và hạch trung thất (cạnh khí quản cao, thấp, dưới carina). Đặc điểm này khiến tổn thương có thể di căn hạch rất sớm và xuất hiện nhảy cóc dọc chiều dài thực quản.
  • Mô bệnh học và chẩn đoán cấu trúc: Khối u đại thể gồm dạng sùi, loét và thâm nhiễm. Về vi thể, ung thư biểu mô vảy chiếm gần 90% tổng số các ca ung thư thực quản nói chung và chiếm hầu hết các ca ở 1/3 trên. Các phương pháp chẩn đoán truyền thống gồm nội soi kết hợp sinh thiết (độ chính xác đến 95%), siêu âm nội soi (EUS - độ chính xác giai đoạn T là 71% - 92%, N là 64% - 88%), X-quang thực quản cản quang, CLVT (độ nhạy hạch vùng dưới 50%, độ đặc hiệu 83% - 95%) và cộng hưởng từ (CHT).
  • Tiến trình điều trị kết hợp: Thử nghiệm RTOG 85-01 chứng minh hóa - xạ đồng thời bằng phác đồ Cisplatin/5-FU đạt tỷ lệ sống thêm 5 năm 26% so với 0% ở nhóm xạ trị đơn thuần ($p < 0,05$). Các phác đồ kết hợp như Cisplatin/5-FU và Paclitaxel/Carboplatin được chuẩn hóa trong hướng dẫn NCCN. Nghiên cứu của Wei Cheng Lin và cộng sự (2019) trên 2.062 bệnh nhân cùng nghiên cứu của Xing-hua Bai và cộng sự chỉ ra XTĐBL cải thiện sống thêm trung vị (31 tháng so với 22 tháng, $p < 0,05$) và giảm nguy cơ tử vong so với xạ trị 3D ($\text{HR} = 0,88; p = 0,0223$).
  • Nguyên lý và ứng dụng $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$: Dược chất phóng xạ $^{18}\text{F-FDG}$ thâm nhập vào tế bào qua thụ thể GLUT-1, GLUT-3 và được phosphoryl hóa bởi hexokinase II thành $^{18}\text{F-FDG-6-phosphate}$ tích tụ trong tế bào ác tính. Sự phân rã phát positron tạo ra các cặp photon trùng phùng 511 keV bay ngược chiều nhau. Các nghiên cứu của Kato, Liberale, Huang, Kinkel, Kwee và Muijs khẳng định vai trò của PET/CT trong xác định khối u, hạch và di căn xa. Các nghiên cứu lập kế hoạch xạ trị của Vrieze, Moureau, Konski và Walter chỉ ra PET/CT làm thay đổi chiều dài u ở 75% - 86% bệnh nhân và thay đổi thể tích u ở 59% - 100% bệnh nhân so với CLVT.
  • Tiên lượng sống thêm và đáp ứng điều trị: Masashiro Yanagawa đánh giá tiêu chuẩn PERCIST 1.0; Atsumi, Suzuki, Yap, Ji Hyung Hong, Flamen, Hamai, Han, Li và Kim chứng minh các thông số chuyển hóa như $\text{SUV}{\text{max}}$, $\text{SUV}{\text{mean}}$, $\text{SUV}_{\text{peak}}$, thể tích chuyển hóa khối u (MTV), tổng lượng chuyển hóa đường tổn thương (TLG) và các giá trị biến thiên ($\Delta\text{SUV}$, $\Delta\text{MTV}$) có giá trị tiên lượng độc lập cho sống thêm toàn bộ (OS), sống thêm không tiến triển (PFS) và kiểm soát tại vùng (LC).
  • Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: Các công trình của Mai Trọng Khoa (2012, 2013), Mai Xuân Long (2016) và Dương Thùy Linh (2017) đã bước đầu khảo sát giá trị chẩn đoán giai đoạn và đáp ứng điều trị của PET/CT. Tuy nhiên, các nghiên cứu này chủ yếu là hồi cứu, cỡ mẫu hạn chế, gộp chung các vị trí 1/3 giữa và dưới, chưa xây dựng chi tiết quy trình định lượng thể tích xạ trị u/hạch và chưa phân tích đầy đủ các chỉ số MTV, TLG theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 cho riêng đoạn 1/3 trên.

Luận án của NCS. Nguyễn Đình Châu lựa chọn giải quyết khoảng trống này bằng cách tiến hành nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên được lập kế hoạch XTĐBL và hóa - xạ trị triệt căn, khảo sát đồng bộ từ đặc điểm hình ảnh học, thay đổi thể tích bia xạ trị đến giá trị tiên lượng sống thêm bằng các chỉ số chuyển hóa định lượng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các định nghĩa chỉ số

Luận án áp dụng nguyên lý chuyển hóa đường của tế bào ác tính và các hệ thống phân loại chuẩn quốc tế:

  • Phân loại giai đoạn bệnh: Sử dụng phiên bản AJCC 7 (năm 2010), đánh giá dựa trên u nguyên phát (T), di căn hạch vùng (N), di căn xa (M) và độ mô học.
  • Chỉ số hấp thu chuẩn (SUV): Đo lường hoạt tính chuyển hóa, bao gồm:
    • $\text{SUV}_{\text{max}}$: Giá trị SUV lớn nhất đo tại một điểm ảnh trong khối u.
    • $\text{SUV}_{\text{mean}}$: Giá trị SUV trung bình của toàn bộ thể tích u.
    • $\text{SUV}{\text{peak}}$: Giá trị SUV trung bình cao nhất trong vùng quan tâm hình cầu thể tích 1 ml quanh điểm $\text{SUV}{\text{max}}$.
    • $\text{SUV}$ hiệu chỉnh theo khối lượng cơ thể nạc ($\text{LBM}$) theo công thức James:
      • Nam giới: $\text{LBM} = 1,1 \times \text{Cân nặng} - 128 \times (\text{Cân nặng} / \text{Chiều cao})^2$
      • Nữ giới: $\text{LBM} = 1,07 \times \text{Cân nặng} - 148 \times (\text{Cân nặng} / \text{Chiều cao})^2$
  • Thông số tải lượng chuyển hóa:
    • $\text{MTV}$ (Metabolic Tumor Volume): Thể tích chuyển hóa của tổn thương xác định tự động/bán tự động theo ngưỡng cố định (ví dụ $\text{SUV} \ge 2,5$) hoặc ngưỡng phần trăm (như 40% $\text{SUV}_{\text{max}}$).
    • $\text{TLG}$ (Total Lesion Glycolysis): Tích số giữa $\text{SUV}{\text{mean}}$ và $\text{MTV}$ ($\text{TLG} = \text{SUV}{\text{mean}} \times \text{MTV}$).
  • Đánh giá đáp ứng điều trị: Đối chiếu giữa tiêu chuẩn giải phẫu RECIST 1.1 trên CLVT/nội soi và tiêu chuẩn chuyển hóa PERCIST 1.0 trên $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$.
Chỉ số / Tiêu chuẩn Định nghĩa / Công thức tính Ý nghĩa ứng dụng trong luận án
SUV (g/ml) $\frac{\text{Độ tập trung phóng xạ (kBq/ml)}}{\text{Liều tiêm (MBq)}} \times \text{Khối lượng (kg)}$ Định lượng mức độ tiêu thụ glucose tại mô tổn thương
TLG $\text{SUV}_{\text{mean}} \times \text{MTV}$ Phản ánh toàn bộ tải lượng chuyển hóa và thể tích tổn thương
GTV-T / GTV-N Gross Tumor Volume (U thô / Hạch đại thể) Xác định thể tích bia tổn thương nhìn thấy trên CLVT và PET/CT
PTV Planning Target Volume Thể tích lập kế hoạch xạ trị (bao gồm biên an toàn)
PERCIST 1.0 Dựa trên độ biến thiên $\text{SUL}_{\text{peak}}$ của tổn thương bắt giữ FDG cao nhất Đánh giá đáp ứng chuyển hóa (hoàn toàn, một phần, ổn định, tiến triển)

Đối tượng và tiêu chuẩn chọn mẫu

  • Tiêu chuẩn lựa chọn cho Mục tiêu 1 (Chẩn đoán & Đánh giá giai đoạn):
    • Bệnh nhân có tổn thương cách cung răng trên 15 – 25 cm trên nội soi hoặc từ bờ dưới sụn nhẫn tới carina trên CLVT.
    • Kết quả mô bệnh học xác định là ung thư biểu mô.
    • Được chỉ định chụp $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ đánh giá giai đoạn ban đầu và đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ cho Mục tiêu 1:
    • Có di căn xa điển hình đã phát hiện trước đó trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thông thường hoặc mô bệnh học.
    • Đã từng điều trị hóa chất hoặc xạ trị trước đó.
    • Mắc bệnh lý toàn thân nặng hoặc bệnh nhiễm trùng kết hợp; phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn cho Mục tiêu 2 (Lập kế hoạch XTĐBL & Tiên lượng):
    • Thỏa mãn toàn bộ tiêu chuẩn của Mục tiêu 1.
    • Giai đoạn II – III theo phân loại AJCC 7.
    • Độ tuổi từ 18 đến 75; Điểm toàn trạng ECOG từ 0 đến 2.

Quy trình kỹ thuật và thu thập số liệu

  1. Chụp $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ trước điều trị: Sử dụng hệ thống PET/CT Discovery LightSpeed. Bệnh nhân nhịn ăn tối thiểu 4-6 giờ, đường huyết trước tiêm đạt yêu cầu, tiêm $^{18}\text{F-FDG}$ theo liều quy chuẩn, nghỉ ngơi 45 - 60 phút trước khi ghi hình toàn thân.
  2. Chụp CLVT mô phỏng: Sử dụng hệ thống máy CLVT 580RT chuyên dụng cho mô phỏng xạ trị, có bàn phẳng và hệ thống laser định vị không gian 3 chiều.
  3. Lập kế hoạch xạ trị điều biến liều (XTĐBL):
    • Xác định và vẽ các thể tích: Thể tích u đại thể ($\text{GTV-T}$), thể tích hạch đại thể ($\text{GTV-N}$), thể tích bia lâm sàng ($\text{CTV}$) và thể tích bia lập kế hoạch ($\text{PTV}$).
    • So sánh trực tiếp giữa kế hoạch dựa trên CLVT đơn thuần và kế hoạch có tích hợp dữ liệu $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$.
    • Áp dụng kỹ thuật nâng liều đồng thời (SIB) đưa liều $\ge 60\text{ Gy}$ vào thể tích u và hạch đại thể, kiểm soát liều các cơ quan lành (phổi, tim, tủy sống).
  4. Điều trị kết hợp và theo dõi: Bệnh nhân được hội chẩn thực hiện phác đồ hóa - xạ trị đồng thời triệt căn. Đánh giá đáp ứng và tác dụng phụ sớm, muộn; chụp PET/CT kiểm tra sau điều trị từ 8 đến 12 tuần (sau xạ trị) hoặc 2 đến 4 tuần (sau hóa trị).
  5. Xử lý số liệu: Thống kê y học phân tích các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, so sánh các thể tích u/hạch, phân tích hồi quy đơn biến và đa biến (Cox regression), xây dựng đường cong Kaplan-Meier đánh giá sống thêm (OS, PFS, LC) và phân tích diện tích dưới đường cong ROC xác định các điểm cắt giá trị dự báo.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng hợp các kiến thức nền tảng về dịch tễ học, giải phẫu thực quản đoạn 1/3 trên, đặc điểm mô bệnh học và hệ thống dẫn lưu bạch huyết. Tác giả phân tích chuyên sâu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh từ nội soi, siêu âm nội soi, X-quang, CLVT, CHT đến $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$. Đồng thời, chương 1 trình bày chi tiết nguyên lý vật lý và sinh học của PET/CT, cơ chế vận chuyển qua màng của $^{18}\text{F-FDG}$, công thức toán học tính toán các chỉ số $\text{SUV}$, $\text{MTV}$, $\text{TLG}$.

Chương 1 cũng phân tích sâu sự phát triển của các kỹ thuật xạ trị từ xạ trị 3D đến xạ trị điều biến liều (XTĐBL), ưu điểm của kỹ thuật nâng liều đồng thời (SIB), cùng tổng kết các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về vai trò của PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị, phát hiện tái phát di căn và tiên lượng điều trị ung thư thực quản.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết thiết kế nghiên cứu lâm sàng, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân cho hai mục tiêu nghiên cứu. Luận án trình bày toàn bộ quy trình vận hành trên hệ thống PET/CT Discovery LightSpeed và hệ thống CLVT mô phỏng 580RT, bao gồm khâu chuẩn bị người bệnh, kiểm chuẩn thiết bị, cố định tư thế bằng bàn phẳng và định vị laser 3 chiều.

Quy trình xác định ranh giới thể tích xạ trị ($\text{GTV-T}$, $\text{GTV-N}$, $\text{PTV}$) trên hình ảnh CLVT đối chiếu với ngưỡng chuyển hóa PET/CT (ngưỡng $\text{SUV} \ge 2,5$ hoặc theo tỷ lệ $\text{SUV}_{\text{max}}$) được chuẩn hóa. Các tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị theo RECIST 1.1 và PERCIST 1.0, phân loại thể trạng theo thang điểm ECOG, thang phân loại độc tính sớm và muộn của hóa - xạ trị cùng các thuật toán thống kê (ROC, Kaplan-Meier, kiểm định Cox) và khía cạnh y đức cũng được thuyết minh cụ thể.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và phát hiện nghiên cứu thông qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ:

  • Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT: Phân tích phân bố tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc, uống rượu, các triệu chứng cơ năng (nuốt nghẹn, sút cân, đau ngực), đặc điểm mô bệnh học và vị trí khối u. So sánh hình ảnh u và hạch giữa CLVT và $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$, phân bố các giá trị chuyển hóa ($\text{SUV}{\text{max}}$, $\text{SUV}{\text{mean}}$, $\text{MTV}$, $\text{TLG}$) của u và hạch.
  • Giá trị thay đổi chiến thuật điều trị: Tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện thêm các tổn thương di căn hạch ngoài vùng hoặc di căn xa (phổi, gan, xương) trên $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ mà CLVT bỏ sót, dẫn đến thay đổi giai đoạn bệnh và chuyển hướng chiến thuật điều trị.
  • Giá trị trong lập kế hoạch XTĐBL: So sánh trực tiếp chiều dài khối u xác định trên CLVT và PET/CT; định lượng sự sai khác giữa các thể tích u thô ($\text{GTV-T}$), thể tích hạch đại thể ($\text{GTV-N}$) và thể tích lập kế hoạch ($\text{PTV}$). Đánh giá sự phân bố liều hấp thụ trên các cơ quan lành nguy cấp (tủy sống, phổi, tim) giữa các kế hoạch xạ trị.
  • Đánh giá đáp ứng và tiên lượng sống thêm: Đánh giá tỷ lệ đáp ứng sau hóa - xạ trị triệt căn dựa trên nội soi, CLVT (RECIST 1.1) và $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ (PERCIST 1.0). Xác định giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn của các thông số chuyển hóa. Phân tích sống thêm toàn bộ (OS), sống thêm không tiến triển (PFS) và tỷ lệ kiểm soát tại vùng (LC) theo đường cong Kaplan-Meier; thiết lập các điểm cắt tối ưu trên đường cong ROC cho các chỉ số $\text{SUV}$, $\text{MTV}$, $\text{TLG}$ trước và sau điều trị.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận các kết quả thu được đối chiếu với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Biện luận về đặc điểm lâm sàng, hình thái học và sinh học chuyển hóa của ung thư thực quản 1/3 trên tại Việt Nam.
  • Phân tích nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về chiều dài khối u và số lượng hạch phát hiện được giữa CLVT và $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$; làm rõ cơ chế PET/CT giúp tránh bỏ sót hạch nhỏ (< 10 mm) nhưng có tăng hoạt tính chuyển hóa, cũng như tránh mở rộng thể tích xạ trị không cần thiết vào các vùng xơ hóa/xẹp phổi lành tính.
  • Biện luận về tính ưu việt của việc tích hợp PET/CT vào lập kế hoạch XTĐBL trong việc tối ưu hóa liều xạ tại u và giảm biến chứng trên mô lành.
  • Phân tích ý nghĩa tiên lượng của các thông số chuyển hóa định lượng ($\text{SUV}_{\text{max}}$, $\text{MTV}$, $\text{TLG}$) và tiêu chuẩn PERCIST 1.0 đối với kết quả sống thêm và kiểm soát bệnh.
  • Đánh giá thẳng thắn các hạn chế nội tại của đề tài nghiên cứu.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và các thông số chuyển hóa hạt nhân ($\text{SUV}{\text{max}}$, $\text{SUV}{\text{mean}}$, $\text{SUV}_{\text{peak}}$, $\text{MTV}$, $\text{TLG}$) bằng $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ trên nhóm bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên tại Việt Nam.
  • Khẳng định giá trị sinh học của hình ảnh chuyển hóa trong việc phản ánh chính xác hơn tải lượng tế bào ác tính so với các kích thước hình thái đơn thuần trên CLVT.
  • Chứng minh giá trị dự báo độc lập của các chỉ số chuyển hóa định lượng trước và sau điều trị (đặc biệt là $\text{MTV}$, $\text{TLG}$ và mức độ suy giảm chuyển hóa $\Delta\text{SUV}$) đối với khả năng đáp ứng hoàn toàn, tỷ lệ kiểm soát tại vùng và thời gian sống thêm (OS, PFS).

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

  • Tối ưu hóa phân loại giai đoạn: Việc sử dụng $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ giúp phát hiện sớm các di căn hạch vi thể và di căn xa ngoài tầm quan sát của CLVT, từ đó điều chỉnh chính xác giai đoạn bệnh và thay đổi chiến thuật điều trị thích hợp cho từng người bệnh, tránh các can thiệp xạ trị triệt căn không cần thiết cho bệnh nhân đã có di căn xa.
  • Chuẩn hóa lập kế hoạch xạ trị điều biến liều (XTĐBL):
    • Tích hợp hình ảnh PET/CT giúp xác định chính xác ranh giới khối u theo trục dọc thực quản (thường có xu hướng ngắn hơn và chính xác hơn so với hình ảnh dày thành trên CLVT), đồng thời bao phủ đầy đủ các tổn thương hạch di căn kích thước nhỏ.
    • Tối ưu hóa thể tích bia xạ trị ($\text{GTV}$, $\text{PTV}$), tạo cơ sở kỹ thuật để thực hiện an toàn kỹ thuật nâng liều đồng thời (SIB) lên $\ge 60\text{ Gy}$ tại u mà vẫn bảo vệ tối đa các cơ quan lành nhạy cảm như tủy sống, phổi và tim.
  • Ứng dụng tiêu chuẩn chuyển hóa trong theo dõi: Khẳng định tính ưu việt của tiêu chuẩn PERCIST 1.0 trong đánh giá đáp ứng sớm sau hóa - xạ trị triệt căn so với tiêu chuẩn RECIST 1.1, giúp phát hiện sớm các trường hợp còn tồn dư tổn thương chuyển hóa để kịp thời can thiệp điều trị bổ trợ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

  • Độ phân giải không gian của hệ thống PET/CT vẫn bị giới hạn đối với các tổn thương hoặc vi di căn có kích thước dưới 4 mm.
  • Nguy cơ dương tính giả do hiện tượng tăng bắt giữ FDG tại các tổn thương viêm nhiễm (như viêm thực quản, hạch viêm phản ứng).
  • Thời gian thông qua đề cương nghiên cứu sử dụng hệ thống phân loại giai đoạn AJCC 7 (năm 2010), chưa áp dụng đồng bộ phiên bản cập nhật AJCC 8 (2018) vốn có một số điều chỉnh về phân nhóm giai đoạn.
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), cỡ mẫu bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên đủ tiêu chuẩn thực hiện hóa - xạ trị triệt căn và chụp PET/CT theo dõi sau điều trị còn chịu những giới hạn nhất định.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng và chuẩn hóa các điểm cắt ($\text{cutoff}$) của $\text{MTV}$, $\text{TLG}$ trong dự báo sống thêm.
  • Áp dụng hệ thống phân loại giai đoạn cập nhật (AJCC 8 và các phiên bản tiếp theo) trong đánh giá lâm sàng và tiên lượng.
  • Nghiên cứu kết hợp các thông số chuyển hóa $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ với các phương pháp điều trị toàn thân mới nổi như thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Pembrolizumab, Nivolumab) trong phác đồ phối hợp với XTĐBL ung thư thực quản 1/3 trên.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong thực hành lâm sàng và đào tạo sau đại học:

  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình chụp, xử lý hình ảnh, nguyên lý đo lường định lượng các chỉ số $\text{SUV}{\text{max}}$, $\text{SUV}{\text{mean}}$, $\text{SUV}_{\text{peak}}$, $\text{MTV}$, $\text{TLG}$ và tiêu chuẩn PERCIST 1.0 trên hệ thống PET/CT Discovery LightSpeed.
  • Bác sĩ Xạ trị và Ung bướu lâm sàng: Cung cấp phương pháp luận và dữ liệu thực chứng trong việc kết hợp hình ảnh chuyển hóa để vẽ các thể tích bia ($\text{GTV-T}$, $\text{GTV-N}$, $\text{PTV}$), ứng dụng kỹ thuật nâng liều đồng thời (SIB) trong XTĐBL và tối ưu hóa liều bảo vệ cơ quan lành nguy cấp.
  • Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Ung thư và Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp khung thiết kế nghiên cứu can thiệp/quan sát chuẩn mực, phương pháp phân tích sống thêm bằng mô hình Cox, Kaplan-Meier và phân tích đường cong ROC trong y học hạt nhân ứng dụng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao hóa - xạ trị đồng thời triệt căn kết hợp XTĐBL lại là lựa chọn ưu tiên hàng đầu cho ung thư thực quản 1/3 trên thay vì phẫu thuật?
Do đặc thù giải phẫu của thực quản đoạn 1/3 trên nằm gần các cấu trúc quan trọng (thanh quản, hạ họng, mạch máu lớn, khí quản), phẫu thuật triệt căn có tỷ lệ biến chứng cao (60% - 70%), tử vong chu phẫu 7% - 11% và khó bảo tồn chức năng thanh quản. Hơn nữa, trên 95% bệnh nhân là ung thư biểu mô vảy rất nhạy cảm với hóa - xạ. XTĐBL cho phép tập trung liều triệt căn cao ($\ge 60\text{ Gy}$) vào khối u đồng thời giảm liều vào tủy sống và phổi, mang lại tỷ lệ sống thêm 5 năm tương đương phẫu thuật mà không làm suy giảm chất lượng sống.

2. Điểm khác biệt cơ bản giữa việc xác định thể tích khối u trên CLVT và $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ là gì?
CLVT xác định thể tích u dựa trên thay đổi cấu trúc giải phẫu (dày thành thực quản $\ge 5\text{ mm}$), dễ bị nhiễu do hiện tượng phù nề, xơ hóa hoặc xẹp cơ học, dẫn đến việc ước tính chiều dài u thường dài hơn thực tế. $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ xác định thể tích u dựa trên mức độ hoạt động chuyển hóa glucose của tế bào ung thư, giúp định vị chính xác ranh giới tổn thương ác tính thực sự dọc trục thành thực quản và phát hiện các hạch di căn kích thước nhỏ (< 10 mm) mà CLVT không nhận diện được.

3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho Mục tiêu 2 (lập kế hoạch hóa - xạ trị triệt căn) trong luận án bao gồm những tiêu chí nào?
Bệnh nhân phải thỏa mãn các tiêu chuẩn của Mục tiêu 1 (ung thư thực quản 1/3 trên xác định bằng nội soi/mô bệnh học, cách cung răng trên 15 - 25 cm, không có di căn xa trước đó, chưa từng hóa/xạ trị, không có thai/bệnh nặng toàn thân), đồng thời phải ở giai đoạn II – III theo AJCC 7, trong độ tuổi từ 18 đến 75 và có điểm toàn trạng ECOG từ 0 đến 2.

4. Chỉ số chuyển hóa TLG (Total Lesion Glycolysis) được tính toán như thế nào và có ý nghĩa gì trong nghiên cứu?
Chỉ số $\text{TLG}$ được tính bằng tích số giữa giá trị hấp thu chuẩn trung bình và thể tích chuyển hóa khối u: $\text{TLG} = \text{SUV}_{\text{mean}} \times \text{MTV}$. Chỉ số này tích hợp đồng thời cả mức độ hoạt tính chuyển hóa lẫn kích thước thể tích của các tế bào ác tính, phản ánh toàn diện tải lượng chuyển hóa của khối u và là thông số có giá trị cao trong dự báo đáp ứng điều trị cũng như thời gian sống thêm toàn bộ của người bệnh.

5. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng PERCIST 1.0 khác gì so với tiêu chuẩn RECIST 1.1?
RECIST 1.1 đánh giá đáp ứng dựa trên sự thay đổi đường kính giải phẫu lớn nhất của tổn thương đo được trên hình ảnh cấu trúc (như CLVT), thường khó phân biệt giữa tổ chức ung thư còn sống và mô sẹo xơ sau xạ trị. PERCIST 1.0 đánh giá đáp ứng dựa trên sự suy giảm hoạt tính chuyển hóa ($\text{SUL}_{\text{peak}}$ hiệu chỉnh theo khối lượng cơ thể nạc) trên $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$, cho phép nhận diện đáp ứng điều trị sớm và chính xác hơn ở mức độ tế bào học.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Đình Châu đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ đặc điểm hình ảnh cùng giá trị ứng dụng của $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ trong chẩn đoán giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị điều biến liều (XTĐBL) và tiên lượng điều trị ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên. Việc tích hợp dữ liệu chuyển hóa PET/CT giúp khắc phục các hạn chế kinh điển của CLVT trong xác định ranh giới u thô và hạch di căn nhỏ, tối ưu hóa sự phân bố liều xạ triệt căn và giảm thiểu tác dụng phụ trên các cơ quan lành. Đồng thời, các thông số chuyển hóa định lượng ($\text{SUV}$, $\text{MTV}$, $\text{TLG}$) và tiêu chuẩn PERCIST 1.0 được chứng minh là công cụ có giá trị cao trong đánh giá đáp ứng sớm và tiên lượng thời gian sống thêm cho người bệnh.