ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) 1/3 trên là bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm khoảng 30% [1]. Theo các nghiên cứu trong nước và trên thế giới, UTTQ 1/3 trên chiếm tỷ lệ khoảng 10% các bệnh nhân UTTQ [2], [3], [4], [5]. Hiện nay, điều trị UTTQ 1/3 trên vẫn còn nhiều thách thức. Phẫu thuật UTTQ 1/3 trên hết sức khó khăn do có nhiều biến chứng với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm tương đương với hóa – xạ triệt căn.
Bên cạnh đó, trên 95% thể mô bệnh học của UTTQ 1/3 trên là ung thư biểu mô vảy, khá nhạy cảm với tia xạ và hóa chất [1]. Chính vì vậy, theo các hướng dẫn thực hành điều trị trong nước và quốc tế, hóa – xạ trị triệt căn là chỉ định hàng đầu cho nhóm bệnh nhân (BN) này [6], [7]. Trong đó, kỹ thuật xạ trị điều biến liều (XTĐBL) được ưu tiên chỉ định cho UTTQ 1/3 trên do các ưu điểm như cho phép điều trị liều cao (≥ 60 Gy) tại u, giảm liều trên cơ quan lành và cải thiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ so với kỹ thuật xạ trị 3D thông thường [8]. Trong hóa - xạ trị triệt căn UTTQ 1/3 trên, việc đánh giá đúng giai đoạn, xác định chính xác các thể tích xạ trị và phát hiện sớm tái phát, di căn có ý nghĩa quyết định tới kết quả điều trị.
Tại các trung tâm xạ trị hiện nay, tổn thương của UTTQ thường được đánh giá bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường như nội soi và cắt lớp vi tính (CLVT). Các phương pháp này có hạn chế là khó đánh giá chính xác thâm nhiễm của khối u theo chiều dọc thành thực quản cũng như phân biệt tổn thương hạch và di căn xa có kích thước < 10 mm [9]. 18 F-FDG PET/CT có ưu điểm là phương pháp chẩn đoán dựa trên hình ảnh chuyển hóa và khảo sát toàn thân nên có vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và theo dõi sau điều trị UTTQ 1/3 trên. 18F-FDG PET/CT trước điều trị giúp thay đổi chiến thuật điều trị ở 18 - 38% BN so với CLVT [10], [11].
Bên cạnh đó, 18F-FDG PET/CT còn được ứng dụng trong lập kế hoạch XTĐBL nhờ khả năng xác định chính xác hơn CLVT ranh giới tổn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 thương u theo trục dọc thực quản và phát hiện thêm hạch di căn kích thước nhỏ [9], [10]. Lập kế hoạch điều trị bằng 18F-FDG PET/CT giúp cải thiện có ý nghĩa tỷ lệ kiểm soát vùng cho các BN UTTQ [11]. Các nghiên cứu gần đây còn cho thấy bên cạnh các yếu tố như giai đoạn bệnh, di căn hạch, độ biệt hóa, đáp ứng điều trị, các thông số chuyển hóa của 18F-FDG PET/CT còn có vai trò tiên lượng đáp ứng và sống thêm sau hóa - xạ trị triệt căn [12], [13], [14], [15], [16]. SUVmax trước điều trị là thông số tiên lượng độc lập cho đáp ứng hoàn toàn và sống thêm toàn bộ [12], [13].
Các thông số chuyển hóa về thể tích trước điều trị như MTV (metabolic tumor volume) và TLG (total lesion glycolysis) có giá trị tiên lượng cho sống thêm toàn bộ, sống thêm không tiến triển và kiểm soát vùng [14], [15]. Biến đổi các thông số SUVmean và MTV trước và sau điều trị cũng có giá trị tiên lượng đáp ứng, tái phát và di căn [16]. Ở Việt Nam, kỹ thuật XTĐBL đã dần trở nên phổ biến trong điều trị nhiều bệnh ung thư. Trong khi đó, 18F-FDG PET/CT đã được ứng dụng khá rộng rãi trong chẩn đoán giai đoạn UTTQ tại một số bệnh viện lớn.
Tuy nhiên, việc ứng dụng 18F-FDG PET/CT trong XTĐBL UTTQ 1/3 trên chỉ mới được thực hiện ở số ít bệnh viện và còn ít công trình khoa học trong nước đề cập đến vai trò của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch XTĐBL UTTQ 1/3 trên và tiên lượng đáp ứng sau điều trị. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh 18F-FDG PET/CT của bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên. Đánh giá giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng sau hóa - xạ trị triệt căn ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN 1.1 Đại cương ung thư thực quản 1/3 trên Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ Theo số liệu của GLOBOCAN năm 2020, UTTQ có tỷ lệ mắc đứng thứ 8 và tỷ lệ tử vong đứng thứ 6 trong các bệnh ung thư phổ biến trên thế giới. Mỗi năm, có khoảng hơn 604 000 ca mới mắc và hơn 544 000 ca tử vong. Ở Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ 14 trong các bệnh ung thư phổ biến với số ca mới mắc và tử vong hàng năm lần lượt là 3281 và 3080 [17]. UTTQ 1/3 trên chiếm tỷ lệ từ 4,2% đến 16,9% các BN UTTQ [2], [3].
Các khu vực dịch tễ của UTTQ 1/3 trên bao gồm Iran, trung Á, Mông Cổ, miền bắc Trung Quốc và vùng nam châu Phi. Hút thuốc và sử dụng đồ uống có cồn là hai yếu tố nguy cơ chính của UTTQ 1/3 trên. Vai trò của các yếu tố khác như chế độ dinh dưỡng, môi trường và virus HPV cũng đang được nghiên cứu [1]. Hình thể và phân đoạn thực quản Thực quản là một ống cơ nối từ hạ họng đến dạ dày, đóng vai trò là đường dẫn thức ăn.
Ở người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25 cm, đường kính trung bình là 2 - 3 cm. Miệng thực quản nằm ngang bờ dưới của sụn nhẫn. Đầu dưới của thực quản đổ vào bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng gọi là tâm vị. Thực quản được chia làm ba đoạn: - Thực quản 1/3 trên: bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn tới bờ dưới của tĩnh mạch azygos hay chỗ phân chia khí quản (carina) trên hình ảnh CLVT.
Trên nội soi dạ dày - thực quản, đoạn này thường cách cung răng trên từ 15 - 25 cm. Thực quản 1/3 trên bao gồm đoạn cổ và đoạn ngực, được bao quanh bởi khí quản phía trước, các mạch máu lớn bên cạnh và cột sống phía sau. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.1: Phân đoạn thực quản theo mốc giải phẫu Nguồn: Imaging and staging of esophageal cancer [18] - Thực quản 1/3 giữa: cách cung răng trên từ 25 - 30 cm, tương ứng từ carina tới bờ dưới tĩnh mạch phổi dưới. - Thực quản 1/3 dưới: cách cung răng trên từ 30 - 40 cm, kéo dài từ bờ dưới tĩnh mạch phổi dưới đến chỗ nối thực quản - dạ dày, ngang mức mũi ức.
Cấu trúc mô học và dẫn lưu bạch huyết Về cấu trúc mô học, thành thực quản gồm 4 lớp: - Lớp niêm mạc gồm lớp biểu mô vảy không sừng hóa rất dày và bền chắc, phía dưới là màng đáy, lớp đệm và lớp cơ niêm. - Lớp hạ niêm mạc chứa mô liên kết lỏng lẻo cùng các sợi đàn hồi và collagen. Ngoài ra, còn có các mạch máu, mạch bạch huyết xếp theo dạng đám rối và các tuyến thực quản tiết nhầy. - Lớp cơ: 1/4 trên là cơ vân chủ động theo ý muốn; 3/4 dưới là cơ trơn, xếp theo hai lớp bao gồm lớp cơ dọc bên ngoài và lớp cơ vòng bên trong.
Giữa hai lớp cơ có các đám rối thần kinh Auerbach. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 - Lớp vỏ ngoài là một tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách tạo thành lớp áo ngoài của thực quản.2: Cấu trúc thành thực quản và dẫn lưu bạch huyết Nguồn: AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition [19] Hệ thống bạch huyết của thực quản phân bố theo cả chiều ngang và chiều dọc thành thực quản. Theo chiều ngang, dẫn lưu bạch huyết xuất phát ngay từ lớp đệm (lamina propia) ở dưới lớp biểu mô, rồi qua các lớp hạ niêm mạc, lớp cơ để đổ về các mạch bạch huyết lớn hơn, sau đó tạo ra đám rối ở bề mặt thực quản và đi đến các hạch dọc thực quản (chặng hạch đầu tiên của thực quản), cuối cùng đổ vào ống ngực. Do vậy, UTTQ có thể di căn hạch từ rất sớm, ngay cả khi u nguyên phát còn chưa xâm lấn khỏi lớp niêm mạc.
Mạng lưới bạch huyết ở lớp hạ niêm mạc còn liên kết với nhau theo trục dọc của thành thực quản nên di căn hạch có thể xuất hiện ở nhiều vị trí dọc theo chiều dài thực quản, thậm chí ngay cả khi chưa có hạch vùng, khiến cho điều trị UTTQ gặp khó khăn. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.3: Bản đồ hạch vùng ung thư thực quản theo AJCC 7 Nguồn: AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition [19] Hạch trên đòn bên phải, trái 1R, 1L Trên hoành 15 Cạnh khí quản cao bên phải, trái 2R, 2L Tâm vị 16 Trước mạch máu, sau khí quản 3A, 3P Vị trái 17 Cạnh khí quản thấp bên phải, trái 4R, 4L Gan chung 18 Dưới carina 7 Lách 19 Cạnh thực quản giữa, dưới 8M, 8Lo Thân tạng 20 Hạch dây chằng phổi phải, trái 9R, 9L Hạch vùng của thực quản 1/3 trên gồm nhóm hạch cổ và trung thất. Ở phần cổ, các dòng bạch huyết đổ về nhóm hạch bạch huyết cổ sâu. Ở phần ngực, các dòng bạch huyết đổ về các hạch bạch huyết ở trung thất, bao gồm các hạch cạnh khí phế quản (hai chuỗi hạch bên phải và trái của khí quản), đám hạch ở ngã ba khí phế quản, các hạch sau cuống phổi phải, các hạch nằm giữa động mạch chủ và thực quản và các hạch nằm trước thực quản.
Đặc điểm mô bệnh học a) Hình ảnh đại thể - Dạng sùi: chiếm phần lớn các trường hợp, khối sùi vào lòng thực quản bề mặt không đều thường có loét hoại tử ở trung tâm khối u, bờ xung quanh gồ cao dễ chảy máu khi cắt ngang u có màu trắng ngà. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 - Dạng loét: ổ loét sâu, đáy thường có hoại tử xâm lấn sâu vào thành thực quản và các cấu trúc xung quanh. - Dạng thâm nhiễm ít gặp nhất. Tổ chức ung thư xâm lấn lan toả thành thực quản, thường chiếm toàn bộ chu vi và gây hẹp lòng thực quản.
Tuy nhiên trên thực tế các tổn thương trên có thể phối hợp ở các mức độ khác nhau nhiều khi khó xếp loại.