CHƯƠNG 1. GIẢI PHẪU VÙNG ĐẦU TỤY 1. Hình thể, liên quan của tá tràng và tụy Tá tràng hình chữ C ôm lấy đầu tụy nằm sát thành bụng sau, trước cột sống, các mạch máu lớn và thận phải. Dựa vào hình thể có thể chia tá tràng thành 4 đoạn [13], [14], [15]: - Khúc I tá tràng (D1): Dài khoảng 5cm hơi chếch lên trên và ra sau sang phải, ngang mức đốt sống thắt lưng L1.
- Phần xuống hay khúc II tá tràng (D2): Dài khoảng 7,5cm chạy dọc thẳng xuống ở phần trước trong thận phải, dọc bờ phải cột sống thắt lưng, từ đốt thắt lưng L1 đến ngang mức bờ dưới L3. - Phần ngang hay khúc III tá tràng (D3): Dài 5 - 10cm, vắt ngang trước cột sống thắt lưng từ phải sang trái, ngang mức sụn gian đốt thắt lưng L3 - L4. - Phần lên hay khúc IV tá tràng (D4): Dài khoảng 2,5cm chạy chếch lên trên và hơi sang trái, ở trước và bên trái động mạch (ĐM) chủ bụng. Hình thể và liên quan của tụy (Nguồn: Theo Windsor A J và cộng sự [16]) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Tụy là một tuyến tiêu hóa vừa có chức năng ngoại tiết vừa có chức năng nội tiết, có màu trắng hồng, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá tràng đến lách, dài 12 - 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70 – 80g [13], [17].
- Đầu tụy dẹt từ trước ra sau, nằm trong khung tá tràng, mặt trước đầu tụy dính vào môn vị và đại tràng ngang, mặt sau đầu tụy liên quan tới rốn thận phải, tĩnh mạch thận phải và tĩnh mạch chủ dưới. - Mỏm móc hơi đi xuống dưới, sang trái, đi ra sau bó mạch mạc treo tràng, trước tĩnh mạch và ĐM chủ. - Cổ tụy là vị trí đi qua của bó mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa. Đoạn này có độ dài 1,5 đến 2cm và thường được môn vị che một phần ở mặt trước, phía sau cổ tụy là vị trí hội lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và thân tỳ mạc treo tràng tạo thành thân tĩnh mạch cửa.
- Thân tụy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, 3 bờ: Mặt trước hay trước trên ở trên của rễ mạc treo đại tràng ngang, hơi lõm được che phủ bở 2 lá phúc mạc. - Đuôi tụy là phần thu hẹp ở cuối thân tụy, nằm trong 2 lá của mạc nối tụy - lách, có các mạch lách đi qua [18]. Động mạch cấp máu tá tràng và tụy Tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên [13], [19], [20]. * Các nhánh từ động mạch thân tạng: - Các nhánh từ ĐM vị tá tràng: ĐM tá tụy trên sau, ĐM tá tụy trên trước.
- Các nhánh từ ĐM lách: ĐM tụy lưng (dorsal pancreatic artery), ĐM tụy lớn, ĐM đuôi tụy. * Các nhánh từ động mạch mạc treo tràng trên: - ĐM tá tụy dưới: nguyên ủy ở ngang mức khuyết tụy, cho hai nhánh tận: ĐM tá tụy sau dưới, ĐM tá tụy trước dưới. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 - ĐM tụy dưới: phát sinh từ ĐM mạc treo tràng trên, ngay ở chỗ ĐM này thoát ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọc bờ dưới thân tụy, tiếp nối với các nhánh tụy của ĐM lách. Động mạch cấp máu cho tá tụy (Nguồn: Theo Windsor A J và cộng sự [16]) * Biến đổi giải phẫu Biến đổi giải phẫu của ĐM tá tụy dưới và ĐM gan là quan trọng nhất vì nó liên quan trực tiếp đến phẫu thuật: - ĐM tá tụy dưới có 4 kiểu biến đổi chính (A,B,C,D) và 11 kiểu phụ (a,b,c) (Hình 1.3): + Dạng A: ĐM tá tụy dưới tách ra từ động ĐM hỗng tràng đầu tiên chiếm khoảng 56,6% các trường hợp.
+ Dạng B: là kiểu thường được mô tả gồm ĐM tá tụy dưới tách ra từ ĐM mạc treo tràng trên, chiếm khoảng 24,2%. + Dạng C: ĐM tá tụy dưới trước và dưới sau tách trực tiếp từ ĐM hỗng tràng đầu tiên, không có thân chung là ĐM tá tụy dưới, chiếm khoảng 3,3%. + Dạng D: chiếm khoảng 11,3%. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Biến đổi động mạch tá tụy dưới (Nguồn: Theo Murakami G và cộng sự [21]) - Phân loại biến đổi ĐM gan hay được áp dụng nhất là phân loại của Michels (1955) (trích dẫn trong Cahalane và cộng sự (2019), tác giả mô tả có 10 biến thể ĐM gan (Hình 1. Các biến đổi giải phẫu động mạch gan (Nguồn: Theo Cahalane A M và cộng sự [22]) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 + Loại 1: Giải phẫu thông thường khi ĐM gan phải và ĐM gan trái xuất phát từ ĐM gan chung, nhánh của ĐM thân tạng (gặp ở 55% các trường hợp). + Loại 2: ĐM gan trái thay thế xuất phát từ ĐM vị trái (10%). + Loại 3: ĐM gan phải thay thế từ ĐM mạc treo tràng trên (11%).
+Loại 4: Có cả ĐM gan phải thay thế và ĐM gan trái thay thế (1%). + Loại 5: ĐM gan trái phụ từ ĐM vị trái (8%). + Loại 6: ĐM gan phải phụ từ ĐM mạc treo tràng trên (7%). + Loại 7: Có cả ĐM gan phải phụ và ĐM gan trái phụ (1%).
+ Loại 8: Có cả ĐM gan phải phụ và ĐM gan trái phụ, đồng thời có ĐM gan phải hoặc gan trái thay thế (4%). + Loại 9: ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên (4,5%). + Loại 10: ĐM gan chung xuất phát từ ĐM vị trái (0,5%). Tĩnh mạch tá tụy Tĩnh mạch của tá tràng và tụy đều đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cửa, gồm có: - Các tĩnh mạch tá tụy: từ tá tràng và đầu tụy, đi theo các ĐM cùng tên đổ vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Các tĩnh mạch tụy dẫn lưu máu từ thân và đuôi tụy, đổ vào tĩnh mạch lách. Tĩnh mạch tá tụy (Nguồn: Theo Kimura W và cộng sự [23]) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Bạch huyết tá tụy Các tác giả Nhật Bản đã có những đóng góp lớn trong việc phân chia, đánh số các hạch bạch huyết của tá tụy. Theo đó có 2 nhóm bạch huyết lớn: một nhóm là các bạch huyết quanh tụy, một nhóm là các hạch liên quan đến ĐM chủ và các nhánh của nó [24], [25], [26].
Phân chia bạch huyết tá tụy theo các tác giả Nhật Bản (Nguồn: Theo Windsor A J và cộng sự [16]) Các nhóm hạch tá tụy được Hội Tụy học Nhật Bản đánh số thứ tự theo các chữ số Hy Lạp: - Nhóm 5 - hạch trên môn vị - Nhóm 6 - hạch dưới môn vị - Nhóm 7 - hạch ĐM vành vị - Nhóm 8a - hạch trước ĐM gan chung; 8p - hạch sau ĐM gan chung. - Nhóm 9 - hạch ĐM thân tạng. - Nhóm 10 - hạch rốn lách. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 - Nhóm 11p - hạch đầu gần ĐM lách; 11d - hạch đầu xa ĐM lách.
- Nhóm 12a - hạch ĐM gan riêng; 12p - hạch dọc tĩnh mạch cửa; 12b - hạch dọc ống mật chủ; 12c - hạch quanh cổ túi mật. - Nhóm 13a - hạch sau trên đầu tụy; 13b - hạch sau dưới đầu tụy. - Nhóm 14p - hạch đầu gần ĐM mạc treo tràng trên; 14d - hạch đầu xa ĐM mạc treo tràng trên. - Nhóm 15 - hạch ĐM đại tràng giữa.
- Nhóm 16 - hạch ĐM chủ bụng - Nhóm 17a - hạch trước trên đầu tụy; 17b - hạch trước dưới đầu tụy 1. Thần kinh chi phối tá tụy Thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và đám rối mạc treo tràng trên bao quanh ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên [13], [14], [27]. Đám rối thần kinh chi phối tụy (Nguồn: Theo Longnecker D S và cộng sự [28]) 1. LÂM SÀNG VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 1.
Lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh ung thư vùng đầu tụy có nhiều điểm tương đồng, thường không đặc hiệu: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 Triệu chứng của ung thư tụy thường gặp đau bụng thượng vị, vàng da và gầy sút cân. Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất, dù kích thước u nhỏ (<2cm), đau âm ỉ vùng thượng vị, có thể lan ra sau lưng; người bệnh thường xuất hiện đau 1-2 tháng trước khi phát hiện bệnh. Vàng da do u chèn vào ống mật chủ, thường kèm theo ngứa, tiểu đậm và phân bạc màu [1], [29], [30]. Ung thư bóng Vater được định nghĩa là những khối u nằm trong phạm vi 2cm từ nhú tá lớn.
Triệu chứng hay gặp nhất là vàng da (70%), sau đó là đau bụng và gầy sút cân (50% các trường hợp), ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như: buồn nôn, nôn, phù, thiếu máu, đại tiện phân đen. Tam chứng lâm sàng của ung thư bóng Vater bao gồm: vàng da không kèm đau bụng; thiếu máu có thể kèm hoặc không kèm theo chảy máu tiêu hóa; và sờ thấy túi mật to. Tuy nhiên, tam chứng này ít được ghi nhận đầy đủ [1], [31]. Ung thư đoạn thấp ống mật chủ gặp vàng da ở 100% các trường hợp, các triệu chứng đau bụng, chán ăn, gầy sút ít gặp hơn.
Đây cũng là tổn thương có tiên lượng tốt hơn về khả năng cắt bỏ cũng như thời gian sống so với ung thư tụy [1], [5]. Triệu chứng hay gặp nhất của ung thư tá tràng là gầy sút cân, sau đó là buồn nôn, nôn, chán ăn, đại tiện phân đen, vàng da chỉ gặp khi khối u xâm lấn núm Vater [32], [33]. Cận lâm sàng * Xét nghiệm máu Các xét nghiệm sinh hóa máu không đặc hiệu, thường thấy tăng men gan kèm theo tăng Bilirubin biểu hiện của tình trạng tắc mật. Đôi khi xuất hiện giảm Prothrombin do tắc mật kéo dài làm giảm hấp thu Vitamin K, có thể thiếu máu nhẹ đến trung bình do chảy máu tiêu hóa kết hợp với tình trạng thiếu Vitamin K.
Khi người bệnh đến viện ở giai đoạn muộn có thể gặp tình trạng suy dinh dưỡng thể hiện ở xét nghiệm Protein, Albumin giảm [9]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.9: Có nhiều marker được sử dụng trong chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy, tuy nhiên CA 19.9 là xét nghiệm được sử dụng phổ biến và tỏ ra có hiệu quả nhất. Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của CA19.9 trong chẩn đoán ung thư tụy khoảng từ 70 - 92% và 68 - 92%. Tuy nhiên, độ nhạy liên quan mật thiết với kích thước u, với những u kích thước nhỏ độ nhậy của CA19.9 giảm đáng kể.