Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu trực tràng 1.1 Hình thể và cấu tạo Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá, tiếp nối với đại tràng sigma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc khi nó đi qua sàn chậu, tiếp nối với phần ống hậu môn ở phía dưới. Trực tràng đi xuống trong khoang cùng cụt, lúc đầu dựa vào xương cùng chạy ra phía sau, sau đó uốn cong ra trước. Điểm tiếp nối giữa trực tràng đoạn xa và ống hậu môn là góc trực tràng - hậu môn, được nâng đỡ bởi cơ mu trực tràng. Vị trí tiếp nối này nằm ở 2-3 cm trước và dưới đỉnh xương cụt, ngang với đỉnh tiền liệt tuyến ở nam giới [44].
Trực tràng dài khoảng 15cm và thường được chia làm 3 phần: - 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng 11-15cm, nằm trên túi cùng Douglas, được phúc mạc bao phủ ở mặt trước và hai bên. - 1/3 giữa cách rìa hậu môn 7-10cm, được phúc mạc bao phủ ở mặt trước. - 1/3 dưới cách rìa hậu môn 3-6cm, không có phúc mạc bao phủ [44]. Trực tràng có các lớp tương tự như ống tiêu hoá, gồm 5 lớp từ trong ra ngoài gồm: Lớp niêm mạc, dưới niêm, cơ, dưới thanh mạc và thanh mạc; nhưng có vài điểm khác: - Lớp thanh mạc (phúc mạc tạng): chỉ bao phủ phía trên của trực tràng, còn phần dưới được thay thế bởi lớp mô liên kết gọi là cân mạc treo trực tràng.
- Lớp cơ: trực tràng không còn các dải cơ dọc, vì khi đến chỗ nối trực tràng – đại tràng sigma thì các thớ cơ nhập lại hình thành lớp cơ dọc trực tràng, đồng thời có một số sợi từ cơ dọc hợp với lớp cơ vòng. 4 - Lớp niêm mạc: có các nếp ngang gọi là nếp trực tràng hoặc van Houston, thường có 3 nếp xong số lượng có thể thay đổi. Nếp trên gần nguyên uỷ của trực tràng, nếp giữa ngay trên bóng trực tràng, nếp dưới không hằng định nằm dưới nếp giữa khoảng 2,5cm [6].1 Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền-Phạm Đăng Diệu, 2013) [7] 1. Liên quan định khu Ở sau, trực tràng liên quan với ba đốt sống cùng dưới và xương cụt, các mạch máu, thần kinh và hạch giao cảm trước xương cùng.
Ở trước liên quan có khác nhau giữa nam và nữ: - Ở nam: Ở trên chỗ lật lên của phúc mạc, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng - bàng quang, và qua đó liên quan với phần trên của đáy bàng quang và túi tinh. Ở dưới chỗ lật lên của phúc mạc, trực tràng liên 5 quan đến phần dưới của đáy bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, phần tận của niệu quản và tuyến tiền liệt. - Ở nữ: Ở trên chỗ lật lên của phúc mạc, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng – tử cung, và qua đó liên quan với phần trên của âm đạo. Ở dưới chỗ lật lên của phúc mạc, trực tràng liên quan trực tiếp với phần dưới âm đạo.
Ở hai bên: Ở trên phúc mạc, trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng, ở dưới phúc mạc, trực tràng liên quan trực tiếp với các đám rối thần kinh giao cảm chậu, các cơ cụt và cơ nâng hậu môn, các mạch trực tràng trên và trực tràng giữa [6].3 Hệ thống mạch máu của trực tràng 1.1 Hệ thống động mạch Trực tràng được cung cấp máu bởi bốn nhánh động mạch (ĐM): - ĐM trực tràng trên: Là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới, là ĐM chính của trực tràng, gồm nhánh trái, nhánh phải và các nhánh tận. ĐM này cấp máu cho hầu hết trực tràng và niêm mạc của nửa trên ống hậu môn. - ĐM trực tràng giữa: Có nguồn gốc từ ĐM chậu trong, cấp máu cho lớp cơ của phần dưới trực tràng. - ĐM trực tràng dưới: Tách ra từ ĐM thẹn trong, nhánh của ĐM chậu trong, cấp máu cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài hậu môn, cho niêm mạc và da quanh hậu môn.
- ĐM cùng giữa: xuất phát từ sau vị trí chia đôi của ĐM chủ bụng, ĐM này cho các nhánh vào mặt sau chỗ nối trực tràng – hậu môn và ống hậu môn [6][44].2 Các động mạch cấp máu cho trực tràng (Nguồn: Keli M. Bullard Dunn, David A.2 Hệ thống tĩnh mạch Máu từ trực tràng cùng với máu của đại tràng trái hồi lưu về tĩnh mạch (TM) mạc treo tràng dưới, đi đến gan thông qua hệ thống TM cửa. Mặt khác, dẫn lưu TM cũng đi qua TM trực tràng giữa và dưới để hồi lưu về TM chậu trong, sau đó đổ về TM chủ bụng [6][44].4 Hệ thống thần kinh của trực tràng Trực tràng và phần trên ống hậu môn nhận các sợi giao cảm chủ yếu đi theo các ĐM mạc treo tràng dưới, ĐM trực tràng trên và một phần qua các đám rối hạ vị trên và dưới. Các sợi đối giao cảm từ thần kinh tạng chậu đi từ các dây thần kinh cùng tới đám rối hạ vị dưới ở hai bên trực tràng, vận động cho lớp cơ trực tràng và ức chế cơ thắt trong.
Cơ thắt ngoài được chi phối bởi nhánh trực 7 tràng dưới của dây thần kinh thẹn và nhánh đáy chậu của dây thần kinh cùng 4 [6].5 Mạch bạch huyết. Bạch huyết của 1/3 trên và 1/3 dưới trực tràng được dẫn lưu về các hạch mạc treo tràng dưới. Bạch huyết của 1/3 dưới trực tràng, ngoài dẫn lưu về hệ thống mạc treo tràng dưới còn có thể dẫn lưu về hạch chậu và hạch quanh ĐM chủ thông qua hệ thống mạch lympho dọc theo ĐM trực tràng giữa và dưới, ĐM cùng giữa [44].6 Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là khái niệm thường được sử dụng bởi bác sĩ ngoại khoa để mô tả cấu trúc bao bọc quanh trực tràng, đây là mỡ quanh trực tràng chứa mô mỡ, mạch máu và mạch bạch huyết, cấu trúc này thon dần về phần thấp của trực tràng. MTTT được bao quanh bởi cân của MTTT (còn gọi là cân trực tràng).
Trực tràng dưới được bao quanh hoàn toàn bởi cân của MTTT nhưng cấu trúc này khó nhận ra vì thể tích MTTT còn ít tại vùng này. Trực tràng giữa được bao phủ phía trước bởi phúc mạc và phía sau bên bởi cân của MTTT. Trực tràng trên có phúc mạc bao phủ phía trước bên và cân của MTTT bao phủ phía sau [13].3 Liên quan giữa mạc treo trực tràng và phúc mạc theo từng vị trí (Nguồn: Horvat N, 2019) [26] 1.2 Đặc điểm của ung thư trực tràng 1.1 Lâm sàng Triệu chứng cơ năng - Rối loạn lưu thông ruột, táo bón hoặc tiêu chảy. - Đi ngoài ra nhầy máu (triệu chứng thường gặp nhất).
- Biến chứng của u như bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc. - Một số triệu chứng do di căn xa: tự sờ thấy hạch thượng đòn, chướng bụng. Triệu chứng thực thể - Thăm trực tràng: có thể phát hiện khối u ở trực tràng thấp và trực tràng giữa. - Khám toàn thân để phát hiện di căn gan, hạch ngoại vi, dịch cổ trướng, di căn buồng trứng ở phụ nữ, giúp đánh giá mức độ tiến triển bệnh.
9 Triệu chứng toàn thân - Hạch thượng đòn, thường gặp bên trái. - Sụt cân: người bệnh có thể sụt cân 5 – 10kg trong vòng 2 – 4 tháng. - Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn. UTĐTT giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, chỉ được phát hiện thông qua tầm soát [1][19].2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.1 Tổn thương đại thể - Thể sùi: Khối u lồi vào lòng ruột có thể có nhiều thuỳ, loang lổ (trắng lẫn đỏ tím), mủn, bờ dễ chảy máu, khi u phát triển mạnh có thể có hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, ổ loét.
Thể này có tiên lượng tốt hơn các thể khác và ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn, hay gây thiếu máu. - Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hay bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành trực tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử. Thể này thường phát triển vào lớp cơ, xâm lấn cơ quan lân cận, có tỉ lệ di căn hạch cao hơn và tiên lượng xấu hơn thể sùi. - Thể thâm nhiễm lan toả: Là tổn thương lan toả không rõ ranh giới.
Thể này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày và chu vi, nhiều khi u phát triển làm thành trực tràng cứng như một ống nhỏ [23].2 Tổn thương vi thể Hầu hết các UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến (UTBMT), chiếm tỉ lệ 90 – 95%. UTBMT được tạo thành bởi các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi, nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, nhiều hạt nhân không đều, thay đổi hình thái và số lượng nhiễm sắc thể, bào tương ưa base. Phân độ biệt hoá trong UTTT: 10 - UTBMT biệt hoá tốt - UTBMT biệt hoá vừa - UTBMT biệt hoá kém - Ung thư biểu mô không biệt hoá Hầu hết UTBMT biệt hoá tốt và vừa, có khoảng 20% UTBMT biệt hoá kém.
UTBMT nhầy: chiếm khoảng 10% các khối UTTT. Là một ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm hơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u. Thường thấy các đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng nhóm, có chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong đám chất nhầy lớn [23].3 Phân loại mô bệnh học Có nhiều phân loại ung thư được áp dụng và hoàn thiện dần theo thời gian. Phân loại của WHO năm 2000 khá đầy đủ và được nhiều tác giả áp dụng.
Ung thư biểu mô trong UTĐTT gồm các type mô bệnh học sau: - UTBMT - UTBMT nhầy - Ung thư biểu mô tế bào nhẫn - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ - Ung thư biểu mô tế bào vảy - Ung thư biểu mô tuỷ - Ung thư biểu mô không biệt hoá [43] 1.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng Có nhiều cách phân loại giai đoạn UTTT khác nhau, mỗi loại có những ưu điểm riêng. Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American joint committee on cancer - AJCC) và Hiệp hội chống ung thư thế giới (International Union for the 11 control of cancer - UICC) đã phát triển một hệ thống phân loại theo TNM dùng cho tất cả các vị trí giải phẫu trên cơ thể. Bảng phân giai đoạn TNM đầu tiên được UICC giới thiệu vào năm 1968, còn AJCC giới thiệu vào năm 1977. Đến năm 1987, hệ thống phân giai đoạn theo UICC và AJCC được hợp nhất thành một hệ thống TNM duy nhất [12].