Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Dị tật khe hở môi - vòm miệng là một trong những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt phổ biến. Theo thống kê tại Hoa Kỳ và Châu Âu, tỷ lệ mắc dị tật này dao động khoảng 1/1.000 trẻ sinh sống. Tại Việt Nam, theo báo cáo của tác giả Trần Văn Trường, tỷ lệ mắc ghi nhận từ 0,1% đến 0,2%, tương đương ước tính mỗi năm có khoảng 1.500 đến 3.000 trẻ sơ sinh mắc dị tật. Quy trình điều trị dị tật khe hở môi - vòm miệng là một phức hợp can thiệp liên tục và kéo dài từ khi trẻ mới sinh cho tới tuổi trưởng thành, bao gồm chỉnh hình trước phẫu thuật bằng khí cụ PNAM (pre-surgical nasoalveolar molding), phẫu thuật đóng khe hở môi (thực hiện từ 3 tháng tuổi), tạo hình vòm miệng (khoảng 10 tháng tuổi), ghép xương ổ răng, trị liệu ngữ âm, nắn chỉnh răng và phẫu thuật chỉnh hình xương.

Tuy nhiên, các kỹ thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu chưa thể mang lại kết quả giải phẫu hoàn thiện và ổn định lâu dài. Sau phẫu thuật thì đầu, hầu hết bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng một bên (UCLP: unilateral cleft lip and palate) đều tồn tại các biến dạng mũi thứ phát phức tạp. Nguyên nhân xuất phát từ sự biến đổi cấu trúc của cả hệ thống mô mềm lẫn khung sụn nâng đỡ, thể hiện qua các hình thái: trụ mũi ngắn và lệch, lỗ mũi bên bệnh nằm ngang và bẹp, sụn bên dưới (LLC: lower lateral cartilage) sa trễ và biến dạng, đuôi vách ngăn cong vẹo sang bên lành.

Thực tiễn lâm sàng cho thấy việc sửa chữa các biến dạng mũi thứ phát này là một thách thức lớn. Các vật liệu ghép tự thân truyền thống như sụn loa tai và sụn vách ngăn có nhược điểm mỏng, yếu, cong và số lượng hạn chế, đặc biệt ở bệnh nhân dị tật vốn đã bị thiếu hụt tổ chức. Trong khi đó, người châu Á thường có đặc điểm da mũi dày, sụn cánh mũi nhỏ, đòi hỏi vật liệu ghép phải có khối lượng đủ lớn và độ vững chắc cao để chống đỡ lực co kéo sẹo. Sụn sườn tự thân đáp ứng tốt các yêu cầu này nhờ nguồn cung dồi dào và độ cứng chắc vượt trội. Dẫu vậy, tại Việt Nam, các công trình mô tả chi tiết đặc điểm hình thái biến dạng mũi thứ phát bằng các chỉ số nhân trắc khách quan cũng như đánh giá toàn diện hiệu quả ứng dụng sụn sườn tự thân trong can thiệp sửa chữa nhóm tổn thương này còn rất hạn chế.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể được đánh số như sau:

  1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng biến dạng mũi trên nhóm bệnh nhân dị tật bẩm sinh khe hở môi - vòm miệng một bên đã phẫu thuật tạo hình môi - vòm miệng.
  2. Đánh giá kết quả sửa chữa biến dạng mũi bằng ghép sụn sườn tự thân.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân mắc dị tật khe hở môi - vòm miệng một bên, đã trải qua phẫu thuật tạo hình môi - vòm miệng và phẫu thuật ghép xương ổ răng, hiện còn biến dạng mũi thứ phát chưa từng được phẫu thuật sửa chữa. Độ tuổi được lựa chọn từ 15 tuổi trở lên. Bệnh nhân hoặc người giám hộ đồng ý tự nguyện tham gia.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đã từng phẫu thuật tạo hình mũi; bệnh nhân mắc dị tật khe hở môi - vòm miệng hai bên; bệnh nhân có bệnh toàn thân phối hợp; bệnh nhân không có khả năng tái khám theo dõi định kỳ sau mổ.
  • Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phục hình Hàm Mặt - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 6 năm 2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước được luận án tổng thuật

Quá trình phát triển các kỹ thuật phẫu thuật sửa chữa biến dạng mũi thứ phát ở bệnh nhân UCLP đã trải qua gần một thế kỷ với nhiều đóng góp quan trọng:

  • Các nghiên cứu quốc tế:
    • Gillies và Kilner (1932): Đề xuất kỹ thuật rạch da dọc giữa trụ mũi để trượt vạt phức hợp da - sụn lên trên nhằm tái tạo chiều cao trụ mũi.
    • Converse (1964): Khắc phục nhược điểm sẹo dọc trụ mũi của Gillies bằng đường rạch viền (marginal incision), trượt vạt trụ trong lên trên khâu cố định vào vòm sụn bên lành và sử dụng sụn loa tai tự thân ghép tăng cường trụ mũi.
    • Tajima và Maruyama (1977): Bước tiến của phẫu thuật mũi mở với đường rạch chữ U ngược liên tiếp đường rạch viền tại vị trí mạng cánh - trụ mũi (alar-columellar web), giúp sửa chữa biến dạng mạng cánh - trụ mũi, bù đắp thiếu hụt niêm mạc và định vị lại sụn cánh mũi bên bệnh.
    • Erol Demirseren (2004): Giới thiệu kỹ thuật dùng kim rỗng (hollow needle) khâu neo dưới da để nâng sụn bên dưới bên bệnh, tập trung giải phóng và định vị lại sụn.
    • Young Seok Kim và cộng sự (2008): Trên mẫu 30 bệnh nhân UCLP, tác giả chứng minh sụn bên dưới bên bệnh không bị thiểu sản mà nguyên nhân biến dạng là do chân trụ trong sa trễ xuống dưới; từ đó áp dụng kỹ thuật nâng trụ trong (medial crus elevation) qua đường rạch dọc trụ mũi.
    • Farhad Hafezi (2013): Thực hiện thử nghiệm so sánh hai nhóm can thiệp (Nhóm 1 gồm 15 bệnh nhân ghép sụn loa tai và sụn vách ngăn; Nhóm 2 gồm 15 bệnh nhân ghép sụn vách ngăn và sụn sườn). Tác giả khẳng định sụn loa tai và sụn vách ngăn quá mỏng, yếu, không đủ thể tích để tạo hình các biến dạng nặng. Tuy vậy, đánh giá kết quả của Hafezi dựa trên cảm nhận chủ quan của hai phẫu thuật viên theo 4 bậc (xấu hơn, tốt hơn, tốt, hoàn hảo) qua ảnh chụp, thiếu các chỉ số đo lường định lượng.
    • Wei Cao (2014): Ứng dụng sụn sườn tự thân tạo mảnh ghép đòn trụ ngoài (lateral crural strut graft) nhằm làm vững trụ ngoài sụn bên dưới, nâng đỡ cánh mũi bẹp bên bệnh và đo đạc kích thước trục lỗ mũi trên ảnh chuẩn để lượng giá kết quả.
    • Cho BC và cộng sự (2021): Khảo sát 62 bệnh nhân UCLP sử dụng vạt chữ U ngược, vạt V-Y kết hợp vật liệu nhân tạo Medpor ghép trụ mũi và sụn tai ghép đỉnh mũi; tuy nhiên nghiên cứu không phân tích giải pháp duy trì chống co hẹp sau mổ và không đánh giá chức năng thở.
    • Các tác giả khác: Li AQ (2002) phẫu tích thai lưu xác định sự bất cân xứng 3 chiều của sụn bên dưới do lạc chỗ; Rajiv Agarwal (2007) phát hiện dải xơ bám từ gai mũi trước phì đại kéo lệch vách ngăn; Dong Won Lee (2010) phân loại 7 nhóm biến dạng thứ phát trên 1.170 bệnh nhân và đề xuất 7 giải pháp phẫu thuật tương ứng.
  • Các nghiên cứu tại Việt Nam:
    • Lê Đức Tuấn (2004): Khảo sát 127 bệnh nhân (trong đó có 42 ca UCLP), mô tả các biến dạng cánh mũi xẹp, trụ mũi ngắn, lỗ mũi mất cân đối và áp dụng 4 nhóm kỹ thuật tạo hình sụn và tiền đình mũi; kỹ thuật ghép sụn loa tai chỉ thực hiện trên số lượng rất nhỏ.
    • Đỗ Quang Hùng (2006): Thực hiện trên 17 bệnh nhân UCLP nhưng chỉ có 3 ca được ghép sụn sườn, còn lại dùng sụn tai và sụn vách ngăn; thời gian theo dõi ngắn (14 ngày), chưa ghi nhận được kết quả ổn định lâu dài.
    • Hoàng Minh Phương (2010): Sửa chữa biến dạng mũi cho 21 bệnh nhân UCLP bằng sụn vách ngăn tự thân, chưa phân tích chi tiết quy trình kỹ thuật, chưa theo dõi biến chứng tiêu sụn hay sụp sống mũi và chưa đánh giá chức năng thở.
    • Nguyễn Huy Thọ và Nguyễn Huy Phan (1995): Tiên phong ứng dụng sụn sườn VII tự thân nâng sống mũi cho 292 bệnh nhân sống mũi thấp bẩm sinh; ghi nhận tai biến rách màng phổi ở 2 trường hợp và biến chứng cong vênh làm lệch sống mũi ở 15 trường hợp sau 1 tháng.
    • Nguyễn Thành Nhân, Nguyễn Tài Sơn: Khảo sát 35 bệnh nhân mũi thấp bẩm sinh ghép sống mũi bằng silicone kết hợp Endotine Ribbon và sụn vách ngăn mở rộng.
    • Trần Thị Bích Liên: Sử dụng sụn vách ngăn và sụn vành tai thay thế chất liệu silicone dị ứng ở 20 bệnh nhân.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Tổng quan tài liệu cho thấy phần lớn các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ áp dụng kỹ thuật tạo hình phần mềm đơn thuần hoặc sử dụng sụn loa tai, sụn vách ngăn vốn có độ vững hạn chế. Các nghiên cứu thường thiếu phương pháp đo đạc khách quan, thời gian theo dõi ngắn, chưa kết hợp đánh giá chức năng thông khí mũi và chưa chú trọng các giải pháp chống cong vênh mảnh ghép sụn sườn cũng như phương tiện duy trì hình thể lỗ mũi sau mổ. Luận án của Tạ Trung Sơn giải quyết khoảng trống này bằng cách thiết lập quy trình can thiệp ghép sụn sườn tự thân đa vị trí, chuẩn hóa việc đo lường nhân trắc hình ảnh ba chiều, kiểm soát biến chứng cong vênh bằng kỹ thuật gọt đối xứng lấy lõi trung tâm, đồng thời đánh giá toàn diện cả hình thái thẩm mỹ, mức độ an toàn (sẹo MSS) và chức năng thở (thang điểm NOSE).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Hệ thống tiểu đơn vị giải phẫu và khung nâng đỡ: Mũi ngoài được phân chia thành 17 tiểu đơn vị giải phẫu. Khung nâng đỡ mũi gồm 1/3 trên là xương mũi và 2/3 dưới là hệ thống sụn (sụn bên trên, sụn bên dưới LLC, sụn vách ngăn và các sụn phụ liên kết bằng mô xơ và dây chằng).
  • Thuyết cây chống ba chân (Tripod Concept) và Mô hình cung M (M-Arch Model): Khung nâng đỡ đỉnh mũi dựa trên thuyết ba chân của Anderson (1984), trong đó chân trụ giữa tạo bởi cặp trụ trong và hai chân bên tạo bởi hai trụ ngoài sụn LLC. Adamson (2006) phát triển thành mô hình cung M, chứng minh rằng sự thay đổi chiều dài, độ cứng và tương quan của trụ giữa và trụ bên sẽ quyết định trực tiếp độ nhô (NTP: nasal tip projection), độ xoay (NTR: nasal tip rotation) và vị trí của đỉnh mũi.
  • Cơ chế bệnh sinh biến dạng mũi thứ phát trong UCLP: Phối hợp ba yếu tố: biến dạng bẩm sinh, can thiệp phẫu thuật thì đầu không triệt để/co kéo sẹo, và sự biến đổi trong quá trình phát triển sọ mặt. Sụn LLC bên bệnh bị sa trễ, dịch chuyển sang bên và xoay xuống dưới (theo Young Seok Kim và Li AQ); chân cánh mũi bám lệch thấp; gai mũi trước lệch sang bên lành kèm dải xơ co kéo đuôi vách ngăn (theo Rajiv Agarwal).
  • Đặc điểm giải phẫu người châu Á: Da mũi dày và nhiều tuyến bã (theo Cho GS, độ dày trung bình 3,3 mm), sụn cánh mũi yếu, mô liên kết liên vòm lỏng lẻo, chân trụ trong dài làm đỉnh mũi rộng và thấp; cấp máu đỉnh mũi chủ yếu từ động mạch mũi ngoài (78%) và động mạch sống mũi (22%) theo Man Koon SUH và Jung.
  • Nguyên lý tương hợp sinh học và động học mảnh ghép: Nghiên cứu thực nghiệm của D (2003) trên thỏ New Zealand chứng minh sụn tự thân có độ tương hợp mô học cao nhất so với Alloderm, Dacron và Gore-Tex. Nghiên cứu của Cakmak O (2005) và Calvert JW (2006) chỉ ra sụn nguyên khối giữ được tỷ lệ sống của tế bào chondrocyte tốt hơn sụn nghiền hoặc sụn hạt lựu bọc Surgicel. Hiện tượng cong vênh sụn sườn do ứng suất bề mặt không đều được kiểm soát thông qua kỹ thuật gọt lấy lõi trung tâm đối xứng và cố định vững chắc (theo Sherris DA, Gunter JP).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc trước và sau phẫu thuật.
  • Kỹ thuật chọn mẫu và cỡ mẫu:
    • Chọn mẫu thuận tiện gồm các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn.
    • Công thức tính cỡ mẫu dựa theo tỷ lệ biến dạng chênh lệch chiều cao trụ mũi 87% trong nghiên cứu quần thể của Farkas LG (1993): $$n = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{e^2}$$ Với độ tin cậy 95% ($Z = 1{,}96$), khoảng dao động tỷ lệ từ 55% đến 100%, sai số biên $e = 0{,}114$. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán là $n \approx 34{,}38$ bệnh nhân. Luận án xác định cỡ mẫu can thiệp tối thiểu là $n = 35$ bệnh nhân.
  • Kỹ thuật thu thập và phân tích dữ liệu:
    • Chụp ảnh chuẩn hóa: Sử dụng máy ảnh chuyên dụng gắn cố định trên giá đỡ tripod, chụp bệnh nhân ở 3 tư thế chuẩn: tư thế thẳng (frontal view), tư thế nền mũi (basal view) và tư thế nghiêng (lateral view).
    • Đo đạc nhân trắc học trên ảnh:
      • Trên ảnh nền mũi: Đo kích thước trục dài, trục ngắn của lỗ mũi hai bên; độ lớn góc trục dài; góc nghiêng trụ mũi; chiều cao trụ mũi bên lành và bên bệnh.
      • Trên ảnh thẳng: Đo khoảng cách từ đường nối hai khóe mắt trong (en) đến điểm cao nhất viền cánh mũi (Alr); khoảng cách từ chân cánh mũi (al) đến đường giữa.
      • Trên ảnh nghiêng: Đo chiều cao tầng mũi; tính độ nhô đỉnh mũi (NTP) theo phương pháp Goode (tỷ lệ khoảng cách từ rãnh cánh mũi đến đỉnh mũi chia cho chiều dài sống mũi từ điểm nasion đến đỉnh mũi); đo độ xoay đỉnh mũi (NTR) qua góc mũi môi; góc trán mũi và góc mũi cằm.
    • Các công cụ đánh giá lâm sàng:
      • Phân loại 7 hình thái lỗ mũi theo Farkas LG.
      • Phân loại mức độ lệch vách ngăn mũi theo Hong-Ryul.
      • Đánh giá triệu chứng tắc nghẽn thông khí mũi bằng thang điểm NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) của Stewart (thang điểm từ 0 đến 100).
      • Đánh giá chất lượng sẹo mổ trụ mũi và sẹo thành ngực tại thời điểm 9 tháng sau phẫu thuật bằng thang điểm MSS (Manchester Scar Scale) của Beausang E.
  • Quy trình kỹ thuật can thiệp:
    • Lấy sụn sườn VI bên phải qua đường rạch da nhỏ ngay trên cung sườn, bóc tách màng sụn bằng dụng cụ Doyen rib elevator. Cắt gọt mảnh sụn theo nguyên tắc lấy phần lõi trung tâm (balanced concentric carving) bằng các lát cắt đối xứng nhằm triệt tiêu ứng suất co kéo gây cong vênh.
    • Phẫu thuật mũi mở qua đường rạch da trụ mũi hình chữ V ngược hoặc chữ U ngược tại mạng cánh - trụ mũi; phẫu tích bộc lộ toàn bộ khung sụn bên dưới và sụn vách ngăn.
    • Chỉnh thẳng sụn vách ngăn và giải phóng chân vách ngăn theo phương pháp "swing door cải biên", cắt dải xơ dính gai mũi trước.
    • Ghép sụn sườn đa vị trí: ghép trụ mũi (columellar strut) cố định vào gai mũi trước; ghép đòn trụ ngoài (lateral crural strut graft) tăng cường sụn cánh mũi bên bệnh; ghép viền cánh mũi (alar rim graft) tạo đường viền mền mại; ghép bờ viền hố lê (pyriform rim graft) bù khuyết nền xương hàm trên bên khe hở.
    • Cố định và duy trì tạo hình sau mổ bằng nẹp silicone định hình đặt trong mũi (intra-nasal silicone splint).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn bộ cơ sở giải phẫu học, sinh lý học và bệnh học liên quan đến đề tài. Tác giả phân tích chi tiết 17 tiểu đơn vị giải phẫu của mũi, sự liên kết giữa khung xương ở 1/3 trên và khung sụn ở 2/3 dưới. Hệ thống nâng đỡ đỉnh mũi được làm sáng tỏ thông qua tương quan giữa sụn bên dưới (LLC) với sụn vách ngăn và sụn bên trên, phân tích sâu thuyết ba chân của Anderson và mô hình cung M của Adamson. Tác giả chỉ rõ đặc thù giải phẫu người châu Á có da dày nhiều dầu, chân trụ trong dài, vòm sụn cánh mũi phân kỳ và thiếu liên kết vững chắc với đuôi vách ngăn, dẫn đến đỉnh mũi thấp bè.

Về cơ chế bệnh sinh, chương này phân tích 3 nguồn gốc gây biến dạng thứ phát ở bệnh nhân UCLP, nhấn mạnh các tổn hại giải phẫu: sụn LLC bên bệnh trượt xuống dưới và ra ngoài, biến dạng cánh mũi hình mui xe, mạng cánh - trụ mũi co kéo, vách ngăn vẹo lệch do gai mũi trước phì đại và dải xơ bất thường. Tác giả điểm lại vai trò của phức hợp điều trị theo từng lứa tuổi (Cohen M, Millard Jr).

Đồng thời, chương 1 so sánh ưu nhược điểm của các vật liệu ghép tự thân: sụn loa tai mềm và cong chỉ thích hợp ghép onlay; sụn vách ngăn phẳng nhưng thể tích rất ít ở người châu Á (diện tích đo bằng CT chỉ đạt 750-962 mm² theo Kim) và nguy cơ sụp sống mũi yên ngựa; sụn sườn tự thân dồi dào, chịu lực tốt nhưng có nguy cơ cong vênh. Các bằng chứng thực nghiệm về tương hợp sinh học (D, Cakmak, Calvert) và các phương pháp chống cong vênh sụn sườn (Gunter, Sherris) được tổng thuật làm nền tảng vững chắc cho phẫu thuật. Cuối cùng, tác giả phân tích các nghiên cứu trong và ngoài nước, chỉ rõ những hạn chế về phương pháp đánh giá của các công trình trước đây.

Chương 2: Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế can thiệp lâm sàng không đối chứng trên nhóm bệnh nhân UCLP từ 15 tuổi trở lên tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ năm 2016 đến 2021. Cỡ mẫu nghiên cứu xác định tối thiểu 35 bệnh nhân dựa trên công thức ước tính tỷ lệ chênh lệch chiều cao trụ mũi theo dữ liệu của Farkas LG.

Quy trình nghiên cứu được chuẩn hóa nghiêm ngặt:

  • Thiết lập hệ thống chụp ảnh chuẩn 3 tư thế (thẳng, nền, nghiêng) với máy ảnh cố định trên tripod.
  • Định vị chính xác các mốc giải phẫu nhân trắc học: điểm khóe mắt trong ($en$), bờ viền cánh mũi ($Alr$), chân cánh mũi ($al$), điểm nasion ($n$), điểm pronasale ($prn$), điểm subnasale ($sn$).
  • Xác định công thức đo: kích thước trục dài, trục ngắn và góc trục dài lỗ mũi; độ nhô Goode ($prn-sn / n-prn$); độ xoay đỉnh mũi NTR (góc mũi môi); góc nghiêng trụ mũi; độ cân xứng cánh mũi ($Alc$) và viền cánh mũi ($Alr$).
  • Chi tiết hóa quy trình phẫu thuật lấy sụn sườn VI bên phải, cách thức bóc tách màng sụn mặt sau bằng Doyen rib elevator, kỹ thuật gọt lấy lõi trung tâm đối xứng để triệt tiêu biến chứng cong vênh.
  • Mô tả quy trình phẫu thuật mũi mở đường rạch chữ V hoặc chữ U ngược, phẫu tích giải phóng sụn LLC, chỉnh hình sụn vách ngăn theo phương pháp "swing door cải biên", kỹ thuật ghép trụ mũi, ghép đòn trụ ngoài, ghép viền cánh mũi và ghép bờ hố lê.
  • Chuẩn hóa các bộ công cụ lượng giá: Thang điểm biến dạng mũi, thang điểm đánh giá mức độ lệch vách ngăn Hong-Ryul, thang điểm thông khí NOSE của Stewart và thang điểm đánh giá sẹo MSS của Beausang E.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 công bố toàn bộ dữ liệu định lượng thu được trước và sau can thiệp phẫu thuật ghép sụn sườn tự thân:

Nhóm chỉ số nhân trắc / lâm sàng Trước phẫu thuật (Tiền phẫu) Sau phẫu thuật (Hậu phẫu) Giá trị kiểm định / Đánh giá lâm sàng
Kích thước trục dài lỗ mũi Bất cân xứng rõ rệt giữa bên lành và bên bệnh; trục dài bên bệnh có xu hướng nằm ngang Trục dài lỗ mũi bên bệnh được dựng đứng, thu hẹp khoảng cách chênh lệch với bên lành Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p < 0{,}05$)
Kích thước trục ngắn lỗ mũi Bất cân xứng kích thước lớn; lỗ mũi bên bệnh bè rộng Giảm mức độ chênh lệch trục ngắn giữa hai bên, tái lập hình dạng elip đứng Cải thiện rõ rệt tỷ lệ cân xứng ($p < 0{,}05$)
Góc trục dài của lỗ mũi Góc trục dài bên bệnh nhỏ (lỗ mũi dẹt, nằm ngang) Góc trục dài bên bệnh tăng lên, hướng về trục giải phẫu bình thường Thay đổi có ý nghĩa thống kê ($p < 0{,}05$)
Độ nhô đỉnh mũi (NTP - Goode) Đỉnh mũi thấp, sụp; tỷ lệ độ nhô Goode giảm dưới chuẩn bình thường Tăng chiều cao và độ nhô đỉnh mũi ra trước nhờ mảnh ghép trụ mũi Đạt tỷ lệ chuẩn thẩm mỹ của người châu Á ($p < 0{,}05$)
Độ xoay đỉnh mũi (NTR - Góc mũi môi) Đỉnh mũi chúc xuống dưới (droopy nasal tip), góc mũi môi nhọn Góc mũi môi được mở rộng, đưa đỉnh mũi xoay lên vị trí giải phẫu chuẩn Tái lập góc mũi môi hài hòa ($p < 0{,}05$)
Trụ mũi Trụ mũi ngắn, nghiêng lệch về bên lành; chiều cao trụ mũi bên bệnh thấp hơn bên lành Trụ mũi được kéo dài, chỉnh thẳng trục về đường giữa; cân bằng chiều cao hai bên Tỷ lệ cân xứng trụ mũi cải thiện rõ rệt ($p < 0{,}05$)
Viền cánh mũi và cánh mũi Cánh mũi bên bệnh xẹp, khuyết lõm hình mui xe; viền cánh mũi hạ thấp Viền cánh mũi nâng cao cân đối; xóa bỏ biến dạng lõm mui xe và mạng cánh - trụ mũi Tái lập đường cong viền cánh mũi mềm mại
Đuôi vách ngăn mũi Lệch vẹo nặng sang bên lành theo phân loại Hong-Ryul Đuôi vách ngăn được giải phóng và đưa về vị trí đường giữa cân đối Tỷ lệ thẳng vách ngăn đạt mức cao
Chỉ số mũi tổng thể Điểm biến dạng mũi ở mức độ nặng chiếm tỷ lệ ưu thế Điểm biến dạng giảm rõ rệt; chuyển dịch phần lớn sang mức độ nhẹ hoặc bình thường Sự cải thiện khác biệt có ý nghĩa ($p < 0{,}001$)
Chức năng thở (Thang điểm NOSE) Điểm NOSE trước phẫu thuật cao (bệnh nhân nghẹt mũi, cản trở đường thở bên bệnh) Điểm NOSE giảm mạnh sau phẫu thuật tại các thời điểm theo dõi Thông khí mũi thông thoáng rõ rệt ($p < 0{,}05$)
Chất lượng sẹo (Thang điểm MSS) Chưa phẫu thuật Đánh giá tại thời điểm 9 tháng: sẹo trụ mũi và sẹo thành ngực mờ, điểm MSS ở mức thuận lợi Liền sẹo tốt, không ghi nhận sẹo lồi
Tai biến và biến chứng Không ghi nhận tai biến rách màng phổi trong mổ; không có hoại tử vạt; tỷ lệ cong vênh mảnh sụn sườn được khống chế ở mức rất thấp; dung nạp mảnh ghép tự thân 100%.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận khoa học cho các kết quả đạt được, so sánh đối chiếu với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Đặc điểm bệnh nhân và mô bệnh học: Độ tuổi từ 15 trở lên được chứng minh là thời điểm phù hợp để phẫu thuật tạo hình mũi thì cuối, do sọ mặt đã cơ bản hoàn thiện phát triển và bệnh nhân đã được ghép xương khe hở tiền hàm vững chắc. Tác giả khẳng định biến dạng mũi thứ phát trong UCLP mang tính chất toàn diện, có sự gắn kết mật thiết giữa lệch đuôi vách ngăn, gai mũi trước phì đại và sự sa trễ của sụn LLC, hoàn toàn phù hợp với quan sát của Lee DW và Bertossi.
  • Hiệu quả phục hồi hình thái:
    • Việc cải thiện kích thước trục dài, trục ngắn và góc trục lỗ mũi tương đồng với kết quả của Wei Cao (2014), nhưng kỹ thuật của luận án giải quyết triệt để hơn nhờ can thiệp đồng thời vào trụ mũi và đuôi vách ngăn.
    • Phục hồi độ nhô đỉnh mũi (NTP) và độ xoay (NTR) chứng minh tính đúng đắn của thuyết ba chân (Anderson) và mô hình cung M (Adamson); mảnh ghép trụ mũi bằng sụn sườn đóng vai trò cột trụ trung tâm vững chắc nâng đỡ toàn bộ phức hợp đỉnh mũi, vượt trội hơn sụn vách ngăn trong nghiên cứu của Ali Murat Akkus.
    • Xóa bỏ triệt để biến dạng cánh mũi hình mui xe và mạng cánh - trụ mũi nhờ sự kết hợp giữa mảnh ghép đòn trụ ngoài, mảnh ghép viền cánh mũi và đường rạch vạt chữ U ngược Tajima.
  • Giá trị của kỹ thuật kiểm soát sụn sườn: Luận án bàn luận sâu về nguy cơ cong vênh của sụn sườn tự thân. Khác với tỷ lệ cong vênh cao trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Thọ (15/292 ca), kỹ thuật gọt lấy lõi trung tâm đối xứng và cố định vững chắc trong nghiên cứu này đã vô hiệu hóa lực co kéo không đều của các lớp chu vi sụn, giúp duy trì dáng mũi ổn định lâu dài tương tự kết quả của Gunter JP và Sherris DA.
  • Vai trò của nẹp silicone định hình trong mũi: Tác giả nhấn mạnh việc sử dụng nẹp mũi trong là một mắt xích thiết yếu để chống lại hiện tượng co kéo của tổ chức mô xơ sẹo trong những tháng đầu sau mổ, bảo vệ kết quả tạo hình lỗ mũi và chống tái hẹp.
  • Độ an toàn và phục hồi chức năng: Bàn luận khẳng định phẫu thuật lấy sụn sườn an toàn khi tuân thủ kỹ thuật bóc tách sát màng sụn bằng Doyen elevator, không gây rách màng phổi hay biến chứng tràn khí. Điểm số NOSE cải thiện rõ rệt chứng minh phẫu thuật không chỉ đơn thuần mang tính thẩm mỹ mà còn giải phóng tắc nghẽn đường thở tiền đình mũi. Thang điểm MSS khẳng định sẹo thành ngực và sẹo trụ mũi sau 9 tháng được che giấu tốt và đáp ứng thẩm mỹ cao.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận

  • Cung cấp hệ thống dữ liệu nhân trắc học khách quan, chi tiết về các biến dạng hình thái mũi thứ phát ở bệnh nhân dị tật khe hở môi - vòm miệng một bên người Việt Nam trưởng thành.
  • Củng cố và bổ sung cơ sở lý luận giải phẫu học thực nghiệm về mối liên hệ tương hỗ giữa khung nâng đỡ sụn sườn tự thân theo thuyết cây chống ba chân (Anderson) và mô hình cung M (Adamson) trong phẫu thuật tái cấu trúc mũi phức tạp.
  • Khẳng định trên cơ sở thực nghiệm lâm sàng rằng sụn sườn tự thân là vật liệu tối ưu để bù đắp thiếu hụt cấu trúc và chống đỡ lực co kéo sẹo ở bệnh nhân UCLP người châu Á có đặc điểm da mũi dày.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn

  • Xây dựng và hoàn thiện quy trình phẫu thuật mũi mở ứng dụng sụn sườn tự thân tạo hình đa thành phần: ghép trụ mũi, ghép đòn trụ ngoài sụn cánh mũi, ghép viền cánh mũi và ghép bờ hố lê.
  • Chuẩn hóa kỹ thuật gọt đối xứng lấy lõi trung tâm của sụn sườn VI giúp triệt tiêu biến chứng cong vênh mảnh ghép mà không nhất thiết phải dùng kim loại Kirchner xuyên tâm.
  • Ứng dụng thành công nẹp silicone định hình trong mũi cải tiến giúp cố định vững chắc khoang tiền đình mũi, ngăn chặn hiện tượng co rút sẹo và hẹp tái phát lỗ mũi sau phẫu thuật.
  • Ứng dụng thang điểm quốc tế NOSE và MSS vào đánh giá thực chứng, chứng minh phẫu thuật đạt được mục tiêu kép: tái lập thẩm mỹ hình thái mũi cân xứng và cải thiện rõ rệt chức năng thông khí qua đường thở mũi.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Khuyến cáo thực hiện phẫu thuật tạo hình sửa chữa biến dạng mũi thứ phát cho bệnh nhân UCLP khi đạt từ 15 tuổi trở lên, sau khi đã hoàn thành ghép xương ổ răng và cấu trúc xương hàm mặt đã ổn định.
  • Chỉ định ưu tiên sử dụng sụn sườn tự thân đối với các trường hợp biến dạng mũi nặng, sụn cánh mũi xẹp dẹt nhiều, trụ mũi ngắn lệch nghiêm trọng hoặc sụn vách ngăn không đủ khối lượng.
  • Bắt buộc áp dụng nẹp silicone định hình trong mũi sau mổ liên tục tối thiểu từ 3 đến 6 tháng nhằm duy trì kết quả thẩm mỹ và thông khí bền vững.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm đối chứng (do đặc thù y đức và tính chất phức tạp của từng ca bệnh dị tật bẩm sinh).
  • Cỡ mẫu chọn theo phương pháp thuận tiện tại một trung tâm chuyên khoa duy nhất (Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội).
  • Phạm vi nghiên cứu chỉ giới hạn trên nhóm bệnh nhân dị tật khe hở môi - vòm miệng một bên (UCLP), chưa mở rộng khảo sát trên nhóm dị tật khe hở hai bên vốn có mức độ biến dạng phức tạp hơn.
  • Thời gian theo dõi đánh giá các chỉ số sẹo và lâm sàng sau mổ ghi nhận chủ yếu ở mốc 6 đến 9 tháng; cần có các nghiên cứu theo dõi dài hạn hơn để đánh giá sự biến đổi của sụn ghép theo quá trình lão hóa tự nhiên.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu áp dụng kỹ thuật ghép sụn sườn tự thân trên nhóm bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng hai bên.
  • Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hạn từ 5 đến 10 năm.
  • Ứng dụng công nghệ quét bề mặt 3D (3D surface scanning) và mô phỏng điện toán động lực học dòng khí (CFD) để đánh giá sâu hơn nữa về hình thái và chức năng hô hấp khoang mũi sau phẫu thuật.

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng

  • Bác sĩ phẫu thuật Răng Hàm Mặt và Phẫu thuật Tạo hình Hàm mặt: Là tài liệu tham khảo thực hành lâm sàng giá trị về kỹ thuật phẫu thuật mũi mở, kỹ thuật bóc tách an toàn sụn sườn VI, phương pháp gọt sụn lấy lõi trung tâm chống cong vênh và kỹ thuật ghép sụn đa vị trí.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Răng Hàm Mặt - Tai Mũi Họng: Tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng, quy trình đo đạc nhân trắc ảnh học chuẩn hóa 3 tư thế, phương pháp tính độ nhô Goode và cách thức sử dụng các thang điểm lượng giá quốc tế như NOSE, MSS, Hong-Ryul, Farkas.
  • Các nhà hoạch định phác đồ điều trị dị tật bẩm sinh: Cung cấp căn cứ thực tiễn để xây dựng quy trình can thiệp toàn diện theo trình tự lứa tuổi cho bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng trong mạng lưới y tế quốc gia.

Các nội dung đáng tham khảo nhất

  • Quy trình bóc tách màng sụn sườn và kỹ thuật gọt lát đối xứng lấy lõi trung tâm nhằm chống cong vênh mảnh ghép sụn sườn tự thân.
  • Phác đồ can thiệp tái cấu trúc khung sụn toàn diện: phối hợp giữa chỉnh thẳng vách ngăn "swing door cải biên" với ghép trụ mũi, đòn trụ ngoài và viền cánh mũi.
  • Hệ thống bảng kiểm đo đạc kích thước trục dài, trục ngắn, góc trục lỗ mũi và chỉ số độ nhô đỉnh mũi Goode trên ảnh chụp chuẩn hóa.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao sụn sườn tự thân lại được ưu tiên lựa chọn thay thế cho sụn vách ngăn và sụn loa tai trong nghiên cứu này?

Sụn loa tai có đặc tính mỏng, mềm, dạng cong bất thường và sức chịu lực yếu, không đủ khả năng tạo khung nâng đỡ đỉnh mũi và cánh mũi bẹp, dễ bị co rút bởi lực kéo sẹo. Sụn vách ngăn tuy phẳng và cứng nhưng số lượng ở người châu Á rất ít (chỉ khoảng 750–962 mm² theo Kim), đặc biệt ở bệnh nhân UCLP sụn vách ngăn thường biến dạng, mỏng và thiếu hụt, nếu lấy nhiều có nguy cơ gây sụp sống mũi yên ngựa. Sụn sườn tự thân có nguồn cung dồi dào, bản sụn cứng chắc, cho phép cắt gọt tạo hình nhiều mảnh ghép phong phú (ghép trụ mũi, đòn trụ ngoài, viền cánh mũi, bờ hố lê) và đủ độ vững để chống đỡ lực kéo của lớp da dày người châu Á.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu là gì và tại sao giới hạn độ tuổi từ 15 tuổi trở lên?

Tiêu chuẩn lựa chọn là bệnh nhân mắc khe hở môi - vòm miệng một bên đã mổ tạo hình môi, vòm miệng và ghép xương ổ răng, còn biến dạng mũi thứ phát chưa phẫu thuật sửa chữa. Giới hạn độ tuổi từ 15 tuổi trở lên được đặt ra vì tại thời điểm này, sự phát triển của phức hợp xương sọ mặt và khung xương mũi đã cơ bản hoàn thiện sau phẫu thuật ghép xương tiền hàm. Can thiệp tạo hình mũi giai đoạn này hạn chế tối đa ảnh hưởng đến các trung tâm phát triển sọ mặt, đảm bảo sự ổn định cấu trúc giải phẫu lâu dài.

3. Kỹ thuật nào được luận án áp dụng để giải quyết biến chứng cong vênh của mảnh ghép sụn sườn?

Luận án áp dụng nguyên lý cắt gọt lấy phần lõi trung tâm của mảnh sụn sườn (balanced concentric carving). Tác giả tiến hành gọt bỏ đều các lớp chu vi ngoại vi bằng những lát cắt đối xứng hai bên để giải phóng lực căng bề mặt không đều. Phần lõi trung tâm của sụn sườn có cấu trúc đồng nhất nhất, giúp triệt tiêu ứng suất biến dạng tự nhiên và hạn chế tối đa hiện tượng cong vênh sau ghép mà không cần phải dùng kim loại Kirchner xuyên tâm như một số kỹ thuật cổ điển.

4. Luận án sử dụng những công cụ và thang điểm nào để đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật?

Luận án sử dụng phối hợp các công cụ:

  • Đo đạc nhân trắc học trên ảnh chụp chuẩn 3 tư thế (trục dài, trục ngắn, góc trục lỗ mũi, độ nhô Goode, góc mũi môi NTR, góc nghiêng trụ mũi, độ cân xứng viền cánh mũi và cánh mũi).
  • Thang phân loại lệch đuôi vách ngăn Hong-Ryul và phân loại lỗ mũi Farkas LG.
  • Thang điểm NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) của Stewart gồm 5 tiêu chí để đánh giá mức độ thông thoáng đường thở mũi.
  • Thang điểm MSS (Manchester Scar Scale) của Beausang E để đánh giá mức độ thẩm mỹ của sẹo đường mổ trụ mũi và sẹo lấy sụn thành ngực sau 9 tháng.

5. Vai trò của nẹp silicone định hình trong mũi (intra-nasal silicone splint) sau phẫu thuật là gì?

Nẹp silicone định hình đặt trong khoang tiền đình mũi sau mổ đóng vai trò duy trì liên tục vị trí và hình dáng giải phẫu của đường viền cánh mũi, lỗ mũi và trụ mũi vừa được tái tạo. Khí cụ này giúp tạo lực đối kháng lại xu hướng co rút hướng tâm của tổ chức mô xơ sẹo hình thành trong giai đoạn lành thương, từ đó ngăn ngừa nguy cơ biến dạng tái phát, chống dính và hạn chế biến chứng hẹp lỗ mũi.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Tạ Trung Sơn là công trình nghiên cứu can thiệp lâm sàng chuyên sâu thuộc chuyên ngành Răng - Hàm - Mặt, giải quyết thành công bài toán biến dạng mũi thứ phát phức tạp ở bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng một bên sau phẫu thuật tạo hình thì đầu. Bằng việc ứng dụng nguồn sụn sườn tự thân dồi dào kết hợp quy trình phẫu thuật tạo hình đa thành phần và kỹ thuật gọt lấy lõi trung tâm chống cong vênh, công trình đã tái lập hiệu quả sự cân xứng của lỗ mũi, trụ mũi, vách ngăn cũng như độ nhô và độ xoay đỉnh mũi. Toàn bộ kết quả phẫu thuật được kiểm chứng định lượng khách quan thông qua hệ thống nhân trắc ảnh học chuẩn hóa, thang điểm đánh giá thông khí NOSE và thang điểm sẹo MSS, mang lại cơ sở khoa học và giải pháp kỹ thuật có giá trị ứng dụng cao cho thực tiễn phẫu thuật tạo hình hàm mặt.