ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi - vòm miệng là dị tật thường g p trong các dị tật bẩm sinh. Ở Mỹ và Châu Âu tỷ lệ mắc dị tật này là 1/1000 trẻ sống.1, 2 Tại Việt Nam, theo báo cáo của tác giả Trần Văn Trường, tỷ lệ này là 0,1 - 0,2%. Ước tính hàng năm, Việt nam có khoảng 1500 - 3000 trẻ mới sinh mắc dị tật này.3 Điều trị bệnh nhân mắc dị tật khe hở môi - vòm miệng là một quá trình dài, diễn ra từ khi từ khi trẻ mới sinh cho tới khi trưởng thành, với mục tiêu sửa chữa các biến dạng và phục hồi chức năng của mũi, môi, vòm miệng Phức hợp điều trị này bao gồm nhiều phương pháp điều trị có thể được thực hiện như chỉnh hình bằng hàm PNAM (pre-surgical nasoalveolar molding), phẫu thuật tạo hình môi, vòm miệng, ghép xương khe hở tiền hàm, ngữ âm trị liệu, phẫu thuật chỉnh hình xương, nắn chỉnh răng. Phẫu thuật tạo hình môi có thể được thực hiện từ khi trẻ khoảng 3 tháng tuổi.
Trẻ 10 tháng tuổi có thể được phẫu thuật tạo hình vòm miệng. Tuy nhiên, cho đến hiện tại, chưa có kỹ thuật phẫu thuật tạo hình môi, vòm miệng nào có thể mang lại kết quả tạo hình hoàn chỉnh, bền vững sau một lần phẫu thuật. Sau mổ tạo hình thì đầu, vẫn còn tồn tại một số biến dạng mũi thứ phát.4-8 Các biến dạng thứ phát của mũi ở các bệnh nhân sau mổ tạo hình khe hở môi - vòm miệng một bên đa dạng về hình thái. Nguyên nhân biến dạng là sự biến đổi của các cấu trúc giải phẫu mô mềm của mũi và cấu trúc khung sụn nâng đỡ mô mềm của mũi như biến dạng lệch trụ mũi, biến dạng bất cân xứng của lỗ mũi, biến dạng sụn vách ngăn, sụn bên dưới.9, 10 Thực tế đó cho thấy sửa chữa các hình thái biến dạng mũi thứ phát vẫn đang là thử thách lớn đối với các phẫu thuật viên.11 Vật liệu ghép tự thân sụn loa tai, sụn vách ngăn, sụn sườn tự thân được ưa chuộng sử dụng trong phẫu thuật tạo hình mũi vì giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng và thải vạt ghép so với vật liệu ghép tổng hợp.
Tuy nhiên, sụn tai 2 và sụn vách ngăn có nhược điểm là mỏng, yếu và cong.12 Lượng sụn vách ngăn lấy được cũng hạn chế nhất là ở các bệnh nhân dị tật bẩm sinh khe hở môi, vòm miệng.11, 12, 13 Ngoại trừ việc phẫu thuật lấy sụn sườn tự thân có một số biến chứng ít g p như rách màng phổi, chảy máu sau mổ, hay để lại sẹo xấu thì sụn sườn tự thân có ưu điểm là nguồn vật liệu ghép lý tưởng trong các trường hợp cần lượng sụn lớn để sửa chữa biến dạng mũi, thiếu độ nhô của mũi, sụn vách ngăn yếu và không đủ để làm vật liệu ghép. Sụn sườn tự thân có nguồn cung dồi dào, có thể cắt gọt để tạo ra nhiều loại vạt ghép phong phú về hình dạng, kích thước. Sụn sườn khỏe và cứng, cho phép chống chịu được sự co kéo của sẹo sau phẫu thuật, nâng đỡ cấu trúc khung sụn của mũi và cải thiện độ nhô của mũi. 4, 14-16 Trong khi đó, ở Việt nam, có rất ít công bố mô tả chi tiết các đ c điểm biến dạng mũi thứ phát của các bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vòm miệng một bên, cũng như đánh giá hiệu quả sử dụng sụn sườn tự thân để chữa các biến dạng này.
Xuất phát từ các yêu cầu thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ghép sụn sườn tự thân chữa biến dạn n n n sau mổ dị t t ở môi - vòm mi n t n” với các mục tiêu: 1. Nhận xét đ c điểm lâm sàng biến dạng mũi trên nhóm bệnh nhân dị tật bẩm sinh khe hở môi- vòm miệng một bên đã phẫu thuật tạo hình môi- vòm miệng. Đánh giá kết quả sửa chữa biến dạng mũi bằng ghép sụn tự thân 3 ƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu mũi.
Mũi có hình dáng lăng trụ tứ giác hình tháp bao gồm 3 phần chính: khung xương-sụn mũi, bên ngoài phủ bởi da, tổ chức mô mềm dưới da và lót bên trong bởi niêm mạc. Quan h giữa khung sụn, ơ, da và ô ềm của. Các tiểu đơn vị giải phẫu của Hình 1. Các tiểu đơn vị giải phẫu của.
2020) 4 Mũi được chia thành 17 tiểu đơn vị, trong đó có các tiểu đơn vị đối xứng nhau thành c p. Thùy trên đỉnh mũi (supratip lobule) 6. Tam giác mềm (Soft triangle) 8. Cấu trúc khung sụn của Hình dáng của mũi được quy định chủ yếu bởi hệ thống khung sụn nâng đỡ của mũi.
Các sụn mũi gồm có sụn bên trên (upper lateral cartilage), sụn bên dưới (lower lateral cartilage), sụn vách ngăn, các sụn phụ (accessory cartilages). Các sụn được liên kết với nhau nhờ hệ thống dây chằng và mô xơ. Sụn bên trên (upper lateral cartilage) gồm 2 sụn nằm hai bên vách mũi. Có hình tam giác, phẳng, có 3 bờ; bờ trong tiếp giáp với 2/3 trên của bờ trước sụn vách mũi; bờ trên ngoài khớp với xương mũi và mỏm trán xương hàm trên; bờ dưới khớp với sụn cánh lớn, thường lõm xuống tạo rãnh và nằm dưới bờ trên trụ ngoài sụn cánh lớn 2-3mm.
Bờ này tạo một gờ vào trong tiền đình mũi gọi là nếp mũi. K un n à ấu tạo bở xươn ở 1/3 trên và khung sụn ở 2/3 dưới.18 (Nguồn: Man Koon SUH. 2018) Sụn bên dưới (lower lateral cartilage) gồm 2 sụn nằm 2 bên đỉnh mũi. Sụn cong hình chữ U, có 2 trụ và phân đoạn vòm ở giữa: trụ trong tiếp với sụn vách mũi và cùng với trụ trong của sụn cánh lớn bên đối diện tạo nên phần dưới của vách mũi di động.
Trụ ngoài lớn và dài hơn, tạo nên phần ngoàì cánh mũi. Phân đoạn vòm là vùng chuyển tiếp giữa trụ trong và trụ ngoài. Hình dạng sụn cánh mũi lớn rất đa dạng. Cấu trúc giải phẫu khung sụn của.
2- Dây chằng liên vòm. 6 Hình dáng và vị trí của đỉnh mũi được xác định chủ yếu nhờ hình dáng và vị trí của sụn bên dưới (LLC: Lower Lateral Cartilage). Trụ bên rộng và cứng chắc, ngược lại, trụ trong hẹp và mềm. Trụ ngoài được cố định chắc chắn với bờ hốc mũi xương của xương hàm trên.
Trụ trong được gắn lỏng lẻo với phần đuôi của sụn vách ngăn làm cho đỉnh mũi xoay lên ho c xoay xuống dễ dàng. Sự ổn định của đỉnh mũi phụ thuộc hai yếu tố là độ cứng chắc của sụn bên dưới và mật độ mô sợi liên kết với sụn vách ngăn.17 Sụn vách ngăn là sụn tự thân được sử dụng phổ biến nhất trong phẫu thuật tạo hình mũi ở người da trắng vì sụn này nằm trong phẫu trường mà không cần vùng cho vạt nào khác. M t khác sụn vách ngăn có đ c tính phẳng tự nhiên và cứng, do vậy nó là chất liệu lý tưởng được lựa chọn dùng trong tạo hình mũi.20 Tuy nhiên, sử dụng sụn vách ngăn tự thân làm vật liệu ghép khó thực hiện được trong phẫu thuật tạo hình mũi của người châu Á vì lượng sụn vách ngăn lấy được thường là không đủ để thực hiện các kỹ thuật ghép sụn. Đuôi vách ngăn (caudal) 2.
Đầu vách ngăn(cephalic) 3. Lưng vách ngăn(dorsal) 4. Bụng vách ngăn (ventral) 7 Kim và cộng sự 22 đo kích thước của vạt sụn vách ngăn lấy được trong phẫu thuật, có bảo tồn trụ vách ngăn hình chữ L (L struts) rộng 10 mm. Trung bình độ dài phần đuôi vạt sụn vách ngăn là 15.1 mm, trung bình dài phần lưng là 18.
Do đó, kích thước và số lượng sụn vách ngăn có thể lấy được không đủ cho các kỹ thuật tạo hình mũi phức tạp, làm tăng nhu cầu lấy sụn từ nguồn khác. Ở một nghiên cứu khác của Kim,23 diện tích sụn vách ngăn được đo bằng máy cắt lớp vi tính, ở nam và nữ người da trắng lần lượt là 998 và 861 mm2 trong khi đó, con số tương ứng ở nam và nữ người châu Á lần lượt là 962 và 750 mm2. Cấu trú n n đỡ đỉn .24 (Nguồn: Moon KC. 2018) - Dây chằng liên kết sụn bên trên và sụn bên dưới (ảnh trên trái) - Dây chằng liên kết trụ bên của sụn bên dưới và bờ hố lê hình lê (ảnh trên phải) - Dây chằng liên kết đôi vòm của hai sụn bên dưới (ảnh dưới trái) - Dây chằng liên kết trụ trong của sụn bên dưới và đuôi vách ngăn (ảnh dưới phải).
8 Hình dáng đỉnh mũi do khung sụn và mô mềm của đỉnh mũi tạo nên. Hệ thống khung này có tác dụng nâng đỡ và duy trì vị trí của đỉnh mũi. Hệ thống nâng đỡ này bao gồm độ chắc khỏe vốn có của sụn bên dưới, dây chằng treo hai vòm của sụn bên dưới, mô xơ giữa sụn bên trên và sụn bên dưới, liên kết xơ giữa sụn bên dưới và bờ hốc mũi xương của xương hàm trên, liên kết xơ giữa chân của trụ trong với phần sau của đuôi vách ngăn và tác dụng của lực được truyền tới sụn bên dưới như cây chống lều của góc trước vánh ngăn. Một trong số thành phần cấu trúc này yếu, biến dạng, mất cân bằng lực của cấu trúc sẽ làm đỉnh mũi sụp xuống và mất độ nhô.
Đỉn đượ n n đỡ nhờ đ khỏe của trụ n, đ nhô ra trước của ó trướ vá n ăn và á ấu trúc của khung sụn, h thống liên kết xơ và d y ằng.25 (Nguồn: Konior RJ. Dây chằng treo liên vòm. Liên kết xơ giữa sụn bên trên và sụn bên dưới C. Liên kết xơ cơ giữa sụn chuỗi sụn phụ của sụn bên dưới và bờ hốc mũi xương của xương hàm trên D.
Liên kết xơ giữa trụ trong và đuôi vách ngăn E. Niêm mạc vách ngăn 9 Cấu trúc nâng đỡ đỉnh mũi ở người châu Á có đ c điểm là tồn tại mô liên kết lỏng lẻo giữa đôi vòm của hai sụn bên dưới làm cho hai vòm cách xa nhau và không có dây chằng liên kết giữa trụ trong của sụn bên dưới và đuôi vách ngăn, do vậy phần chân của trụ trong dài hơn phần trụ. Các đ c điểm này làm cho đỉnh mũi người châu Á rộng và thấp. Chân trụ trong dài ở n ười châu Á.24 (Nguồn: Moon KC.
Anderson 28 đã đưa ra khái niệm cây chống 3 chân Trong đó 1 chân được tạo bởi c p trụ giữa, 2 chân còn lại được tạo bởi 2 trụ bên để mô phỏng cấu trúc giải phẫu hệ thống sụn nâng đỡ đỉnh mũi.Năm 2006, Adamson 29 đề xuất khái niệm tương tự là mô hình “cung M”. Mô hình cung M được xây dựng và mở rộng thuyết cây chống ba chân.
