Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu cột sống cổ 1. Hệ xương Cột sống cổ có bảy đốt sống từ C1 đến C7 được chia thành hai phần: - Cột sống cổ cao gồm C1 và C2. - Cột sống cổ thấp từ C3 đến C7.
Cột sống cổ từ C2-7 nhìn nghiêng * Nguồn: Atlas of Human Anatomy, Frank H. Netter (2018) [25] Từ C3-7 các thân sống có hình trụ ngắn, chắc, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau. Bờ dưới của đốt sống trên hơi lồi ra trước và xuống dưới hơn bờ trên đốt sống dưới. Phía sau thân đốt sống có hai cuống cung xuất phát và nhô ra phía sau, từ hai cuống này có hai bản sống hướng ra phía sau để tạo nên ống sống.
Mỏm gai nhô ra phía sau từ nơi hai bản sống gặp nhau tại đường giữa, cho phép các cơ bám vào. Hai bên thân sống là các mỏm ngang hướng ra ngoài và tạo nên bờ trước ngoài của ống sống. Các mỏm ngang từ C3-6 tách 4 thành hai củ: củ trước và củ sau. Củ trước của C6 to gọi là củ cảnh hay củ chassargnac.
Củ cảnh là mốc của động mạch cảnh chung, động mạch giáp dưới và động mạch đốt sống. Lỗ mỏm ngang từ C3-6 chứa động mạch sống, trái lại lỗ mỏm ngang C7 chứa tĩnh mạch sống phụ. Có hai mỏm khớp hướng lên trên và xuống dưới xuất phát từ chỗ giao nhau giữa bản sống, cuống cung và gặp mỏm khớp của đốt sống còn lại để tạo nên các khớp nối. Mặt trên và dưới của thân đốt sống lõm chứa đĩa đệm [9] Hình 1.
Đốt sống cổ C7 nhìn trên * Nguồn: Atlas of Human Anatomy, Frank H. Hệ thống nối các đốt sống Các đốt sống được nối tiếp nhau qua trung gian của các khớp và gồm ba thành phần: - Đĩa đệm - Các mấu khớp - Dây chằng Đĩa đệm: có hình thấu kính hai mặt lồi, dày ở phía trước, mỏng ở phía sau, tạo nên đường cong ưỡn ra trước. Đĩa đệm cấu tạo bởi: vòng sợi, nhân nhầy và hai lá sụn cùng. Cấu tạo chung đều là tổ chức liên kết nhưng có tỷ lệ khác nhau gồm 3 thành phần chính là collagen, chất gian bào và các tế bào.
5 Riêng chất gian bào lại gồm yếu tố chính: dịch kẽ, glycoprotein, axit mucopolysaccharide và protein không tạo keo. Khi có thay đổi các tính chất này sẽ gây nên tình trạng bệnh lý đĩa đệm [9]. Rễ thần kinh Ở mỗi tầng cột sống có một đôi rễ ở phía sau và 1 đôi ở phía trước đi ra từ bao màng cứng qua mỗi lỗ liên hợp, các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đến tủy sống. Trong khi đó, các rễ phía trước chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đó có những sợi cảm giác, từ tủy sống đến rễ thần kinh [9].
Dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau Cột sống được nâng đỡ ở phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Dây chằng dọc sau được mô tả gồm 2 lớp sâu và nông, mặc dù những nghiên cứu gần đây cho thấy nó có 3 lớp. Cả 2 dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độ vững, mức độ di động và mềm dẻo của cột sống [9]. Hệ thống dây chằng dọc sau * Nguồn: Atlas of Human Anatomy, Frank H.
Động mạch đốt sống Động mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lổ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các động mạch đều chui vào từ lỗ mỏm 6 ngang đốt sống cổ 6 (C6). Động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ. Mỗi động mạch đốt sống tách ra 2 động mạch nhỏ là: động mạch tủy sống trước và động mạch tủy sống sau [9]. Tầm vận động cột sống cổ Tầm vận động bình thường của cột sống cổ - Cúi-ngửa: + Cúi: 45 độ + Ngửa: 55 độ - Nghiêng bên phải/ trái: 40 độ - Xoay phải/ trái: 70 độ 1.
Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của một quá trình thoái hóa kèm theo các yếu tố hỗ trợ khác. Quá trình thoái hóa của đĩa đệm Sự thoái hóa của đĩa đệm là một phần trong quá trình thoái hóa của toàn bộ các thành phần của cột sống. Sự hiện diện của thoái hóa cột sống cho thấy có tình trạng thoái hóa đĩa đệm không do viêm.
McCulloch và Young cho rằng quá trình thoái hóa diễn ra trên toàn bộ các thành phần cấu thành ống sống gồm nhân đệm, bao xơ, đĩa sụn cuối, dây chằng dọc sau, khớp mỏm móc (hay khớp Luschka), khớp hoạt dịch và cung sau. Dây chằng dọc sau đóng một vai trò rất quan trọng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm. Dây chằng dọc sau góp phần quan trọng tạo nên sự vững chắc của 7 cột sống và sự ổn định của khu vực khớp nối giữa hai thân đốt sống. Ngoài ra, nó còn là một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát ra phía sau.
Đĩa đệm thoát vị tạo một sức ép lên dây chằng dọc sau làm cho dây chằng dọc sau bị tách ra khỏi thân đốt sống tại nơi thân đốt sống tiếp giáp với đĩa đệm kéo theo màng xương ở vùng này, gây ra phản ứng tăng sinh xương nơi màng xương bị tách ra khỏi thân sống, tạo ra các gai xương (xảy ra cả với dây chằng dọc trước). Dây chằng vàng và bản sống thoái hóa làm cho dây chằng bị kéo giãn, tạo ra sự mất vững của khu vực thoái hóa, gây phì đại và giảm khả năng đàn hồi và làm cho dây chằng cuộn vào trong làm giảm kích thước của ống sống và giảm khả năng ngửa cổ. Yếu tố hình thể trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm Hình thể cột sống cổ đóng một vai trò quan trọng trong việc hình thành thoát vị đĩa đệm. Khoang đĩa đệm cột sống cổ dầy hơn ở phía trước, điều này tạo nên sự ưỡn ra trước của cột sống cổ.
Cùng với sự giảm chiều cao khoang đĩa đệm ở phía trước do quá trình thoái hóa cột sống, mức độ ưỡn của cột sống cổ bị giới hạn và mất đi. Cùng với sự tiến triển của quá trình mất độ ưỡn của cột sống cổ và sự gia tăng các lực gây gù, chiều cao của các thân đốt sống bắt đầu giảm, phía trước nhiều hơn phía sau. Các quá trình này gây ra hiện tượng bao màng cứng và tủy bị gập ra trước. Hiện tượng này góp phần hình thành các mối quan hệ bệnh lý giữa các cấu trúc thần kinh với xương và mô mềm xung quanh nó.
Yếu tố chấn thương trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm Nhiều tác giả cho rằng yếu tố chấn thương chiếm vị trí quan trọng trong quá trình hình thành thoát vị đĩa đệm. Các chấn thương mạnh hoặc chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần làm tăng kích thước các đường nứt của vòng xơ, kéo giãn dây chằng dọc sau và gia tăng áp lực trong đĩa đệm, từ đó nhân đệm thoát 8 ra khỏi vị trí của nó theo các đường nứt hoặc làm tăng thêm kích thước của các đường nứt, làm cho khối thoát vị ngày càng lớn, chèn vào ống sống [36]. Phân loại TVĐĐ 1. Phân loại dựa trên giải phẫu bệnh Các thoát vị đĩa đệm được chia thành hai loại dựa trên cấu trúc giải phẫu bệnh của nó.
Thoát vị đĩa đệm mềm là các thoát vị do nhân đệm thoái hóa tạo thành, còn các thoát vị đĩa đệm cứng được tạo thành bởi các gai xương và vòng xơ trong khi quá trình hình thành các gai xương này lại liên quan chặt chẽ đến các thoát vị đĩa đệm mềm. Phân loại “cứng, mềm” này có ý nghĩa trong quyết định phương pháp điều trị thích hợp [36]. Phân loại dựa theo mối tương quan với dây chằng dọc sau Hình 1. Phân loại TVĐĐ theo tương quan với dây chằng dọc sau.
* Nguồn: Bùi Quang Tuyển - Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [15] Dựa vào mối tương quan giữa khối thoát vị của đĩa đệm với dây chằng dọc sau, các tác giả chia các thoát vị đĩa đệm ra làm hai loại: loại dưới dây chằng dọc sau và loại qua dây chằng dọc sau. Loại dưới dây chằng dọc sau là loại mà khối thoát vị còn nằm ở phía trước của dây chằng dọc sau trong khi dây 9 chằng dọc sau vẫn còn nguyên vẹn, chưa bị rách (độ I, độ II). Còn loại qua dây chằng dọc sau thì dây chằng dọc sau đã bị rách và khối thoát vị chui qua chỗ rách vào ống sống (độ III, độ IV). Thoát vị đĩa đệm qua dây chằng dọc sau được các tác giả chia làm hai loại: loại thoát vị (độ III) và loại có mảnh vỡ (độ IV).
Độ III là loại mà khối thoát vị qua dây chằng dọc sau còn liên tục với phần nhân đệm còn nằm dưới dây chằng dọc sau, còn độ IV là loại có một phần của khối thoát vị đã tách rời ra khỏi phần thoát vị còn liên tục với phần nhân đệm nằm dưới dây chằng dọc sau. Mảnh vỡ này thường nằm ngoài màng cứng ở phía trước của ống sống, tuy nhiên, đã có các báo cáo cho thấy mảnh vỡ này có thể nằm giữa các lớp của màng cứng hoặc nằm hẳn phía trong của màng cứng, chèn ép vào tủy [36] Theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống. TVĐĐ chia ra thành ba loại: - TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnh cảnh lâm sàng của chèn ép tủy. - TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp.
- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh cảnh chèn ép rễ. Triệu chứng lâm sàng 1. Đau cột sống cổ Đau cột sống cổ là triệu chứng rất thường gặp, nó có thể gặp nhiều nguyên nhân khác nhau do nhiều bệnh lý khác nhau. Thường dấu hiệu đầu tiên là đau cổ, đau xuất phát từ cơ sau cột sống cổ, với hướng lan lên vùng chẩm hay lan xuống vai và quanh xương bả vai , [15].
Hội chứng chèn ép rễ Chèn ép rễ đơn thuần do thoát vị đĩa đệm chèn vào lỗ ghép hoặc TVĐĐ cạnh trung tâm chèn vào lỗ ghép. Cũng có khi hội chứng rễ xuất hiện đột ngột sau một cử động bất thường trên bệnh nhân có gai xương đè ép rễ mạn tính nhưng không gây đau.