ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, do 4 types virus Dengue gây ra. Virus được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là trung gian truyền bệnh chính. Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [7].
Bệnh sốt xuất huyết lưu hành ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ở châu Á, bệnh lưu hành ở hầu hết các quốc gia, bệnh gặp ở cả vùng thành thị và nông thôn, tuy nhiên tập trung cao ở các khu vực có mật độ dân cư đông, tình trạng đô thị hóa cao. Theo ước tính của WHO, hàng năm có khoảng 50 đến 100 triệu người nhiễm virus Dengue, trong đó có hơn 500.000 người phải nhập viện. Ở các quốc gia thuộc khu vực Đông Nam Á, sốt xuất huyết Dengue là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 1 đến 14 tuổi.
Vì vậy, sốt xuất huyết xếp hàng ưu tiên trong công tác phòng chữa bệnh ở khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương [8,19]. Việt Nam được coi là vùng dịch lưu hành, chủ yếu ở các tỉnh miền Nam và Nam Trung Bộ. Thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2009 cho thấy, sốt xuất huyết Dengue đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân nhập viện hàng đầu [2]. Tại Việt Nam, mùa dịch ở Miền Bắc thường bắt đầu từ tháng 6-7 và đạt đỉnh cao vào các tháng 8-11.
Ở Miền Nam dịch có xu hướng xuất hiện quanh năm, tăng lên từ tháng 4 và đạt đỉnh cao vào các tháng 6,7,8. Tuy nhiên trong năm 2017, dịch sốt xuất huyết có xu hướng xuất hiện sớm hơn mọi năm và số ca mắc cũng như số lượng tử vong do sốt xuất huyết cũng tăng hơn so với các năm gần đây. Theo báo cáo của Cục Y tế Dự phòng thành phố Hà Nội và Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2017, tại Hà Nội có 6699 ca mắc sốt xuất huyết với 4 trường hợp tử vong; tại thành phố Hồ Chí Minh có 13429 ca mắc sốt xuất huyết với 3 trường hợp tử vong. 1 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Dịch sốt xuất huyết năm 2017 diễn biến khá phức tạp với số ca mắc tăng nhanh và số ca tử vong tăng rất cao, chủ yếu tập trung tại các đô thị lớn, trong đó có thành phố Hà Nội.
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” với mục tiêu sau: - Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017. - Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh nhân sốt xuất huyết tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017. 2 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1. Sốt xuất huyết Dengue 1.
Khái niệm Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do virus Dengue gây nên. Virus Dengue có 4 types huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Virus truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu [3].
Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [7]. Tác nhân gây bệnh Virus Dengue thuộc nhóm Flavivirus họ Flaviridae (Trong số đó có virus sốt vàng), loài Arbor virus. Virus Dengue hình cầu đường kính 35-50 nm, đối xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN. Hệ gen của Flavivirus dài khoảng 11.000 base và được tạo thành từ ba cấu trúc và bảy protein phi cấu trúc [21].
Virus Dengue có 4 types huyết thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Có hiện tượng ngưng kết chéo giữa các type huyết thanh. Tại Việt Nam trong những năm qua có sự lưu hành của cả 4 types virus Dengue, tuy nhiên phổ biến hơn cả là virus Dengue type 2 [7]. Nhiễm một loại huyết thanh sẽ cung cấp khả năng miễn dịch cho type huyết thanh đó, nhưng không cung cấp khả năng miễn dịch cho type huyết thanh khác.
Do đó, một người có thể bị nhiễm 4 types [16]. Virus Dengue được truyền từ người này sang người khác bởi muỗi Aedes [16]. Vật chủ trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue chính là muỗi Aedes, thường là muỗi Aedes aegypti. Ngoài ra, muỗi Aedes albopictus cũng có khả năng truyền bệnh.
Muỗi Aedes phân bố ở khắp mọi nơi từ nông thôn đến thành thị, đồng bằng, ven biển đến miền núi [7]. Aedes aegypti – vector chính truyền bệnh, là một loài muỗi nhiệt đới nhỏ, đen trắng, thích đẻ trứng trong các thùng chứa nhân tạo thường được tìm thấy trong và xung quanh nhà như ở bình hoa, 3 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com lốp oto cũ, xô chậu có chứa nước mưa và rác nói chung, hay các bể tự hoại - môi trường rất quan trọng trong việc sinh sản và trưởng thành số lượng lớn muỗi [21]. Muỗi Aedes đẻ trứng, sau đó trứng phát triển thành bọ gậy. Bọ gậy thường sống trong các dụng cụ chứa nước gia đình hay ở ngoài nhà như rãnh nước, ao hồ.
Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa [7]. Muỗi Aedes aegypti cái hút máu vào tất cả các giờ ban ngày, mạnh nhất từ 7-8 giờ và 17-18 giờ. Muỗi trú đậu trong nhà ở độ cao ưa thích từ 1-2 mét, ở nơi kín gió, không phụ thuộc độ chiếu sáng. Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu người lành.
Nếu không có cơ hội truyền bệnh, virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt của muỗi và chờ dịp truyền sang người khác [7,9]. aegypti thường đốt nhiều người trong một lần và nếu nhiễm, nó có thể truyền virus Dengue cho nhiều người trong một thời gian ngắn, ngay cả khi chúng mới cắm vòi mà chưa hút máu [21]. Muỗi Aedes aegypti – Trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue (Nguồn: http://www.com/viet-nam/aegypti-vn) 1. Dịch tễ học Bệnh sốt xuất huyết lần đầu tiên được ghi nhận vào những năm 1950 trong dịch bệnh sốt xuất huyết ở Philippines và Thái Lan.
Ngày nay, bệnh sốt xuất 4 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com huyết ảnh hưởng nghiêm trọng đến hầu hết các nước châu Á, châu Mỹ Latinh. Nó đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong ở trẻ em và người lớn ở các khu vực này [18,19]. Năm 1998, bệnh sốt xuất huyết là bệnh truyền nhiễm nhiệt đới quan trọng chỉ đứng sau bệnh sốt rét, với khoảng 100 triệu ca sốt Dengue, 500.000 trường hợp sốt xuất huyết Dengue và 25.000 ca tử vong hàng năm [21]. Năm 2013, ước tính trên toàn thế giới có 390 triệu người mắc bệnh sốt xuất huyết, trong đó có 96 triệu người có triệu chứng.
Tại Brazil, từ năm 2000 đến 2010, tỷ lệ sốt xuất huyết tăng lên, kèm theo cả sự gia tăng tỷ lệ trường hợp sốt xuất huyết Dengue nặng [22]. Ước tính khoảng 2.5 tỷ người có nguy cơ mắc bệnh sốt xuất huyết và trong số 100 triệu trường hợp sốt xuất huyết mỗi năm, có tới 500.000 người mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue (DHF hoặc SXHD) hoặc hội chứng sốc Dengue (DSS), các dạng đe dọa đến tính mạng của bệnh [20]. Trước năm 1970, chỉ có 9 nước trải qua dịch bệnh sốt xuất huyết nghiêm trọng. Căn bệnh này hiện đang lưu hành tại hơn 100 quốc gia trong khu vực ở châu Phi, châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương.
Các khu vực châu Mỹ, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất [18]. Việt Nam là một trong các nước bệnh lưu hành nặng [7]. Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn.
Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong [3]. Miền Nam và miền Trung bệnh xuất hiện quanh năm, miền Bắc và Tây Nguyên bệnh thường xảy ra từ tháng 4-11. Dịch lớn thường được ghi nhận từ tháng 8-11, đỉnh dịch là tháng 10 [14]. Tuy nhiên, dịch sốt xuất huyết năm 2017 đã bùng lên mạnh, xảy ra sớm hơn so với các năm khác.
5 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Theo thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2009, sốt xuất huyết Dengue đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân nhập viện hàng đầu [2]. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc sốt xuất huyết Dengue cao. Theo số liệu của Bộ Y tế, riêng chỉ trong năm 2013, Việt Nam có trên 60.000 trường hợp mắc sốt xuất huyết Dengue trong đó có 38 trường hợp tử vong [10]. Tỷ lệ nhiễm sốt xuất huyết Dengue trong những năm gần đây có chiều hướng gia tăng do ảnh hưởng của nhiều yếu tố như tốc độ đô thị hóa cao, do biến đổi khí hậu, sự thay đổi véc tơ truyền bệnh, sự thay đổi của các type virus, tuy nhiên các yếu tố này tác động đan xen với nhau rất phức tạp [15].
Cơ chế bệnh sinh Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập vào cơ thể, nằm trong các tế bào đơn nhân lớn. Các đại thực bào này tập trung nhiều ở hạch bạch huyết khu vực, trong các tế bào Kupffer, hạch bạch huyết và mảng Payer [7]. Có bằng chứng cho thấy các tế bào đích bao gồm các tế bào lưới đuôi gai, bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho, tế bào gan và các tế bào nội mô mạch máu. Sự sao chép của virus dường như xảy ra ở các tế bào gai, bạch cầu đơn nhân, và có thể lưu hành các tế bào bạch huyết và các tế bào đích khác xảy ra thông qua các cơ chế miễn dịch trung gian liên quan đến kháng thể chéo và cytokine được giải phóng bởi tế bào đuôi gai, bạch cầu đơn nhân và tế bào nội mô mạch máu.
Có bằng chứng về sự kích hoạt tế bào đồng thời cũng ức chế miễn dịch trong quá trình nhiễm trùng. Việc kích hoạt các tế bào T của bộ nhớ dẫn đến các chuỗi cytokine gây viêm, bao gồm yếu tố hoại tử khối u, interleukin (IL-2, IL-6, IL-8) và các chất trung gian hóa học khác làm tăng tính thấm nội mô mạch máu hoặc gây chết tế bào thông qua cơ chế apoptosis [20].