Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Bạch Mai

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết dengue tại khoa truyền, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện

• Tác giả: Nguyễn Minh Quân
• Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Duy Cường
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: Sốt xuất huyết Dengue
• 1.1. Tác nhân gây bệnh
• 1.2. Dịch tễ học
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh
• 1.4. Triệu chứng lâm sàng
• 1.5. Cận lâm sàng
• 1.6. Điều trị triệu chứng
• 1.7. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết Dengue nặng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.5. Nội dung nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.7. Sai số và cách khống chế sai số
• 2.8. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.4. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng nặng
• 3.5. Đặc điểm dịch tễ trên 2 nhóm bệnh nhân
• 3.6. Một số đặc điểm lâm sàng
• 3.7. Một số đặc điểm cận lâm sàng
• 4. CHƯƠNG 4: Triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết
• 4.1. Biểu hiện cận lâm sàng của sốt xuất huyết
• 4.2. Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng nặng
• 5. CHƯƠNG 5: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng
• 5.1. Một số yếu tố có ý nghĩa tiên lượng nặng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về dịch tễ học sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Bạch Mai

Sốt xuất huyết dengue là một bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng, do virus dengue gây ra. Bệnh này thường xảy ra ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, trong đó có Việt Nam. Tại Bệnh viện Bạch Mai, sốt xuất huyết dengue đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng lo ngại. Theo thống kê, số ca mắc bệnh tăng cao trong những năm gần đây, đặc biệt là trong mùa mưa. Việc nghiên cứu dịch tễ học giúp hiểu rõ hơn về sự lây lan và đặc điểm của bệnh, từ đó có biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

1.1. Đặc điểm dịch tễ học của sốt xuất huyết dengue

Dịch tễ học của sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy bệnh thường xảy ra vào mùa mưa, với sự gia tăng số ca mắc từ tháng 6 đến tháng 11. Các yếu tố như mật độ dân cư, điều kiện vệ sinh kém và sự xuất hiện của muỗi Aedes aegypti là những nguyên nhân chính dẫn đến sự bùng phát của dịch bệnh. Theo báo cáo của Bộ Y tế, số ca mắc bệnh đã tăng lên đáng kể trong những năm gần đây, đặc biệt là ở trẻ em.

1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh

Nguyên nhân chính gây ra sốt xuất huyết dengue là virus dengue, được truyền qua muỗi Aedes aegypti. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: môi trường sống đông đúc, điều kiện vệ sinh kém, và sự thay đổi khí hậu. Những yếu tố này tạo điều kiện thuận lợi cho muỗi sinh sản và lây lan virus. Việc nhận diện các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để có biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

II. Triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết dengue

Triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết dengue rất đa dạng và có thể thay đổi từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột với triệu chứng sốt cao, đau đầu, đau cơ và phát ban. Trong một số trường hợp, bệnh có thể tiến triển thành sốt xuất huyết nặng, dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có biện pháp can thiệp kịp thời.

2.1. Các triệu chứng điển hình của bệnh

Các triệu chứng điển hình của sốt xuất huyết dengue bao gồm: sốt cao đột ngột, đau đầu dữ dội, đau cơ và khớp, phát ban da, và có thể có triệu chứng xuất huyết như chảy máu cam hoặc chảy máu chân răng. Những triệu chứng này thường xuất hiện từ 3 đến 14 ngày sau khi bị muỗi đốt.

2.2. Biến chứng và triệu chứng nặng

Trong một số trường hợp, bệnh có thể tiến triển thành sốt xuất huyết nặng, với các triệu chứng như sốc, thoát huyết tương, và rối loạn đông máu. Các biến chứng này có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Việc theo dõi và phát hiện sớm các triệu chứng nặng là rất quan trọng trong quản lý bệnh.

III. Phương pháp nghiên cứu dịch tễ học sốt xuất huyết dengue

Nghiên cứu dịch tễ học sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Bạch Mai được thực hiện thông qua các phương pháp thu thập dữ liệu từ bệnh nhân, bao gồm phỏng vấn, xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng. Các dữ liệu này sẽ được phân tích để xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu này giúp cung cấp cái nhìn sâu sắc về đặc điểm dịch tễ học của bệnh.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và thu thập dữ liệu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Bạch Mai. Dữ liệu bao gồm thông tin về triệu chứng, kết quả xét nghiệm và điều trị. Việc thu thập dữ liệu này giúp xác định các yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng của bệnh.

3.2. Phân tích dữ liệu và kết quả

Dữ liệu thu thập được sẽ được phân tích bằng các phương pháp thống kê để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố dịch tễ học và tình trạng nặng của bệnh nhân. Kết quả phân tích sẽ cung cấp thông tin quan trọng cho việc xây dựng các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

IV. Ứng dụng thực tiễn từ nghiên cứu sốt xuất huyết dengue

Nghiên cứu về dịch tễ học và lâm sàng sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Bạch Mai không chỉ giúp hiểu rõ hơn về bệnh mà còn cung cấp thông tin quan trọng cho việc xây dựng các chương trình phòng ngừa và điều trị. Các kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong thực tiễn để giảm thiểu số ca mắc và tử vong do bệnh.

4.1. Các biện pháp phòng ngừa hiệu quả

Các biện pháp phòng ngừa sốt xuất huyết dengue bao gồm: diệt muỗi, loại bỏ nơi sinh sản của muỗi, và nâng cao nhận thức cộng đồng về bệnh. Việc thực hiện các biện pháp này có thể giúp giảm thiểu sự lây lan của bệnh trong cộng đồng.

4.2. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng trong điều trị

Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng cho việc điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết dengue. Việc nhận diện sớm các triệu chứng nặng và can thiệp kịp thời có thể giúp giảm thiểu tỷ lệ tử vong và cải thiện kết quả điều trị.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu sốt xuất huyết dengue

Nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Bạch Mai đã chỉ ra rằng bệnh này đang trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Cần có các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả để giảm thiểu số ca mắc và tử vong. Tương lai của nghiên cứu cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và nâng cao nhận thức cộng đồng về bệnh.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu trong phòng ngừa bệnh

Nghiên cứu dịch tễ học giúp xác định các yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng của bệnh, từ đó xây dựng các chương trình phòng ngừa hiệu quả. Việc nâng cao nhận thức cộng đồng về bệnh cũng là một yếu tố quan trọng trong công tác phòng ngừa.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Tương lai của nghiên cứu sốt xuất huyết dengue cần tập trung vào việc phát triển vaccine và các phương pháp điều trị mới. Cần có sự hợp tác giữa các cơ quan y tế và cộng đồng để nâng cao hiệu quả phòng ngừa và điều trị bệnh.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue gây nên, lây truyền từ người sang người chủ yếu qua muỗi Aedes aegypti. Bệnh lưu hành phổ biến tại các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt tại khu vực châu Á và châu Mỹ Latinh. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng 50 đến 100 triệu người nhiễm virus Dengue, trong đó hơn 500.000 ca phải nhập viện và bệnh nằm trong nhóm 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 1 đến 14 tuổi tại Đông Nam Á.

Tại Việt Nam, dịch bệnh lưu hành nặng và phân bố quanh năm ở miền Nam, miền Trung, trong khi tại miền Bắc dịch thường gia tăng từ tháng 4 đến tháng 11 và đạt đỉnh vào các tháng 8 đến tháng 11. Tuy nhiên, trong năm 2017, dịch sốt xuất huyết diễn biến bất thường khi bùng phát sớm hơn, tốc độ lây lan nhanh và số ca mắc cũng như tử vong tăng đột biến tại các đô thị lớn như Hà Nội (6.699 ca mắc, 4 ca tử vong ghi nhận từ tháng 1 đến tháng 7/2017) và Thành phố Hồ Chí Minh (13.429 ca mắc, 3 ca tử vong).

Trước tình hình dịch tễ phức tạp và áp lực điều trị tại các bệnh viện tuyến cuối, đề tài "Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017" được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh nhân sốt xuất huyết tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017.

• Đối tượng nghiên cứu: 260 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sốt xuất huyết Dengue (mã bệnh A91 theo ICD-10).
• Phạm vi không gian: Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai.
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn cao điểm của dịch, từ ngày 01/06/2017 đến hết ngày 31/08/2017.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại bệnh học

Đề tài dựa trên cơ sở phân loại bệnh học và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue của Bộ Y tế Việt Nam (năm 2009, 2011) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2004, 2017).

• Tác nhân: Virus Dengue thuộc chi Flavivirus, họ Flaviviridae, cấu trúc hạt hình cầu đường kính 35–50 nm, chứa một sợi đơn ARN, gồm 4 type huyết thanh (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4). Cơ chế tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể (giả thuyết Halstead) và phản ứng giải phóng các cytokine gây viêm (TNF, IL-2, IL-6, IL-8) giải thích hiện tượng tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương dẫn đến cô đặc máu, giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn đông máu.
• Phân loại lâm sàng: Bệnh được phân làm 3 mức độ:
  1. Sốt xuất huyết Dengue: Sốt cao đột ngột kèm các dấu hiệu xuất huyết, đau mỏi cơ khớp, xung huyết da.
  2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: Có thêm biểu hiện lừ đừ, li bì, đau tức vùng gan, gan to > 2 cm, nôn nhiều, tiểu cầu giảm nhanh, hematocrit tăng cao.
  3. Sốt xuất huyết Dengue nặng: Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (DSS), tràn dịch màng bụng/màng phổi gây suy hô hấp, xuất huyết nặng (tiêu hóa, nội tạng), hoặc suy đa tạng (suy gan với AST/ALT > 1000 U/L, suy thận, viêm cơ tim, rối loạn tri giác).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang.
• Phương pháp thu thập dữ liệu: Trích xuất và hồi cứu hồ sơ bệnh án của 260 bệnh nhân theo mẫu phiếu thu thập thông tin chuẩn hóa gồm các nhóm biến số: hành chính, dịch tễ, biểu hiện lâm sàng cơ năng, khám thực thể, xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hóa men gan, huyết thanh học chẩn đoán (NS1-Ag, IgM, IgG) và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm bụng, màng phổi).
• Xử lý và phân tích số liệu: Nhập và làm sạch số liệu bằng phần mềm SPSS. Sử dụng các thuật toán thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm) và thống kê suy luận (kiểm định mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ bệnh nặng qua kiểm định Chi-square hoặc Fisher's Exact test, xác định mức ý nghĩa thống kê khi $p < 0,05$).
• Đạo đức nghiên cứu: Tuân thủ nguyên tắc Tuyên ngôn Helsinki và ICH; toàn bộ thông tin cá nhân của bệnh nhân được mã hóa và bảo mật.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Sốt xuất huyết Dengue

Chương 1 tổng quan tài liệu về tác nhân sinh học, vector truyền bệnh, cơ chế sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng qua 4 giai đoạn (ủ bệnh 3–15 ngày, khởi phát, toàn phát từ ngày thứ 3–7, hồi phục từ ngày thứ 7–10), các kỹ thuật cận lâm sàng không đặc hiệu (tiểu cầu, hematocrit, bạch cầu, men gan, chức năng đông máu) và đặc hiệu (phân lập virus, phản ứng MAC-ELISA tìm kháng thể IgM/IgG, xét nghiệm nhanh kháng nguyên NS1-Ag, RT-PCR). Chương này cũng trình bày phác đồ điều trị triệu chứng, bù dịch đẳng trương, chỉ định dung dịch cao phân tử và các chế phẩm máu trong trường hợp có dấu hiệu cảnh báo hoặc sốc.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu của 260 bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6 đến tháng 8 năm 2017 thỏa mãn chẩn đoán ICD-10 mã A91. Tác giả mô tả chi tiết biến số nghiên cứu, quy trình khống chế sai số qua kiểm tra chéo hồ sơ và các chuẩn mực đạo đức y sinh.

Chương 3: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017

Chương 3 công bố toàn bộ số liệu khảo sát trên 260 bệnh nhân:

• Dịch tễ học: Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ nhau với nam chiếm 51,9% (135 ca) và nữ chiếm 48,1% (125 ca). Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 20–39 tuổi (151 ca, chiếm 58,1%), tiếp theo là nhóm $\ge 40$ tuổi (86 ca, chiếm 33,1%), nhóm 16–19 tuổi (19 ca, chiếm 7,3%) và dưới 16 tuổi (4 ca, chiếm 1,5%). Đa số bệnh nhân cư trú tại Hà Nội (219 ca, chiếm 84,2%), trong đó 96,2% bệnh nhân tự đến khám thay vì được chuyển tuyến từ y tế cơ sở. Tiền sử có người nhà mắc bệnh chiếm 4,6%.
• Đặc điểm lâm sàng: Lý do nhập viện chủ yếu là sốt (98,1%). Triệu chứng cơ năng phổ biến nhất gồm: sốt (98,1% - trong đó sốt liên tục chiếm 58%, sốt theo cơn chiếm 42%), đau mỏi cơ (57,3%), nhức đầu (45,8%), buồn nôn (15,1%), chảy máu chân răng (12,8%), đau khớp (10,7%), nhức hố mắt (8,8%), rong kinh/kinh sớm (7,3%), chảy máu cam (3,1%), đi ngoài phân đen (1,5%). Khám thực thể ghi nhận da xung huyết (50,8%), xuất huyết dưới da dạng chấm (27,7%), xuất huyết dạng nốt (8,4%), gan to (1,5%). Trong mẫu nghiên cứu không ghi nhận ca nào vào viện trong tình trạng sốc sâu hoặc suy đa tạng ngay từ đầu.
• Đặc điểm cận lâm sàng: 85,8% bệnh nhân có tiểu cầu giảm dưới $150 \times 10^9/\text{L}$ (trong đó giảm dưới $100 \times 10^9/\text{L}$ chiếm 68,0%); số lượng bạch cầu giảm $< 5 \times 10^9/\text{L}$ chiếm 58,0%–69,6%; Hematocrit tăng tập trung chủ yếu trong khoảng 35–45% (72,3%). Men gan AST tăng ở 75,4% và ALT tăng ở 53,8% bệnh nhân. Về huyết thanh học, xét nghiệm kháng nguyên NS1-Ag dương tính đạt 78,8%, IgM dương tính đạt 20,0%, IgG dương tính đạt 21,4%. Siêu âm ghi nhận tràn dịch màng bụng ở 13,9% (trên 101 ca được chỉ định) và tràn dịch màng phổi ở 36,4% (trên 33 ca được chỉ định).
• Phân loại thể bệnh: Nhóm SXHD và SXHD có dấu hiệu cảnh báo chiếm 90,4% (235 ca); nhóm SXHD nặng chiếm 9,6% (25 ca).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh, đối chiếu kết quả với các nghiên cứu trong và ngoài nước:

• Cơ cấu tuổi mắc bệnh tập trung ở độ tuổi lao động 20–39 tuổi tương đồng với nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh, Lê Văn Nam (2012) và Lê Vũ Phong (2013), phản ánh xu hướng dịch tễ sốt xuất huyết ở người lớn tại các đô thị miền Bắc.
• Tỷ lệ giới tính nam/nữ cân bằng phù hợp với tính chất lây truyền qua vector muỗi đốt không phân biệt giới.
• Mức độ sốt cao hay sốt vừa không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nhẹ và nhóm nặng ($p > 0,05$), cho thấy nhiệt độ không phải là chỉ dấu đơn độc để tiên lượng độ nặng.
• Các chỉ số có giá trị tiên lượng chuyển nặng bao gồm: xuất huyết niêm mạc (40,0% ở nhóm nặng so với 21,7% ở nhóm nhẹ, $p < 0,05$), xuất huyết nội tạng (16,0% ở nhóm nặng so với 0% ở nhóm nhẹ, $p < 0,05$), tiểu cầu $< 100 \times 10^9/\text{L}$ (88,0% ở nhóm nặng so với 66,0% ở nhóm nhẹ, $p < 0,05$), tràn dịch màng bụng trên siêu âm (56,0% ở nhóm nặng so với 0% ở nhóm nhẹ, $p < 0,05$) và tràn dịch màng phổi (48,0% ở nhóm nặng so với 0% ở nhóm nhẹ, $p < 0,05$).

Chương 5: Kết luận

Tóm lược các phát hiện cốt lõi về dịch tễ, phân bố lâm sàng, biến đổi cận lâm sàng và khẳng định các tiêu chí có ý nghĩa thống kê để tiên lượng tình trạng chuyển nặng trên lâm sàng.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả nghiên cứu chính

Khóa luận đã định lượng chi tiết các thông số dịch tễ, lâm sàng và đối chiếu các yếu tố giữa hai nhóm bệnh nhân:

Chỉ số / Đặc điểm	Toàn bộ mẫu ($n=260$)	Nhóm SXHD ($n=235$)	Nhóm SXHD nặng ($n=25$)	Giá trị $p$
Giới tính (Nam / Nữ)	51,9% / 48,1%	51,5% / 48,5%	52,0% / 48,0%	$> 0,05$
Độ tuổi 20–39 tuổi	58,1% (151 ca)	59,6% (140 ca)	44,0% (11 ca)	$> 0,05$
Độ tuổi $\ge 40$ tuổi	33,1% (86 ca)	31,1% (73 ca)	52,0% (13 ca)	$> 0,05$
Sốt liên tục / Sốt cơn	58,0% / 42,0%	-	-	-
Xuất huyết dưới da (tổng)	36,9% (96 ca)	-	-	-
Xuất huyết niêm mạc	23,5% (61 ca)	21,7% (51 ca)	40,0% (10 ca)	$< 0,05$
Xuất huyết nội tạng	1,5% (4 ca)	0% (0 ca)	16,0% (4 ca)	$< 0,05$
Tiểu cầu $< 100 \times 10^9/\text{L}$	68,0% (177 ca)	66,0% (155 ca)	88,0% (22 ca)	$< 0,05$
Bạch cầu $< 5 \times 10^9/\text{L}$	69,6% (181 ca)	71,5% (168 ca)	52,0% (13 ca)	$< 0,05$
Tràn dịch màng bụng (siêu âm)	5,4% toàn mẫu	0% (0 ca)	56,0% (14 ca)	$< 0,05$
Tràn dịch màng phổi (siêu âm)	4,6% toàn mẫu	0% (0 ca)	48,0% (12 ca)	$< 0,05$
Xét nghiệm NS1-Ag dương tính	78,8% (205 ca)	-	-	-
Xét nghiệm huyết thanh $\ge 1$ test (+)	88,8% (231 ca)	88,9% (209 ca)	88,0% (22 ca)	$> 0,05$

Đóng góp thực tiễn và khuyến nghị

• Giá trị sàng lọc lâm sàng: Nghiên cứu xác lập các bằng chứng thực nghiệm tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng, mức giảm tiểu cầu dưới $100 \times 10^9/\text{L}$ và hiện tượng thoát dịch qua màng bụng/màng phổi trên siêu âm là những yếu tố có giá trị tiên lượng nặng có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).
• Khuyến nghị chẩn đoán sớm: Khuyến cáo đẩy mạnh sử dụng siêu âm ổ bụng và màng phổi để phát hiện sớm hiện tượng thoát huyết tương ngay cả khi khám lâm sàng chưa phát hiện dấu hiệu 3 giảm hay bụng báng.
• Thực trạng chuyển tuyến: Tỷ lệ bệnh nhân tự đến bệnh viện tuyến cuối chiếm tới 96,2%, cho thấy hiện tượng quá tải cục bộ tại tuyến trung ương và đặt ra yêu cầu nâng cao năng lực phân loại, theo dõi bệnh nhân tại tuyến y tế cơ sở.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Thiết kế nghiên cứu hồi cứu dựa vào thông tin bệnh án ghi chép sẵn, một số chỉ định cận lâm sàng chuyên sâu (như đông máu cơ bản chỉ thực hiện trên 35 ca, siêu âm màng phổi thực hiện trên 33 ca, siêu âm bụng trên 101 ca) không được làm đồng loạt cho toàn bộ 260 bệnh nhân.
  • Nghiên cứu thực hiện trong khung thời gian 3 tháng cao điểm (tháng 6–8/2017) tại một trung tâm truyền nhiễm tuyến cuối, chưa bao quát toàn bộ chu kỳ dịch của cả năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Cần triển khai các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá sự biến đổi động học của hematocrit, tiểu cầu và tải lượng virus theo từng ngày của bệnh.
  • Mở rộng phân tích mối liên quan giữa type huyết thanh phân lập được (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) với mức độ nặng trên lâm sàng.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng tham khảo: Sinh viên y đa khoa, học viên sau đại học chuyên ngành Truyền nhiễm, Y học dự phòng, Hồi sức cấp cứu và bác sĩ điều trị tại các khoa phòng tiếp nhận bệnh nhân sốt xuất huyết.
• Phần nội dung đáng chú ý:
  • Bảng tổng hợp các biến đổi huyết học và hình ảnh siêu âm giúp bác sĩ lâm sàng có cơ sở theo dõi các dấu hiệu cảnh báo thoát huyết tương.
  • Phân tích thống kê so sánh giữa thể bệnh thông thường và thể bệnh nặng cung cấp chỉ dấu định hướng điều trị can thiệp bù dịch kịp thời.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Đối tượng bệnh nhân nào chiếm tỷ lệ mắc sốt xuất huyết cao nhất trong nghiên cứu?
Nhóm tuổi từ 20 đến 39 tuổi chiếm tỷ lệ mắc cao nhất với 58,1% (151/260 bệnh nhân). Tỷ lệ mắc giữa nam (51,9%) và nữ (48,1%) không có sự chênh lệch đáng kể.

2. Các triệu chứng lâm sàng nào xuất hiện phổ biến nhất ở bệnh nhân?
Triệu chứng cơ năng phổ biến nhất là sốt (98,1%), đau mỏi cơ (57,3%) và nhức đầu (45,8%). Về thực thể, da xung huyết chiếm 50,8% và xuất huyết dưới da chiếm 36,9%.

3. Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng nào có ý nghĩa thống kê trong việc tiên lượng bệnh sốt xuất huyết Dengue chuyển nặng?
Các yếu tố có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) giữa nhóm nặng và nhóm không nặng gồm: xuất huyết niêm mạc (40% so với 21,7%), xuất huyết nội tạng (16% so với 0%), tiểu cầu $< 100 \times 10^9/\text{L}$ (88% so với 66%), tràn dịch màng bụng (56% so với 0%) và tràn dịch màng phổi (48% so với 0%).

4. Xét nghiệm huyết thanh học chẩn đoán nhanh NS1-Ag đạt tỷ lệ dương tính bao nhiêu?
Xét nghiệm kháng nguyên NS1-Ag đạt tỷ lệ dương tính 78,8% (205/260 bệnh nhân), đóng vai trò quan trọng trong việc xác định sớm căn nguyên nhiễm virus Dengue trong những ngày đầu của bệnh.

5. Nghiệm pháp dây thắt có được áp dụng thường quy tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai không?
Tại thời điểm nghiên cứu năm 2017, Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai không còn thực hiện thường quy nghiệm pháp dây thắt; trong 260 bệnh nhân chỉ có 1 trường hợp ghi nhận nghiệm pháp dây thắt dương tính do được thực hiện từ tuyến tỉnh gửi lên.

---

Kết luận

Khóa luận của tác giả Nguyễn Minh Quân đã mô tả hệ thống đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và các thông số cận lâm sàng trên 260 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue trong đợt dịch cao điểm năm 2017 tại Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả nghiên cứu chứng minh bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi lao động 20–39 tuổi (58,1%) và chỉ ra các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng mức độ nặng bao gồm xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng, giảm tiểu cầu dưới $100 \times 10^9/\text{L}$ và hiện tượng tràn dịch màng qua siêu âm ($p < 0,05$). Công trình cung cấp dữ liệu lâm sàng thực chứng có giá trị phục vụ công tác phân loại, theo dõi và xử trí sớm bệnh nhân sốt xuất huyết tại các cơ sở y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, do 4 types virus Dengue gây ra. Virus được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là trung gian truyền bệnh chính. Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [7].

Bệnh sốt xuất huyết lưu hành ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ở châu Á, bệnh lưu hành ở hầu hết các quốc gia, bệnh gặp ở cả vùng thành thị và nông thôn, tuy nhiên tập trung cao ở các khu vực có mật độ dân cư đông, tình trạng đô thị hóa cao. Theo ước tính của WHO, hàng năm có khoảng 50 đến 100 triệu người nhiễm virus Dengue, trong đó có hơn 500.000 người phải nhập viện. Ở các quốc gia thuộc khu vực Đông Nam Á, sốt xuất huyết Dengue là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 1 đến 14 tuổi.

Vì vậy, sốt xuất huyết xếp hàng ưu tiên trong công tác phòng chữa bệnh ở khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương [8,19]. Việt Nam được coi là vùng dịch lưu hành, chủ yếu ở các tỉnh miền Nam và Nam Trung Bộ. Thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2009 cho thấy, sốt xuất huyết Dengue đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân nhập viện hàng đầu [2]. Tại Việt Nam, mùa dịch ở Miền Bắc thường bắt đầu từ tháng 6-7 và đạt đỉnh cao vào các tháng 8-11.

Ở Miền Nam dịch có xu hướng xuất hiện quanh năm, tăng lên từ tháng 4 và đạt đỉnh cao vào các tháng 6,7,8. Tuy nhiên trong năm 2017, dịch sốt xuất huyết có xu hướng xuất hiện sớm hơn mọi năm và số ca mắc cũng như số lượng tử vong do sốt xuất huyết cũng tăng hơn so với các năm gần đây. Theo báo cáo của Cục Y tế Dự phòng thành phố Hà Nội và Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2017, tại Hà Nội có 6699 ca mắc sốt xuất huyết với 4 trường hợp tử vong; tại thành phố Hồ Chí Minh có 13429 ca mắc sốt xuất huyết với 3 trường hợp tử vong. 1 VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Dịch sốt xuất huyết năm 2017 diễn biến khá phức tạp với số ca mắc tăng nhanh và số ca tử vong tăng rất cao, chủ yếu tập trung tại các đô thị lớn, trong đó có thành phố Hà Nội.

Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” với mục tiêu sau: - Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017. - Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh nhân sốt xuất huyết tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017. 2 VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] CHƢƠNG 1. Sốt xuất huyết Dengue 1.

Khái niệm Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do virus Dengue gây nên. Virus Dengue có 4 types huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Virus truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu [3].

Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [7]. Tác nhân gây bệnh Virus Dengue thuộc nhóm Flavivirus họ Flaviridae (Trong số đó có virus sốt vàng), loài Arbor virus. Virus Dengue hình cầu đường kính 35-50 nm, đối xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN. Hệ gen của Flavivirus dài khoảng 11.000 base và được tạo thành từ ba cấu trúc và bảy protein phi cấu trúc [21].

Virus Dengue có 4 types huyết thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Có hiện tượng ngưng kết chéo giữa các type huyết thanh. Tại Việt Nam trong những năm qua có sự lưu hành của cả 4 types virus Dengue, tuy nhiên phổ biến hơn cả là virus Dengue type 2 [7]. Nhiễm một loại huyết thanh sẽ cung cấp khả năng miễn dịch cho type huyết thanh đó, nhưng không cung cấp khả năng miễn dịch cho type huyết thanh khác.

Do đó, một người có thể bị nhiễm 4 types [16]. Virus Dengue được truyền từ người này sang người khác bởi muỗi Aedes [16]. Vật chủ trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue chính là muỗi Aedes, thường là muỗi Aedes aegypti. Ngoài ra, muỗi Aedes albopictus cũng có khả năng truyền bệnh.

Muỗi Aedes phân bố ở khắp mọi nơi từ nông thôn đến thành thị, đồng bằng, ven biển đến miền núi [7]. Aedes aegypti – vector chính truyền bệnh, là một loài muỗi nhiệt đới nhỏ, đen trắng, thích đẻ trứng trong các thùng chứa nhân tạo thường được tìm thấy trong và xung quanh nhà như ở bình hoa, 3 VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] lốp oto cũ, xô chậu có chứa nước mưa và rác nói chung, hay các bể tự hoại - môi trường rất quan trọng trong việc sinh sản và trưởng thành số lượng lớn muỗi [21]. Muỗi Aedes đẻ trứng, sau đó trứng phát triển thành bọ gậy. Bọ gậy thường sống trong các dụng cụ chứa nước gia đình hay ở ngoài nhà như rãnh nước, ao hồ.

Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa [7]. Muỗi Aedes aegypti cái hút máu vào tất cả các giờ ban ngày, mạnh nhất từ 7-8 giờ và 17-18 giờ. Muỗi trú đậu trong nhà ở độ cao ưa thích từ 1-2 mét, ở nơi kín gió, không phụ thuộc độ chiếu sáng. Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu người lành.

Nếu không có cơ hội truyền bệnh, virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt của muỗi và chờ dịp truyền sang người khác [7,9]. aegypti thường đốt nhiều người trong một lần và nếu nhiễm, nó có thể truyền virus Dengue cho nhiều người trong một thời gian ngắn, ngay cả khi chúng mới cắm vòi mà chưa hút máu [21]. Muỗi Aedes aegypti – Trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue (Nguồn: http://www.com/viet-nam/aegypti-vn) 1. Dịch tễ học Bệnh sốt xuất huyết lần đầu tiên được ghi nhận vào những năm 1950 trong dịch bệnh sốt xuất huyết ở Philippines và Thái Lan.

Ngày nay, bệnh sốt xuất 4 VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] huyết ảnh hưởng nghiêm trọng đến hầu hết các nước châu Á, châu Mỹ Latinh. Nó đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong ở trẻ em và người lớn ở các khu vực này [18,19]. Năm 1998, bệnh sốt xuất huyết là bệnh truyền nhiễm nhiệt đới quan trọng chỉ đứng sau bệnh sốt rét, với khoảng 100 triệu ca sốt Dengue, 500.000 trường hợp sốt xuất huyết Dengue và 25.000 ca tử vong hàng năm [21]. Năm 2013, ước tính trên toàn thế giới có 390 triệu người mắc bệnh sốt xuất huyết, trong đó có 96 triệu người có triệu chứng.

Tại Brazil, từ năm 2000 đến 2010, tỷ lệ sốt xuất huyết tăng lên, kèm theo cả sự gia tăng tỷ lệ trường hợp sốt xuất huyết Dengue nặng [22]. Ước tính khoảng 2.5 tỷ người có nguy cơ mắc bệnh sốt xuất huyết và trong số 100 triệu trường hợp sốt xuất huyết mỗi năm, có tới 500.000 người mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue (DHF hoặc SXHD) hoặc hội chứng sốc Dengue (DSS), các dạng đe dọa đến tính mạng của bệnh [20]. Trước năm 1970, chỉ có 9 nước trải qua dịch bệnh sốt xuất huyết nghiêm trọng. Căn bệnh này hiện đang lưu hành tại hơn 100 quốc gia trong khu vực ở châu Phi, châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương.

Các khu vực châu Mỹ, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất [18]. Việt Nam là một trong các nước bệnh lưu hành nặng [7]. Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn.

Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong [3]. Miền Nam và miền Trung bệnh xuất hiện quanh năm, miền Bắc và Tây Nguyên bệnh thường xảy ra từ tháng 4-11. Dịch lớn thường được ghi nhận từ tháng 8-11, đỉnh dịch là tháng 10 [14]. Tuy nhiên, dịch sốt xuất huyết năm 2017 đã bùng lên mạnh, xảy ra sớm hơn so với các năm khác.

5 VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Theo thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2009, sốt xuất huyết Dengue đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân nhập viện hàng đầu [2]. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc sốt xuất huyết Dengue cao. Theo số liệu của Bộ Y tế, riêng chỉ trong năm 2013, Việt Nam có trên 60.000 trường hợp mắc sốt xuất huyết Dengue trong đó có 38 trường hợp tử vong [10]. Tỷ lệ nhiễm sốt xuất huyết Dengue trong những năm gần đây có chiều hướng gia tăng do ảnh hưởng của nhiều yếu tố như tốc độ đô thị hóa cao, do biến đổi khí hậu, sự thay đổi véc tơ truyền bệnh, sự thay đổi của các type virus, tuy nhiên các yếu tố này tác động đan xen với nhau rất phức tạp [15].

Cơ chế bệnh sinh Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập vào cơ thể, nằm trong các tế bào đơn nhân lớn. Các đại thực bào này tập trung nhiều ở hạch bạch huyết khu vực, trong các tế bào Kupffer, hạch bạch huyết và mảng Payer [7]. Có bằng chứng cho thấy các tế bào đích bao gồm các tế bào lưới đuôi gai, bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho, tế bào gan và các tế bào nội mô mạch máu. Sự sao chép của virus dường như xảy ra ở các tế bào gai, bạch cầu đơn nhân, và có thể lưu hành các tế bào bạch huyết và các tế bào đích khác xảy ra thông qua các cơ chế miễn dịch trung gian liên quan đến kháng thể chéo và cytokine được giải phóng bởi tế bào đuôi gai, bạch cầu đơn nhân và tế bào nội mô mạch máu.

Có bằng chứng về sự kích hoạt tế bào đồng thời cũng ức chế miễn dịch trong quá trình nhiễm trùng. Việc kích hoạt các tế bào T của bộ nhớ dẫn đến các chuỗi cytokine gây viêm, bao gồm yếu tố hoại tử khối u, interleukin (IL-2, IL-6, IL-8) và các chất trung gian hóa học khác làm tăng tính thấm nội mô mạch máu hoặc gây chết tế bào thông qua cơ chế apoptosis [20].