Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến tiền liệt 1. Vị trí và hình thể ngoài Tuyến tiền liệt nằm trên hoành chậu hông, dưới bàng quang, sau xương mu, giữa hai cơ nâng hậu môn và trước trực tràng (Hình 1. TTL có hình nón mà đáy ở trên, đỉnh ở dưới, có bốn mặt là mặt trước, mặt sau và hai mặt bên (dưới bên phải và dưới bên trái) [3]. Tuyến tiền liệt có hình dạng như hạt dẻ to, dẹt, gồm có hai múi, sờ thấy chắc và hơi mềm.
TTL trung bình có chiều rộng 4cm, cao 3cm, dày 2,5cm, trọng lượng khoảng 15-25g ở người lớn, trung bình 18g, ở người già có thể to gấp bội, thường phát triển to ra ở phần sau [11].1 Thiết đồ đứng dọc giữa thể hiện mối quan hệ của tuyến tiền liệt với các cấu trúc trong khung chậu nam. Netter MD, 2019” [42]) 4 Về phương diện giải phẫu người ta chia TTL thành ba thùy là thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi một rãnh ở mặt sau. Thùy thứ ba gọi là eo tuyến tiền liệt hay thùy giữa. Eo TTL nằm giữa niệu đạo và ống phóng tinh [3].
Về phương diện giải phẫu học ứng dụng, McNeal phân chia TTL thành bốn vùng (hình 1.2): − Vùng chuyển tiếp bao quanh niệu đạo đoạn cuối ống phóng tinh. − Vùng trung tâm bao quanh ống phóng tinh lồi vào đáy bàng quang. − Vùng ngoại vi bao gồm các mạc, đỉnh, mặt sau, mặt bên tuyến tiền liệt. − Vùng đệm kéo dài từ cổ bàng quang đến cơ thắt niệu đạo.
Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal. Hình thể trong Đây là thành niệu đạo, đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt chạy thẳng xuống dưới, hơi cong lõm ra trước, còn trục của tuyến tiền liệt chạy chếch xuống dưới và ra trước. 5 − Mào niệu đạo: ở ngay giữa niệu đạo TTL có một chỗ nổi gờ lên, có khi liên tiếp với cổ bàng quang ở trên và đi xuống đến tận niệu đạo màng bên dưới. − Lồi tinh (còn gọi là ụ núi): nằm ở trên mào niệu đạo, ở 1/3 giữa và 1/3 dưới của đoạn niệu đạo TTL-là mốc giải phẫu quan trọng trong cắt đốt nội soi.
Giữa đỉnh của lồi tinh là túi bầu dục TTL, có hai lỗ phóng tinh nằm cạnh hai bên. Túi bầu dục của TTL là dấu vết còn lại của phần cuối ống cận trung thận, tương ứng với tử cung và âm đạo ở nữ. Hai bên lồi tinh là hai rãnh, ở đáy rãnh có nhiều lỗ nhỏ của các ống tuyến đổ vào [12]. − Xoang tuyến tiền liệt: là nơi lõm xuống nằm trên mặt trái và phải của mào niệu đạo, nơi đổ của các ống tuyến tiền liệt và niệu đạo.
Mạch máu và thần kinh 1. Mạch máu Tưới máu cho các phần lớn TTL, phần lưng túi tinh và mặt sau bàng quang là động mạch TTL xuất phát từ động mạch bàng quang-là nhánh của động mạch chậu trong. Nhóm mạch máu phụ là các nhánh từ động mạch trực tràng giữa và động mach thẹn trong. Tĩnh mạch TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch sau mu, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini ở trước TTL rồi tách thành tĩnh mạch bên, tĩnh mạch thẹn trong đổ về tĩnh mạch hạ vị.
Thần kinh Thần kinh chi phối TTL tách từ đám rối hạ vị. Thần kinh phó giao cảm tận cùng ở các tuyến nang và kích thích tiết. Thần kinh giao cảm gây co thắt cơ trơn của vỏ và mô đệm. Chức năng tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt tiết ra chất lỏng màu trắng đục, pH khoảng 6,5.
Dịch tiết được bài tiết vào niệu đạo tuyến tiền liệt bằng nhiều ống, chiếm 25% tinh dịch, giúp cho sự di chuyển và sống sót của tinh trùng. Trong khi xuất tinh hoặc đi 6 tiểu, tuyến tiền liệt và cơ vòng của bàng quang có nhiệm vụ co bóp để đóng đường niệu đạo lên bàng quang, ngăn không cho tinh dịch hoặc nước tiểu chảy ngược lại vào bàng quang. Một chức năng khác của tuyến tiền liệt phải kể đến là chuyển đổi hormone sinh dục nam testosterone thành dạng hoạt động là dihydrotestosterone (DHT). Bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và bệnh lý mạn tính 1.
Bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1. Dịch tễ học Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh lý thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi và tỉ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh khoảng 20% ở độ tuổi 41-50; 50% ở độ tuổi 51-60 và >90% ở độ tuổi trên 80 [24], [25]. Nguy cơ phát triển bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt còn chưa hiểu rõ.
Một vài nghiên cứu thì nêu lên yếu tố di truyền, yếu tố chủng tộc cũng được chú ý. Xấp xỉ 50% các bệnh nhân dưới 60 tuổi phải đã phẫu thuật điều trị bệnh lý này có yếu tố bệnh lý di truyền và những người có họ hàng bậc 1 với những bệnh nhân này tăng nguy cơ xấp xỉ 4 lần [24]. Nguyên nhân sinh bệnh Nguyên nhân gây ra tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt chưa được biết rõ, người ta chưa tạo ra được mô hình bệnh thực nghiệm. Có nhiều giả thuyết như: sự tăng sinh tế bào niêm mạc tuyến và mô nền có thể do sự mất cân bằng giữa số tế bào sinh ra và chết đi gây tình trạng chồng chất tế bào.
Giả thuyết về nội tiết tố sinh dục nam, nội tiết tố sinh dục nữ; sự “thức dậy” của các thành phần phôi thai của tuyến tiền liệt; yếu tố tăng trưởng và các chất dẫn truyền thần kinh; vi chấn thương vùng niệu đạo tuyến tiền liệt; yếu tố gây viêm; các yếu tố trên có thể kết hợp với nhau [26], [35], [36]. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh *Giải phẫu bệnh Tăng sinh tuyến tiền liệt phát sinh là một khối hình tròn hoặc bầu dục lồi lõm tương đối không đều chia thành 2 hoặc 3 thùy. Trong khối bướu có nhiều nhân. Khối lượng bướu có thể từ 10 đến 100g, trung bình 30g [13].
Trong mô tăng sinh có ba loại tổ chức [1]: − Tổ chức sợi chiếm khoảng 60%. − Tổ chức tuyến chiếm khoảng 20%. − Tổ chức cơ chiếm khoảng 20%. Tổ chức sợi càng nhiều thì mô tăng sinh càng xơ, gây bế tắc càng cao.
Mức độ tắc nghẽn gây nên do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt không phụ thuộc vào khối lượng bướu mà phụ thuộc vào: − Độ cứng của bướu, tùy theo mô sợi chiếm tỉ lệ nhiều hay ít. − Mức độ cổ bàng quang bị đẩy lên cao nhiều hay ít. Tăng sinh thùy giữa gây tắc nghẽn nhiều nhất [12]. *Sinh lý bệnh Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt phát triển qua ba giai đoạn: − Giai đoạn bù trừ hiệu quả: bàng quang tăng sức co bóp để thắng sức cản của bướu.
Ở giai đoạn này bệnh nhân không có triệu chứng đáng kể. − Giai đoạn bù trừ kém hiệu quả: sau khi bệnh nhân đái xong vẫn còn nước tiểu tồn lưu. − Giai đoạn biến chứng: khối lượng nước tiểu tồn lưu trên 100ml và áp lực trong bàng quang tăng cao sẽ cản trở nước tiểu từ thận xuống. Nếu hiện tượng này kéo dài sẽ dẫn đến thận ứ nước và suy thận.
Bàng quang chống đối có nhiều chổ lồi và cột lõm, túi ngách. thành bàng quang trở nên xơ dầy, chức năng dãn nở để chứa nước tiểu giảm [12]. Đặc điểm lâm sàng 8 *Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng của bướu lành tuyến tiền liệt bao gồm triệu chứng: − Nhóm triệu chứng liên quan đến tống xuất nước tiểu (tiểu chậm, tiểu không thành dòng, tiểu ngắt quãng, tiểu ngập ngừng, tiểu phải rặn, tiểu nhỏ giọt) − Nhóm triệu chứng liên quan đến chứa đựng (tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát) − Nhóm triệu chứng sau đi tiểu (cảm giác tiểu không hết, tiểu xong còn nhỏ giọt) [6]. Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ đã xây dựng bộ câu hỏi có giá trị và tin cậy trong việc xác định việc điều trị và theo dõi điều trị với tên gọi là “IPSS- International Prostate Syndrom Score” (Bảng 1.
Thang điểm IPSS có giá trị từ 0 đến 35 điểm: − Triệu chứng nhẹ từ 0-7 điểm. − Triệu chứng trung bình từ 8-19 điểm. − Triệu chứng nặng từ 20-35 điểm. Bên cạnh đó còn có bảng chất lượng cuộc sống(QoL:Quality of Life) Bảng 1.
Bảng đánh giá chất lượng cuộc sống. Hoan Không Tốt Được Tạm được Khó khăn Khổ sở nghênh chịu được 0 1 2 3 4 5 6 Bảng điểm này được chia thành 3 mức độ: − 1-2 điểm: tốt. − 3-4 điểm: trung bình. Bảng đánh giá thang điểm IPSS.
Triệu chứng về tiểu tiện trong một Không <1/5 <1/2 1/2 >1/2 Luôn tháng qua có luôn Có cảm giác đi tiểu chưa hết: ông 0 1 2 3 4 5 có thường thấy bàng quang vẫn còn nước tiểu sau khi đi tiểu không? Tiểu nhiều lần: ông có thường 0 1 2 3 4 5 phải đi tiểu lại trong vòng 2 giờ không? Tiểu ngắt quãng: ông có thường bị 0 1 2 3 4 5 ngừng tiểu đột ngột khi đang đi tiểu rồi lại tiếp tục đi không? Tiểu gấp: ông có thấy không nhịn 0 1 2 3 4 5 được tiểu không? Tiểu yếu: ông có thường thấy tia 0 1 2 3 4 5 tiểu yếu hơn trước đây không? Tiểu gắng sức: ông có thường 0 1 2 3 4 5 phải rặn mới bắt đầu đi tiểu được không? Tiểu đêm: ban đêm ông phải 0 1 2 3 4 5 thường dậy đi tiểu mấy lần? *Triệu chứng thực thể Thăm trực tràng (DRE: Digital Rectal Examination) là phương pháp thăm khám cổ điển, đơn giản, ít tốn kém nhưng có giá trị cho hướng chẩn đoán về mặt lâm sàng khá cao. TTL trung bình khoảng 20g, mặt độ mềm, ranh giới 10 rõ, không đau. TTL tăng sinh là khối tròn đều, nhẵn, đàn hồi, còn hoặc mất rãnh giữa, không đau, giới hạn rõ, đặc biệt không có nhân rắn ở các thùy. Trong trường hợp bướu lớn đẩy đáy bàng quang lên cao.
Thăm trực tràng kết hợp với sờ nắn bụng trên khớp vệ, bàn tay đặt ở hạ vị, khi ấn sâu có thể chạm được tuyến tiền liệt to. Trong trường hợp tăng sinh thùy giữa thì thăm trực tràng khó phát hiện tuyến tiền liệt to [12]. Tăng sinh tuyến tiền liệt là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi nên thường đi kèm với các bệnh nội khoa như bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, di chứng đột quỵ, suy thận do các bệnh lý tại thận. Ngoài ra có thể kèm theo các biến chứng của bệnh tăng sinh tuyến tiền liệt như sỏi bàng quang, nhiễm trùng niệu, suy thận do tình trạng ngược dòng bàng quang-niệu quản-thận.