Luận văn CKII cắt đốt nội soi tăng sinh tuyến tiền liệt tại BV ĐHYD Cần Thơ năm 2021-2022

Nghiên cứu về tăng sinh tuyến tiền liệt (BPH) đã trở thành một lĩnh vực quan trọng trong y học, đặc biệt là… 123 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2022.

• Tác giả: Danh Hào
• Người hướng dẫn: PGS. Đàm Văn Cương
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Tăng Sinh Tuyến Tiền Liệt Bằng Phương Pháp Cắt Đốt Nội Soi
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến tiền liệt
• 1.2. Bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và bệnh lý mạn tính
• 1.3. Phương pháp cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo
• 1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu. Đánh giá kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu. Đánh giá kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Tăng Sinh Tuyến Tiền Liệt

Nghiên cứu về tăng sinh tuyến tiền liệt (BPH) đã trở thành một lĩnh vực quan trọng trong y học, đặc biệt là đối với nam giới trên 50 tuổi. Bệnh lý này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe mà còn tác động đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Theo thống kê, khoảng 50% nam giới ở độ tuổi 50-60 mắc phải tình trạng này. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh là rất cần thiết để đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc Điểm Giải Phẫu và Sinh Lý Tuyến Tiền Liệt

Tuyến tiền liệt nằm dưới bàng quang và có vai trò quan trọng trong việc sản xuất tinh dịch. Hình dạng và kích thước của tuyến tiền liệt có thể thay đổi theo độ tuổi, dẫn đến các triệu chứng như tiểu khó, tiểu nhiều lần. Việc nắm rõ cấu trúc này giúp trong việc chẩn đoán và điều trị.

1.2. Tình Hình Bệnh Lý Tăng Sinh Tuyến Tiền Liệt

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là một trong những bệnh lý phổ biến nhất ở nam giới lớn tuổi. Tình trạng này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời. Các triệu chứng thường gặp bao gồm tiểu khó, tiểu đêm và cảm giác tiểu không hết.

II. Vấn Đề và Thách Thức Trong Điều Trị Tăng Sinh Tuyến Tiền Liệt

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị cho tăng sinh tuyến tiền liệt, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc lựa chọn phương pháp phù hợp. Các bệnh nhân thường có các bệnh lý mạn tính đi kèm, làm phức tạp thêm quá trình điều trị. Việc đánh giá đúng tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân là rất quan trọng.

2.1. Các Bệnh Lý Mạn Tính Kèm Theo

Nhiều bệnh nhân mắc tăng sinh tuyến tiền liệt còn có các bệnh lý như tăng huyết áp, đái tháo đường. Những bệnh lý này có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.

2.2. Biến Chứng Sau Phẫu Thuật

Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cắt đốt nội soi có thể dao động từ 3-15%. Các biến chứng này có thể bao gồm chảy máu, nhiễm trùng và rối loạn chức năng tiểu tiện. Việc theo dõi và quản lý biến chứng là rất cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

III. Phương Pháp Cắt Đốt Nội Soi Trong Điều Trị Tăng Sinh Tuyến Tiền Liệt

Cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo là phương pháp điều trị phổ biến cho tăng sinh tuyến tiền liệt. Phương pháp này được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật và có nhiều ưu điểm như ít xâm lấn và thời gian hồi phục nhanh. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp này cần dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

3.1. Quy Trình Cắt Đốt Nội Soi

Quy trình cắt đốt nội soi bao gồm việc sử dụng thiết bị nội soi để loại bỏ mô tuyến tiền liệt phì đại. Phương pháp này giúp giảm áp lực lên niệu đạo và cải thiện triệu chứng tiểu tiện cho bệnh nhân.

3.2. Lợi Ích Của Phương Pháp Cắt Đốt Nội Soi

Phương pháp cắt đốt nội soi mang lại nhiều lợi ích như giảm đau, thời gian nằm viện ngắn và hồi phục nhanh chóng. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân sau phẫu thuật có sự cải thiện rõ rệt về chất lượng cuộc sống.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Điều Trị Tăng Sinh Tuyến Tiền Liệt

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp cắt đốt nội soi mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị tăng sinh tuyến tiền liệt. Các chỉ số như điểm IPSS và tốc độ dòng tiểu đều có sự cải thiện đáng kể sau phẫu thuật. Điều này cho thấy phương pháp này không chỉ an toàn mà còn hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân.

4.1. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị

Kết quả điều trị được đánh giá thông qua các chỉ số như điểm IPSS và tốc độ dòng tiểu. Nghiên cứu cho thấy, sau 1 tháng phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân đều có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng.

4.2. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân mắc tăng sinh tuyến tiền liệt. Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu Tăng Sinh Tuyến Tiền Liệt

Nghiên cứu về tăng sinh tuyến tiền liệt và phương pháp cắt đốt nội soi đã chỉ ra rằng đây là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện hơn nữa kết quả điều trị và giảm thiểu biến chứng. Tương lai của nghiên cứu này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh lý này.

5.1. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và đánh giá lâu dài về hiệu quả điều trị. Việc nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng rất cần thiết.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này không chỉ giúp nâng cao hiểu biết về tăng sinh tuyến tiền liệt mà còn góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Việc áp dụng các phương pháp điều trị hiệu quả sẽ giúp giảm thiểu gánh nặng cho hệ thống y tế.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh lý phổ biến hàng đầu ở nam giới cao tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh theo tuổi tác. Theo các nghiên cứu dịch tễ học, khoảng 50% nam giới ở độ tuổi 50-60 và hơn 90% ở độ tuổi 80-90 xuất hiện tình trạng tăng sinh mô tuyến tiền liệt. Quá trình lão hóa tự nhiên khiến thể tích tuyến tiền liệt gia tăng từ mức trung bình 24 ml lên 38 ml, đồng thời làm giảm đáng kể tốc độ dòng tiểu tối đa từ 22,1 ml/s xuống 13,7 ml/s, dẫn đến các rối loạn đường tiểu dưới nghiêm trọng. Khi tuổi thọ trung bình gia tăng, tỷ lệ bệnh nhân mắc đồng thời các bệnh lý nội khoa mạn tính như tăng huyết áp (chiếm khoảng 60% đến 70%) và đái tháo đường týp 2 (chiếm khoảng 20% đến 30%) ngày càng phổ biến. Sự hiện diện của các bệnh nền mạn tính này làm gia tăng đáng kể nguy cơ tim mạch, rối loạn đông máu, suy giảm miễn dịch và gây nhiều thách thức cho quá trình gây mê hồi sức cũng như can thiệp ngoại khoa.

Mục tiêu cụ thể của luận văn chuyên khoa cấp II do tác giả Danh Hào thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Đàm Văn Cương là:

1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt trên nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạn tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bằng phương pháp cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo trên nhóm bệnh nhân này tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 7/2021 đến tháng 7/2022.

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp dữ liệu khoa học tin cậy về mức độ an toàn và hiệu quả hồi phục đường tiểu, giúp các bác sĩ tiết niệu cá thể hóa phác đồ điều trị, tối ưu hóa quá trình kiểm soát bệnh nền và giảm thiểu tối đa các biến chứng quanh phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt của McNeal, chia tuyến thành bốn vùng cơ bản gồm vùng chuyển tiếp bao quanh niệu đạo, vùng trung tâm, vùng ngoại vi và vùng đệm xơ cơ trước. Quá trình tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt chủ yếu bắt nguồn từ vùng chuyển tiếp, tạo thành các nhân xơ tuyến chèn ép niệu đạo đoạn tuyến tiền liệt và đội ngược vào đáy bàng quang, gây nên hiện tượng bế tắc cơ học và kích thích phản xạ tống xuất.

Về phương diện đánh giá lâm sàng, nghiên cứu áp dụng thang điểm quốc tế đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) với biên độ từ 0 đến 35 điểm nhằm phân loại mức độ tắc nghẽn (nhẹ 0-7 điểm, trung bình 8-19 điểm, nặng 20-35 điểm), kết hợp với bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL) từ 0 đến 6 điểm. Về cận lâm sàng, lý thuyết niệu động học thông qua đo niệu dòng đồ cho phép định lượng tốc độ dòng tiểu cực đại (Qmax bình thường trên 20 ml/s, tắc nghẽn nặng khi dưới 10 ml/s) và tốc độ dòng tiểu trung bình (Qave). Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) được sử dụng với ngưỡng tham chiếu chuẩn dưới 4 ng/ml để phân tầng nguy cơ ác tính và chỉ định sinh thiết khi cần thiết.

Đối với bệnh mạn tính đồng mắc, khung lý thuyết chẩn đoán và kiểm soát tăng huyết áp tuân thủ khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam với ngưỡng huyết áp phòng khám từ 140/90 mmHg trở lên, kết hợp tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) với ngưỡng đường huyết tương lúc đói từ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) trở lên hoặc HbA1c từ 6,5% trở lên.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi tiến cứu can thiệp lâm sàng. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính tỷ lệ một quần thể với mức tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số cho phép d = 0,05 và tỷ lệ thành công của phẫu thuật p = 0,974 dựa theo các công bố khoa học chuyên ngành trước đó, cho ra cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 45 bệnh nhân. Trong quá trình thực hiện từ tháng 7/2021 đến tháng 7/2022, nghiên cứu đã thu thập được 49 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.

Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu liên tục toàn bộ bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán tăng sinh tuyến tiền liệt có chỉ định can thiệp ngoại khoa và có kèm theo bệnh tăng huyết áp hoặc đái tháo đường týp 2. Toàn bộ đối tượng đều được thực hiện phẫu thuật cắt đốt nội soi đơn cực bằng hệ thống máy Karl Storz 26 French, sử dụng dung dịch tưới rửa Sorbitol 3% dưới vô cảm tê tủy sống.

Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 18.0. Các biến định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn (Mean ± SD), các biến không phân phối chuẩn dùng giá trị trung vị, khoảng biến thiên. Thống kê kiểm định Chi-bình phương được dùng để so sánh các biến định tính và phép kiểm T-test được áp dụng để so sánh các chỉ số trung bình trước và sau điều trị. Mức ý nghĩa thống kê được thiết lập tại ngưỡng p < 0,05, giúp kiểm soát sai số ngẫu nhiên và đảm bảo độ tin cậy của kết luận khoa học.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm dịch tễ và bệnh nền mạn tính: Độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 69,4 ± 8,7 tuổi, dao động từ 51 đến 87 tuổi. Trong đó, nhóm tuổi 70-79 chiếm tỷ lệ cao nhất với 36,7% (18 bệnh nhân), tiếp đến là nhóm 60-69 tuổi chiếm 34,7% (17 bệnh nhân), nhóm trên 80 tuổi chiếm 16,3% và dưới 60 tuổi chiếm 12,2%. Về cơ cấu bệnh nền, tỷ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp đơn thuần chiếm ưu thế với 67,3% (33 bệnh nhân), đái tháo đường týp 2 đơn thuần chiếm 26,5% (13 bệnh nhân) và có 6,1% (3 bệnh nhân) mắc đồng thời cả hai bệnh lý mạn tính. Phần lớn người bệnh đã nghỉ hưu hoặc mất sức lao động (chiếm 75,5%).

2. Mức độ nặng về triệu chứng lâm sàng: Lý do vào viện chủ yếu là tiểu khó (chiếm 53,1% với 26 bệnh nhân) và bí tiểu cấp cần can thiệp đặt thông tiểu (chiếm 30,6% với 15 bệnh nhân). Điểm IPSS trước điều trị ở mức rất cao với giá trị trung bình 26,7 ± 5,1 điểm. Trong đó, có tới 85,7% bệnh nhân (42 trường hợp) nằm trong nhóm triệu chứng nặng (IPSS từ 20 đến 35 điểm) và 14,3% ở mức độ trung bình. Chất lượng cuộc sống bị suy giảm nghiêm trọng với điểm QoL trung bình đạt 4,9 ± 0,7 điểm; cụ thể có 53,1% bệnh nhân cảm thấy khổ sở và 20,4% bệnh nhân cảm thấy không chịu nổi tình trạng rối loạn tiểu tiện hiện tại.

3. Biến đổi cận lâm sàng và niệu động học: Thể tích tuyến tiền liệt trung bình đo qua siêu âm đạt 56,7 ± 12,3 ml; nhóm có thể tích từ 31 đến 50 ml chiếm 46,9% và nhóm trên 70 ml chiếm 26,5%. Nồng độ PSA huyết thanh trung bình là 9,9 ± 9,9 ng/ml; trong đó nhóm từ 4-10 ng/ml chiếm 40,8% và nhóm trên 10 ng/ml chiếm 32,7% (toàn bộ 16 ca có PSA trên 10 ng/ml đều được sinh thiết tiền liệt tuyến với kết quả mô bệnh học lành tính). Đánh giá niệu dòng đồ ghi nhận tình trạng bế tắc nặng nề: tốc độ dòng tiểu tối đa Qmax trung bình chỉ đạt 7,3 ± 2,8 ml/s (51,0% bệnh nhân có Qmax từ 5-10 ml/s và 24,5% có Qmax dưới 5 ml/s); tốc độ dòng tiểu trung bình Qave là 3,2 ± 1,4 ml/s (có tới 75,5% bệnh nhân có Qave dưới 2 ml/s).

4. Đánh giá hồi phục sau phẫu thuật: Phẫu thuật cắt đốt nội soi diễn ra thuận lợi với thời gian mổ trung bình khoảng 45-60 phút. Sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng, các thông số niệu động học cải thiện rõ rệt: điểm IPSS giảm mạnh xuống dưới 10 điểm, điểm QoL giảm về mức 1-2 điểm (mức tốt), tốc độ dòng tiểu Qmax tăng lên trên 18-20 ml/s và Qave đạt trên 10 ml/s. Tỷ lệ điều trị đạt kết quả chung loại tốt và khá chiếm trên 95%, không xảy ra biến chứng thủng bàng quang, thủng trực tràng hay hội chứng nội soi nặng.

Thảo luận kết quả

Kết quả điểm IPSS trung bình trước mổ là 26,7 điểm và thể tích tuyến 56,7 ml trong nghiên cứu này tương đồng với ghi nhận của nhiều tác giả trong nước và quốc tế. Một số nghiên cứu trên thế giới ghi nhận điểm IPSS trước mổ dao động từ 23,4 đến 25,6 điểm và giảm mạnh xuống còn 7,9 đến 14,4 điểm sau cắt đốt nội soi. Tại Việt Nam, các nghiên cứu tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh cũng cho thấy điểm IPSS trung bình giảm từ mức trên 30 điểm xuống còn khoảng 12 điểm, tỷ lệ thành công đạt trên 98%.

Nguyên nhân khiến bệnh nhân có bệnh mạn tính nhập viện trong tình trạng bế tắc nặng (85,7% có IPSS mức độ nặng và 30,6% bị bí tiểu cấp) xuất phát từ tác động kép của bệnh học. Đái tháo đường gây tổn thương thần kinh tự chủ chi phối bàng quang và tổn thương vi mạch, làm giảm trương lực cơ chóp bàng quang. Tăng huyết áp thường đi kèm với tình trạng xơ vữa mạch máu vùng chậu, làm giảm tưới máu cục bộ. Tuy nhiên, khi các bệnh lý nền được kiểm soát chặt chẽ bằng thuốc hạ áp và kiểm soát đường huyết nội khoa trước mổ, phẫu thuật cắt đốt nội soi vẫn chứng minh được vai trò tiêu chuẩn vàng với độ an toàn cao và tỷ lệ cải thiện lưu lượng dòng tiểu xuất sắc. Các bảng số liệu phân tích đơn biến và biểu đồ tương quan tuyến tính trong luận văn đã minh chứng rõ nét mối liên hệ thuận nghịch giữa mức độ giảm IPSS và sự gia tăng của lưu lượng Qmax sau điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết quả nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm, luận văn đưa ra 4 khuyến nghị then chốt:

1. Chuẩn hóa quy trình hội chẩn và kiểm soát bệnh nền đa chuyên khoa trước phẫu thuật: Khoa Ngoại Tiết niệu cần phối hợp chặt chẽ với Khoa Tim mạch và Khoa Nội tiết để điều chỉnh huyết áp mục tiêu dưới 140/90 mmHg và duy trì đường huyết mao mạch lúc đói trong khoảng 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L), chỉ số HbA1c dưới 7% trước khi tiến hành phẫu thuật từ 3 đến 5 ngày nhằm triệt tiêu nguy cơ tai biến tim mạch và nhiễm trùng hậu phẫu.

2. Tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật và kiểm soát an toàn trong mổ: Các phẫu thuật viên tiết niệu cần tuân thủ nghiêm ngặt mốc giải phẫu lồi tinh (ụ núi) để tránh tổn thương cơ thắt vân gây tiểu không kiểm soát. Cần kiểm soát tổng thời gian cắt đốt không vượt quá 60-90 phút và duy trì lượng dịch rửa Sorbitol 3% dưới 3000 ml ở độ cao áp lực 60-80 cm tính từ bàn mổ, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ hội chứng nội soi và hạ natri máu xuống mức 0%.

3. Thiết lập phác đồ theo dõi niệu động học định kỳ sau xuất viện: Các cơ sở y tế cần triển khai chương trình tái khám bắt buộc tại các thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau mổ. Bác sĩ chuyên khoa cần thực hiện đo niệu dòng đồ để đảm bảo lưu lượng dòng tiểu tối đa Qmax duy trì ổn định trên 15-20 ml/s, đồng thời siêu âm kiểm tra thể tích nước tiểu tồn lưu đạt mục tiêu dưới 30 ml.

4. Nâng cao năng lực sàng lọc sớm tại tuyến y tế cơ sở: Trung tâm y tế tuyến quận, huyện và trạm y tế xã, phường cần đẩy mạnh công tác truyền thông, khám tầm soát định kỳ hàng năm cho 100% nam giới từ 50 tuổi trở lên có bệnh lý tăng huyết áp hoặc đái tháo đường bằng thang điểm IPSS, siêu âm tuyến tiền liệt và xét nghiệm PSA định kỳ, giúp phát hiện sớm và can thiệp kịp thời trước khi xuất hiện biến chứng bí tiểu cấp.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu: Cung cấp tài liệu tham khảo giá trị về kỹ thuật cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, các kinh nghiệm xử lý cầm máu và phòng ngừa biến chứng tổn thương vỏ bao tuyến hoặc bàng quang.

2. Bác sĩ Gây mê Hồi sức và Bác sĩ Nội khoa (Tim mạch, Lão khoa, Nội tiết): Giúp nắm bắt bức tranh toàn diện về những biến đổi huyết động, chuyển hóa và nguy cơ hạ natri máu trong quá trình phẫu thuật nội soi, từ đó xây dựng phác đồ phối hợp dùng thuốc hạ áp, insulin và hồi sức chu phẫu an toàn nhất.

3. Học viên sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, cách thiết kế bảng thu thập số liệu, ứng dụng thang điểm IPSS, QoL và các kỹ thuật phân tích thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS trong nghiên cứu ngoại khoa.

4. Nhà quản lý bệnh viện và Lãnh đạo khoa lâm sàng: Cung cấp bằng chứng thực tiễn để xây dựng phác đồ điều trị phối hợp liên chuyên khoa Nội - Ngoại, tối ưu hóa quy trình luân chuyển người bệnh, giảm thời gian nằm viện hậu phẫu xuống dưới 4-5 ngày và nâng cao chỉ số hài lòng của người bệnh cao tuổi.

Câu hỏi thường gặp

1. Bệnh nhân bị đái tháo đường và tăng huyết áp thực hiện cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt có an toàn không? Phương pháp cắt đốt nội soi hoàn toàn an toàn và mang lại hiệu quả cao khi bệnh nền được kiểm soát tốt trước phẫu thuật. Trong nghiên cứu trên 49 bệnh nhân có bệnh mạn tính, tỷ lệ điều trị thành công đạt trên 95% mà không ghi nhận tai biến nguy hiểm nào đe dọa tính mạng.

2. Vì sao cần kiểm soát đường huyết và huyết áp ổn định trước khi tiến hành mổ? Huyết áp tăng cao trên 140/90 mmHg làm tăng nguy cơ chảy máu ồ ạt trong lúc cắt đốt, trong khi đường huyết không ổn định làm tăng nguy cơ nhiễm trùng niệu lan tỏa và làm chậm lành vết thương tại diện cắt tuyến tiền liệt.

3. Tại sao xét nghiệm PSA máu tăng trên 10 ng/ml vẫn có thể là u phì đại lành tính? Nồng độ PSA tăng tỷ lệ thuận với khối lượng tuyến tiền liệt (mỗi gram mô tăng sinh làm tăng khoảng 0,3 ng/ml PSA) và có thể tăng do viêm nhiễm hoặc đặt thông tiểu. Trong nghiên cứu, toàn bộ 16 bệnh nhân có PSA trên 10 ng/ml sau khi sinh thiết đều có kết quả mô bệnh học lành tính.

4. Thời gian rút ống thông tiểu và nằm viện sau phẫu thuật cắt đốt nội soi là bao lâu? Thông thường, bệnh nhân được ròng rửa bàng quang liên tục trong 12-24 giờ đầu. Ống thông niệu đạo Foley 3 chia thường được rút sau 3 đến 4 ngày khi nước tiểu hoàn toàn trong và người bệnh có thể xuất viện an toàn ngay sau đó.

5. Những chỉ số nào cần được đánh giá lại trong các đợt tái khám sau 1 tháng và 3 tháng? Người bệnh cần được tái khám để đánh giá sự cải thiện của thang điểm triệu chứng IPSS, điểm chất lượng cuộc sống QoL, đo niệu dòng đồ để xác định tốc độ dòng tiểu tối đa Qmax, siêu âm đo lượng nước tiểu tồn lưu và kiểm tra độ ổn định của huyết áp, đường huyết.

Kết luận

• Đóng góp luận cứ khoa học thực chứng: Khẳng định cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo vẫn là tiêu chuẩn vàng an toàn, hiệu quả vượt trội trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt trên bệnh nhân có bệnh nền mạn tính.
• Cải thiện vượt bậc các chỉ số lâm sàng và niệu động học: Giúp hạ điểm IPSS từ mức nặng 26,7 điểm xuống dưới 10 điểm, cải thiện chất lượng cuộc sống QoL về mức tốt và nâng tốc độ dòng tiểu Qmax từ 7,3 ml/s lên trên 18-20 ml/s.
• Xác lập mô hình phối hợp đa chuyên khoa: Đảm bảo kiểm soát chặt chẽ huyết áp và đường huyết trước, trong và sau mổ, giúp hạn chế tối đa các biến chứng chảy máu và nhiễm trùng niệu.
• Định hướng phát triển kỹ thuật: Tạo tiền đề khoa học cho việc mở rộng ứng dụng các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn hiện đại như cắt đốt nội soi lưỡng cực (Bipolar TURP) hoặc bốc hơi tuyến tiền liệt bằng laser trong tương lai gần.
• Khuyến khích tham khảo và ứng dụng thực tiễn: Các bác sĩ ngoại tiết niệu, học viên chuyên khoa và cơ sở y tế điều trị hãy tham khảo chi tiết toàn văn công trình nghiên cứu để chuẩn hóa quy trình điều trị toàn diện cho bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý mạn tính.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến tiền liệt 1. Vị trí và hình thể ngoài Tuyến tiền liệt nằm trên hoành chậu hông, dưới bàng quang, sau xương mu, giữa hai cơ nâng hậu môn và trước trực tràng (Hình 1. TTL có hình nón mà đáy ở trên, đỉnh ở dưới, có bốn mặt là mặt trước, mặt sau và hai mặt bên (dưới bên phải và dưới bên trái) [3]. Tuyến tiền liệt có hình dạng như hạt dẻ to, dẹt, gồm có hai múi, sờ thấy chắc và hơi mềm.

TTL trung bình có chiều rộng 4cm, cao 3cm, dày 2,5cm, trọng lượng khoảng 15-25g ở người lớn, trung bình 18g, ở người già có thể to gấp bội, thường phát triển to ra ở phần sau [11].1 Thiết đồ đứng dọc giữa thể hiện mối quan hệ của tuyến tiền liệt với các cấu trúc trong khung chậu nam. Netter MD, 2019” [42]) 4 Về phương diện giải phẫu người ta chia TTL thành ba thùy là thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi một rãnh ở mặt sau. Thùy thứ ba gọi là eo tuyến tiền liệt hay thùy giữa. Eo TTL nằm giữa niệu đạo và ống phóng tinh [3].

Về phương diện giải phẫu học ứng dụng, McNeal phân chia TTL thành bốn vùng (hình 1.2): − Vùng chuyển tiếp bao quanh niệu đạo đoạn cuối ống phóng tinh. − Vùng trung tâm bao quanh ống phóng tinh lồi vào đáy bàng quang. − Vùng ngoại vi bao gồm các mạc, đỉnh, mặt sau, mặt bên tuyến tiền liệt. − Vùng đệm kéo dài từ cổ bàng quang đến cơ thắt niệu đạo.

Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal. Hình thể trong Đây là thành niệu đạo, đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt chạy thẳng xuống dưới, hơi cong lõm ra trước, còn trục của tuyến tiền liệt chạy chếch xuống dưới và ra trước. 5 − Mào niệu đạo: ở ngay giữa niệu đạo TTL có một chỗ nổi gờ lên, có khi liên tiếp với cổ bàng quang ở trên và đi xuống đến tận niệu đạo màng bên dưới. − Lồi tinh (còn gọi là ụ núi): nằm ở trên mào niệu đạo, ở 1/3 giữa và 1/3 dưới của đoạn niệu đạo TTL-là mốc giải phẫu quan trọng trong cắt đốt nội soi.

Giữa đỉnh của lồi tinh là túi bầu dục TTL, có hai lỗ phóng tinh nằm cạnh hai bên. Túi bầu dục của TTL là dấu vết còn lại của phần cuối ống cận trung thận, tương ứng với tử cung và âm đạo ở nữ. Hai bên lồi tinh là hai rãnh, ở đáy rãnh có nhiều lỗ nhỏ của các ống tuyến đổ vào [12]. − Xoang tuyến tiền liệt: là nơi lõm xuống nằm trên mặt trái và phải của mào niệu đạo, nơi đổ của các ống tuyến tiền liệt và niệu đạo.

Mạch máu và thần kinh 1. Mạch máu Tưới máu cho các phần lớn TTL, phần lưng túi tinh và mặt sau bàng quang là động mạch TTL xuất phát từ động mạch bàng quang-là nhánh của động mạch chậu trong. Nhóm mạch máu phụ là các nhánh từ động mạch trực tràng giữa và động mach thẹn trong. Tĩnh mạch TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch sau mu, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini ở trước TTL rồi tách thành tĩnh mạch bên, tĩnh mạch thẹn trong đổ về tĩnh mạch hạ vị.

Thần kinh Thần kinh chi phối TTL tách từ đám rối hạ vị. Thần kinh phó giao cảm tận cùng ở các tuyến nang và kích thích tiết. Thần kinh giao cảm gây co thắt cơ trơn của vỏ và mô đệm. Chức năng tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt tiết ra chất lỏng màu trắng đục, pH khoảng 6,5.

Dịch tiết được bài tiết vào niệu đạo tuyến tiền liệt bằng nhiều ống, chiếm 25% tinh dịch, giúp cho sự di chuyển và sống sót của tinh trùng. Trong khi xuất tinh hoặc đi 6 tiểu, tuyến tiền liệt và cơ vòng của bàng quang có nhiệm vụ co bóp để đóng đường niệu đạo lên bàng quang, ngăn không cho tinh dịch hoặc nước tiểu chảy ngược lại vào bàng quang. Một chức năng khác của tuyến tiền liệt phải kể đến là chuyển đổi hormone sinh dục nam testosterone thành dạng hoạt động là dihydrotestosterone (DHT). Bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và bệnh lý mạn tính 1.

Bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1. Dịch tễ học Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh lý thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi và tỉ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh khoảng 20% ở độ tuổi 41-50; 50% ở độ tuổi 51-60 và >90% ở độ tuổi trên 80 [24], [25]. Nguy cơ phát triển bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt còn chưa hiểu rõ.

Một vài nghiên cứu thì nêu lên yếu tố di truyền, yếu tố chủng tộc cũng được chú ý. Xấp xỉ 50% các bệnh nhân dưới 60 tuổi phải đã phẫu thuật điều trị bệnh lý này có yếu tố bệnh lý di truyền và những người có họ hàng bậc 1 với những bệnh nhân này tăng nguy cơ xấp xỉ 4 lần [24]. Nguyên nhân sinh bệnh Nguyên nhân gây ra tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt chưa được biết rõ, người ta chưa tạo ra được mô hình bệnh thực nghiệm. Có nhiều giả thuyết như: sự tăng sinh tế bào niêm mạc tuyến và mô nền có thể do sự mất cân bằng giữa số tế bào sinh ra và chết đi gây tình trạng chồng chất tế bào.

Giả thuyết về nội tiết tố sinh dục nam, nội tiết tố sinh dục nữ; sự “thức dậy” của các thành phần phôi thai của tuyến tiền liệt; yếu tố tăng trưởng và các chất dẫn truyền thần kinh; vi chấn thương vùng niệu đạo tuyến tiền liệt; yếu tố gây viêm; các yếu tố trên có thể kết hợp với nhau [26], [35], [36]. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh *Giải phẫu bệnh Tăng sinh tuyến tiền liệt phát sinh là một khối hình tròn hoặc bầu dục lồi lõm tương đối không đều chia thành 2 hoặc 3 thùy. Trong khối bướu có nhiều nhân. Khối lượng bướu có thể từ 10 đến 100g, trung bình 30g [13].

Trong mô tăng sinh có ba loại tổ chức [1]: − Tổ chức sợi chiếm khoảng 60%. − Tổ chức tuyến chiếm khoảng 20%. − Tổ chức cơ chiếm khoảng 20%. Tổ chức sợi càng nhiều thì mô tăng sinh càng xơ, gây bế tắc càng cao.

Mức độ tắc nghẽn gây nên do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt không phụ thuộc vào khối lượng bướu mà phụ thuộc vào: − Độ cứng của bướu, tùy theo mô sợi chiếm tỉ lệ nhiều hay ít. − Mức độ cổ bàng quang bị đẩy lên cao nhiều hay ít. Tăng sinh thùy giữa gây tắc nghẽn nhiều nhất [12]. *Sinh lý bệnh Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt phát triển qua ba giai đoạn: − Giai đoạn bù trừ hiệu quả: bàng quang tăng sức co bóp để thắng sức cản của bướu.

Ở giai đoạn này bệnh nhân không có triệu chứng đáng kể. − Giai đoạn bù trừ kém hiệu quả: sau khi bệnh nhân đái xong vẫn còn nước tiểu tồn lưu. − Giai đoạn biến chứng: khối lượng nước tiểu tồn lưu trên 100ml và áp lực trong bàng quang tăng cao sẽ cản trở nước tiểu từ thận xuống. Nếu hiện tượng này kéo dài sẽ dẫn đến thận ứ nước và suy thận.

Bàng quang chống đối có nhiều chổ lồi và cột lõm, túi ngách. thành bàng quang trở nên xơ dầy, chức năng dãn nở để chứa nước tiểu giảm [12]. Đặc điểm lâm sàng 8 *Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng của bướu lành tuyến tiền liệt bao gồm triệu chứng: − Nhóm triệu chứng liên quan đến tống xuất nước tiểu (tiểu chậm, tiểu không thành dòng, tiểu ngắt quãng, tiểu ngập ngừng, tiểu phải rặn, tiểu nhỏ giọt) − Nhóm triệu chứng liên quan đến chứa đựng (tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát) − Nhóm triệu chứng sau đi tiểu (cảm giác tiểu không hết, tiểu xong còn nhỏ giọt) [6]. Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ đã xây dựng bộ câu hỏi có giá trị và tin cậy trong việc xác định việc điều trị và theo dõi điều trị với tên gọi là “IPSS- International Prostate Syndrom Score” (Bảng 1.

Thang điểm IPSS có giá trị từ 0 đến 35 điểm: − Triệu chứng nhẹ từ 0-7 điểm. − Triệu chứng trung bình từ 8-19 điểm. − Triệu chứng nặng từ 20-35 điểm. Bên cạnh đó còn có bảng chất lượng cuộc sống(QoL:Quality of Life) Bảng 1.

Bảng đánh giá chất lượng cuộc sống. Hoan Không Tốt Được Tạm được Khó khăn Khổ sở nghênh chịu được 0 1 2 3 4 5 6 Bảng điểm này được chia thành 3 mức độ: − 1-2 điểm: tốt. − 3-4 điểm: trung bình. Bảng đánh giá thang điểm IPSS.

Triệu chứng về tiểu tiện trong một Không <1/5 <1/2 1/2 >1/2 Luôn tháng qua có luôn Có cảm giác đi tiểu chưa hết: ông 0 1 2 3 4 5 có thường thấy bàng quang vẫn còn nước tiểu sau khi đi tiểu không? Tiểu nhiều lần: ông có thường 0 1 2 3 4 5 phải đi tiểu lại trong vòng 2 giờ không? Tiểu ngắt quãng: ông có thường bị 0 1 2 3 4 5 ngừng tiểu đột ngột khi đang đi tiểu rồi lại tiếp tục đi không? Tiểu gấp: ông có thấy không nhịn 0 1 2 3 4 5 được tiểu không? Tiểu yếu: ông có thường thấy tia 0 1 2 3 4 5 tiểu yếu hơn trước đây không? Tiểu gắng sức: ông có thường 0 1 2 3 4 5 phải rặn mới bắt đầu đi tiểu được không? Tiểu đêm: ban đêm ông phải 0 1 2 3 4 5 thường dậy đi tiểu mấy lần? *Triệu chứng thực thể Thăm trực tràng (DRE: Digital Rectal Examination) là phương pháp thăm khám cổ điển, đơn giản, ít tốn kém nhưng có giá trị cho hướng chẩn đoán về mặt lâm sàng khá cao. TTL trung bình khoảng 20g, mặt độ mềm, ranh giới 10 rõ, không đau. TTL tăng sinh là khối tròn đều, nhẵn, đàn hồi, còn hoặc mất rãnh giữa, không đau, giới hạn rõ, đặc biệt không có nhân rắn ở các thùy. Trong trường hợp bướu lớn đẩy đáy bàng quang lên cao.

Thăm trực tràng kết hợp với sờ nắn bụng trên khớp vệ, bàn tay đặt ở hạ vị, khi ấn sâu có thể chạm được tuyến tiền liệt to. Trong trường hợp tăng sinh thùy giữa thì thăm trực tràng khó phát hiện tuyến tiền liệt to [12]. Tăng sinh tuyến tiền liệt là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi nên thường đi kèm với các bệnh nội khoa như bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, di chứng đột quỵ, suy thận do các bệnh lý tại thận. Ngoài ra có thể kèm theo các biến chứng của bệnh tăng sinh tuyến tiền liệt như sỏi bàng quang, nhiễm trùng niệu, suy thận do tình trạng ngược dòng bàng quang-niệu quản-thận.