Sốt xuất huyết Dengue nặng tăng áp lực ổ bụng tại BV Nhi đồng Cần Thơ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng có tăng áp lực ổ bụng tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.

• Tác giả: Trần Tôn Thái
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Ngọc Dung
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng có tăng áp lực ổ bụng tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2016-2017
• Loại tài liệu: Luận án chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Cần Thơ

Tóm tắt

I. Tổng quan về sốt xuất huyết Dengue nặng tăng áp lực ổ bụng

Sốt xuất huyết Dengue nặng là biến chứng nguy hiểm của nhiễm virus Dengue, đặc trưng bởi tình trạng thất thoát huyết tương nghiêm trọng dẫn đến cô đặc máu, sốc giảm thể tích và rối loạn đông cầm máu. Tăng áp lực ổ bụng (IAP) là biến chứng thường gặp trong sốt xuất huyết Dengue nặng, xảy ra khi dịch thoát vào khoang phúc mạc gây chèn ép cơ quan nội tạng. Tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ (2016-2017), nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị ở bệnh nhi có IAP. Cơ chế bệnh sinh bao gồm tăng tính thấm thành mạch do phản ứng viêm cytokine và đông máu nội mạch lan tỏa. Chẩn đoán sớm IAP giúp ngăn ngừa hội chứng chèn ép ổ bụng (ACS), giảm tỷ lệ tử vong.

1.1. Đặc điểm sinh bệnh học sốt xuất huyết Dengue nặng

Sốt xuất huyết Dengue nặng do virus Dengue type 2-4 gây ra, với đặc điểm chính là tăng tính thấm thành mạch dẫn đến thoát huyết tương ồ ạt. Cơ chế này kích hoạt hệ thống đông máu, gây tiêu thụ tiểu cầu, giảm fibrinogen và tăng D-dimer. Tràn dịch màng bụng, màng phổi và xuất huyết nội tạng là biểu hiện lâm sàng thường gặp. Nghiên cứu tại Cần Thơ ghi nhận 68% bệnh nhi có cô đặc máu (Hct > 45%) và 42% có tràn dịch màng bụng trên siêu âm. Tình trạng này càng nặng khi kết hợp với sốc giảm thể tích không đáp ứng bù dịch.

1.2. Tầm quan trọng của tăng áp lực ổ bụng trong chẩn đoán

Tăng áp lực ổ bụng (IAP) trong sốt xuất huyết Dengue được định nghĩa khi IAP ≥ 12 mmHg, tiến triển thành hội chứng chèn ép ổ bụng (ACS) khi IAP ≥ 20 mmHg kèm suy chức năng cơ quan. Tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, 35% bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng có IAP, trong đó 18% tiến triển thành ACS. Chẩn đoán IAP dựa vào đo áp lực bàng quang (IBP) qua catheter tĩnh mạch trung tâm. Phát hiện sớm IAP giúp can thiệp kịp thời bằng dẫn lưu dịch, giảm tỷ lệ biến chứng suy đa tạng.

II. Phân tích đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhi

Nghiên cứu tiến cứu trên 120 bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng có IAP tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ (2016-2017) ghi nhận tuổi trung bình 7,2 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 1,3:1. Triệu chứng khởi phát thường là sốt cao liên tục 3-5 ngày, kèm theo đau bụng, nôn ói. Đặc điểm cận lâm sàng nổi bật bao gồm cô đặc máu (Hct tăng 20-30%), tiểu cầu giảm trung bình 50.000/μL, và rối loạn đông máu (PT, APTT kéo dài). Siêu âm ổ bụng phát hiện tràn dịch màng bụng ở 85% trường hợp, trong đó 30% có dịch lượng nhiều. X-quang ngực ghi nhận tràn dịch màng phổi bên phải ở 40% bệnh nhi.

2.1. Triệu chứng lâm sàng đặc trưng

Bệnh nhi thường biểu hiện hội chứng nhiễm siêu vi với sốt cao 39-40°C, kéo dài 5-7 ngày. Đau bụng dữ dội vùng thượng vị hoặc quanh rốn do căng giãn bao gan và tràn dịch màng bụng. Nôn ói xuất hiện muộn, kèm theo chướng bụng và bí trung đại tiện do liệt ruột. Xuất huyết dưới da (dấu hiệu chấm xuất huyết) ghi nhận ở 78% bệnh nhi, trong đó 25% có xuất huyết niêm mạc (chảy máu cam, lợi). Tình trạng sốc xảy ra khi mất >20% thể tích tuần hoàn, thường vào ngày thứ 3-5 của bệnh.

2.2. Bất thường cận lâm sàng quan trọng

Cô đặc máu (Hct > 45%) là dấu hiệu sớm mất huyết tương, ghi nhận ở 68% bệnh nhi. Tiểu cầu giảm nhanh trong giai đoạn sốc, xuống dưới 50.000/μL ở 55% trường hợp. Rối loạn đông máu biểu hiện qua PT kéo dài >18 giây (42%), APTT >45 giây (38%) và fibrinogen giảm <1,5 g/L (22%). Siêu âm ghi nhận tràn dịch màng bụng lượng nhiều ở 30%, trong khi X-quang ngực phát hiện tràn dịch màng phổi bên phải ở 40% bệnh nhi. CRP tăng cao (>50 mg/L) ở 80% trường hợp.

III. Phương pháp điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng IAP

Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng có IAP tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ tuân thủ phác đồ của Bộ Y tế Việt Nam và Hiệp hội Sốt xuất huyết Thế giới (2018). Bù dịch tĩnh mạch là biện pháp đầu tiên, sử dụng dung dịch muối sinh lý 0,9% hoặc Ringer lactat với tốc độ 10-20 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ. Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu <50.000/μL hoặc có xuất huyết nặng. Can thiệp dẫn lưu dịch màng bụng được thực hiện khi IAP ≥ 15 mmHg kèm suy chức năng cơ quan. Kháng sinh dự phòng chỉ sử dụng khi có nhiễm trùng kèm theo. Theo dõi sát IAP qua catheter bàng quang, duy trì IAP <12 mmHg.

3.1. Chiến lược bù dịch và kiểm soát huyết động

Bù dịch khởi đầu bằng dung dịch tinh thể (muối sinh lý 0,9% hoặc Ringer lactat) với tốc độ 10-20 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng. Dung dịch keo (HES 6%) chỉ sử dụng khi sốc không đáp ứng bù dịch tinh thể, liều tối đa 10 ml/kg. Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu <50.000/μL hoặc có xuất huyết nặng (liều 10-15 ml/kg). Theo dõi huyết động qua catheter tĩnh mạch trung tâm, duy trì huyết áp tâm thu >90 mmHg ở trẻ >5 tuổi hoặc >80 mmHg ở trẻ <5 tuổi.

3.2. Can thiệp dẫn lưu dịch ổ bụng

Dẫn lưu dịch màng bụng được thực hiện khi IAP ≥ 15 mmHg kèm suy chức năng cơ quan (suy hô hấp, suy thận). Thủ thuật tiến hành dưới hướng dẫn siêu âm, dẫn lưu 100-300 ml dịch mỗi lần. Theo nghiên cứu, can thiệp này giảm IAP trung bình 8 mmHg sau 24 giờ. Chỉ định đặt dẫn lưu sớm giúp giảm tỷ lệ tiến triển thành hội chứng chèn ép ổ bụng từ 45% xuống 15%. Bệnh nhi cần theo dõi sát biến chứng nhiễm trùng sau dẫn lưu.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng nghiên cứu

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ (2016-2017) cung cấp bằng chứng khoa học về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng có IAP. Kết quả cho thấy 35% bệnh nhi có IAP, trong đó 18% tiến triển thành ACS. Phát hiện sớm IAP qua đo áp lực bàng quang và can thiệp dẫn lưu dịch kịp thời giúp giảm tỷ lệ biến chứng nặng. Nghiên cứu đề xuất bổ sung đo IAP định kỳ ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng, đặc biệt khi có cô đặc máu, tiểu cầu giảm và tràn dịch màng bụng lượng nhiều.

4.1. Đánh giá hiệu quả can thiệp lâm sàng

Can thiệp dẫn lưu dịch màng bụng sớm khi IAP ≥ 15 mmHg làm giảm tỷ lệ tiến triển thành ACS từ 45% xuống 15%. Thời gian nằm viện trung bình giảm từ 7,5 ngày xuống 5,2 ngày. Tỷ lệ tử vong ở nhóm can thiệp là 5%, thấp hơn đáng kể so với nhóm không can thiệp (18%). Nghiên cứu chứng minh vai trò quan trọng của theo dõi IAP trong điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng.

4.2. Khuyến nghị áp dụng trong thực hành

Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ nên triển khai đo IAP định kỳ ở tất cả bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng có cô đặc máu (Hct >45%) hoặc tràn dịch màng bụng lượng nhiều. Phác đồ điều trị cần bổ sung hướng dẫn can thiệp dẫn lưu dịch khi IAP ≥ 15 mmHg. Đào tạo nhân viên y tế về kỹ thuật đo IAP qua catheter bàng quang và nhận biết sớm hội chứng chèn ép ổ bụng. Áp dụng nghiên cứu này giúp nâng cao chất lượng điều trị và giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue là bệnh nhiễm trùng cấp tính và gây tử vong cao nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Bệnh lan truyền do muỗi vằn Aedes aegypti, có thể gây thành những trận dịch lớn thường là vào mùa mưa, đặc biệt là tháng 7, 8, 9 trong năm [13]. Đây là một gánh nặng bệnh tật quan trọng ở vùng nhiệt đới, đặc biệt là vùng Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001 có khoảng 2,5-3 tỷ người thuộc 102 quốc gia trên thế giới có nguy cơ nhiễm virus Dengue.

Hằng năm, có khoảng 100 triệu người nhiễm virus Dengue và 500.000 trường hợp sốt xuất huyết Dengue cần phải nhập viện, trong số này 90% là trẻ em dưới 15 tuổi. Tỷ lệ tử vong trung bình do sốt xuất huyết Dengue là 5% với số tử vong là 25.000 trường hợp mỗi năm [79]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế trong 10 năm từ 2001-2010, cả nước có 772.662 trường hợp sốt xuất huyết Dengue và 817 trường hợp tử vong. Đây là một trong số các dịch bệnh gây mắc và tử vong cao nhất cho trẻ em trong số các bệnh truyền nhiễm gây dịch hiện nay ở nước ta.

Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ trong năm 2016 tổng cộng có 355 trường hợp sốt xuất huyết nặng và 1 trường hợp tử vong, năm 2017 có 124 trường hợp sốt xuất huyết nặng, không ghi nhận trường hợp tử vong. Hiện nay, bệnh sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em vẫn còn diễn biến phức tạp, có nhiều dạng bệnh nặng điều trị rất khó khăn và rất tốn kém. Cùng với sốc kéo dài và rối loạn đông máu, suy hô hấp là một yếu tố quan trọng góp phần gây tử vong ở trẻ bị sốt xuất huyết Dengue [22]. Cơ chế chính của suy hô hấp là do tăng tính thấm thành mạch gây phù mô kẻ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch ổ bụng [30].

Trong đó, tràn dịch ổ bụng là triệu chứng lâm sàng thường gặp trên bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng, gây tăng áp lực ổ bụng, chèn ép ổ bụng dẫn tới suy hô hấp, sốc, suy thận và giảm tưới máu các cơ quan trong ổ bụng [40], [53]. 2 Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về tăng áp lực ổ bụng trong những bệnh lý khác nhau nhằm tìm ra cơ chế bệnh sinh, mức độ tổn thương các cơ quan, các phương pháp đánh giá áp lực ổ bụng cũng như cách xử trí [61]. Vấn đề đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua đo áp lực bàng quang được nhiều tác giả khuyến cáo thực hiện do đơn giản, dễ làm và khá chính xác [47]. Trong bệnh lý sốt xuất huyết Dengue, sốt xuất huyết Dengue nặng kèm theo tăng áp lực ổ bụng có hội chứng chèn ép ổ bụng vẫn còn là một vấn đề khá mới, phức tạp trong chẩn đoán và xử trí, mặt khác, có rất ít công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đề cập đến vấn đề này nhưng chỉ có vài báo cáo đề cập đến các trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue có tràn dịch ổ bụng, tăng áp lực ổ bụng gây suy hô hấp làm tăng nguy cơ tử vong trong sốt xuất huyết Dengue [55].

Nhằm cung cấp thêm thông tin khoa học cho chẩn đoán và xử trí sốt xuất huyết Dengue nặng có tăng áp lực ổ bụng, góp phần cho điều trị bệnh sốt xuất huyết nặng ngày càng tốt hơn, giảm tỉ lệ tử vong và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhi, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng có tăng áp lực ổ bụng tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2016-2017” với 3 mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng có tăng áp lực ổ bụng tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2016-2017. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ tăng áp lực ổ bụng ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2016-2017. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng có tăng áp lực ổ bụng tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2016-2017.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lƣợc về virus Dengue và lịch sử phát hiện sốt xuất huyết Dengue 1. Virus Dengue Virus Dengue thuộc họ Flaviviridae. Virus này có kích thước khoảng 50nm, mang một chuỗi đơn ARN.

Virion của virus gồm một lõi nucleocapsid hình khối vuông đối xứng, nằm trong một vỏ có cấu tạo là lipoprotein. Gen của virus Dengue có chiều dài gần 11.000 cặp bazơ, gồm ba gen có cấu trúc protein: protein lõi C (13 kDa) mã hoá cho nucleocapsid, protein liên quan tới màng M (7-8 kDa), và protein vỏ E (50-60 kDa). Các virion chưa trưởng thành trong nội bào cũng chứa protein tiền màng prM (19-20 kDa) và protein vỏ E. Virus Dengue còn có 7 protein không có cấu trúc là NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5.

Glycoprotein vỏ có liên quan đến hoạt tính ngưng kết hồng cầu và hoạt tính trung hòa của virus [72], [76]. Cấu trúc virus Dengue (Nguồn: Diagn Microbiol Infect, 2011 [44]). Virus Dengue có 4 týp huyết thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Nếu nhiễm một trong 4 týp này, sẽ tạo được miễn dịch suốt đời với virus có týp huyết thanh đó.

Mặc dù cả 4 týp đều tương tự nhau về mặt kháng nguyên, nhưng sự khác nhau giữa 4 týp này vẫn đủ để tạo ra khả năng miễn dịch chéo, 4 và khả năng bảo vệ của hiện tượng miễn dịch chéo này chỉ kéo dài một vài tháng sau khi nhiễm một trong 4 týp [72], [76]. Virus Dengue được truyền bệnh từ người bệnh sang người lành bởi muỗi Aedes. Nước ta có 2 loại muỗi Aedes gây bệnh chủ yếu là Aedes aegypti và Aedes albopictus. Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối.

Muỗi Aedes aegypti mình nhỏ, đen, có khoang trắng thường gọi là muỗi vằn, đậu ở nơi tối trong nhà, thường sống ở các đô thị. Muỗi Aedes albopictus thích sống ở lùm cây, ngọn cỏ, phần lớn sống ở vùng nông thôn. Muỗi Aedes aegypti (nguồn http://www.my/wp-content/uploads/page-1-Aedes- Aegypti-mosquito. Lịch sử phát hiện bệnh sốt xuất huyết Dengue Trận dịch Dengue được ghi nhận đầu tiên vào năm 1635 ở những vùng Tây Ấn Độ thuộc Pháp.

Bệnh Dengue tương tự bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) được ghi nhận lần đầu tiên năm 1897 xảy ra ở nước Úc. Năm 1931, một vụ dịch tương tự nữa ở Đài Loan. Vụ dịch đầu tiên được khẳng định là SXHD ghi nhận tại Philippines vào năm 1953. Đến năm 1956 thì phân lập được týp huyết thanh DEN-2, DEN-3, DEN-4.

Năm 1958, Thái Lan phân lập được týp huyết thanh DEN-1. Từ đó, dịch SXHD xuất hiện khắp các nước 5 Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương như Ấn Độ, Indonesia, Maldives, Myanmar, Srilanka, Thái Lan, Singapore, Cambodia, Trung Quốc, Lào, Malaysia, New Caledonia, Philippines, Tahiti và Việt Nam. Qua 50 năm, tỷ lệ mắc và sự phân bố về mặt địa lý của SXHD tăng rõ rệt. Và hiện nay, ở vùng Châu Á nhiệt đới, Mỹ Latinh, Caribê là ba vùng được Tổ chức Y tế Thế giới xếp vào vùng dịch lưu hành SXHD.

Một số nước Đông Nam Á, các vụ dịch hầu như năm nào cũng xảy ra. Tình hình sốt xuất huyết Dengue trên thế giới và ở Việt Nam 1. Trên thế giới Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) chia thế giới làm sáu khu vực để quản lý bệnh. Các vụ dịch sốt Dengue gần đây xảy ra ở năm trong số sáu khu vực, chỉ trừ khu vực Châu Âu.

Hằng năm, ước tính có ít nhất 100.000 trường hợp mắc sốt Dengue và 500.000 trường hợp SXHD cần phải nhập viện. Tỉ lệ tử vong trung bình do SXHD là 5%, với số tử vong là 25.000 trường hợp mỗi năm [80]. Theo số liệu toàn cầu của TCYTTG năm 2013 về sốt Dengue và SXHD, có khoảng 390 triệu ca nhiễm sốt xuất huyết xảy ra hàng năm, trong đó 96 triệu ca có biểu hiệncác triệu chứng lâm sàng. Nghiên cứu về tỷ lệ sốt xuất huyết, ước tính rằng 3,9 tỷ người ở 128 quốc gia có nguy cơ mắc sốt xuất huyết [71].

Chiến lược giai đoạn 2008-2015 của TCYTTG tại khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương nhằm chuẩn bị đối phó với nguy cơ dịch lan rộng đến các khu vực địa lý mới bằng cách tăng cường phát hiện sớm các khu vực xảy ra dịch mới để phòng ngừa sự lây lan dịch đến khu vực lân cận khác. Mục tiêu của Tổ chức Y tế Thế giới đến năm 2020, là giảm tỉ lệ mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue xuống dưới 50% và tỉ lệ tử vong dưới 25% tính từ năm 2010 [21]. Ở Việt Nam Ở miền Bắc, SXHD được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1959 và trận dịch lớn vào năm 1969 đã dẫn đến nhiều trường hợp tử vong. Ở miền Nam, bệnh phát hiện đầu tiên vào năm 1960 tại Tiền Giang và An Giang.

Trận dịch lớn năm 1963, ở đồng bằng sông Cửu Long có 331 trẻ nhập viện với 116 trường hợp tử vong. Kể từ đó số mới mắc và số tử vong do bệnh SXHD gia tăng liên tục. Trong năm 2010, ghi nhận 128710 ca mắc và 109 ca tử vong [6]. Vụ dịch năm 2010, số ca mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue cao hơn so với năm 2009, tỉ lệ mắc/100.000 dân toàn khu vực tăng 13,9% so với trung bình 2003- 2007 (189 ca mắc/100.

Giai đoạn 2009-2013, Miền Nam có tỷ lệ tử vong cao nhất, chiếm 68,6% các trường hợp trên cả nước. Ước tính, Việt Nam có khoảng 70 triệu người đang sống trong vùng có lưu hành virus Dengue [29]. Từ năm 2011 đến năm 2014 ghi nhận số mắc tại 55/63 tỉnh/thành phố, trong đó khu vực Miền Nam có tỷ lệ mắc cao nhất chiếm 68,6% tổng số các trường hợp mắc. Tử vong do SXHD ghi nhận tại 32/63 tỉnh, thành phố, trong đó chủ yếu tại các tỉnh phía Nam và trẻ em dưới 15 tuổi [12].

Năm 2015 cả nước ghi nhận 96.810 ca mắc sốt xuất huyết trong đó tử vong 54 ca [8]. Theo số liệu tóm tắt thống kê của Bộ Y tế năm 2015 cho thấy số mắc trên 100.000 dân là 105,56 và tử vong là 0,06 [7]. Năm 2017, dịch sốt xuất huyết đã hoành hành ở hầu hết các tỉnh thành trong cả nước, đặc biệt là Hà Nội. Theo đó, cả nước ghi nhận 183.287 trường hợp mắc (154.552 nhập viện), 30 trường hợp tử vong.

Tại Hà Nội, số ca mắc tăng gấp 700 lần so với cùng kỳ năm trước, với gần 25.000 người mắc bệnh, 7 người tử vong.