Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa 1. Phôi thai học hệ tiêu hóa Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có ba phần là tiền tràng, trung tràng và hậu tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng. Tiền tràng sẽ hình thành nên thanh quản, thực quản và dạ dày; trung tràng hình thành nên tá tràng, ruột non, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần còn lại của đại tràng.
Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng của trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [6]. Giải phẫu học của ruột 1. Ruột non (Tiểu tràng) Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài 5-9 m, trung bình 6,5 m.
Đường kính trung bình khoảng 2-3 cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi manh tràng [6], do đó thường chỉ gặp LR xuôi theo chiều nhu động ruột [8].1: Hệ tiêu hóa (Nguồn Internet: http://www.de/-sp/Digestive-System Poster_i838315_. Túi thừa Meckel (hình 2.3) Là di tích của ống noãn hoàn ở thời kỳ bào thai. Là một túi nhỏ nằm ở bờ tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80 cm. Túi thừa Meckel có tỷ lệ gặp khoảng 2% [6], và đây là một nguyên nhân gây lồng ruột thường gặp ở trẻ lớn [5], [8].
Mảng Payer Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi tràng. Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này nằm gần lớp biểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa lympho bào với kháng nguyên khi chúng xâm nhập [6]. Khi có kháng nguyên xâm nhập các nang lympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhu động ruột, đây cũng là một nguyên nhân gây lồng ruột [20], [28]. Ruột già Ruột già còn được gọi là kết tràng hay đại tràng, là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4 phần chính: manh tràng, kết tràng, trực tràng và ống hậu môn.
Ruột già có hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ phải sang trái. Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng đến hậu môn, trung bình từ 3-7 cm [6], do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột kết – kết tràng [8]. Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kích thước giữa hồi tràng (2-3 cm) với manh tràng (6-8 cm) đó là nguyên nhân khiến lồng ruột kiểu hồi – đại tràng chiếm tới 85% [8]. Sinh lý bệnh lồng ruột 1.
Nguyên nhân gây lồng ruột Về nguyên nhân khiến trẻ bị lồng ruột vẫn chưa được xác định chính xác và thường được chia làm 2 nhóm. 5 Nhóm thứ nhất: là nhóm không có nguyên nhân thực thể. Nhóm này thường gặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân liên quan đến một tình trạng rối lọan nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ. Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích cho các trường hợp lồng ruột ở nhóm này như thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của bé chưa thích ứng kịp khiến cho nhu động ruột không đều nên ruột dễ chui vào nhau hoặc là tình trạng nhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho lồng ruột xuất hiện.
Ngoài ra, còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới tính (lồng ruột ở bé trai hay gặp hơn bé gái). cũng là yếu tố nguy cơ gây lồng ruột [8], [17], [52]. Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên 2 tuổi. Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này là túi thừa Meckel, ruột đôi, polype, các u lành hay ác ở ruột.
Những thương tổn này làm thay đổi nhu động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra. Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân đang được điều trị hóa trị cũng là những yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng xuất hiện [9], [10], [17]. Các kiểu lồng ruột Các hình thái giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào. Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng - hồi tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng).
Nhưng hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng. 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng gần góc hồi manh tràng. Có thể gặp lồng ruột đơn (khối lồng có 3 lớp, 1 đầu lồng và 1 cổ khối lồng) hoặc lồng ruột kép (khối lồng có 5 lớp, 2 đầu và 2 cổ khối lồng). Lồng ruột đơn hay gặp hơn lồng ruột kép, các thể lồng ruột hay gặp: 6 Lồng ruột hồi - đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh tràng, ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột.
Lồng ruột hồi - hồi - đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng. Van Bauhin tạo nên đầu khối lồng. Ruột thừa và manh tràng đẩy đầ u khối lồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10%. Lồng ruột manh tràng - đại tràng, đại - đại tràng: ruột thừa và manh tràng nằm trong khối lồng, chiếm khoảng 2,5%.
Lồng ruột thừa manh tràng (cực hiếm). Lồng ruột hỗng - hỗng tràng, hồi - hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruột [8] a. Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí bình thường. Lồng hồi manh tràng đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu khối lồng vào lòng đại tràng.
Lồng hồi hồi đại tràng (lồng kép) d. Lồng ruột non - ruột non. Cấu tạo khối lồng Tùy theo kiểu lồng mà khối lồng có cấu tạo khác nhau. Lồng ruột thường gặp ở góc hồi - manh tràng và thường lồng theo chiều nhu động ruột: khúc ruột trên ngày càng chui sâu vào trong lòng khúc ruột dưới, một số ít trường hợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấy khúc ruột dưới.
Cấu tạo một khúc ruột lồng thường có 3 lớp (hình 1.3): lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong. Đôi khi có tới 5 hoặc 7 lớp (lồng kép) [8]. Đầu khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp giữa và lớp trong. Đầu khối lồng thường di chuyển ngày càng chui sâu vào khúc ruột dưới làm cho khối lồng ngày càng dài ra và xuống sâu [8].
Cổ khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp ngoài và lớp giữa, đây chính là nơi làm thắt nghẹt các mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị lồng, nếu sự thắt nghẹt này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của đoạn ruột bị thắt nghẹt đó. Sơ đồ cấu tạo khối lồng [8, 10]. Đầu khối lồng. Cổ khối lồng.
Mạc treo ruột 1. Thương tổn giải phẫu bệnh Tùy thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà 8 thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khác nhau do bị thắt nghẹt kéo dài. Ở trẻ nhũ nhi tiến triển thường nhanh qua các giai đoạn [13]: Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ. Từ 24 - 48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết.
Trên 48 giờ: Nhồi huyết và hoại tử. Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể còn ngắn hay đã rất dài, xuống sâu. Đối với trẻ lớn thì diễn biến thường chậm, phải 5 -10 ngày sau mới gây nên triệu chứng tắc ruột, ít khi gây nên hoại tử ruột. Một số trường hợp khối lồng lỏng lẻo, có thể tự tháo, không gây hoại tử ruột [21].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn 1. Các đặc điểm chung Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi chỉ chiếm khoảng 25% [8], [54]. Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỉ lệ này thậm chí còn thấp hơn.
Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, tỉ lệ lồng ruột ở trẻ trên 25 tháng tuổi chiếm 3,3% so với tổng số các trường hợp lồng ruột [21]. Cũng như trẻ nhỏ, lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi có thể gặp ở cả nam và nữ, tỉ lệ lồng ruột nam/nữ không có sự khác biệt so với lồng ruột trẻ nhỏ [1], [46]. Đặc điểm lâm sàng Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy các triệu chứng lâm sàng chủ yếu của lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi là tương tự như lồng ruột ở trẻ nhũ nhi nhưng khác nhau về tỉ lệ, mức độ và diễn biến của từng triệu chứng [1], [21], [54]. Đau bụng: là triệu chứng rất thường gặp trong lồng ruột nói chung, tỉ lệ giao động từ 90-100% tùy từng nghiên cứu.
Tuy nhiên, biểu hiện đau bụng ở trẻ lớn thường không dữ dội như ở trẻ nhỏ mà đau thành từng cơn, kéo dài từ 9 3-5 ngày có khi trên 7 ngày [10], [21]. Schuh S, nghiên cứu 111 trường hợp lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi, trong đó 104 bệnh nhân (94%) đau bụng thành từng cơn, 3 BN đau không điển hình (đau liên tục, mơ hồ), 2 BN không đau bụng, 2 BN không xác định [46]. Nôn: cũng là một triệu chứng thường gặp, nôn thường xuất hiện ngay sau cơn đau đầu tiên hoặc ngay trong cơn đau. Ban đầu nôn ra sữa, thức ăn sau có thể nôn ra dịch vàng, dich xanh.
Mặc dù tỉ lệ gặp triệu chứng nôn có khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng nhìn chung đều thấp hơn ở trẻ dưới 2 tuổi [21], [46], [54]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ nôn ở trẻ trên 2 tuổi là 93% [10], theo Nguyễn Thị Thu Thủy tỉ lệ này là 59,2% [21], theo Schuh S. Ngoài triệu chứng nôn, dấu hiệu ăn kém và mệt mỏi cũng thường có, đây là hậu quả của việc bị đau bụng và nôn kéo dài [21]. Phân có máu: Máu có thể màu đỏ hoặc nâu, có thể lẫn với phân hoặc chất nhầy hoặc phát hiện khi thăm trực tràng.
Ỉa máu có thể xuất hiện sớm ngay sau cơn đau đầu tiên hoặc muộn hơn 24 giờ. Ỉa máu xuất hiện ở 95% LR ở trẻ còn bú [1], [8]. So với LR ở trẻ nhỏ, triệu chứng đi ngoài phân máu và thăm trực tràng có máu ở LR trẻ lớn không cao [9], [54]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ ỉa máu ở trẻ trên 2 tuổi là 44% [10].
