Luận án điều trị suy hô hấp thở máy ở trẻ sơ sinh - Phan Trọng Hiểu

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và đánh giá hiệu quả điều trị suy hô hấp có thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.

• Tác giả: Phan Trọng Hiểu
• Người hướng dẫn: TS.BS Lê Hoàng Sơn
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp có thở máy ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận án chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Cần Thơ

Tóm tắt

I. Tổng quan về suy hô hấp có thở máy ở trẻ sơ sinh

Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh là tình trạng nguy hiểm đe dọa tính mạng. Thở máy là biện pháp cấp cứu quan trọng. Nguyên nhân phổ biến bao gồm viêm phổi, hội chứng khó thở cấp tính, và rối loạn hô hấp do sinh non. Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ thường áp dụng thở máy với các chế độ như thông khí áp lực dương. Thời gian sử dụng thở máy ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ sống sót và biến chứng. Nghiên cứu cần phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị để cải thiện chất lượng chăm sóc. Đặc biệt, trẻ sinh non và nhiễm trùng đường hô hấp là nhóm nguy cơ cao. Các chỉ số như PaO2, PaCO2 và pH được theo dõi liên tục. Kết quả điều trị phụ thuộc vào thời gian bắt đầu thở máy và quản lý biến chứng. Nghiên cứu này tập trung vào phân tích dữ liệu từ Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.

1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng bao gồm thở nhanh, mệt mỏi, cyanosis và suy hô hấp. Các dấu hiệu cận lâm sàng như PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 50mmHg và pH < 7.25. Trẻ sinh non và nhiễm trùng đường hô hấp là nguyên nhân chính. Xét nghiệm máu, chụp X-quang và đo khí máu động mạch là phương pháp chẩn đoán. Thời gian phát hiện sớm quyết định hiệu quả điều trị. Các biến chứng như viêm phổi, suy tim và rối loạn điện giải thường xảy ra.

1.2. Vai trò của thở máy trong điều trị

Thở máy hỗ trợ hô hấp bằng cách duy trì áp lực dương trong phổi. Chế độ thông khí áp lực dương (PPV) giúp cải thiện oxy hóa máu và giảm công thở. Thời gian thở máy kéo dài tăng nguy cơ biến chứng như viêm phổi liên quan đến thở máy. Các chỉ số như PaO2 và PaCO2 được điều chỉnh liên tục. Nghiên cứu cần đánh giá hiệu quả thở máy trong từng trường hợp cụ thể. Thời gian bắt đầu thở máy càng sớm, tỷ lệ sống sót càng cao.

II. Phân tích nguyên nhân và vấn đề trong điều trị

Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đa dạng. Viêm phổi, hội chứng khó thở cấp tính và sinh non chiếm tỷ lệ cao. Các yếu tố nguy cơ bao gồm nhiễm trùng, thiếu oxy và rối loạn trao đổi chất. Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ thường gặp trường hợp trẻ sinh non và nhiễm trùng đường hô hấp. Thời gian phát hiện muộn làm tăng tỷ lệ tử vong. Các biến chứng như viêm phổi và suy tim ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu cần phân tích nguyên nhân cụ thể để cải thiện phác đồ điều trị. Thiếu oxy kéo dài làm tổn thương phổi và não.

2.1. Nguyên nhân phổ biến nhất

Viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất, đặc biệt ở trẻ sinh non. Hội chứng khó thở cấp tính do thiếu surfactant là nguyên nhân thứ hai. Nhiễm trùng đường hô hấp và rối loạn trao đổi chất cũng đóng vai trò quan trọng. Thiếu oxy và rối loạn tuần hoàn bào thai là yếu tố nguy cơ. Các xét nghiệm như chụp X-quang và đo khí máu động mạch giúp xác định nguyên nhân. Thời gian phát hiện sớm quyết định hiệu quả điều trị.

2.2. Vấn đề trong quản lý bệnh

Quản lý bệnh gặp khó khăn do thiếu nhân lực và thiết bị. Thời gian bắt đầu thở máy thường muộn. Các biến chứng như viêm phổi và suy tim làm tăng tỷ lệ tử vong. Thiếu oxy kéo dài gây tổn thương phổi và não. Nghiên cứu cần cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị. Thời gian theo dõi và điều chỉnh thở máy cần được tối ưu hóa.

III. Giải pháp và phương pháp điều trị hiệu quả

Điều trị suy hô hấp cần kết hợp nhiều biện pháp. Thở máy là biện pháp cấp cứu quan trọng. Sử dụng surfactant và kháng sinh phổ rộng giúp cải thiện kết quả. Theo dõi liên tục các chỉ số như PaO2, PaCO2 và pH. Thời gian bắt đầu thở máy càng sớm càng tốt. Quản lý biến chứng như viêm phổi và suy tim là yếu tố quyết định. Nghiên cứu cần đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới. Thời gian thở máy cần được tối ưu hóa để giảm biến chứng.

3.1. Các biện pháp điều trị cơ bản

Thở máy là biện pháp cơ bản để hỗ trợ hô hấp. Sử dụng chế độ thông khí áp lực dương (PPV) giúp cải thiện oxy hóa máu. Sử dụng surfactant và kháng sinh phổ rộng trong trường hợp nhiễm trùng. Theo dõi liên tục các chỉ số như PaO2, PaCO2 và pH. Thời gian bắt đầu thở máy càng sớm càng tốt. Quản lý biến chứng như viêm phổi và suy tim là yếu tố quyết định.

3.2. Cải thiện quản lý bệnh

Cần cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị. Thời gian phát hiện và bắt đầu thở máy cần được tối ưu hóa. Quản lý biến chứng như viêm phổi và suy tim là yếu tố quyết định. Thời gian theo dõi và điều chỉnh thở máy cần được tối ưu hóa. Nghiên cứu cần đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới. Thời gian thở máy cần được tối ưu hóa để giảm biến chứng.

IV. Kết luận và ứng dụng trong thực tiễn

Nghiên cứu cho thấy suy hô hấp ở trẻ sơ sinh có tỷ lệ tử vong cao. Thời gian bắt đầu thở máy và quản lý biến chứng quyết định kết quả. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm viêm phổi và sinh non. Nghiên cứu cần cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị. Thời gian theo dõi và điều chỉnh thở máy cần được tối ưu hóa. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn giúp giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng. Cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện chất lượng chăm sóc cho trẻ sơ sinh.

4.1. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sót cao khi bắt đầu thở máy sớm. Quản lý biến chứng như viêm phổi và suy tim giúp cải thiện kết quả. Thời gian thở máy cần được tối ưu hóa để giảm biến chứng. Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc cải thiện phác đồ điều trị. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn giúp giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng.

4.2. Ứng dụng trong thực tiễn y tế

Kết quả nghiên cứu có thể áp dụng vào thực tiễn y tế để cải thiện chất lượng chăm sóc. Thời gian bắt đầu thở máy và quản lý biến chứng quyết định kết quả. Cần cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị. Thời gian theo dõi và điều chỉnh thở máy cần được tối ưu hóa. Nghiên cứu tiếp tục cần được thực hiện để cải thiện chất lượng chăm sóc cho trẻ sơ sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp là một cấp cứu thường gặp nhất trong thời kỳ sơ sinh, do nhiều nguyên nhân gây nên. Tử vong do suy hô hấp đứng hàng đầu trong tử vong sơ sinh. Suy hô hấp sơ sinh nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ nhanh chóng đưa đến tử vong hoặc để lại di chứng [37], [51]. Theo nghiên cứu của Tăng Chí Thượng, trong 6 tháng cuối năm 2007 có 91,2% trẻ sơ sinh bị suy hô hấp vào khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I, trong đó 1/3 trường hợp là trẻ sơ sinh đẻ non [57].

Báo cáo của Fidanovski và cộng sự năm 2005 thì tỉ lệ sơ sinh <1000g suy hô hấp phải thở máy sống chiếm 25% và tăng lên đến 53% ở trẻ >2500g [82]. Cũng theo chương trình hồi sức sơ sinh của viện hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ năm 2005, 10% trẻ sinh ra cần hỗ trợ về hô hấp và trong đó 1% cần hồi sức hô hấp tích cực để duy trì sự sống. Trong điều trị suy hô hấp, đảm bảo thông khí và chống thiếu oxy mô là cấp bách nhất vì các tế bào rất nhạy cảm và dể tổn thương với tình trạng thiếu oxy trong máu, đặc biệt là các tế bào não. Có nhiều phương pháp cung cấp oxy cho trẻ sơ sinh suy hô hấp, lựa chọn phương pháp tùy theo mức độ suy hô hấp, bệnh lý gây suy hô hấp và phương tiện hiện có như: Ống thông mũi một nhánh, ống thông mũi hai nhánh, mặt nạ cao su, thở áp lực dương liên tục qua mũi, máy giúp thở [53].

Trong trường hợp trẻ cần phải hỗ trợ hô hấp bằng các biện pháp xâm nhập như đặt nội khí quản, thở máy đòi hỏi phải có phương tiện kỹ thuật cao hơn. Thở máy là một trong những biện pháp tích cực dùng trong điều trị suy hô hấp nặng ở trẻ sơ sinh mà không cải thiện với các biện pháp điều trị khác như: CPAP. Tuy nhiên thở máy có bất lợi trong quá trình điều trị như nhiễm trùng, tổn thương phổi, loạn sản phế quản phổi.Do đó sẽ kéo dài thời gian thở máy hoặc thất bại điều trị. 2 Tại Cần Thơ chưa có nghiên cứu thở máy ở trẻ sơ sinh bị suy hô hấp.

Chính vì vậy, chúng tôi mạnh dạn làm đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp có thở máy ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ ” nhằm hạn chế các trường hợp sơ sinh suy hô hấp thở máy cũng như thở máy kéo dài, với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân suy hô hấp có thở máy ở trẻ sơ sinh điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 5/2017 - 5/2018. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp có thở máy ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bằng thở máy tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm bộ máy hô hấp và sự thích nghi của trẻ sơ sinh Bộ máy hô hấp được hình thành từ ngày 26 ở thời kỳ phôi thai [17], tiếp tục phát triển về cấu tạo và hoàn thiện về chức năng. Khi chuyển từ tử cung ra môi trường bên ngoài, trẻ cần có khả năng thích nghi nhanh chóng, tự cung cấp dưỡng khí bằng hai lá phổi của mình. Đây là điều kiện cốt yếu để đảm bảo sự tồn tại của trẻ.

Thời gian thích nghi bắt đầu từ vài phút cho đến nhiều ngày. Đa số các cơ quan hoạt động và hoàn chỉnh dần trong vòng 30 ngày sau sinh [21],[27]. Sau khi sinh phổi có thể hoạt động sau tiếng khóc đầu tiên, một phần nhờ chất hoạt diện tráng đều trên bề mặt các phế nang [17]. Phổi Khi còn là bào thai, hai phổi hầu như không hoạt động.

Dưỡng khí được máu mẹ cung cấp qua nhau thai. Khi chào đời, cùng với tiếng khóc đầu tiên, hai phổi được thổi phồng, cung cấp dưỡng khí cho trẻ. Động tác thở đầu tiên xuất hiện được quy cho ba giả thuyết chính: - Cơ giới: Sau sinh, trẻ không còn được tử cung bảo vệ khỏi các tác động bên ngoài như: áp lực không khí, nhiệt độ, va chạm.Khi không khí tràn vào đường hô hấp, phản xạ thở xuất hiện rất nhanh dù dây rốn chưa cắt. - Sinh hóa: Sau khi cắt dây rốn, máu trẻ thay đổi đột ngột: thiếu oxy, thừa CO2, toan máu do đó kích thích phản xạ thở.

- Sinh vật: Khi còn là bào thai, phổi không xẹp hoàn toàn mà chứa một ít dịch lỏng giống như nước ối. Sau khi chào đời, cùng với tiếng khóc đầu tiên, không khí tràn vào phổi, dịch lỏng rút đi theo hệ bạch huyết. Các phế nang căng đầy khí và hoạt động trao đổi khí bắt đầu. 4 - Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh: 34 triệu, 8 tuổi: 300 triệu, người lớn: 600 triệu.

- Diện tích trao đổi khí ở trẻ sơ sinh: 3m² (1m²/kg), người lớn: 50m². - Mạng lưới mạch máu quanh phế quản và phế nang phát triển đầy đủ từ tuần 25-28 của bào thai với thành mạch máu dầy, sức cản tại phổi cao, máu lên phổi ít. Sau sinh, thành mạch máu mỏng dần, sức cản lên phổi giảm, máu lên phổi nhiều. - Tổ chức sụn, cơ ở sơ sinh có ở thnahf tiểu phế quản tận, 4 tháng có ở tiểu phế quản hô hấp, 3 tuổi có ở phế quản.

- Các sợi chun ở sơ sinh chỉ có ở miệng phế quản, 18 tuổi phát triển ở xung quanh phế nang. - Chất Surfactant: xuất hiện từ tuần 20 của bào thai. - Chất Surfactant gồm các thành phần: + Lecithine (Dipalmityl phosphatidyl cholin) + Phosphatidyl glycerol + Apoproteins (Surfactant proteins: SP-A, B, C, D) + Cholesterol. Nhờ Lecithine có 2 đầu (ưa nước và kỵ nước) nên không bị hút bởi các phân tử nước trong lớp dịch lót phế nang, do đó làm giảm sức căng bề mặt phế nang (2-14 lần), nên phổi không bị co xẹp.

Chất Surfactant còn có vai trò ngăn sự tích tụ dịch phù trong phế nang. Ở trẻ sơ sinh, nhất là sơ sinh non tháng, tiết không đủ chất Surfactant, làm phổi không nở lớn trong những nhịp thở ban đầu, gây nên bệnh màng trong [21], [27]. Tuần hoàn Lúc còn bào thai, dưỡng khí từ mẹ qua nhau vào thai nhi bằng tĩnh mạch rốn. Khoảng 50% lượng máu này vào thẳng tĩnh mạch chủ dưới bằng ống tĩnh mạch.

Phần còn lại qua gan, rồi đến tâm nhĩ phải, qua lỗ bầu dục ở vách liên nhĩ, 5 đến nhĩ trái, xuống thất trái, tới động mạch chủ. Máu từ tĩnh mạch chủ trên vào nhĩ phải, thất phải, ra động mạch phổi gốc. Tuy nhiên, chỉ có 10% máu từ động mạch phổi gốc đi lên phổi, 90% máu còn lại đi tắt qua ống động mạch (giữa động mạch phổi và động mạch chủ) nuôi các cơ quan phần dưới cơ thể. Sau sinh, với nhịp thở đầu tiên, hệ thống mạch máu phổi giãn ra dưới tác động của oxygen, làm tăng lượng máu lên phổi gấp 10 lần, tăng máu tĩnh mạch phổi về nhĩ trái, dẫn tới tăng cung lượng thất trái.

Như vậy áp lực nhĩ trái trở nên cao hơn nhĩ phải, áp lực động mạch chủ cao hơn động mạch phổi. Lỗ bầu dục, ống động mạch và ống tĩnh mạch đóng kín dần [21], [27]. Thần kinh trung ƣơng Sự thích nghi của thần kinh trung ương rất cần thiết để duy trì động tác thở và điều hòa nhịp thở. Sau sinh, trung tâm hô hấp ở hành não bị kích thích, gây nhịp thở ngắt quãng, thể hiện bằng thở nấc hít vào, không có động tác thở ra trong vòng 1 đến 3 phút.

Nhờ đó, nồng độ oxy trong máu tăng dần, kích thích trung tâm điều hòa nhịp thở, nhịp thở trở nên đều và sâu hơn. Sự điều hòa nhịp thở không có ở trẻ non tháng, nhẹ cân. Điều hòa nhịp thở rất yếu nếu mẹ dùng thuốc an thần hoặc gây mê lúc sinh hoặc trẻ bị xuất huyết não do sang chấn sản khoa. Điều hòa nhịp thở của hệ thần kinh trung ương có thể bị ức chế nếu: - PaO2 < 50 mgHg - PaCO2 > 70mgHg - pH máu < 7 hay thân nhiệt < 35ºC [21], [27].

Chuyển hóa Vài phút sau sinh, trẻ bị thiếu oxy do đó chuyển hóa yếm khí được tăng cường nhờ phân hủy glucose bằng con đường yếm khí và dùng huyết sắc tố bào thai (có khả năng gắn kết oxy cao) để vận chuyển oxy. Tuy nhiên, nếu tình trạng 6 thiếu oxy kéo dài sẽ gây toan máu do ứ đọng axit lactic. Do đó việc hồi sức và cung cấp oxy tại phòng sinh rất quan trọng [21], [27]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh 1.

Định nghĩa hội chứng suy hô hấp cấp Suy hô hấp cấp là sự rối loạn chức năng của phổi, gây ra thất bại trong quá trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu oxy và tăng carbonic trong máu, do đó phổi không còn khả năng duy trì PaO2, PaCO2 và pH ở ngưỡng chấp nhận được. Chẩn đoán xác định suy hô hấp SHH cấp khi PaO2 <60mmHg và/hoặc PaCO2 >50mmHg và pH <7,1-7,2 [22], [34], [40] Hội chứng suy hô hấp nói lên sự không thích nghi của bộ máy hô hấp, có thể xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc sau vài giờ hoặc vài ngày trẻ thở bình thường. Do đó cần theo dõi nhịp thở của trẻ ít nhất 7 ngày đầu sau sinh, để kịp thời phát hiện mọi dấu hiệu suy hô hấp [21], [55], [56]. Đặc điểm lâm sàng suy hô hấp sơ sinh Dù nguyên nhân gì, bệnh cảnh lâm sàng của SHH sơ sinh gồm các triệu chứng như sau [19], [79].

- Nhịp thở: thở nhanh >60 lần/phút do bệnh lý hoặc chậm <30 lần/phút do tắc nghẽn đường thở hoặc do kiệt sức, đuối sức sau thời gian thở nhanh. - Co kéo: co kéo cơ liên sườn, co lõm trên và dưới hõm ức - Phập phồng cánh mũi - Tiếng rên thì thở ra: khi có rối loạn hô hấp, tăng công thở, thanh thiệt sẽ đóng lại sớm trong giai đoạn thở ra nhằm tạo ra áp lực dương cuối kỳ thở ra (2-3 cmH2O) để tránh xẹp phế nang nhưng không kín hoàn toàn. Do cuối kỳ thở ra, lưu lượng khí đi qua nắp thanh môn đóng không kín sẽ gây tiếng “rên” nghe được trên lâm sàng. 7 - Xanh tím: xanh tím ở nồng độ khí trời FiO2=21%, ở quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân do PaO2 trong máu động mạch giảm <60mmHg.

Tím là một dấu hiệu muộn của suy hô hấp cấp.