Nghiên Cứu Đặc Điểm Hình Ảnh và Hiệu Quả Của Kỹ Thuật Lấy Huyết Khối Trong Điều Trị Nhồi Máu Não

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và hiệu quả kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp, cung cấp thông tin quan trọng cho điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Quang Anh
• Người hướng dẫn: GS. Phạm Minh Thông
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Hình Ảnh và Hiệu Quả Của Kỹ Thuật Lấy Huyết Khối Trong Điều Trị Nhồi Máu Não
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nhồi Máu Não Khái Niệm Phân Loại Mới

Đột quỵ não, bao gồm cả chảy máu và nhồi máu não, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Theo thống kê, nhồi máu não chiếm phần lớn các trường hợp đột quỵ, khoảng 80-87%. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, đặc biệt là những người có bệnh nền như tiểu đường, tim mạch, huyết áp, hoặc rối loạn mỡ máu. Đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư ở các nước phát triển. Khả năng phục hồi sau đột quỵ não rất khác nhau, chỉ 14% hồi phục hoàn toàn, trong khi 25-74% cần hỗ trợ. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu não dự kiến sẽ tăng do lối sống không lành mạnh. Việc chẩn đoán và điều trị nhồi máu não kịp thời là rất quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế. Theo WHO, đột quỵ là sự suy giảm chức năng thần kinh đột ngột, kéo dài trên 24 giờ hoặc gây tử vong, do nguyên nhân mạch máu.

1.1. Định Nghĩa Đột Quỵ Thiếu Máu Não và Các Dạng Phân Loại

Đột quỵ thiếu máu não, hay còn gọi là nhồi máu não, xảy ra khi lưu lượng máu đến một phần não bị gián đoạn, gây thiếu oxy và dưỡng chất. Theo phân loại TOAST, có 5 nhóm nguyên nhân chính gây nhồi máu não: xơ vữa động mạch lớn, huyết khối từ tim, tắc mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), các nguyên nhân xác định (bệnh mạch máu, tăng đông máu), và các nguyên nhân không xác định. Phân loại theo giai đoạn bệnh giúp định hướng điều trị và tiên lượng bệnh. Các giai đoạn bao gồm: tối cấp (0-24 giờ), cấp (1-7 ngày), bán cấp (1 tuần - 6 tháng), và mạn tính (trên 6 tháng).

1.2. Phân Biệt Nhồi Máu Não và Các Bệnh Lý Thần Kinh Khác

Để chẩn đoán chính xác nhồi máu não, cần phân biệt với các bệnh lý thần kinh khác có triệu chứng tương tự, như u não, nhiễm trùng não, hoặc các rối loạn chuyển hóa. Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là CT scan não và MRI não, đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân và loại trừ các bệnh lý khác. Các dấu hiệu lâm sàng như yếu liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, hoặc mất thị lực đột ngột cũng giúp hướng đến chẩn đoán nhồi máu não. Việc khai thác tiền sử bệnh lý và các yếu tố nguy cơ (cao huyết áp, tiểu đường, hút thuốc) cũng rất quan trọng.

II. Cơ Chế Bệnh Sinh Nhồi Máu Não Ảnh Hưởng Vùng Nguy Cơ

Não là cơ quan tiêu thụ năng lượng lớn, chiếm 2% khối lượng cơ thể nhưng tiêu thụ 20% oxy và 16% cung lượng tim. Não sử dụng glucose làm nguồn năng lượng chính. Dòng máu não bình thường là 50ml/100g não/phút. Khi dòng máu giảm, tế bào não bị tổn thương. Ở mức 20ml/100g/phút, điện não đồ bị ảnh hưởng. Ở mức 10ml/100g/phút, chức năng tế bào suy giảm. Dưới 5ml/100g/phút, tế bào thần kinh chết. Sự gián đoạn dòng máu não gây thiếu máu, dẫn đến tổn thương não. Vùng nguy cơ (penumbra) là vùng não có khả năng phục hồi nếu được tái tưới máu kịp thời. Vùng này nhận dòng máu giữa 18-20ml/100g/phút (mất chức năng) và 8-10ml/100g/phút (chết tế bào).

2.1. Vai Trò Của Tuần Hoàn Bàng Hệ Trong Nhồi Máu Não Cấp

Tuần hoàn bàng hệ đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì lưu lượng máu đến vùng não bị thiếu máu do tắc mạch. Các vòng nối bàng hệ giúp cung cấp máu từ các khu vực khác của não, giảm thiểu tổn thương não. Mức độ phát triển của tuần hoàn bàng hệ ảnh hưởng đến kích thước vùng nhồi máu não và khả năng phục hồi của bệnh nhân. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên CT scan não hoặc MRI não giúp tiên lượng bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Vùng Nguy Cơ Penumbra Mục Tiêu Điều Trị Tái Tưới Máu Não

Vùng nguy cơ (penumbra) là vùng não bị thiếu máu nhưng chưa bị tổn thương необратимо. Đây là mục tiêu chính của điều trị tái tưới máu não, bao gồm sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và kỹ thuật lấy huyết khối. Việc tái tưới máu kịp thời có thể cứu sống các tế bào não trong vùng nguy cơ, giảm thiểu di chứng và cải thiện khả năng phục hồi của bệnh nhân. Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp tưới máu não, giúp xác định vùng nguy cơ và đánh giá hiệu quả điều trị.

2.3. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kích Thước Vùng Nhồi Máu Não

Kích thước vùng nhồi máu não bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm thời gian thiếu máu, mức độ tắc mạch, tuần hoàn bàng hệ, và các bệnh lý nền của bệnh nhân. Thời gian là yếu tố quan trọng nhất, vì càng kéo dài thời gian thiếu máu, càng có nhiều tế bào não bị tổn thương необратимо. Mức độ tắc mạch cũng ảnh hưởng đến lưu lượng máu đến vùng não bị ảnh hưởng. Tuần hoàn bàng hệ giúp giảm thiểu tổn thương não. Các bệnh lý nền như cao huyết áp, tiểu đường, và bệnh tim mạch làm tăng nguy cơ nhồi máu não và làm nặng thêm tình trạng bệnh.

III. Chẩn Đoán Hình Ảnh Nhồi Máu Não Cách Phát Hiện Sớm

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm nhồi máu não và xác định phương pháp điều trị phù hợp. CT scan não là phương pháp chẩn đoán ban đầu phổ biến, nhanh chóng và dễ thực hiện. MRI não có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ và đánh giá vùng nguy cơ. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao như chụp tưới máu não giúp đánh giá lưu lượng máu đến não và xác định vùng có khả năng phục hồi. Chẩn đoán hình ảnh giúp xác định vị trí tắc mạch, kích thước vùng nhồi máu não, và tình trạng tuần hoàn bàng hệ.

3.1. Ưu Điểm và Hạn Chế Của CT Scan Trong Chẩn Đoán Nhồi Máu Não

CT scan não là phương pháp chẩn đoán ban đầu phổ biến trong nhồi máu não cấp vì nhanh chóng, dễ thực hiện và có sẵn ở hầu hết các cơ sở y tế. CT giúp loại trừ chảy máu não và phát hiện các dấu hiệu sớm của nhồi máu não, như mất phân biệt chất xám - chất trắng, phù não, và dấu hiệu động mạch não giữa tăng đậm. Tuy nhiên, CT có độ nhạy thấp hơn MRI trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ và đánh giá vùng nguy cơ. CT cũng sử dụng tia X, có thể gây hại cho bệnh nhân nếu lạm dụng.

3.2. Vai Trò Của MRI Não Trong Đánh Giá Tổn Thương và Tiên Lượng

MRI não có độ nhạy cao hơn CT trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ và đánh giá vùng nguy cơ trong nhồi máu não cấp. MRI sử dụng các chuỗi xung đặc biệt như DWI (khuếch tán) và PWI (tưới máu) để đánh giá tổn thương não và lưu lượng máu. MRI giúp xác định vùng nguy cơ, tiên lượng bệnh, và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Tuy nhiên, MRI mất nhiều thời gian hơn CT và không phải cơ sở y tế nào cũng có sẵn.

3.3. Kỹ Thuật Chụp Tưới Máu Não Xác Định Vùng Có Khả Năng Phục Hồi

Chụp tưới máu não (perfusion imaging) là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao giúp đánh giá lưu lượng máu đến não và xác định vùng có khả năng phục hồi trong nhồi máu não cấp. Kỹ thuật này sử dụng CT hoặc MRI để đo các thông số như CBF (lưu lượng máu não), CBV (thể tích máu não), và MTT (thời gian vận chuyển trung bình). Chụp tưới máu não giúp xác định vùng nguy cơ và lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho điều trị tái tưới máu.

IV. Kỹ Thuật Lấy Huyết Khối Phương Pháp Điều Trị Nhồi Máu Não

Hiện nay, có hai phương pháp điều trị chính cho nhồi máu não cấp: sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và kỹ thuật lấy huyết khối. Thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) được truyền qua đường tĩnh mạch trong vòng 4.5 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Kỹ thuật lấy huyết khối là phương pháp can thiệp nội mạch, sử dụng các dụng cụ cơ học để loại bỏ cục máu đông gây tắc nghẽn mạch máu não. Phương pháp này có thể được thực hiện trong vòng 6-24 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng, tùy thuộc vào vị trí tắc mạch và tình trạng bệnh nhân. Kỹ thuật lấy huyết khối có tỷ lệ tái thông mạch máu cao hơn so với thuốc tiêu sợi huyết, đặc biệt trong các trường hợp tắc động mạch lớn.

4.1. Chỉ Định và Chống Chỉ Định Của Kỹ Thuật Lấy Huyết Khối

Chỉ định của kỹ thuật lấy huyết khối bao gồm bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn (ICA, MCA) trong vòng 6-24 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng, có điểm NIHSS (thang điểm đánh giá mức độ nặng của đột quỵ) ≥ 6, và không có chống chỉ định. Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm chảy máu não, tiền sử chảy máu nội sọ, phẫu thuật lớn trong vòng 2 tuần, và rối loạn đông máu nặng. Chống chỉ định tương đối bao gồm huyết áp cao không kiểm soát, tiểu cầu thấp, và tuổi cao.

4.2. Các Dụng Cụ Lấy Huyết Khối Cơ Học Stent và Ống Hút

Có hai loại dụng cụ chính được sử dụng trong kỹ thuật lấy huyết khối cơ học: stent và ống hút. Stent là một lưới kim loại nhỏ được đưa vào vị trí tắc mạch để mở rộng lòng mạch và kéo cục máu đông ra ngoài. Ống hút là một ống thông lớn được đưa vào vị trí tắc mạch để hút cục máu đông ra ngoài. Các dụng cụ thế hệ mới có thiết kế cải tiến, giúp tăng tỷ lệ tái thông mạch máu và giảm nguy cơ biến chứng.

4.3. Đánh Giá Hiệu Quả Tái Thông Mạch Máu Sau Lấy Huyết Khối

Hiệu quả tái thông mạch máu sau kỹ thuật lấy huyết khối được đánh giá bằng thang điểm TICI (Thrombolysis In Cerebral Infarction). TICI 2b hoặc 3 được coi là tái thông mạch máu thành công. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả tái thông mạch máu bao gồm vị trí tắc mạch, kích thước cục máu đông, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi can thiệp, và kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp.

V. Nghiên Cứu Đặc Điểm Hình Ảnh và Hiệu Quả Lấy Huyết Khối

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đặc điểm hình ảnh học trên CT scan và MRI trong chẩn đoán nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn. Đồng thời, đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối qua đường can thiệp nội mạch bằng các dụng cụ cơ học. Các kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thêm thông tin về vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho kỹ thuật lấy huyết khối và đánh giá hiệu quả điều trị.

5.1. Phân Tích Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị

Nghiên cứu sẽ phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhồi máu não bằng kỹ thuật lấy huyết khối, bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi can thiệp, vị trí tắc mạch, kích thước cục máu đông, tình trạng tuần hoàn bàng hệ, và các biến chứng sau can thiệp. Phân tích hồi quy đa biến sẽ được sử dụng để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập cho kết quả điều trị tốt.

5.2. So Sánh Hiệu Quả Giữa Các Dụng Cụ Lấy Huyết Khối Khác Nhau

Nghiên cứu sẽ so sánh hiệu quả giữa các dụng cụ lấy huyết khối khác nhau, bao gồm stent và ống hút. Các tiêu chí so sánh bao gồm tỷ lệ tái thông mạch máu, thời gian can thiệp, số lần lấy huyết khối, và tỷ lệ biến chứng. Kết quả so sánh sẽ giúp các bác sĩ can thiệp lựa chọn dụng cụ phù hợp cho từng trường hợp cụ thể.

5.3. Đánh Giá Mức Độ Phục Hồi Chức Năng Sau 3 Tháng

Mức độ phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng sẽ được đánh giá bằng thang điểm mRS (modified Rankin Scale). mRS 0-2 được coi là phục hồi chức năng tốt. Nghiên cứu sẽ phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ phục hồi chức năng, bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi can thiệp, vị trí tắc mạch, kích thước cục máu đông, tình trạng tuần hoàn bàng hệ, và các biến chứng sau can thiệp.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Của Lấy Huyết Khối

Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về vai trò của chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật lấy huyết khối trong điều trị nhồi máu não cấp. Kết quả nghiên cứu có thể giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị, lựa chọn bệnh nhân phù hợp, và tối ưu hóa kết quả điều trị. Các hướng nghiên cứu trong tương lai bao gồm phát triển các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao hơn, cải tiến các dụng cụ lấy huyết khối, và nghiên cứu các phương pháp điều trị kết hợp để tăng hiệu quả điều trị.

6.1. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu Vào Thực Hành Lâm Sàng

Kết quả nghiên cứu có thể được ứng dụng vào thực hành lâm sàng để cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp. Các bác sĩ có thể sử dụng các tiêu chí hình ảnh học để lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho kỹ thuật lấy huyết khối và đánh giá hiệu quả điều trị. Kết quả nghiên cứu cũng có thể giúp các bác sĩ can thiệp lựa chọn dụng cụ lấy huyết khối phù hợp cho từng trường hợp cụ thể.

6.2. Các Hướng Nghiên Cứu Tiềm Năng Trong Tương Lai

Các hướng nghiên cứu tiềm năng trong tương lai bao gồm phát triển các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao hơn, như chụp tưới máu não bằng trí tuệ nhân tạo, cải tiến các dụng cụ lấy huyết khối để tăng tỷ lệ tái thông mạch máu và giảm nguy cơ biến chứng, và nghiên cứu các phương pháp điều trị kết hợp, như sử dụng thuốc bảo vệ não cùng với kỹ thuật lấy huyết khối, để tăng hiệu quả điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO 1. Khái niệm đột quỵ Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đột quỵ đƣợc định ngh a khi có sự suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24 giờ (hoặc dẫn tới tử vong), đƣợc xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn thƣơng14. Đột quỵ bao gồm: nhồi máu não và chảy máu não nguyên phát (nhu mô, trong não thất, khoang dƣới nhện)15, không bao gồm các nguyên nhân do chấn thƣơng, nhiễm khuẩn, u não hoặc các trƣờng hợp chảy máu dƣới/ngoài màng cứng.

Phân loại nh i máu não 1. Theo nguyên nhân: dựa theo phân loại TOAST có 5 nhóm nguyên nhân chính sau16:  Xơ vữa các động mạch lớn: huyết khối hình thành tại chỗ dẫn đến gây hẹp tắc lòng mạch, giảm lƣợng cấp máu ở vùng nhu mô phía sau. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là do xơ vữa (hẹp > 50% khẩu kính). Ngoài ra, có thể do viêm động mạch (bệnh Takayashu, giang mai…), u não hay các túi phình mạch chèn vào hệ thống động mạch não…  Huyết khối từ tim: thƣờng do huyết khối di trú từ tim lên đoạn xa gây thiếu máu.

Các nguyên nhân từ tim có thể chia thành nhóm nguy cơ vừa (vôi hóa, hẹp van hai lá không có rung nh , nhồi máu cơ tim cũ ngoài 1 tháng…) và nguy cơ cao (van cơ học, hẹp van hai lá có rung nh , nhồi máu cơ tim mới trong vòng 1 tháng…) dựa trên các bằng chứng về mối liên quan lâm sàng. Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não17  Tắc mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết): do tắc các nhánh động mạch xiên của não, có đƣờng kính <1,5mm và thể tích lõi nhồi máu nhỏ (0,2 - 3,4cm3) hoặc đƣờng kính ổ nhồi máu <1,5cm. Nhóm bệnh nhân này thƣờng có tiền sử bệnh l đái tháo đƣờng hoặc tăng huyết áp kèm theo.  Do các nguyên nhân xác định: nhóm này bao gồm các nguyên nhân hiếm gặp nhƣ bệnh mạch máu, tình trạng tăng đông hoặc các rối loạn về máu…  Do các nguyên nhân không xác định: trong một số bệnh cảnh cụ thể ở một số bệnh nhân, nguyên nhân đột quỵ hay chẩn đoán cuối cùng không thể đƣợc đƣa ra dù đã thăm khám và xét nghiệm đầy đủ.

Theo giai đoạn Dựa theo mốc thời gian cũng nhƣ biến đổi tế bào não từ khi có triệu chứng khởi phát18:  Tối cấp: tổn thƣơng trong vòng 24 giờ đầu, bao gồm tối cấp sớm (trong vòng 6 tiếng) và tối cấp muộn (trong vòng 24 tiếng)  Cấp: tổn thƣơng từ 1 đến 7 ngày  Bán cấp: bao gồm bán cấp sớm (từ 1 tuần đến 3 tháng) và bán cấp muộn (từ 3-6 tháng)  Mạn tính: tổn thƣơng trên 6 tháng 5 Hình 1. Phân loại nhồi máu não theo giai đoạn và thay đổi trong tế bào18 1. CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP 1. Sự cấp máu não nh thường Não là cơ quan chuyển hóa mạnh nhất trong cơ thể, tuy chỉ chiếm 2% tổng khối lƣợng nhƣng vẫn tiêu thụ khoảng 20% tổng lƣợng oxy và 16% cung lƣợng tim của cơ thể ngay cả khi nghỉ ngơi.

Không giống các cơ quan khác, não sử dụng glucose nhƣ là chất duy nhất cho chuyển hóa năng lƣợng, vì vậy tiêu thụ oxy của não đƣợc sử dụng gần nhƣ hoàn toàn cho quá trình chuyển hóa glucose19. Não cần sử dụng khoảng 500ml oxy và 75-100mg glucose mỗi phút và tổng cộng khoảng 125g glucose mỗi ngày. Dòng máu não bình thƣờng cung ứng khoảng 50ml/100g não/phút. Tiêu thụ oxy của não đƣợc đo bằng tỷ lệ chuyển hóa oxy, bình thƣờng khoảng 3,5ml/100g/phút 17.

Các ảnh hư ng của thiếu máu lên khu vực não Khi dòng máu đến một khu vực não bị giảm, khả năng sống của nhu mô não ở vùng đó phụ thuộc vào cƣờng độ, thời gian của thiếu máu não và sự s n có của dòng máu từ tuần hoàn bàng hệ. Thực nghiệm trên động vật đã ƣớc tính đƣợc các ngƣỡng thiếu máu não. Ở mức 20ml/100g/phút, hoạt động của điện não đồ bắt đầu bị ảnh hƣởng, tỷ lệ chuyển hóa oxy của não cũng bắt đầu giảm. Ở mức 10ml/100g/phút, các chứng năng và màng tế bào suy giảm nặng nề.

Khi dòng máu giảm dƣới 5ml/100g/phút các tế bào thần kinh sẽ không thể sống lâu và các thay đổi sinh hóa sẽ thúc đẩy quá trình chết tế bào17. Vùng nguy c Hình 1. Sơ đồ các vùng rối loạn tưới máu trong nhồi máu não20 Sự gián đoạn đột ngột dòng máu não, nếu nặng và kéo dài, sẽ chuyển từ thiếu máu sang nhồi máu não. Một loạt khảo sát vào những năm 198 đã chứng minh rằng chỉ một phần nhu mô não bị phá hủy nhanh chóng và không có khả năng phục hồi, còn lại vùng bao quanh vẫn có khả năng sống đƣợc trong vài giờ tiếp theo.

Khái niệm này đã đƣợc đề cập đến với tên gọi là “vùng nguy cơ” (penumbra)21. Sự bảo tồn đƣợc dòng máu đến khu vực này trong một khoảng thời gian chắc chắn có thể cứu đƣợc “các tế bào có thể cứu sống đƣợc” và làm giảm mức độ các khiếm khuyết thần kinh. Vùng nguy cơ đƣợc định ngh a là khu vực não nhận dòng máu nằm giữa hai giá trị tới hạn. Giá trị tới hạn cao liên quan đến liệt các tế bào thần kinh: các khu vực não nhận dòng tƣới máu dƣới 18- 20ml/100g/phút sẽ không còn chức năng.

Giá trị tới hạn thấp liên quan đến các tế bào bị chết: các khu vực não nhận dòng tƣới máu dƣới 8-10ml/100g/phút sẽ không sống đƣợc, trở thành lõi nhồi máu21. Không lâu sau mô tả đầu tiên này, ngƣời ta nhận thấy rằng các tế bào não không thể sống mãi mãi, chứng tỏ sự sống của các tế bào trong vùng nguy cơ không chỉ phụ thuộc vào dòng tƣới máu mà còn phụ thuộc vào thời gian. Khi thời gian qua đi, nếu không đƣợc điều trị, vùng lõi của nhồi máu sẽ lớn dần và cuối cùng là chiếm toàn bộ vùng nguy cơ. Ngƣợc lại, ở những trƣờng hợp mạch đƣợc tái thông, vùng lõi nhồi máu cuối 7 cùng lại nhỏ hơn, chỉ khu trú trong kích thƣớc của lõi nhồi máu ban đầu.

Điều này gợi ý rằng tái tƣới máu kịp thời đã ngăn cản sự lan rộng của lõi nhồi máu. Chính vì vậy, trên thực hành lâm sàng đã đƣa ra khái niệm “thời gian là não” để chỉ tính chất cấp tính trong điều trị tái thông mạch máu não22. GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO VÀ CÁC VÒNG NỐI BÀNG HỆ 1. Vòng tuần ho n phía trước (hệ động mạch cảnh trong) 1.

Đoạn ngoài sọ Bắt đầu từ chỗ chia của động mạch cảnh chung đi lên nền sọ, dọc bờ trƣớc cơ ức đòn chũm. Đoạn này động mạch cảnh trong không có ngành bên. Đoạn trong sọ Hình 1. Phân đoạn giải phẫu động mạch cảnh trong theo Bouthilier23 Động mạch cảnh trong đƣợc chia thành 7 đoạn, theo Bouthilier, bao gồm đoạn cổ, đoạn xƣơng đá, đoạn lỗ rách, đoạn xoang hang, đoạn mấu giƣờng, đoạn mắt và đoạn tận.

Đoạn tận có hai nhánh chính: - Động mạch não trước: đi ra phía trƣớc - trong, đƣợc chia thành các đoạn từ A1 đến A4 và cấp máu cho một khu vực vỏ-dƣới vỏ mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh. Ngoài ra, có nhánh động mạch Heubner cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trƣớc nhân bèo, nửa dƣới cánh tay trƣớc bao trong và vùng dƣới đồi. - Động mạch não giữa: đoạn đầu chạy ngang ra phía ngoài cho các động mạch xiên, tới nếp chuyển tiếp trán- thái dƣơng, tới cực ngoài của thùy đảo, sau đó đi lên và vùi sâu vào rãnh Sylvius. Động mạch não giữa chia ra bốn đoạn, từ 8 M1 đến M4, cấp máu cho thùy thái dƣơng và một phần thùy trán, tƣới máu cho khu vực sâu gồm: nhân nền (bèo sẫm, cầu nhạt, nhân đuôi), bao trong (phần trên cánh tay trƣớc và sau), bao ngoài và vách trong tƣờng.

Phân vùng cấp máu chính của các động mạch não24 1. Vòng tuần hoàn phía sau (hệ động mạch s ng-nền) 1. Động mạch đốt sống Là ngành lớn nhất đầu tiên tách ra từ động mạch dƣới đòn nhƣng không cân đối, bên trái tách thấp hơn bên phải. Động mạch gồm 4 đoạn từ V1 đến V4, chạy đến gần mặt trƣớc thân não thì hợp thành động mạch nền.

Động mạch nền Sau hợp lƣu, động mạch nền chạy lên cao, chia thành hai động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm, đặc biệt là trung khu thị giác. Trong các trƣờng hợp thiểu sản đoạn gốc P1, thùy chẩm sẽ đƣợc cấp máu qua động mạch thông sau. Động mạch nền chia các ngành bên quan trọng nhƣ động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu não dƣới. Động mạch não sau là hai ngành tận của động mạch nền tạo nên thành phần của đa giác Willis - nối giữa hệ tuần hoàn phía trƣớc và phía sau.

Giải phẫu hệ động mạch sống – nền trên phim chụp mạch23 1. Các vòng n i bàng hệ của tuần hoàn não Tƣới máu cho não đƣợc đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong trƣờng hợp tắc mạch, đặc biệt các tắc mạch lớn, việc nuôi dƣỡng nhu mô não đƣợc thay thế bằng các con đƣờng gián tiếp thông qua ba vòng nối chính sau: - Vòng nối thứ nhất: bao gồm các vị trí nối thông giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Vòng nối quan trọng này bao gồm dòng chảy ngƣợc từ các nhánh của động mạch mắt và động mạch thái dƣơng nông vào các mạch máu nội sọ25.

Đối với tuần hoàn sau, nhiều chỗ nối thông tồn tại giữa động mạch đốt sống và các nhánh cơ vùng cổ hoặc giữa các động mạch tủy với đoạn gần của mạch nội sọ để cấp máu cho hành, cầu não26. - Vòng nối thứ hai: qua đa giác Willis. Do đó, đặc điểm giải phẫu là yếu tố quan trọng với chỉ 50% các cá thể có đa giác Willis hoàn chỉnh, số còn lại có thể có các bất thƣờng giải phẫu liên quan đến số lƣợng hay hình dạng27. Sự hiện diện của các bất thƣờng này, đặc biệt thiểu sản các động mạch thông trƣớc hoặc thông sau có thể dẫn tới sự suy giảm nghiêm trọng khả năng bổ sung lƣu lƣợng máu trong trƣờng hợp xảy ra tắc nghẽn đột ngột26.

10 - Vòng nối thứ ba: qua các tiểu động mạch là các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và động mạch nền, nối với nhau cung cấp dòng máu nuôi dƣỡng vùng vỏ não27,28. Ở mạng lƣới này, dòng máu có thể đi theo hai hƣớng đảm bảo nhu cầu về trao đổi chất cũng nhƣ huyết động học. Mạng lƣới này đƣợc coi là những con đƣờng quan trọng đặc biệt khi tắc mạch cấp.