Nghiên Cứu Đặc Điểm Hình Ảnh và Hiệu Quả Của Kỹ Thuật Lấy Huyết Khối Trong Điều Trị Nhồi Máu Não

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và hiệu quả kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp, cung cấp thông tin quan trọng cho điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Quang Anh
• Người hướng dẫn: GS. Phạm Minh Thông
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Hình Ảnh và Hiệu Quả Của Kỹ Thuật Lấy Huyết Khối Trong Điều Trị Nhồi Máu Não
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. KHÁI NIỆM ĐỘT QUỴ VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO
• 1.1.1. Khái niệm đột quỵ
• 1.1.2. Phân loại nhồi máu não
• 1.2. CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP
• 1.2.1. Sự cấp máu não bình thường
• 1.2.2. Các ảnh hưởng của thiếu máu lên khu vực não
• 1.3. GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO VÀ CÁC VÒNG NỐI BÀNG HỆ
• 1.3.1. Vòng tuần hoàn phía trước (hệ động mạch cảnh trong)
• 1.3.2. Vòng tuần hoàn phía sau (hệ động mạch sống-nền)
• 1.3.3. Các vòng nối bàng hệ của tuần hoàn não
• 1.4. ĐẶC ĐIỂM VÀ CÁC KỸ THUẬT THĂM KHÁM HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP
• 1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
• 1.4.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não
• 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP VÀ KẾT QUẢ CÁC NGHIÊN CỨU
• 1.5.1. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
• 1.5.2. Can thiệp nội mạch
• 1.5.3. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.3.4. Quy trình thực hiện nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá
• 2.4. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Các biến số liên quan đến thông tin và tình trạng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 2.4.2. Các biến số liên quan đến đặc điểm hình ảnh
• 2.4.3. Các biến số liên quan đến kết quả và theo dõi sau can thiệp
• 2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
• 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Tuổi và giới
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các bệnh lý kết hợp
• 3.1.3. Đặc điểm thời gian lúc vào viện và can thiệp
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN
• 3.2.1. Vị trí tắc mạch
• 3.2.2. Đặc điểm tổn thương nhu mô não
• 3.2.3. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ trên cắt lớp vi tính nhiều pha
• 3.2.4. Đặc điểm hình ảnh tưới máu não
• 3.3. HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC QUA ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH
• 3.3.1. Đặc điểm và kết quả chung
• 3.3.2. So sánh kết quả điều trị trong các nhóm can thiệp
• 3.3.3. Các yếu tố liên quan đến khả năng tái thông và mức độ phục hồi thần kinh sau 3 tháng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Tuổi và giới
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các bệnh lý kết hợp
• 4.1.3. Đặc điểm thời gian
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN
• 4.2.1. Vị trí tắc mạch
• 4.2.2. Đặc điểm tổn thương nhu mô não
• 4.2.3. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ
• 4.2.4. Đặc điểm hình ảnh tưới máu não
• 4.3. HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC QUA ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH
• 4.3.1. Đặc điểm và kết quả chung
• 4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị trong các nhóm can thiệp cụ thể
• 4.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tái thông và phục hồi thần kinh sau 3 tháng
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nhồi Máu Não Khái Niệm Phân Loại Mới

Đột quỵ não, bao gồm cả chảy máu và nhồi máu não, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Theo thống kê, nhồi máu não chiếm phần lớn các trường hợp đột quỵ, khoảng 80-87%. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, đặc biệt là những người có bệnh nền như tiểu đường, tim mạch, huyết áp, hoặc rối loạn mỡ máu. Đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư ở các nước phát triển. Khả năng phục hồi sau đột quỵ não rất khác nhau, chỉ 14% hồi phục hoàn toàn, trong khi 25-74% cần hỗ trợ. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu não dự kiến sẽ tăng do lối sống không lành mạnh. Việc chẩn đoán và điều trị nhồi máu não kịp thời là rất quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế. Theo WHO, đột quỵ là sự suy giảm chức năng thần kinh đột ngột, kéo dài trên 24 giờ hoặc gây tử vong, do nguyên nhân mạch máu.

1.1. Định Nghĩa Đột Quỵ Thiếu Máu Não và Các Dạng Phân Loại

Đột quỵ thiếu máu não, hay còn gọi là nhồi máu não, xảy ra khi lưu lượng máu đến một phần não bị gián đoạn, gây thiếu oxy và dưỡng chất. Theo phân loại TOAST, có 5 nhóm nguyên nhân chính gây nhồi máu não: xơ vữa động mạch lớn, huyết khối từ tim, tắc mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), các nguyên nhân xác định (bệnh mạch máu, tăng đông máu), và các nguyên nhân không xác định. Phân loại theo giai đoạn bệnh giúp định hướng điều trị và tiên lượng bệnh. Các giai đoạn bao gồm: tối cấp (0-24 giờ), cấp (1-7 ngày), bán cấp (1 tuần - 6 tháng), và mạn tính (trên 6 tháng).

1.2. Phân Biệt Nhồi Máu Não và Các Bệnh Lý Thần Kinh Khác

Để chẩn đoán chính xác nhồi máu não, cần phân biệt với các bệnh lý thần kinh khác có triệu chứng tương tự, như u não, nhiễm trùng não, hoặc các rối loạn chuyển hóa. Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là CT scan não và MRI não, đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân và loại trừ các bệnh lý khác. Các dấu hiệu lâm sàng như yếu liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, hoặc mất thị lực đột ngột cũng giúp hướng đến chẩn đoán nhồi máu não. Việc khai thác tiền sử bệnh lý và các yếu tố nguy cơ (cao huyết áp, tiểu đường, hút thuốc) cũng rất quan trọng.

II. Cơ Chế Bệnh Sinh Nhồi Máu Não Ảnh Hưởng Vùng Nguy Cơ

Não là cơ quan tiêu thụ năng lượng lớn, chiếm 2% khối lượng cơ thể nhưng tiêu thụ 20% oxy và 16% cung lượng tim. Não sử dụng glucose làm nguồn năng lượng chính. Dòng máu não bình thường là 50ml/100g não/phút. Khi dòng máu giảm, tế bào não bị tổn thương. Ở mức 20ml/100g/phút, điện não đồ bị ảnh hưởng. Ở mức 10ml/100g/phút, chức năng tế bào suy giảm. Dưới 5ml/100g/phút, tế bào thần kinh chết. Sự gián đoạn dòng máu não gây thiếu máu, dẫn đến tổn thương não. Vùng nguy cơ (penumbra) là vùng não có khả năng phục hồi nếu được tái tưới máu kịp thời. Vùng này nhận dòng máu giữa 18-20ml/100g/phút (mất chức năng) và 8-10ml/100g/phút (chết tế bào).

2.1. Vai Trò Của Tuần Hoàn Bàng Hệ Trong Nhồi Máu Não Cấp

Tuần hoàn bàng hệ đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì lưu lượng máu đến vùng não bị thiếu máu do tắc mạch. Các vòng nối bàng hệ giúp cung cấp máu từ các khu vực khác của não, giảm thiểu tổn thương não. Mức độ phát triển của tuần hoàn bàng hệ ảnh hưởng đến kích thước vùng nhồi máu não và khả năng phục hồi của bệnh nhân. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên CT scan não hoặc MRI não giúp tiên lượng bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Vùng Nguy Cơ Penumbra Mục Tiêu Điều Trị Tái Tưới Máu Não

Vùng nguy cơ (penumbra) là vùng não bị thiếu máu nhưng chưa bị tổn thương необратимо. Đây là mục tiêu chính của điều trị tái tưới máu não, bao gồm sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và kỹ thuật lấy huyết khối. Việc tái tưới máu kịp thời có thể cứu sống các tế bào não trong vùng nguy cơ, giảm thiểu di chứng và cải thiện khả năng phục hồi của bệnh nhân. Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp tưới máu não, giúp xác định vùng nguy cơ và đánh giá hiệu quả điều trị.

2.3. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kích Thước Vùng Nhồi Máu Não

Kích thước vùng nhồi máu não bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm thời gian thiếu máu, mức độ tắc mạch, tuần hoàn bàng hệ, và các bệnh lý nền của bệnh nhân. Thời gian là yếu tố quan trọng nhất, vì càng kéo dài thời gian thiếu máu, càng có nhiều tế bào não bị tổn thương необратимо. Mức độ tắc mạch cũng ảnh hưởng đến lưu lượng máu đến vùng não bị ảnh hưởng. Tuần hoàn bàng hệ giúp giảm thiểu tổn thương não. Các bệnh lý nền như cao huyết áp, tiểu đường, và bệnh tim mạch làm tăng nguy cơ nhồi máu não và làm nặng thêm tình trạng bệnh.

III. Chẩn Đoán Hình Ảnh Nhồi Máu Não Cách Phát Hiện Sớm

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm nhồi máu não và xác định phương pháp điều trị phù hợp. CT scan não là phương pháp chẩn đoán ban đầu phổ biến, nhanh chóng và dễ thực hiện. MRI não có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ và đánh giá vùng nguy cơ. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao như chụp tưới máu não giúp đánh giá lưu lượng máu đến não và xác định vùng có khả năng phục hồi. Chẩn đoán hình ảnh giúp xác định vị trí tắc mạch, kích thước vùng nhồi máu não, và tình trạng tuần hoàn bàng hệ.

3.1. Ưu Điểm và Hạn Chế Của CT Scan Trong Chẩn Đoán Nhồi Máu Não

CT scan não là phương pháp chẩn đoán ban đầu phổ biến trong nhồi máu não cấp vì nhanh chóng, dễ thực hiện và có sẵn ở hầu hết các cơ sở y tế. CT giúp loại trừ chảy máu não và phát hiện các dấu hiệu sớm của nhồi máu não, như mất phân biệt chất xám - chất trắng, phù não, và dấu hiệu động mạch não giữa tăng đậm. Tuy nhiên, CT có độ nhạy thấp hơn MRI trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ và đánh giá vùng nguy cơ. CT cũng sử dụng tia X, có thể gây hại cho bệnh nhân nếu lạm dụng.

3.2. Vai Trò Của MRI Não Trong Đánh Giá Tổn Thương và Tiên Lượng

MRI não có độ nhạy cao hơn CT trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ và đánh giá vùng nguy cơ trong nhồi máu não cấp. MRI sử dụng các chuỗi xung đặc biệt như DWI (khuếch tán) và PWI (tưới máu) để đánh giá tổn thương não và lưu lượng máu. MRI giúp xác định vùng nguy cơ, tiên lượng bệnh, và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Tuy nhiên, MRI mất nhiều thời gian hơn CT và không phải cơ sở y tế nào cũng có sẵn.

3.3. Kỹ Thuật Chụp Tưới Máu Não Xác Định Vùng Có Khả Năng Phục Hồi

Chụp tưới máu não (perfusion imaging) là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao giúp đánh giá lưu lượng máu đến não và xác định vùng có khả năng phục hồi trong nhồi máu não cấp. Kỹ thuật này sử dụng CT hoặc MRI để đo các thông số như CBF (lưu lượng máu não), CBV (thể tích máu não), và MTT (thời gian vận chuyển trung bình). Chụp tưới máu não giúp xác định vùng nguy cơ và lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho điều trị tái tưới máu.

IV. Kỹ Thuật Lấy Huyết Khối Phương Pháp Điều Trị Nhồi Máu Não

Hiện nay, có hai phương pháp điều trị chính cho nhồi máu não cấp: sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và kỹ thuật lấy huyết khối. Thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) được truyền qua đường tĩnh mạch trong vòng 4.5 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Kỹ thuật lấy huyết khối là phương pháp can thiệp nội mạch, sử dụng các dụng cụ cơ học để loại bỏ cục máu đông gây tắc nghẽn mạch máu não. Phương pháp này có thể được thực hiện trong vòng 6-24 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng, tùy thuộc vào vị trí tắc mạch và tình trạng bệnh nhân. Kỹ thuật lấy huyết khối có tỷ lệ tái thông mạch máu cao hơn so với thuốc tiêu sợi huyết, đặc biệt trong các trường hợp tắc động mạch lớn.

4.1. Chỉ Định và Chống Chỉ Định Của Kỹ Thuật Lấy Huyết Khối

Chỉ định của kỹ thuật lấy huyết khối bao gồm bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn (ICA, MCA) trong vòng 6-24 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng, có điểm NIHSS (thang điểm đánh giá mức độ nặng của đột quỵ) ≥ 6, và không có chống chỉ định. Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm chảy máu não, tiền sử chảy máu nội sọ, phẫu thuật lớn trong vòng 2 tuần, và rối loạn đông máu nặng. Chống chỉ định tương đối bao gồm huyết áp cao không kiểm soát, tiểu cầu thấp, và tuổi cao.

4.2. Các Dụng Cụ Lấy Huyết Khối Cơ Học Stent và Ống Hút

Có hai loại dụng cụ chính được sử dụng trong kỹ thuật lấy huyết khối cơ học: stent và ống hút. Stent là một lưới kim loại nhỏ được đưa vào vị trí tắc mạch để mở rộng lòng mạch và kéo cục máu đông ra ngoài. Ống hút là một ống thông lớn được đưa vào vị trí tắc mạch để hút cục máu đông ra ngoài. Các dụng cụ thế hệ mới có thiết kế cải tiến, giúp tăng tỷ lệ tái thông mạch máu và giảm nguy cơ biến chứng.

4.3. Đánh Giá Hiệu Quả Tái Thông Mạch Máu Sau Lấy Huyết Khối

Hiệu quả tái thông mạch máu sau kỹ thuật lấy huyết khối được đánh giá bằng thang điểm TICI (Thrombolysis In Cerebral Infarction). TICI 2b hoặc 3 được coi là tái thông mạch máu thành công. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả tái thông mạch máu bao gồm vị trí tắc mạch, kích thước cục máu đông, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi can thiệp, và kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp.

V. Nghiên Cứu Đặc Điểm Hình Ảnh và Hiệu Quả Lấy Huyết Khối

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đặc điểm hình ảnh học trên CT scan và MRI trong chẩn đoán nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn. Đồng thời, đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối qua đường can thiệp nội mạch bằng các dụng cụ cơ học. Các kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thêm thông tin về vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho kỹ thuật lấy huyết khối và đánh giá hiệu quả điều trị.

5.1. Phân Tích Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị

Nghiên cứu sẽ phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhồi máu não bằng kỹ thuật lấy huyết khối, bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi can thiệp, vị trí tắc mạch, kích thước cục máu đông, tình trạng tuần hoàn bàng hệ, và các biến chứng sau can thiệp. Phân tích hồi quy đa biến sẽ được sử dụng để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập cho kết quả điều trị tốt.

5.2. So Sánh Hiệu Quả Giữa Các Dụng Cụ Lấy Huyết Khối Khác Nhau

Nghiên cứu sẽ so sánh hiệu quả giữa các dụng cụ lấy huyết khối khác nhau, bao gồm stent và ống hút. Các tiêu chí so sánh bao gồm tỷ lệ tái thông mạch máu, thời gian can thiệp, số lần lấy huyết khối, và tỷ lệ biến chứng. Kết quả so sánh sẽ giúp các bác sĩ can thiệp lựa chọn dụng cụ phù hợp cho từng trường hợp cụ thể.

5.3. Đánh Giá Mức Độ Phục Hồi Chức Năng Sau 3 Tháng

Mức độ phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng sẽ được đánh giá bằng thang điểm mRS (modified Rankin Scale). mRS 0-2 được coi là phục hồi chức năng tốt. Nghiên cứu sẽ phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ phục hồi chức năng, bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi can thiệp, vị trí tắc mạch, kích thước cục máu đông, tình trạng tuần hoàn bàng hệ, và các biến chứng sau can thiệp.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Của Lấy Huyết Khối

Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về vai trò của chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật lấy huyết khối trong điều trị nhồi máu não cấp. Kết quả nghiên cứu có thể giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị, lựa chọn bệnh nhân phù hợp, và tối ưu hóa kết quả điều trị. Các hướng nghiên cứu trong tương lai bao gồm phát triển các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao hơn, cải tiến các dụng cụ lấy huyết khối, và nghiên cứu các phương pháp điều trị kết hợp để tăng hiệu quả điều trị.

6.1. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu Vào Thực Hành Lâm Sàng

Kết quả nghiên cứu có thể được ứng dụng vào thực hành lâm sàng để cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp. Các bác sĩ có thể sử dụng các tiêu chí hình ảnh học để lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho kỹ thuật lấy huyết khối và đánh giá hiệu quả điều trị. Kết quả nghiên cứu cũng có thể giúp các bác sĩ can thiệp lựa chọn dụng cụ lấy huyết khối phù hợp cho từng trường hợp cụ thể.

6.2. Các Hướng Nghiên Cứu Tiềm Năng Trong Tương Lai

Các hướng nghiên cứu tiềm năng trong tương lai bao gồm phát triển các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao hơn, như chụp tưới máu não bằng trí tuệ nhân tạo, cải tiến các dụng cụ lấy huyết khối để tăng tỷ lệ tái thông mạch máu và giảm nguy cơ biến chứng, và nghiên cứu các phương pháp điều trị kết hợp, như sử dụng thuốc bảo vệ não cùng với kỹ thuật lấy huyết khối, để tăng hiệu quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới sau bệnh tim mạch và ung thư. Theo thống kê dịch tễ học được tổng quan trong luận án, nhồi máu não chiếm tỷ trọng chủ yếu từ 80% đến 87% trong tổng số các ca đột quỵ não. Khả năng hồi phục của người bệnh sau đột quỵ thiếu máu não có sự chênh lệch lớn: chỉ khoảng 14% hồi phục hoàn toàn, trong khi 25% đến 74% bệnh nhân sống sót phải chịu di chứng cần hỗ trợ hoặc phụ thuộc vào người khác trong sinh hoạt thường ngày. Xu hướng dịch tễ ghi nhận khoảng 2/3 số ca đột quỵ xảy ra ở nhóm người dưới 70 tuổi và số lượng ca mắc mới trên toàn cầu ước tính đạt 1,2 triệu người mỗi năm vào năm 2025.

Về phương diện điều trị, kỹ thuật truyền thuốc tiêu sợi huyết hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA) đường tĩnh mạch có cửa sổ điều trị hẹp trong vòng 4,5 giờ đầu sau khởi phát và hiệu quả tái thông hạn chế đối với các trường hợp tắc động mạch lớn (chỉ đạt 32,3% ở động mạch não giữa đoạn M1, 10% ở động mạch cảnh trong và 4% ở động mạch thân nền). Kỹ thuật can thiệp lấy huyết khối cơ học qua đường nội mạch ra đời đã khắc phục các hạn chế trên, giúp nâng cao tỷ lệ tái thông mạch máu và cho phép mở rộng cửa sổ can thiệp lên đến 16 hoặc 24 giờ đối với tuần hoàn trước khi thỏa mãn các tiêu chuẩn hình ảnh học nâng cao. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam, việc ứng dụng đồng bộ các công cụ chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu (cắt lớp vi tính đa pha, cắt lớp vi tính tưới máu, cộng hưởng từ khuếch tán và tưới máu) để đánh giá vùng nguy cơ, phân loại tuần hoàn bàng hệ và lựa chọn dụng cụ lấy huyết khối cơ học thế hệ mới ở bệnh nhân tắc động mạch lớn vẫn cần các nghiên cứu hệ thống.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Quang Anh, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh (mã số 9720111), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Phạm Minh Thông tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2023, tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh học trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong chẩn đoán các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn.
2. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối qua đường can thiệp nội mạch bằng các dụng cụ cơ học.

Nghiên cứu được triển khai trên nhóm đối tượng bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc các động mạch lớn nội sọ hoặc đoạn ngoài sọ, được tiếp nhận, thăm khám hình ảnh và tiến hành can thiệp lấy huyết khối cơ học tại Bệnh viện Bạch Mai (bao gồm Trung tâm Điện quang, Trung tâm Đột quỵ, Trung tâm Cấp cứu A9, Viện Tim mạch và Trung tâm Thần kinh).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các mốc nghiên cứu bệnh học, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và các phương pháp điều trị tái thông mạch não trong giai đoạn cấp:

Cơ chế bệnh sinh và khái niệm vùng nguy cơ

Nhu mô não tiêu thụ khoảng 20% tổng lượng oxy và 16% cung lượng tim của cơ thể dù chỉ chiếm 2% khối lượng cơ thể. Dòng máu não bình thường cung cấp 50 ml/100g não/phút và mức tiêu thụ oxy là 3,5 ml/100g/phút. Khi lưu lượng máu não (CBF) giảm xuống dưới 20 ml/100g/phút, hoạt động điện não đồ bắt đầu bị biến đổi; dưới 10 ml/100g/phút, chức năng màng tế bào suy giảm nặng nề; và khi giảm dưới 5 ml/100g/phút, tế bào thần kinh chết không hồi phục. Khái niệm vùng nguy cơ (penumbra) được Astrup và cộng sự đưa ra từ năm 1981, chỉ vùng nhu mô não nằm giữa hai ngưỡng tưới máu: ngưỡng trên gây ngừng chức năng tế bào (18–20 ml/100g/phút) và ngưỡng dưới gây hoại tử tế bào (8–10 ml/100g/phút). Sự tồn tại của vùng nguy cơ phụ thuộc trực tiếp vào lưu lượng máu từ tuần hoàn bàng hệ và thời gian thiếu máu, là mục tiêu phục hồi cốt lõi của điều trị tái thông cấp.

Tiến trình phát triển các kỹ thuật hình ảnh học

• Cắt lớp vi tính (CLVT): Thăm khám không tiêm thuốc cản quang đóng vai trò loại trừ chảy máu nội sọ ban đầu. Các dấu hiệu sớm bao gồm dấu hiệu tăng đậm động mạch (độ đặc hiệu 90–100%, độ nhạy 50–70%), dấu hiệu xóa nhân nền và xóa dải băng thùy đảo. Thang điểm ASPECTS (Barber và cs, 2000) lượng giá mức độ tổn thương vùng cấp máu của động mạch não giữa trên thang 10 điểm; thang điểm pc-ASPECTS (2008) lượng giá cho hệ tuần hoàn sau.
• CLVT mạch máu nhiều pha (Multiphase CTA): Menon và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 140 bệnh nhân, đề xuất quy trình chụp 3 pha (pha động mạch 7 giây, pha tĩnh mạch 5 giây, pha tĩnh mạch muộn 5 giây) và phân độ bàng hệ 5 mức (điểm >3 là bàng hệ tốt, $\le 3$ là bàng hệ kém), giúp khắc phục sai số do trễ dòng chảy ở CTA một pha thông thường ($n=30, k=0,81, p<0,01$).
• CLVT tưới máu (CTP): Đánh giá các thông số thể tích máu não (CBV), lưu lượng máu não (CBF), thời gian vận chuyển trung bình (MTT) và thời gian đạt đỉnh (Tmax). Nghiên cứu của Wintermark xác định vùng nguy cơ khi MTT > 145% và CBV > 2 ml/100g. Austein và cộng sự (2016) chuẩn hóa tiêu chuẩn qua phần mềm RAPID: vùng nguy cơ xác định bằng Tmax > 6 giây và lõi nhồi máu xác định bằng rCBF < 30%.
• Cộng hưởng từ (CHT): Chuỗi xung khuếch tán (DWI) có độ nhạy 80–90% phát hiện tổn thương sớm sau 30 phút. Bất tương xứng DWI-FLAIR giúp xác định bệnh nhân khởi phát trong 4,5 giờ (độ nhạy 62%, giá trị dự báo dương tính 83%). Thể tích lõi nhồi máu trên DWI $>70$ ml hoặc $>100$ ml liên quan đến tiên lượng phục hồi lâm sàng kém (Yoo và cs, Duncan và cs). Kỹ thuật PWI và đánh dấu động mạch (ASL) hỗ trợ định lượng vùng nguy cơ không dùng thuốc.

Lịch sử và thử nghiệm can thiệp lấy huyết khối cơ học

• Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: Thử nghiệm NINDS (1995) trên 624 bệnh nhân chứng minh hiệu quả của rt-PA trong 3 giờ đầu (mRS 0–1 đạt 42,6% so với 26,6% ở nhóm chứng, $p<0,01$). Thử nghiệm ECASS III (2008) trên 821 bệnh nhân mở rộng cửa sổ lên 3–4,5 giờ (mRS 0–1 đạt 52,4% so với 45,2%).
• Tiêu sợi huyết đường động mạch: Thử nghiệm PROACT II (1999) dùng pro-urokinase trong 6 giờ đầu đạt tỷ lệ tái thông 66% (nhóm chứng 18%), tuy nhiên tỷ lệ chảy máu có triệu chứng lên đến 10%. Các thử nghiệm EMS-I và IMS-III so sánh kết hợp đường tĩnh mạch và động mạch không ghi nhận sự cải thiện vượt trội.
• Dụng cụ cơ học thế hệ thứ nhất: Hệ thống Merci (FDA công nhận năm 2004; thử nghiệm MERCI và Multi MERCI) và hệ thống khoan hút Penumbra (FDA công nhận năm 2007; McDougall và cs). Ba thử nghiệm lâm sàng công bố năm 2013 (IMS III, SYNTHESIS, MR RESCUE) thất bại trong việc chứng minh tính vượt trội của can thiệp nội mạch thế hệ đầu so với rt-PA tĩnh mạch do hạn chế về thiết kế chọn mẫu và hiệu năng thiết bị.
• Dụng cụ cơ học thế hệ thứ hai: Sự ra đời của các giá kéo huyết khối (stent retriever) có thể thu hồi hoàn toàn như Solitaire AB/FR (FDA công nhận năm 2012) và Trevo Pro, cùng kỹ thuật hút áp lực âm qua ống thông lòng rộng (ADAPT). Thử nghiệm SWIFT (2012) chứng minh Solitaire FR vượt trội hơn Merci về tỷ lệ tái thông (83,3% so với 48,1%, $p=0,0002$) và phục hồi lâm sàng tốt (58,2% so với 33,3%). Thử nghiệm TREVO 2 cho kết quả tương tự. Đến năm 2018, thử nghiệm DAWN và DEFUSE 3 đã mở rộng cửa sổ can thiệp cơ học lên 16–24 giờ dựa trên tiêu chuẩn bất tương xứng lâm sàng - lõi hoặc thể tích tưới máu.

Vị trí của luận án: Luận án của NCS. Nguyễn Quang Anh kết hợp đánh giá các giá trị chẩn đoán của hình ảnh học đa phương thức (đặc biệt là CLVT nhiều pha và tưới máu não) với việc lượng giá kết quả can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ thế hệ thứ hai trên quần thể bệnh nhân Việt Nam tại trung tâm can thiệp tuyến cuối.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại chuẩn áp dụng

• Phân loại đột quỵ theo căn nguyên: Áp dụng hệ thống TOAST (5 nhóm: xơ vữa động mạch lớn, huyết khối từ tim, tắc mạch nhỏ/ổ khuyết, nguyên nhân xác định khác, nguyên nhân không xác định).
• Phân loại theo giai đoạn: Giai đoạn tối cấp (<24 giờ, chia thành tối cấp sớm <6 giờ và tối cấp muộn 6–24 giờ), giai đoạn cấp (1–7 ngày), bán cấp (1 tuần – 6 tháng) và mạn tính (>6 tháng).
• Giải phẫu mạch máu não: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Bouthilier (7 đoạn: C1 đoạn cổ đến C7 đoạn tận); động mạch não giữa (đoạn M1 đến M4); hệ sống - nền (động mạch đốt sống V1–V4, động mạch thân nền, động mạch não sau P1–P4). Ba vòng nối bàng hệ: vòng cảnh trong - cảnh ngoài, vòng đa giác Willis và mạng lưới bàng hệ tiểu động mạch màng mềm vỏ não.
• Thang điểm đánh giá hình ảnh và lâm sàng:
  • Điểm tổn thương nhu mô: ASPECTS (tuần hoàn trước, 0–10 điểm) và pc-ASPECTS (tuần hoàn sau, 0–10 điểm).
  • Điểm bàng hệ: Thang điểm tuần hoàn bàng hệ trên CLVT nhiều pha theo Menon (0–5 điểm).
  • Điểm tưới máu: Thể tích lõi nhồi máu (Core, rCBF < 30%), thể tích vùng thiếu máu/nguy cơ (Tmax > 6s, Penumbra), tỷ lệ bất tương xứng (Mismatch ratio).
  • Mức độ tái thông mạch: Thang điểm TICI trên DSA (TICI 2b và TICI 3 được định nghĩa là tái thông thành công/tái thông tốt).
  • Mức độ khiếm khuyết thần kinh: Thang điểm NIHSS lúc vào viện, sau can thiệp 24 giờ và khi xuất viện.
  • Kết cục phục hồi chức năng: Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) tại thời điểm 3 tháng (mRS 0–2: phục hồi chức năng tốt/độc lập sinh hoạt; mRS 3–6: phục hồi không tốt hoặc tử vong).

Bảng tổng hợp các thang điểm và chỉ số lượng giá chính

Nhóm chỉ số	Tên thang điểm / Thông số	Ngưỡng giá trị tiêu chuẩn trong nghiên cứu	Ý nghĩa lâm sàng / hình ảnh
Hình ảnh nhu mô	ASPECTS / pc-ASPECTS	Thang điểm 0–10; ngưỡng $\ge 6$ điểm	Đo lường mức độ hoại tử nhu mô não diện cấp máu ĐM não giữa hoặc thân nền
Hình ảnh bàng hệ	Multiphase CTA (Menon)	0–5 điểm; $>3$ điểm: tốt, $\le 3$ điểm: kém	Đánh giá lưu lượng bù trừ qua mạng lưới mạch màng mềm 3 pha động học
Hình ảnh tưới máu	CTP / PWI (RAPID)	Lõi: rCBF $<30%$; Nguy cơ: Tmax $>6$s; Mismatch $\ge 1,8$	Xác định mô não có thể cứu sống để mở rộng cửa sổ can thiệp
Tái thông mạch	TICI (Thrombolysis In Cerebral Infarction)	TICI 0, 1, 2a (kém); TICI 2b, 3 (tái thông tốt)	Đánh giá mức độ tái lập dòng chảy trên phim chụp mạch số hóa xóa nền
Mức độ thần kinh	NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)	0–42 điểm	Đo lường mức độ khiếm khuyết thần kinh cấp
Kết cục 3 tháng	mRS (modified Rankin Scale)	Điểm 0–2: Tốt; Điểm 3–5: Tàn phế; Điểm 6: Tử vong	Đo lường mức độ độc lập chức năng sau 90 ngày can thiệp

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn được điều trị bằng can thiệp lấy huyết khối cơ học nội mạch.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn (đoạn trong sọ hoặc ngoài sọ của động mạch cảnh trong, động mạch não giữa M1/M2, động mạch đốt sống V4, động mạch thân nền) trên CLVT mạch máu hoặc CHT mạch máu; trong cửa sổ điều trị hoặc ngoài cửa sổ nhưng thỏa mãn tiêu chuẩn hình ảnh học tưới máu/bàng hệ; được can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (stent retriever, ống hút lòng rộng, hoặc phối hợp).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Hình ảnh có chảy máu não trước can thiệp; diện nhồi máu não quá rộng (ASPECTS < 6 ở nhóm không mở rộng cửa sổ); có chống chỉ định can thiệp mạch hoặc từ chối tham gia nghiên cứu.
• Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống chụp CLVT đa dãy (64 dãy trở lên có phần mềm tái tạo mạch máu và phân tích tưới máu não), hệ thống CHT (1.5 Tesla hoặc 3.0 Tesla với chuỗi xung DWI, ADC, FLAIR, T2*, TOF-3D, PWI), hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền DSA cánh tay C đơn bình diện hoặc hai bình diện. Dụng cụ can thiệp gồm các stent kéo huyết khối (Solitaire, Trevo...), ống thông hút huyết khối lòng rộng (Penumbra ACE, Sofia...) và các bóng chẹn dòng chảy.
• Thu thập và phân tích dữ liệu: Ghi nhận các biến số hành chính, tiền sử bệnh nền, thang điểm NIHSS vào viện, các mốc thời gian (thời gian từ khởi phát đến khi vào viện, thời gian cửa - kim, thời gian từ chọc mạch đến khi tái thông TICI 2b/3), vị trí mạch tắc, điểm ASPECTS, độ bàng hệ nhiều pha, thể tích tưới máu, số lần kéo/hút huyết khối, biến chứng chảy máu nội sọ theo phân loại ECASS, thay đổi NIHSS sau can thiệp và điểm mRS tại ngày thứ 90.
• Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm chuyên dụng. Sử dụng kiểm định $\chi^2$ hoặc Fisher's exact test cho biến định tính; kiểm định Student's t-test hoặc Mann-Whitney U cho biến định lượng. Sử dụng mô hình phân tích hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố độc lập liên quan đến khả năng tái thông mạch thành công và kết cục phục hồi thần kinh tốt sau 3 tháng.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học, tuân thủ các quy định bảo mật thông tin và có sự đồng thuận tham gia của bệnh nhân hoặc người đại diện hợp pháp.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở lý luận về nhồi máu não cấp:

1. Dịch tễ và phân loại: Trình bày định nghĩa đột quỵ theo WHO, phân loại căn nguyên TOAST và phân loại tổn thương theo mốc thời gian (tối cấp, cấp, bán cấp, mạn tính).
2. Cơ chế bệnh học và huyết động: Phân tích nhu cầu chuyển hóa năng lượng não, các ngưỡng thiếu máu cục bộ, bản chất sinh học của vùng nguy cơ (penumbra) và nguyên lý "thời gian là não".
3. Giải phẫu tuần hoàn và các vòng nối bàng hệ: Mô tả phân đoạn động mạch cảnh trong (Bouthilier), phân nhánh động mạch não giữa, hệ thống sống - nền và chi tiết 3 cấp độ vòng nối bàng hệ đảm bảo bù trừ huyết động khi tắc mạch cấp.
4. Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Phân tích vai trò, dấu hiệu sớm, độ nhạy, độ đặc hiệu và hạn chế của CLVT không tiêm thuốc, CLVT mạch máu (CTA), CLVT mạch máu nhiều pha (Multiphase CTA), CLVT tưới máu (CTP với các thuật toán RAPID/Wintermark), CHT thường quy, DWI/ADC, FLAIR mismatch, TOF-3D, PWI và kỹ thuật ASL.
5. Các phương pháp điều trị tái thông: Tổng quan các mốc nghiên cứu tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (NINDS, ECASS, SITS, Cochrane meta-analysis), tiêu sợi huyết đường động mạch (PROACT II, EMS-I, IMS-III), và tiến trình phát triển của can thiệp lấy huyết khối cơ học từ thế hệ 1 (Merci, Penumbra) đến thế hệ 2 (Solitaire, Trevo, ADAPT). Phân tích nguyên nhân thất bại của các thử nghiệm năm 2013 (IMS III, SYNTHESIS, MR RESCUE) và bằng chứng mở rộng cửa sổ điều trị từ thử nghiệm DAWN, DEFUSE 3.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết phương pháp luận thực hiện đề tài:

• Trình bày thời gian, địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai.
• Xác lập cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân đột quỵ tắc động mạch lớn.
• Mô tả quy trình kỹ thuật chụp CLVT đa dãy (giao thức không tiêm, CTA đa pha 3 thì, CTP) và quy trình chụp CHT (DWI, FLAIR, T2*, TOF-3D, PWI).
• Quy trình can thiệp nội mạch: Kỹ thuật đặt ống thông dẫn đường, vi ống thông qua đoạn tắc, kỹ thuật triển khai stent lấy huyết khối, kỹ thuật hút huyết khối trực tiếp áp lực âm (ADAPT), và kỹ thuật phối hợp stent kết hợp ống hút.
• Định nghĩa rõ ràng hệ thống biến số lâm sàng, biến số hình ảnh học, biến số thủ thuật và biến số kết cục (TICI, NIHSS, mRS 90 ngày, xuất huyết chuyển dạng).
• Phương pháp kiểm soát sai số, quy trình xử lý dữ liệu thống kê (phân tích đơn biến, mô hình hồi quy đa biến) và các nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương Kết quả nghiên cứu được cấu trúc thành các nhóm số liệu:

Chương 3 trình bày các bảng số liệu chi tiết:

• Mối liên quan giữa vị trí tắc mạch với mức độ tuần hoàn bàng hệ trên CLVT nhiều pha và thang điểm ASPECTS.
• Mối tương quan giữa thể tích tưới máu não (thể tích lõi hoại tử và thể tích vùng nguy cơ) với điểm ASPECTS và điểm bàng hệ.
• So sánh đặc điểm đầu vào và kết quả tái thông giữa 3 nhóm dụng cụ lấy huyết khối (nhóm sử dụng stent retriever đơn thuần, nhóm sử dụng ống hút lòng rộng đơn thuần, và nhóm kỹ thuật phối hợp).
• So sánh hiệu quả điều trị giữa nhóm can thiệp đơn thuần và nhóm bắc cầu (truyền rt-PA tĩnh mạch kết hợp can thiệp lấy huyết khối trong 4,5 giờ đầu).
• Đánh giá sự thay đổi điểm NIHSS sau can thiệp và tỷ lệ xuất huyết nội sọ sau thủ thuật.
• Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến xác định các biến số độc lập (lâm sàng, hình ảnh học, thời gian, thủ thuật) tác động đến khả năng tái thông tốt (TICI 2b/3) và khả năng phục hồi thần kinh tốt sau 3 tháng (mRS 0–2).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

1. Về đặc điểm lâm sàng và thời gian: Bàn luận về cơ cấu tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ tim mạch và phân tích các khoảng trống thời gian từ khi khởi phát đến khi tiếp cận bệnh viện, thời gian chẩn đoán hình ảnh và thời gian thực hiện thủ thuật tại Việt Nam.
2. Về đặc điểm hình ảnh học: Phân tích giá trị của thang điểm ASPECTS trong đánh giá hoại tử sớm; đối chiếu độ chính xác của CLVT mạch máu nhiều pha trong đánh giá tuần hoàn bàng hệ so với CTA một pha và CTP; bàn luận về việc áp dụng các tiêu chí bất tương xứng thể tích từ các nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3 để lựa chọn bệnh nhân ngoài cửa sổ chuẩn.
3. Về hiệu quả tái thông và kết cục lâm sàng: So sánh tỷ lệ tái thông dòng chảy TICI 2b/3, số lần lấy huyết khối, tỷ lệ phục hồi mRS 0–2 sau 3 tháng và tỷ lệ biến chứng xuất huyết não với các thử nghiệm đa trung tâm quốc tế (SWIFT, TREVO 2, MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT).
4. Về lựa chọn dụng cụ và chiến lược can thiệp: So sánh hiệu quả giữa stent kéo huyết khối thế hệ 2, kỹ thuật hút áp lực âm (ADAPT) và kỹ thuật phối hợp; phân tích vấn đề điều trị bắc cầu (rt-PA kết hợp can thiệp) so với can thiệp lấy huyết khối trực tiếp.
5. Về các yếu tố tiên lượng: Phân tích sâu các yếu tố độc lập ảnh hưởng đến kết quả tái thông và kết cục chức năng thần kinh dài hạn dựa trên kết quả hồi quy đa biến.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Hệ thống hóa và chuẩn hóa quy trình ứng dụng hình ảnh học đa phương thức trong chẩn đoán nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn, đặc biệt là việc lượng giá thang điểm tuần hoàn bàng hệ trên cắt lớp vi tính mạch máu nhiều pha (Multiphase CTA) và đánh giá bất tương xứng lõi - vùng nguy cơ trên cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ tưới máu.
• Cung cấp bằng chứng khoa học có hệ thống về mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh học (vị trí mạch tắc, điểm ASPECTS/pc-ASPECTS, mức độ bàng hệ, thể tích tưới máu) với khả năng tái thông mạch máu và mức độ phục hồi chức năng thần kinh sau can thiệp.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Đánh giá hiệu quả lâm sàng và độ an toàn của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học bằng các dụng cụ thế hệ thứ hai (stent retriever, ống hút lòng rộng và kỹ thuật phối hợp) trên quần thể bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Việt Nam.
• Xác định các yếu tố lâm sàng, hình ảnh học và kỹ thuật có giá trị dự báo độc lập đối với khả năng tái thông thành công (TICI 2b/3) và khả năng phục hồi thần kinh tốt (mRS $\le 2$) sau 3 tháng.
• Đóng góp cơ sở thực tiễn để tối ưu hóa quy trình phối hợp chẩn đoán - can thiệp nội mạch cấp cứu, hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng lựa chọn chiến lược can thiệp và dụng cụ phù hợp cho từng phân nhóm tắc mạch.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm y tế tuyến cuối (Bệnh viện Bạch Mai), do đó có thể tồn tại sai số lựa chọn với tỷ lệ bệnh nhân nặng, tắc mạch phức tạp hoặc đến viện ở các mốc thời gian muộn cao hơn so với mặt bằng chung tại các tuyến y tế cơ sở.
• Việc thực hiện đầy đủ các chuỗi xung cộng hưởng từ chuyên sâu hoặc cắt lớp vi tính tưới máu đòi hỏi trang thiết bị máy móc hiện đại và phần mềm xử lý đồng bộ, điều kiện này chưa đồng đều ở tất cả các cơ sở y tế trên toàn quốc.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng các mô hình tiên lượng kết cục can thiệp trên nhiều vùng địa lý khác nhau.
• Đi sâu nghiên cứu các phân nhóm bệnh nhân đặc thù như tắc động mạch lớn tuần hoàn sau (hệ sống - nền), tắc mạch trên nền tổn thương xơ vữa hẹp mạch nội sọ mạn tính (đặc điểm bệnh lý thường gặp ở người châu Á) đòi hỏi phối hợp nong bóng hoặc đặt stent cấp cứu.
• Đánh giá theo dõi dọc kết cục lâm sàng và chất lượng cuộc sống ở các mốc thời gian dài hơn (6 tháng, 12 tháng).

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp: Tham khảo chi tiết giao thức chụp CLVT nhiều pha, cách đọc và phân độ tuần hoàn bàng hệ, kỹ thuật đọc bản đồ tưới máu não CTP/PWI, kỹ thuật thao tác dụng cụ lấy huyết khối cơ học thế hệ 2 và các chiến lược xử trí tái thông mạch.
• Bác sĩ Đột quỵ, Thần kinh và Cấp cứu: Nắm vững các tiêu chuẩn hình ảnh học lựa chọn bệnh nhân trong và ngoài cửa sổ thời gian, hiểu rõ các yếu tố tiên lượng phục hồi và quy trình phối hợp điều trị bắc cầu (rt-PA đường tĩnh mạch kết hợp can thiệp cơ học).
• Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh: Là tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hình ảnh học can thiệp, thiết kế nghiên cứu đánh giá công nghệ y tế và phương pháp phân tích thống kê đa biến trong y học mạch máu não.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu não nhiều pha (Multiphase CTA) có ưu điểm gì so với CTA một pha thông thường?

CTA một pha chỉ ghi hình tại một thời điểm duy nhất, dễ dẫn đến đánh giá sai lệch mức độ tuần hoàn bàng hệ nếu có sự trễ dòng chảy do cung lượng tim thấp hoặc hẹp mạch đoạn gần. Kỹ thuật CTA nhiều pha (3 pha: động mạch, tĩnh mạch, tĩnh mạch muộn) theo nghiên cứu của Menon và cs cho phép theo dõi động học dòng chảy bàng hệ qua thời gian với độ tin cậy cao ($k=0,81$), thực hiện nhanh, không cần tiêm thêm thuốc cản quang, hỗ trợ tiên lượng phục hồi lâm sàng chính xác hơn CTA một pha.

2. Sự khác biệt cốt lõi giữa dụng cụ lấy huyết khối cơ học thế hệ thứ nhất và thế hệ thứ hai là gì?

Dụng cụ thế hệ thứ nhất (như hệ thống vòng xoắn Merci, hệ thống hút Penumbra đời đầu có que phân tách) có tỷ lệ tái thông thấp hơn, nguy cơ trôi mảnh huyết khối lên đoạn xa cao hơn và thất bại trong việc chứng minh tính vượt trội so với rt-PA trong các thử nghiệm năm 2013 (IMS III, SYNTHESIS, MR RESCUE). Dụng cụ thế hệ thứ hai (stent retriever như Solitaire, Trevo và ống hút lòng rộng ADAPT) có khả năng thu hồi hoàn toàn sau khi mở, tái lập dòng chảy tạm thời ngay khi bung stent, lực bám huyết khối tốt hơn, giúp nâng tỷ lệ tái thông thành công lên trên 80% và cải thiện rõ rệt kết cục lâm sàng (chứng minh qua thử nghiệm SWIFT, TREVO 2).

3. Khái niệm "vùng nguy cơ" (penumbra) được xác định bằng các thông số hình ảnh học nào trên CTP và CHT?

Về mặt sinh lý bệnh, vùng nguy cơ là vùng nhu mô não bị giảm lưu lượng máu nằm giữa ngưỡng ngừng chức năng (18–20 ml/100g/phút) và ngưỡng hoại tử tế bào (<8–10 ml/100g/phút). Trên CTP theo phần mềm RAPID, vùng nguy cơ được xác định khi thời gian trễ dòng chảy Tmax > 6 giây, trong khi lõi nhồi máu có rCBF < 30%. Trên CHT, vùng nguy cơ được xác định qua hiện tượng bất tương xứng giữa vùng giảm tưới máu trên chuỗi xung PWI (hoặc Tmax > 6s) và vùng tổn thương hạn chế khuếch tán không hồi phục trên chuỗi xung DWI.

4. Tiêu chuẩn nào từ các nghiên cứu quốc tế lớn cho phép mở rộng cửa sổ can thiệp lấy huyết khối cơ học lên đến 16–24 giờ?

Thử nghiệm DEFUSE 3 (mở rộng cửa sổ đến 16 giờ) sử dụng tiêu chuẩn bất tương xứng mục tiêu trên CTP/PWI: thể tích lõi nhồi máu ban đầu < 70 ml, tỷ lệ thể tích vùng thiếu máu/thể tích lõi (mismatch ratio) $\ge 1,8$ và thể tích vùng nguy cơ $\ge 15$ ml. Thử nghiệm DAWN (mở rộng cửa sổ đến 24 giờ) sử dụng tiêu chuẩn bất tương xứng giữa mức độ khiếm khuyết lâm sàng (thang điểm NIHSS) và thể tích lõi nhồi máu trên DWI/CTP (thể tích lõi < 25 ml hoặc < 31–51 ml tùy theo nhóm tuổi và điểm NIHSS).

5. Vì sao thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đơn thuần bị hạn chế hiệu quả ở bệnh nhân tắc các động mạch não lớn?

Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch phụ thuộc vào diện tích tiếp xúc bề mặt và nồng độ thuốc ngấm vào cục máu đông theo dòng tuần hoàn toàn thân. Đối với các huyết khối lớn gây tắc thân động mạch chính (đoạn tận ĐM cảnh trong, đoạn M1 ĐM não giữa, ĐM thân nền), khối lượng huyết khối lớn và lưu lượng máu tới đầu huyết khối bị gián đoạn làm giảm khả năng ly giải. Tỷ lệ tái thông của rt-PA tĩnh mạch ở các nhánh lớn rất thấp (chỉ ~10% ở ĐM cảnh trong và ~32,3% ở đoạn M1), do đó can thiệp cơ học trực tiếp lấy bỏ huyết khối là phương pháp điều trị tái thông vượt trội được khuyến cáo ưu tiên (mức IA).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Quang Anh là công trình nghiên cứu chuyên sâu, tổng hợp đầy đủ cơ sở bệnh học, đặc điểm hình ảnh học đa phương thức và kết quả can thiệp nội mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn. Luận án đã làm rõ giá trị của các kỹ thuật chẩn đoán nâng cao như cắt lớp vi tính nhiều pha, cắt lớp vi tính tưới máu và cộng hưởng từ trong việc xác định vùng nguy cơ và đánh giá tuần hoàn bàng hệ. Đồng thời, nghiên cứu chứng minh hiệu quả tái thông mạch và cải thiện chức năng thần kinh của kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học thế hệ thứ hai tại Việt Nam. Các phân tích hồi quy trong luận án cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng giúp xác định các yếu tố tiên lượng độc lập, góp phần hoàn thiện quy trình chẩn đoán và điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tính.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO 1. Khái niệm đột quỵ Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đột quỵ đƣợc định ngh a khi có sự suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24 giờ (hoặc dẫn tới tử vong), đƣợc xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn thƣơng14. Đột quỵ bao gồm: nhồi máu não và chảy máu não nguyên phát (nhu mô, trong não thất, khoang dƣới nhện)15, không bao gồm các nguyên nhân do chấn thƣơng, nhiễm khuẩn, u não hoặc các trƣờng hợp chảy máu dƣới/ngoài màng cứng.

Phân loại nh i máu não 1. Theo nguyên nhân: dựa theo phân loại TOAST có 5 nhóm nguyên nhân chính sau16:  Xơ vữa các động mạch lớn: huyết khối hình thành tại chỗ dẫn đến gây hẹp tắc lòng mạch, giảm lƣợng cấp máu ở vùng nhu mô phía sau. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là do xơ vữa (hẹp > 50% khẩu kính). Ngoài ra, có thể do viêm động mạch (bệnh Takayashu, giang mai…), u não hay các túi phình mạch chèn vào hệ thống động mạch não…  Huyết khối từ tim: thƣờng do huyết khối di trú từ tim lên đoạn xa gây thiếu máu.

Các nguyên nhân từ tim có thể chia thành nhóm nguy cơ vừa (vôi hóa, hẹp van hai lá không có rung nh , nhồi máu cơ tim cũ ngoài 1 tháng…) và nguy cơ cao (van cơ học, hẹp van hai lá có rung nh , nhồi máu cơ tim mới trong vòng 1 tháng…) dựa trên các bằng chứng về mối liên quan lâm sàng. Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não17  Tắc mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết): do tắc các nhánh động mạch xiên của não, có đƣờng kính <1,5mm và thể tích lõi nhồi máu nhỏ (0,2 - 3,4cm3) hoặc đƣờng kính ổ nhồi máu <1,5cm. Nhóm bệnh nhân này thƣờng có tiền sử bệnh l đái tháo đƣờng hoặc tăng huyết áp kèm theo.  Do các nguyên nhân xác định: nhóm này bao gồm các nguyên nhân hiếm gặp nhƣ bệnh mạch máu, tình trạng tăng đông hoặc các rối loạn về máu…  Do các nguyên nhân không xác định: trong một số bệnh cảnh cụ thể ở một số bệnh nhân, nguyên nhân đột quỵ hay chẩn đoán cuối cùng không thể đƣợc đƣa ra dù đã thăm khám và xét nghiệm đầy đủ.

Theo giai đoạn Dựa theo mốc thời gian cũng nhƣ biến đổi tế bào não từ khi có triệu chứng khởi phát18:  Tối cấp: tổn thƣơng trong vòng 24 giờ đầu, bao gồm tối cấp sớm (trong vòng 6 tiếng) và tối cấp muộn (trong vòng 24 tiếng)  Cấp: tổn thƣơng từ 1 đến 7 ngày  Bán cấp: bao gồm bán cấp sớm (từ 1 tuần đến 3 tháng) và bán cấp muộn (từ 3-6 tháng)  Mạn tính: tổn thƣơng trên 6 tháng 5 Hình 1. Phân loại nhồi máu não theo giai đoạn và thay đổi trong tế bào18 1. CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP 1. Sự cấp máu não nh thường Não là cơ quan chuyển hóa mạnh nhất trong cơ thể, tuy chỉ chiếm 2% tổng khối lƣợng nhƣng vẫn tiêu thụ khoảng 20% tổng lƣợng oxy và 16% cung lƣợng tim của cơ thể ngay cả khi nghỉ ngơi.

Không giống các cơ quan khác, não sử dụng glucose nhƣ là chất duy nhất cho chuyển hóa năng lƣợng, vì vậy tiêu thụ oxy của não đƣợc sử dụng gần nhƣ hoàn toàn cho quá trình chuyển hóa glucose19. Não cần sử dụng khoảng 500ml oxy và 75-100mg glucose mỗi phút và tổng cộng khoảng 125g glucose mỗi ngày. Dòng máu não bình thƣờng cung ứng khoảng 50ml/100g não/phút. Tiêu thụ oxy của não đƣợc đo bằng tỷ lệ chuyển hóa oxy, bình thƣờng khoảng 3,5ml/100g/phút 17.

Các ảnh hư ng của thiếu máu lên khu vực não Khi dòng máu đến một khu vực não bị giảm, khả năng sống của nhu mô não ở vùng đó phụ thuộc vào cƣờng độ, thời gian của thiếu máu não và sự s n có của dòng máu từ tuần hoàn bàng hệ. Thực nghiệm trên động vật đã ƣớc tính đƣợc các ngƣỡng thiếu máu não. Ở mức 20ml/100g/phút, hoạt động của điện não đồ bắt đầu bị ảnh hƣởng, tỷ lệ chuyển hóa oxy của não cũng bắt đầu giảm. Ở mức 10ml/100g/phút, các chứng năng và màng tế bào suy giảm nặng nề.

Khi dòng máu giảm dƣới 5ml/100g/phút các tế bào thần kinh sẽ không thể sống lâu và các thay đổi sinh hóa sẽ thúc đẩy quá trình chết tế bào17. Vùng nguy c Hình 1. Sơ đồ các vùng rối loạn tưới máu trong nhồi máu não20 Sự gián đoạn đột ngột dòng máu não, nếu nặng và kéo dài, sẽ chuyển từ thiếu máu sang nhồi máu não. Một loạt khảo sát vào những năm 198 đã chứng minh rằng chỉ một phần nhu mô não bị phá hủy nhanh chóng và không có khả năng phục hồi, còn lại vùng bao quanh vẫn có khả năng sống đƣợc trong vài giờ tiếp theo.

Khái niệm này đã đƣợc đề cập đến với tên gọi là “vùng nguy cơ” (penumbra)21. Sự bảo tồn đƣợc dòng máu đến khu vực này trong một khoảng thời gian chắc chắn có thể cứu đƣợc “các tế bào có thể cứu sống đƣợc” và làm giảm mức độ các khiếm khuyết thần kinh. Vùng nguy cơ đƣợc định ngh a là khu vực não nhận dòng máu nằm giữa hai giá trị tới hạn. Giá trị tới hạn cao liên quan đến liệt các tế bào thần kinh: các khu vực não nhận dòng tƣới máu dƣới 18- 20ml/100g/phút sẽ không còn chức năng.

Giá trị tới hạn thấp liên quan đến các tế bào bị chết: các khu vực não nhận dòng tƣới máu dƣới 8-10ml/100g/phút sẽ không sống đƣợc, trở thành lõi nhồi máu21. Không lâu sau mô tả đầu tiên này, ngƣời ta nhận thấy rằng các tế bào não không thể sống mãi mãi, chứng tỏ sự sống của các tế bào trong vùng nguy cơ không chỉ phụ thuộc vào dòng tƣới máu mà còn phụ thuộc vào thời gian. Khi thời gian qua đi, nếu không đƣợc điều trị, vùng lõi của nhồi máu sẽ lớn dần và cuối cùng là chiếm toàn bộ vùng nguy cơ. Ngƣợc lại, ở những trƣờng hợp mạch đƣợc tái thông, vùng lõi nhồi máu cuối 7 cùng lại nhỏ hơn, chỉ khu trú trong kích thƣớc của lõi nhồi máu ban đầu.

Điều này gợi ý rằng tái tƣới máu kịp thời đã ngăn cản sự lan rộng của lõi nhồi máu. Chính vì vậy, trên thực hành lâm sàng đã đƣa ra khái niệm “thời gian là não” để chỉ tính chất cấp tính trong điều trị tái thông mạch máu não22. GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO VÀ CÁC VÒNG NỐI BÀNG HỆ 1. Vòng tuần ho n phía trước (hệ động mạch cảnh trong) 1.

Đoạn ngoài sọ Bắt đầu từ chỗ chia của động mạch cảnh chung đi lên nền sọ, dọc bờ trƣớc cơ ức đòn chũm. Đoạn này động mạch cảnh trong không có ngành bên. Đoạn trong sọ Hình 1. Phân đoạn giải phẫu động mạch cảnh trong theo Bouthilier23 Động mạch cảnh trong đƣợc chia thành 7 đoạn, theo Bouthilier, bao gồm đoạn cổ, đoạn xƣơng đá, đoạn lỗ rách, đoạn xoang hang, đoạn mấu giƣờng, đoạn mắt và đoạn tận.

Đoạn tận có hai nhánh chính: - Động mạch não trước: đi ra phía trƣớc - trong, đƣợc chia thành các đoạn từ A1 đến A4 và cấp máu cho một khu vực vỏ-dƣới vỏ mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh. Ngoài ra, có nhánh động mạch Heubner cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trƣớc nhân bèo, nửa dƣới cánh tay trƣớc bao trong và vùng dƣới đồi. - Động mạch não giữa: đoạn đầu chạy ngang ra phía ngoài cho các động mạch xiên, tới nếp chuyển tiếp trán- thái dƣơng, tới cực ngoài của thùy đảo, sau đó đi lên và vùi sâu vào rãnh Sylvius. Động mạch não giữa chia ra bốn đoạn, từ 8 M1 đến M4, cấp máu cho thùy thái dƣơng và một phần thùy trán, tƣới máu cho khu vực sâu gồm: nhân nền (bèo sẫm, cầu nhạt, nhân đuôi), bao trong (phần trên cánh tay trƣớc và sau), bao ngoài và vách trong tƣờng.

Phân vùng cấp máu chính của các động mạch não24 1. Vòng tuần hoàn phía sau (hệ động mạch s ng-nền) 1. Động mạch đốt sống Là ngành lớn nhất đầu tiên tách ra từ động mạch dƣới đòn nhƣng không cân đối, bên trái tách thấp hơn bên phải. Động mạch gồm 4 đoạn từ V1 đến V4, chạy đến gần mặt trƣớc thân não thì hợp thành động mạch nền.

Động mạch nền Sau hợp lƣu, động mạch nền chạy lên cao, chia thành hai động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm, đặc biệt là trung khu thị giác. Trong các trƣờng hợp thiểu sản đoạn gốc P1, thùy chẩm sẽ đƣợc cấp máu qua động mạch thông sau. Động mạch nền chia các ngành bên quan trọng nhƣ động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu não dƣới. Động mạch não sau là hai ngành tận của động mạch nền tạo nên thành phần của đa giác Willis - nối giữa hệ tuần hoàn phía trƣớc và phía sau.

Giải phẫu hệ động mạch sống – nền trên phim chụp mạch23 1. Các vòng n i bàng hệ của tuần hoàn não Tƣới máu cho não đƣợc đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong trƣờng hợp tắc mạch, đặc biệt các tắc mạch lớn, việc nuôi dƣỡng nhu mô não đƣợc thay thế bằng các con đƣờng gián tiếp thông qua ba vòng nối chính sau: - Vòng nối thứ nhất: bao gồm các vị trí nối thông giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Vòng nối quan trọng này bao gồm dòng chảy ngƣợc từ các nhánh của động mạch mắt và động mạch thái dƣơng nông vào các mạch máu nội sọ25.

Đối với tuần hoàn sau, nhiều chỗ nối thông tồn tại giữa động mạch đốt sống và các nhánh cơ vùng cổ hoặc giữa các động mạch tủy với đoạn gần của mạch nội sọ để cấp máu cho hành, cầu não26. - Vòng nối thứ hai: qua đa giác Willis. Do đó, đặc điểm giải phẫu là yếu tố quan trọng với chỉ 50% các cá thể có đa giác Willis hoàn chỉnh, số còn lại có thể có các bất thƣờng giải phẫu liên quan đến số lƣợng hay hình dạng27. Sự hiện diện của các bất thƣờng này, đặc biệt thiểu sản các động mạch thông trƣớc hoặc thông sau có thể dẫn tới sự suy giảm nghiêm trọng khả năng bổ sung lƣu lƣợng máu trong trƣờng hợp xảy ra tắc nghẽn đột ngột26.

10 - Vòng nối thứ ba: qua các tiểu động mạch là các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và động mạch nền, nối với nhau cung cấp dòng máu nuôi dƣỡng vùng vỏ não27,28. Ở mạng lƣới này, dòng máu có thể đi theo hai hƣớng đảm bảo nhu cầu về trao đổi chất cũng nhƣ huyết động học. Mạng lƣới này đƣợc coi là những con đƣờng quan trọng đặc biệt khi tắc mạch cấp.