CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về lịch sử MLT Mổ lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai, rau, màng ối ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành bụng và thành tử cung còn nguyên vẹn. Ở Việt Nam, vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX mổ lấy thai lần đầu tiên được áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) theo phương pháp cổ điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng đã thực hiện mổ ngang đoạn dưới lấy thai và phương pháp này hiện đang được áp dụng rộng rãi trong cả nước.
Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai [5] 1. Thay đổi ở thân tử cung Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai và trong chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trở thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong.
Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai nhi ra. Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và tính chất. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung (Nguồn trích dẫn: Frank H. MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997) 3 Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 - 60g.
Sau khi thai và rau sổ ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 - 1200g. Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén. Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng 1cm, khi có thai vào tháng thứ 4 - 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử cung phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần. Trong những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của estrogen và progesteron.
Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo khi chưa có thai dung tích buồng tử cung từ 2 - 4ml khi có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 - 5000ml, trong các trường hợp đa thai hay đa ối thì dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi chưa có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm. Trong 3 tháng đầu do đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dưới phình to hơn có thể nắn thấy qua túi cùng âm đạo.
Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử cung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối hình thể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung. Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai thì tử cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng. Khi tử cung to lên nó kéo dãn căng dây chằng rộng và dây chằng tròn.
Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm. Thay đổi ở CTC và eo tử cung Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc.
Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung để có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung. 4 Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ dài 0,5- 1cm, khi có thai eo tử cung trải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm. Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan ở giữa nên rất dễ vỡ, dễ chảy máu khi bị rau tiền đạo.
Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so. Có thể phân thành hai loại chỉ định: - Những chỉ định MLT chủ động. - Những chỉ định MLT trong chuyển dạ. Chỉ định mổ lấy thai chủ động Nhóm chỉ định được đặt ra ngay trong thời gian đang được theo dõi thai nghén gồm có: 1.
Chỉ định về phía mẹ * Nhóm nguyên nhân do khung chậu: - Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5cm. - Khung chậu méo (khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng) dựa hình trám Michaelis. Bình thường hình trám Michaelis có đường chéo góc trên - dưới (gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11cm và đường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10cm, hai đường chéo này vuông góc với nhau.
Đường chéo góc trên - dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằng nhau mỗi bên 5cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên dưới thành hai phần: phía trên 4cm, phía dưới 7cm. Nếu khung chậu méo thì 2 đường chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và hình trám được hợp thành bởi 2 tam giác không cân. - Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi.
Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9cm thai sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT. * Nhóm do tử cung: - Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung, sẹo khâu bảo tồn tử cung trong chửa góc sừng. 5 - Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung có vách giữa làm cho ngôi bất thường. * Do âm đạo - tầng sinh môn: - Sẹo phẫu thuật: Rò bàng quang - trực tràng, sẹo tạo hình thẩm mỹ cần bảo tồn kết quả.
- Dị dạng: vách ngăn âm đạo. * U tiền đạo: U xơ tử cung đoạn dưới, các khối u buồng trứng nằm lọt sâu xuống tiểu khung. Nguyên nhân về phía con - Thai suy mãn tính. - Ngôi, thế, kiểu thế bất thường: Ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng, ngôi ngược trên 3000g.
- Song thai mắc nhau. - Thai to đều không tương xứng với khung chậu. - Siêu âm thai ĐK lưỡng đỉnh ≥ 100cm. Nguyên nhân do phần phụ của thai - Rau tiền đạo trung tâm.
- Rau tiền đạo kèm ngôi thai bất thường. - Rau tiền đạo chảy máu nhiều. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ 1. Nguyên nhân về phía mẹ: * Khung chậu giới hạn.
* Do tử cung: - Cơn co cường tính, cơn co thưa yếu điều chỉnh không kết quả. * Do cổ tử cung: 6 - Cổ tử cung không tiến triển, sẹo rách cổ tử cung. * Do bệnh của mẹ: - Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật. - Bệnh tim và các bệnh nội khoa khác.
- Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn. Nguyên nhân về phía thai - Thai suy cấp trong chuyển dạ. - Nghiệm pháp lọt thất bại. - Đầu không lọt.
- Thai to: Thai to đều trọng lượng thai > 3500gram[1] không tướng xứng với khung chậu, loại trừ thai to một phần. - Các ngôi thai bất thường: Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng lượng thai nhi khá, bất thường xương chậu, TC có sẹo mổ cũ. - Thai quá ngày sinh hoặc già tháng: là thai kì kéo dài hơn 42 tuần hay trên 294 ngày kể từ ngày đầu của kì kinh cuối mà thai nhi chưa được sinh ra đời. Chưa có tiêu chuẩn lâm sàng hay cận lâm sàng nào giúp chẩn đoán chính xác thai già tháng mà chỉ có thể xác định thai đủ trưởng thành hay chưa hoặc có nguy cơ suy thai hay không để có hướng xử lý thích hợp.
Nếu lượng nước ối còn nhiều (chỉ số ối >5cm) và NST có đáp ứng, ST âm tính thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền ngỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng máy monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT[21]. Nếu thiếu ối (chỉ số ối <5cm) hoặc nước ối xanh bẩn, NST có đáp ứng là biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triển đều phải MLT [13]. - Song thai: + Hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi thứ nhất không lọt được. 7 + Song thai ngôi thứ nhất là ngôi ngược, thai thứ hai ngôi đầu có khả năng mắc vào nhau khi đẻ ngôi thứ nhất.
- Chửa từ ba thai trở lên. Chỉ định về phía phần phụ của thai * Do rau thai - Rau tiền đạo bán trung tâm: rau bám mép, bám thấp sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu hoặc CTC không tiến triển thì MLT. - Rau bong non: mổ cấp cứu. * Do dây rau: Sa dây rau là một cấp cứu sản khoa vì cần giải quyết ngay không thai sẽ bị chết.
Trong trường hợp tim thai đã mất không có chỉ định mổ vì tính chất cấp cứu đã mất hoàn toàn. - Nếu thai còn sống, đủ điều kiện lấy thai bằng forceps - Nếu thai sống nhưng không đủ điều kiện đặt forceps thì MLT ngay * Do ối: ối vỡ sớm hoặc ối giảm dưới 40mm, rỉ ối mà xé màng ối truyền đẻ chỉ huy cổ tử cung không tiến triển thì MLT. Dọa vỡ tử cung Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định, quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới tử cung phình to, dọa vỡ, thai bình thường hoặc đã suy mà không thể lấy thai bằng một thủ thuật qua đường âm đạo thì MLT. Lý do xã hội Đây là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về chuyên môn gây đẻ khó dẫn tới MLT mà xuất phát từ mong muốn, nguyện vọng của sản phụ và gia đình sản phụ như[6,7]: - Con so lớn tuổi - Vô sinh, IVF, TSSKNN - Xin mổ 8 1.
Các phương pháp MLT 1. Mổ thân tử cung Mổ thân tử cung được chỉ định trong các trường hợp MLT kèm cắt tử cung như phong huyết tử cung - rau, mẹ bị suy tim, khối u tiền đạo như u xơ to ở đoạn dưới, tử cung xơ hóa toàn bộ nhiều u xơ không thể bảo tồn. Sau khi vào ổ bụng, rạch dọc theo đường giữa phía trước thân TC dài 12- 15cm. Lấy thai bằng cách cầm chân kéo ra ngoài.
