Nghiên Cứu Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai Theo Phân Loại Robson Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cái Nước

Nghiên cứu tỷ lệ các yếu tố liên quan và đánh giá kết quả mổ lấy thai theo phân loại Robson tại Bệnh viện Đa khoa Cái Nước, Cà Mau 2019-2020.

• Tác giả: Trần Thị Thúy An
• Người hướng dẫn: TS. Lâm Đức Tâm
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai Theo Phân Loại Robson Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cái Nước
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Sơ lược về mổ lấy thai
• 2.2. Các bảng phân loại mổ lấy thai thông dụng
• 2.3. Các yếu tố liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai
• 2.4. Tình hình nghiên cứu về tỷ lệ mổ lấy thai và đánh giá kết quả mổ lấy thai theo phân loại Robson trong và ngoài nước
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 3.5. Phương pháp nghiên cứu
• 3.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 3.5.3. Nội dung nghiên cứu
• 3.5.4. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
• 3.5.5. Kiểm soát sai lệch và phương pháp khắc phục
• 3.5.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 3.5.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Tỷ lệ mổ lấy thai trong nhóm 1 theo phân loại Robson và các nguyên nhân mổ lấy thai
• 4.3. Một số yếu tố liên quan đến tỉ lệ mổ lấy thai nhóm 1 theo phân loại Robson
• 4.4. Đánh giá kết quả mổ lấy thai
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai Theo Phân Loại Robson

Nghiên cứu tỷ lệ mổ lấy thai theo phân loại Robson tại Bệnh viện Đa khoa Cái Nước là một vấn đề quan trọng trong lĩnh vực y học. Mổ lấy thai là một phương pháp phẫu thuật phổ biến nhằm đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi. Tuy nhiên, tỷ lệ mổ lấy thai đang gia tăng nhanh chóng, gây ra nhiều lo ngại về sức khỏe cộng đồng. Phân loại Robson giúp phân tích và đánh giá tỷ lệ mổ lấy thai một cách chi tiết, từ đó đưa ra các giải pháp can thiệp hiệu quả.

1.1. Định Nghĩa Và Lịch Sử Mổ Lấy Thai

Mổ lấy thai là phẫu thuật lấy thai qua đường rạch thành bụng và cơ tử cung. Lịch sử mổ lấy thai đã có từ hàng ngàn năm trước, nhưng chỉ được thực hiện khi mẹ đã chết hoặc hấp hối. Sự phát triển của y học đã giúp mổ lấy thai trở thành một phương pháp an toàn hơn.

1.2. Tình Hình Mổ Lấy Thai Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai đang gia tăng đáng kể. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này có thể vượt quá 50% tại một số cơ sở y tế. Việc áp dụng phân loại Robson giúp xác định các nhóm sản phụ có nguy cơ cao và từ đó có biện pháp can thiệp kịp thời.

II. Vấn Đề Tăng Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cái Nước

Tỷ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Cái Nước đã tăng từ 26% năm 2015 lên 32% năm 2019. Sự gia tăng này đặt ra nhiều thách thức cho các bác sĩ và cơ sở y tế trong việc đảm bảo an toàn cho sản phụ và thai nhi. Việc tìm hiểu nguyên nhân và các yếu tố liên quan là rất cần thiết.

2.1. Các Nguyên Nhân Chính Gây Tăng Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai

Nhiều nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ mổ lấy thai tăng cao, bao gồm vết mổ cũ, bất xứng đầu chậu, và các yếu tố từ thai nhi như ngôi bất thường. Những yếu tố này cần được xem xét kỹ lưỡng để có biện pháp can thiệp phù hợp.

2.2. Thách Thức Trong Việc Quản Lý Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai

Quản lý tỷ lệ mổ lấy thai là một thách thức lớn đối với các bác sĩ. Cần có các biện pháp giáo dục và nâng cao nhận thức cho sản phụ về các phương pháp sinh an toàn, từ đó giảm thiểu tỷ lệ mổ lấy thai không cần thiết.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai Theo Phân Loại Robson

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân loại Robson để phân tích tỷ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Cái Nước. Phương pháp này giúp xác định các nhóm sản phụ có nguy cơ cao và đánh giá kết quả mổ lấy thai một cách chi tiết.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của sản phụ. Dữ liệu sẽ được phân tích để xác định tỷ lệ mổ lấy thai và các yếu tố liên quan.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu sẽ được phân tích bằng các phương pháp thống kê để xác định tỷ lệ mổ lấy thai theo từng nhóm phân loại Robson. Kết quả sẽ giúp đưa ra các khuyến nghị cho việc quản lý tỷ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cái Nước

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai trong nhóm 1 theo phân loại Robson có sự gia tăng đáng kể. Các nguyên nhân chính được xác định bao gồm vết mổ cũ và bất xứng đầu chậu. Những kết quả này sẽ giúp các bác sĩ có cái nhìn rõ hơn về tình hình mổ lấy thai tại bệnh viện.

4.1. Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai Theo Nhóm Robson

Tỷ lệ mổ lấy thai trong nhóm 1 theo phân loại Robson cho thấy sự gia tăng rõ rệt. Điều này cho thấy cần có các biện pháp can thiệp kịp thời để giảm thiểu tỷ lệ này.

4.2. Đánh Giá Kết Quả Mổ Lấy Thai

Kết quả mổ lấy thai được đánh giá dựa trên các yếu tố như sức khỏe của mẹ và thai nhi sau phẫu thuật. Việc đánh giá này giúp cải thiện quy trình chăm sóc và quản lý sản phụ.

V. Kết Luận Và Hướng Tương Lai Trong Nghiên Cứu Mổ Lấy Thai

Nghiên cứu tỷ lệ mổ lấy thai theo phân loại Robson tại Bệnh viện Đa khoa Cái Nước đã chỉ ra nhiều vấn đề cần được giải quyết. Cần có các biện pháp can thiệp hiệu quả để giảm tỷ lệ mổ lấy thai không cần thiết và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho sản phụ.

5.1. Các Giải Pháp Đề Xuất

Cần triển khai các chương trình giáo dục sức khỏe cho sản phụ về các phương pháp sinh an toàn. Đồng thời, cần cải thiện quy trình chăm sóc và theo dõi sản phụ trong quá trình mang thai.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Nghiên cứu cần tiếp tục được mở rộng để đánh giá các yếu tố khác ảnh hưởng đến tỷ lệ mổ lấy thai. Việc này sẽ giúp đưa ra các giải pháp toàn diện hơn cho vấn đề này.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tỷ lệ mổ lấy thai trên toàn cầu đang gia tăng nhanh chóng và trở thành mối quan ngại lớn đối với sức khỏe cộng đồng. Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo tỷ lệ can thiệp phẫu thuật lấy thai lý tưởng chỉ nên duy trì trong khoảng từ 10% đến 15% tổng số ca sinh nhằm đảm bảo an toàn tối ưu cho cả mẹ và bé. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Đa khoa Cái Nước thuộc tỉnh Cà Mau, tỷ lệ mổ lấy thai đã tăng từ mức 26% vào năm 2015 lên 32% vào năm 2019 trong tổng quy mô tiếp nhận hàng năm từ 2.500 đến 3.000 sản phụ. Xu hướng gia tăng này làm gia tăng nguy cơ biến chứng chu phẫu như băng huyết sau sinh, nhiễm trùng vết mổ và suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh.

Để kiểm soát và tối ưu hóa chỉ định phẫu thuật, việc ứng dụng hệ thống phân loại 10 nhóm của Robson được xem là công cụ chuẩn mực quốc tế. Trong đó, nhóm 1 đóng vai trò quyết định vì trực tiếp định hình tỷ lệ vết mổ cũ trong tương lai. Nghiên cứu được thực hiện với 3 mục tiêu cụ thể:

• Xác định tỷ lệ và các nguyên nhân chính dẫn đến chỉ định mổ lấy thai ở nhóm 1 theo phân loại Robson.
• Phân tích một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ phẫu thuật ở nhóm sản phụ này.
• Đánh giá kết quả thai kỳ và tai biến chu phẫu đối với mẹ và trẻ sơ sinh.

Phạm vi nghiên cứu được triển khai tại Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa Cái Nước từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 7 năm 2020. Kết quả đề tài mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc, cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học tin cậy giúp các bệnh viện tuyến huyện điều chỉnh phác đồ can thiệp, nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa và giảm thiểu các rủi ro y khoa dài hạn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống phân loại 10 nhóm của Robson được Tổ chức Y tế Thế giới chính thức khuyến nghị áp dụng toàn cầu từ năm 2015. Khung lý thuyết này phân loại sản phụ dựa trên 5 đặc tính lâm sàng cơ bản: tiền sử sinh nở, số lượng thai và ngôi thai, tuổi thai, tiền căn mổ lấy thai và hình thức bắt đầu chuyển dạ. Theo định nghĩa chuẩn, nhóm 1 bao gồm các sản phụ mang thai con so, đơn thai, ngôi đầu, tuổi thai từ 37 tuần trở lên và bước vào chuyển dạ hoàn toàn tự nhiên.

Bên cạnh phân loại Robson, đề tài sử dụng bảng mã bệnh tật quốc tế ICD-10 và hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) cùng Đại học Sản phụ khoa Hoàng gia Anh (RCOG). Các khái niệm then chốt được lượng hóa rõ ràng bao gồm:

• Chuyển dạ đình trệ: Được xác định khi cổ tử cung mở dưới 1 cm/giờ trong pha hoạt động hoặc đầu thai nhi không tiến triển sau 2 giờ theo dõi có đủ cơn co hữu hiệu.
• Suy thai trong chuyển dạ: Nhịp tim thai dao động ngoài khoảng 120 đến 160 lần/phút hoặc có biểu hiện nước ối nhuộm phân su đặc.
• Cơn co tử cung cường tính: Tần số trên 5 cơn co trong 10 phút hoặc cường độ áp lực buồng tử cung vượt quá 100 mmHg trên máy đo Monitoring.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng thiết kế nghiên cứu tiến cứu kết hợp mô tả cắt ngang có phân tích. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95%, sai số biên cho phép 0,05 và tỷ lệ mổ lấy thai tham chiếu 26,95% từ một nghiên cứu tại bệnh viện tuyến tỉnh lân cận. Quy mô mẫu tối thiểu được xác định là 296 sản phụ thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu của nhóm 1 Robson tại Bệnh viện Đa khoa Cái Nước trong giai đoạn từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 7 năm 2020.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng cho mọi sản phụ nhập viện đáp ứng đầy đủ tiêu chí nhóm 1 và đồng ý tham gia nghiên cứu. Dữ liệu được thu thập qua bệnh án chuẩn hóa, đo đạc chỉ số nhân trắc học bằng thiết bị đã kiểm định và theo dõi diễn tiến chuyển dạ bằng sản đồ của Tổ chức Y tế Thế giới.

Toàn bộ thông tin được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 20.0. Lý do lựa chọn phương pháp phân tích này là nhằm kiểm soát tốt các biến số định tính và định lượng phức tạp, sử dụng kiểm định Chi-Square hoặc Fisher exact test cho các bảng chéo, cùng kiểm định Student t-test để so sánh giá trị trung bình với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05 và khoảng tin cậy 95%.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích đặc điểm dịch tễ trên 296 sản phụ nhóm 1 cho thấy độ tuổi trung bình là 23,24 ± 4,78 tuổi, dao động từ 16 đến 40 tuổi. Nhóm tuổi từ 20 đến 24 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,86% (118 sản phụ), tiếp đến là nhóm dưới 20 tuổi chiếm 23,99% (71 sản phụ) và nhóm 25 đến 29 tuổi chiếm 25,00% (74 sản phụ). Về mặt địa lý và xã hội, 91,55% sản phụ cư trú tại khu vực nông thôn và 91,22% làm công việc nội trợ, trong khi dân tộc Kinh chiếm ưu thế tuyệt đối với 99,32%. Về trình độ văn hóa, nhóm tốt nghiệp trung học cơ sở chiếm 59,46%, tiểu học chiếm 27,03% và trên trung học phổ thông chỉ đạt 2,36%.

Về đặc điểm lâm sàng, mức tăng cân trung bình trong thai kỳ đạt 12,05 ± 4,64 kg, trong đó có 40,88% sản phụ tăng cân vượt mức khuyến nghị (trên 12 kg). Tỷ lệ sản phụ có tiền sử sảy thai, thai lưu hoặc thai ngoài tử cung chiếm 9,46%, trong khi tiền sử bệnh lý nội khoa chỉ ghi nhận ở 1,01% trường hợp.

Kết quả phân tích nguyên nhân chỉ định phẫu thuật cho thấy chuyển dạ ngưng tiến triển (do bất tương xứng đầu chậu, cơn gò không hiệu quả) và suy thai cấp (biểu hiện qua tim thai bất thường trên Monitoring hoặc nước ối lẫn phân su) là hai nhóm nguyên nhân chiếm tỷ trọng cao nhất. Các yếu tố như tình trạng ối vỡ sớm, thời gian sử dụng Oxytocin tăng co kéo dài trên 6 giờ và mức tăng cân thai kỳ quá mức cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê đối với sự gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ can thiệp phẫu thuật ở nhóm 1 tại Bệnh viện Đa khoa Cái Nước phản ánh bức tranh chung của các cơ sở y tế tuyến huyện tại Đồng bằng sông Cửu Long. Dữ liệu nghiên cứu khi được trực quan hóa qua biểu đồ cột phân bố nhóm tuổi và bảng so sánh nguyên nhân mổ đã làm nổi bật các thách thức thực tế. So sánh với các trung tâm sản khoa lớn, tỷ lệ phẫu thuật nhóm 1 tại Bệnh viện Từ Dũ từng được ghi nhận ở mức 39,08% (đóng góp 10,52% vào tổng số ca mổ) và tại Bệnh viện Hùng Vương là 40,4% (đóng góp 13,9%), trong khi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk là 26,95%. Điều này chứng minh nhóm 1 luôn đóng vai trò nguồn cung lớn nhất cho tỷ lệ mổ lấy thai chung.

Nguyên nhân chính dẫn đến việc chỉ định mổ lấy thai tương đối cao ở sản phụ con so bắt nguồn từ áp lực tâm lý lo sợ biến cố sản khoa của cả gia đình lẫn nhân viên y tế. Tại tuyến huyện, việc sử dụng máy theo dõi Monitoring sản khoa đôi khi dẫn đến các chẩn đoán quá mức về suy thai do biến đổi nhịp tim thai thoáng qua. Bên cạnh đó, việc sử dụng Oxytocin tăng co khi chưa đánh giá đầy đủ độ xóa mở cổ tử cung và sự lọt của ngôi thai dễ dẫn đến cơn gò cường tính, buộc phải chuyển mổ cấp cứu. Kết quả đánh giá hậu phẫu cho thấy thời gian nằm viện kéo dài trung bình từ 5 đến 7 ngày, một số ít trường hợp gặp biến chứng nhiễm trùng vết mổ nhẹ hoặc đờ tử cung, khẳng định việc hạn chế chỉ định mổ không cần thiết là vô cùng cấp bách.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tối ưu hóa tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm 1 và nâng cao tính an toàn trong thực hành sản khoa, nghiên cứu đưa ra 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

1. Chuẩn hóa quy trình theo dõi chuyển dạ bằng sản đồ cải tiến của Tổ chức Y tế Thế giới: Bác sĩ điều trị và nữ hộ sinh phòng sinh cần kiên nhẫn theo dõi pha tiềm thời, chỉ can thiệp phẫu thuật vì lý do chuyển dạ đình trệ khi đã bước vào pha hoạt động thực sự (cổ tử cung mở trên 4 cm). Mục tiêu giảm tỷ lệ mổ do chẩn đoán vội vàng thai trình ngừng tiến xuống dưới 15% trong vòng 12 tháng tới.

2. Siết chặt quy trình sử dụng thuốc tăng co Oxytocin và chẩn đoán suy thai: Hội đồng Chuyên môn Bệnh viện cần ban hành hướng dẫn sử dụng Oxytocin nghiêm ngặt, theo dõi sát liều lượng truyền tĩnh mạch bằng máy đếm giọt tự động. Phải phối hợp đánh giá Monitoring tim thai kết hợp quan sát tính chất nước ối nhằm giảm 20% các chỉ định mổ cấp cứu do suy thai dương tính giả trong 6 tháng áp dụng.

3. Nâng cao chất lượng khám thai định kỳ và tư vấn dinh dưỡng tiền sản: Khoa Khám bệnh phối hợp với trạm y tế xã tăng cường tư vấn chế độ ăn uống cho thai phụ nhằm duy trì mức tăng cân hợp lý dưới 12 kg, hướng tới đạt trên 75% sản phụ có cân nặng thai kỳ đạt chuẩn. Biện pháp này giúp hạn chế nguy cơ thai to và bất tương xứng đầu chậu khi bước vào chuyển dạ.

4. Tổ chức đào tạo liên tục và thiết lập cơ chế hội chẩn trước mổ con so: Ban Giám đốc Bệnh viện cần triển khai các khóa tập huấn kỹ năng xử trí chuyển dạ khó, đồng thời quy định mọi chỉ định mổ lấy thai trên sản phụ nhóm 1 phải có sự đồng thuận của Bác sĩ trực lãnh đạo hoặc Trưởng khoa Sản, phấn đấu hạ tỷ lệ mổ lấy thai toàn viện về mức dưới 25% trong giai đoạn 2021 - 2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và thực tiễn phong phú cho nhiều nhóm độc giả chuyên ngành:

• Bác sĩ chuyên khoa Sản Phụ khoa tại các bệnh viện tuyến huyện và tỉnh: Cung cấp tài liệu tham khảo thực tế về cách đánh giá sản đồ, chỉ định dùng Oxytocin và xử trí an toàn các ca chuyển dạ con so ngôi đầu, giúp tự tin hơn trong việc theo dõi sinh đường âm đạo.

• Lãnh đạo và nhà quản lý bệnh viện: Nắm bắt công cụ phân loại Robson để giám sát chất lượng điều trị, từ đó xây dựng kế hoạch phân bổ nhân lực, trang thiết bị phòng sinh và ban hành các quy chế chuyên môn nhằm hạ thấp tỷ lệ mổ lấy thai hợp lý.

• Giảng viên và học viên sau đại học ngành Y Dược: Sử dụng làm tài liệu giảng dạy, học tập điển hình về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, cách tính toán cỡ mẫu dịch tễ học và ứng dụng phần mềm thống kê y học trong phân tích số liệu sản khoa.

• Nữ hộ sinh và cán bộ chăm sóc sức khỏe ban đầu: Nâng cao kỹ năng theo dõi chuyển dạ, nhận diện sớm các dấu hiệu bất thường của tim thai, tính chất nước ối và tư vấn dinh dưỡng chuẩn xác cho phụ nữ mang thai tại cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao nhóm 1 theo phân loại Robson lại có ý nghĩa quyết định đến tổng tỷ lệ mổ lấy thai? Nhóm 1 gồm các sản phụ con so, đủ tháng, chuyển dạ tự nhiên, chiếm tỷ trọng lớn trong dân số sinh đẻ. Nếu sản phụ ở nhóm này phải mổ lấy thai, họ sẽ chuyển thành nhóm có vết mổ cũ trong các thai kỳ tiếp theo, làm tăng tỷ lệ mổ tích lũy dài hạn.

Việc sử dụng Oxytocin ảnh hưởng như thế nào đến nguy cơ mổ lấy thai? Sử dụng Oxytocin đúng chỉ định giúp rút ngắn chuyển dạ, nhưng nếu lạm dụng hoặc dùng không đúng thời điểm có thể gây cơn co cường tính, dẫn đến suy thai cấp và tăng nguy cơ mổ cấp cứu cao gấp nhiều lần so với chuyển dạ tự nhiên.

Mức tăng cân thai kỳ trên 12 kg tác động ra sao đến cuộc sinh con so? Tăng cân quá mức làm tăng nguy cơ thai to, tích tụ mỡ ở vùng đáy chậu của mẹ, gây trở ngại cho sự lọt của đầu thai nhi và dễ dẫn đến bất tương xứng đầu chậu, làm tăng tỷ lệ can thiệp phẫu thuật.

Phân loại Robson có ưu điểm gì vượt trội so với các cách phân loại mổ lấy thai truyền thống? Phân loại Robson chia sản phụ vào 10 nhóm loại trừ lẫn nhau dựa trên các tiêu chí lâm sàng sẵn có trước sinh thay vì dựa vào nguyên nhân mổ, giúp xác định chính xác nhóm sản phụ nào đóng góp nhiều nhất vào tỷ lệ phẫu thuật chung.

Làm thế nào để giảm tỷ lệ chẩn đoán suy thai quá mức trên máy theo dõi Monitoring? Cần kết hợp đọc biểu đồ tim thai cẩn trọng, hồi sức tim thai bằng cách cho mẹ nằm nghiêng trái, thở oxy, truyền dịch và kiểm tra lại màu sắc nước ối trước khi đưa ra quyết định phẫu thuật khẩn cấp.

Kết luận

• Luận văn Chuyên khoa cấp II của tác giả Trần Thị Thúy An đã cung cấp bức tranh toàn diện và số liệu tin cậy về thực trạng mổ lấy thai nhóm 1 theo phân loại Robson tại Bệnh viện Đa khoa Cái Nước.
• Chuyển dạ đình trệ và suy thai cấp là hai nguyên nhân hàng đầu dẫn đến phẫu thuật lấy thai ở sản phụ con so, chịu ảnh hưởng lớn từ tình trạng ối vỡ, việc dùng thuốc tăng co và tăng cân thai kỳ.
• Việc áp dụng bảng phân loại Robson chứng minh tính ưu việt trong quản lý chất lượng sản khoa, giúp nhận diện rõ nhóm 1 là đích can thiệp trọng tâm để giảm tỷ lệ mổ lấy thai bền vững.
• Các giải pháp đề xuất tập trung vào chuẩn hóa theo dõi sản đồ, kiểm soát chỉ định Oxytocin và nâng cao năng lực hội chẩn chuyên môn tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở.
• Các đơn vị y tế cần tiếp tục duy trì việc phân loại Robson thường quy và triển khai các nghiên cứu can thiệp sâu rộng hơn nhằm bảo vệ sức khỏe toàn diện cho bà mẹ và trẻ sơ sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về mổ lấy thai 1.1 Định nghĩa mổ lấy thai Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai và phần phụ của thai qua một đường rạch thành bụng và cơ tử cung còn nguyên vẹn. Định nghĩa này không bao gồm việc lấy thai từ ổ bụng do vỡ tử cung hay thai ngoài tử cung.2 Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai Theo sử sách của người Ai Cập, mổ lấy thai đã được đề cập khoảng 3000 năm trước Công nguyên. Lúc đó mổ lấy thai chỉ được thực hiện khi người mẹ mới chết hoặc hấp hối để cứu con. (Đức) rạch dọc tử cung (TC) lấy thai không khâu phục hồi, người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau mổ, phẫu thuật này áp dụng khắp Châu Âu, ở Áo từ 1780 – 1880 tỷ lệ tử vong mẹ do mổ lấy thai là 100%.

Năm 1874 trường hợp mổ lấy thai đầu tiên thành công cứu được cả mẹ và con tại bang Virginia của Hoa Kỳ. Về phương pháp mổ lấy thai, năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung để lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và được gọi là mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển. Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn dưới TC và khâu phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC. Kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhưng mổ lấy thai vẫn còn hạn chế do nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức.

Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn. Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới trong việc áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật mổ lấy thai thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ cà con. 4 Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng sinh và hạn chế gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất hạn chế. Chỉ sau khi kháng sinh ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rộng rãi.

Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dưới TC lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), sau đó là mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai và đã trở thành phương pháp được sử dụng rộng rãi cho đến ngày nay [5].1 Một cuộc mổ được thực hiện thành công bởi những người bản xứ ở Kahura, Uganda được R. Felkin quan sát thấy vào năm 1879.gov/exhibition/cesarean/cesarean) 1.3 Phương pháp mổ lấy thai Các phương pháp mổ lấy thai hiện nay đang được sử dụng chủ yếu là mổ ngang đoạn dưới tử cung và mổ dọc thân tử cung lấy thai. Phương pháp mổ dọc thân tử cung hiện nay rất ít khi được sử dụng. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: 5 Hình 1.2 Phương pháp mổ lấy thai - Kỹ thuật: đường vào bụng có thể là đường trắng giữa dưới rốn - vệ hoặc đường ngang trên xương vệ (đường Pfannenstiel).

Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung, dùng ngón tay đẩy bàng quang xuống ra khỏi mặt trước của đoạn dưới. Dùng dao mổ rạch ngang đoạn dưới tử cung một đoạn dài 3cm, sau đó dùng kéo hoặc tay mở rộng đường rạch sang hai bên thành một đường vòng cung dài khoảng 10cm, hướng lên trên. Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn lấy thai, tùy theo ngôi đầu, mông, hay ngang sẽ lấy thai bằng đầu, mông hay chân. Đây là giai đoạn khó khăn nhất vì phải lấy thai thật nhanh và không để rách thêm đoạn dưới tử cung.

Tiếp theo là sổ nhau và khâu cơ tử cung, có thể khâu một hay hai lớp tùy tác giả. - Ưu điểm: ít chảy máu, ít dính ở lần mổ sau. - Khuyết điểm: vào ổ bụng lâu, không thích hợp những trường hợp cấp cứu khẩn cấp cần lấy thai nhanh, dễ chạm phải hai động mạch tử cung gây chảy máu. Mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển: mổ dọc thân tử cung lấy thai 6 - Ưu điểm của phương pháp này là mổ nhanh, không sợ chạm 2 động mạch tử cung và lấy thai dễ.

- Khuyết điểm của phương pháp này là chảy máu nhiều vì lớp cơ tử cung dày, dễ viêm dính trong giai đoạn hậu phẫu, thường được chỉ định khi mổ nhau tiền đạo ở mặt trước tử cung hoặc ngôi ngang. - Kỹ thuật: Sau khi vào bụng, lấy 2 góc tử cung (nơi bám của dây chằng tròn) làm điểm chuẩn để rạch một đường dọc giữa mặt trước thân tử cung, dùng kéo cắt tiếp theo đường chuẩn đã rạch. Tìm chân thai nhi và bắt qua vết mổ, sau đó khâu lại cơ tử cung nhiều lớp [6].4 Chỉ định của mổ lấy thai Ngày nay, chỉ định mổ lấy thai trong các trường hợp mà cuộc sinh ngả âm đạo tỏ ra không an toàn cho mẹ và thai nhi. Nhiều chỉ định rất rõ ràng nhưng cũng có những chỉ định là tương đối.

Trong nhiều trường hợp cần cân nhắc chỉ định mổ lấy thai và sinh ngả âm đạo để có được chỉ định tối ưu nhất.1 Nguyên nhân từ mẹ - Vết mổ cũ trên tử cung: + Vết mổ bóc nhân xơ tử cung lớn hay vết mổ trên thân tử cung vì những lý do khác như thủng tử cung trong khi nạo thai. + Vết mổ cũ mổ lấy thai. + Vết mổ lần trước là vết mổ dọc thân tử cung. + Chỉ định mổ lấy thai lần trước đến nay vẫn tồn tại như khung chậu hẹp, dị tật khung chậu, tử cung dị dạng… + Lần mổ trước có nhiễm trùng hậu sản.

+ Đau vết mổ lấy thai cũ. + Vết mổ cũ ối vỡ sớm không vào chuyển dạ tự nhiên được. + Vết mổ cũ, thai quá ngày. + Vết mổ cũ < 16 tháng.

7 + Vết mổ cũ kèm theo một bất thường trong thai kì lần này hay trong chuyển dạ. + Số lần mổ lấy thai trước ≥ 2 lần - Bất xứng đầu chậu: + Do khung chậu hẹp hay khung chậu bình thường mà thai to. + Nghiệm pháp lọt thất bại. + Bất xứng đầu chậu ở eo giữa.

+ Dọa vỡ tử cung. - Sinh khó do cổ tử cung (CTC), bất thường CTC: Ung thư CTC xâm lấn, cắt đoạn CTC, khoét chóp làm CTC không tiến triển được. - Khởi phát chuyển dạ thất bại, không gây được cơn co tử cung hay không có cơn co có hiệu quả cho sự xóa mở CTC. - Rối loạn cơn gò TC không điều chỉnh được bằng thuốc.

- Bệnh nội khoa mẹ: TSG nặng, sản giật…[6].2 Nguyên nhân từ thai và phần phụ thai - Thai suy trong chuyển dạ. - Ngôi bất thường: + Ngôi mặt cằm ngang và cằm sau, ngôi trán. + Con so ngôi ngang, ngôi ngang không đủ điều kiện nội xoay thai. + Ngôi mông con so ước lượng trọng lượng thai > 3000 gr hoặc con rạ > 3500 gr.

- Thai to: khi cân nặng thai > 3500 gr [1]. - Thai suy dinh dưỡng nặng trong TC: hầu hết thai chậm tăng trưởng (TCTT) có tổn thương chức năng bánh nhau và không chịu được cuộc chuyển dạ. Khi chuyển dạ bắt đầu thì cơn co tử cung có thể làm nặng hơn tình trạng thiếu cung cấp oxy cho thai, dẫn đến suy thai. Theo khuyến cáo RCOG 2013, 8 nên chấm dứt thai kỳ những trường hợp TCTT có đảo ngược hoặc mất sóng cuối tâm trương động mạch rốn bằng mổ lấy thai.

Còn với những trường hợp Doppler động mạch rốn bình thường hay vẫn còn sóng cuối tâm trương động mạch rốn, có thể KPCD và cần theo dõi biểu đồ tim thai liên tục khi có cơn co tử cung nhưng chú ý tỷ lệ mổ lấy thai cấp cứu tăng [8]. - Thai quá ngày: chống chỉ định khởi phát chuyển dạ, siêu âm Doppler bất thường động mạch rốn. - Do phần phụ của thai: + Nhau tiền đạo trung tâm và phần lớn các trường hợp nhau tiền đạo bán trung tâm. + Nhau bong non.

+ Sa dây rốn ở thai có khả năng sống và không đủ điều kiện để sinh ngả âm đạo tức thì. + Thiểu ối nặng không thể khởi phát chuyển dạ.3 Nguyên nhân khác - Herpes sinh dục đang tiến triển. - Chấm dứt thai kì sớm trên mẹ đái tháo đường không kiểm soát được đường huyết. - Dò bàng quang – âm đạo, trực tràng – âm đạo mới được phẫu thuật tạo hình.

- Những yếu tố thường được suy xét thêm vào với chỉ định mổ nhưng không phải là chỉ định mổ như con so lớn tuổi, con quí. - Những yếu tố làm cho chỉ định mổ cần cân nhắc như: thai lưu, thai có dị tật nặng đã được xác định, thai còn quá non tháng khó có khả năng sống sau sinh. - Mẹ HIV: cân nhắc mổ chủ động [6].5 Nguy cơ và tai biến của mổ lấy thai [9]. Ngày nay, điều kiện kinh tế xã hội phát triển, xu hướng về thẫm mỹ ngày càng tăng, điều kiện về kháng sinh, tay nghề phẫu thuật viên được nâng cao cũng như các tiến bộ về gây mê hồi sức góp phần gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai.

Bên cạnh những lợi ích mà cuộc mổ lấy thai mang lại cũng có những nguy cơ và biến chứng đối với mẹ và thai mà chúng ta cần phải quan tâm. Đối với mẹ: so với sinh ngả âm đạo thì tỷ lệ tử vong mẹ, đặc biệt là tỷ lệ mắc bệnh tăng lên gần gấp đôi, một phần là do biến chứng phẫu thuật nói chung một phần là do những nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai mang lại. Nguyên nhân chính của tỷ lệ bệnh tật và tử vong có thể liên quan đến di chứng của nhiễm trùng, tắc mạch do huyết khối, biến chứng của gây mê và thương tổn do phẫu thuật [43]. - Tai biến gần: + Chảy máu do phạm vào động mạch tử cung, đờ tử cung, rách thêm đoạn dưới khi mổ lấy thai.

+ Nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ối gây viêm phúc mạc có thể dẫn đến cắt tử cung trong hậu phẫu, nhiễm trùng đường tiểu. + Tai biến do phạm phải các cơ quan lân cận như: ruột, bàng quang, đường tiết niệu, dò bàng quang – tử cung, bàng quang – âm đạo. + Các tai biến do gây mê hồi sức. + Tai biến do gây tê: ngộ độc thuốc tê, dị ứng thuốc tê, nhiễm trùng nơi gây tê… + Biến chứng về tắc mạch, viêm tắc mạch chậu do huyết khối.

- Tai biến xa: + Sẹo trên thân tử cung có thể nứt (vỡ) trong những thai kỳ sau, tỷ lệ này 1 – 2% với vết mổ dọc thân khi chưa vào chuyển dạ, 0,5 – 1% với mổ ngang đoạn dưới tử cung [51].