Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về mổ lấy thai 1.1 Định nghĩa mổ lấy thai Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai và phần phụ của thai qua một đường rạch thành bụng và cơ tử cung còn nguyên vẹn. Định nghĩa này không bao gồm việc lấy thai từ ổ bụng do vỡ tử cung hay thai ngoài tử cung.2 Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai Theo sử sách của người Ai Cập, mổ lấy thai đã được đề cập khoảng 3000 năm trước Công nguyên. Lúc đó mổ lấy thai chỉ được thực hiện khi người mẹ mới chết hoặc hấp hối để cứu con. (Đức) rạch dọc tử cung (TC) lấy thai không khâu phục hồi, người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau mổ, phẫu thuật này áp dụng khắp Châu Âu, ở Áo từ 1780 – 1880 tỷ lệ tử vong mẹ do mổ lấy thai là 100%.
Năm 1874 trường hợp mổ lấy thai đầu tiên thành công cứu được cả mẹ và con tại bang Virginia của Hoa Kỳ. Về phương pháp mổ lấy thai, năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung để lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và được gọi là mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển. Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn dưới TC và khâu phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC. Kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhưng mổ lấy thai vẫn còn hạn chế do nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức.
Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn. Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới trong việc áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật mổ lấy thai thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ cà con. 4 Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng sinh và hạn chế gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất hạn chế. Chỉ sau khi kháng sinh ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rộng rãi.
Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dưới TC lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), sau đó là mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai và đã trở thành phương pháp được sử dụng rộng rãi cho đến ngày nay [5].1 Một cuộc mổ được thực hiện thành công bởi những người bản xứ ở Kahura, Uganda được R. Felkin quan sát thấy vào năm 1879.gov/exhibition/cesarean/cesarean) 1.3 Phương pháp mổ lấy thai Các phương pháp mổ lấy thai hiện nay đang được sử dụng chủ yếu là mổ ngang đoạn dưới tử cung và mổ dọc thân tử cung lấy thai. Phương pháp mổ dọc thân tử cung hiện nay rất ít khi được sử dụng. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: 5 Hình 1.2 Phương pháp mổ lấy thai - Kỹ thuật: đường vào bụng có thể là đường trắng giữa dưới rốn - vệ hoặc đường ngang trên xương vệ (đường Pfannenstiel).
Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung, dùng ngón tay đẩy bàng quang xuống ra khỏi mặt trước của đoạn dưới. Dùng dao mổ rạch ngang đoạn dưới tử cung một đoạn dài 3cm, sau đó dùng kéo hoặc tay mở rộng đường rạch sang hai bên thành một đường vòng cung dài khoảng 10cm, hướng lên trên. Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn lấy thai, tùy theo ngôi đầu, mông, hay ngang sẽ lấy thai bằng đầu, mông hay chân. Đây là giai đoạn khó khăn nhất vì phải lấy thai thật nhanh và không để rách thêm đoạn dưới tử cung.
Tiếp theo là sổ nhau và khâu cơ tử cung, có thể khâu một hay hai lớp tùy tác giả. - Ưu điểm: ít chảy máu, ít dính ở lần mổ sau. - Khuyết điểm: vào ổ bụng lâu, không thích hợp những trường hợp cấp cứu khẩn cấp cần lấy thai nhanh, dễ chạm phải hai động mạch tử cung gây chảy máu. Mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển: mổ dọc thân tử cung lấy thai 6 - Ưu điểm của phương pháp này là mổ nhanh, không sợ chạm 2 động mạch tử cung và lấy thai dễ.
- Khuyết điểm của phương pháp này là chảy máu nhiều vì lớp cơ tử cung dày, dễ viêm dính trong giai đoạn hậu phẫu, thường được chỉ định khi mổ nhau tiền đạo ở mặt trước tử cung hoặc ngôi ngang. - Kỹ thuật: Sau khi vào bụng, lấy 2 góc tử cung (nơi bám của dây chằng tròn) làm điểm chuẩn để rạch một đường dọc giữa mặt trước thân tử cung, dùng kéo cắt tiếp theo đường chuẩn đã rạch. Tìm chân thai nhi và bắt qua vết mổ, sau đó khâu lại cơ tử cung nhiều lớp [6].4 Chỉ định của mổ lấy thai Ngày nay, chỉ định mổ lấy thai trong các trường hợp mà cuộc sinh ngả âm đạo tỏ ra không an toàn cho mẹ và thai nhi. Nhiều chỉ định rất rõ ràng nhưng cũng có những chỉ định là tương đối.
Trong nhiều trường hợp cần cân nhắc chỉ định mổ lấy thai và sinh ngả âm đạo để có được chỉ định tối ưu nhất.1 Nguyên nhân từ mẹ - Vết mổ cũ trên tử cung: + Vết mổ bóc nhân xơ tử cung lớn hay vết mổ trên thân tử cung vì những lý do khác như thủng tử cung trong khi nạo thai. + Vết mổ cũ mổ lấy thai. + Vết mổ lần trước là vết mổ dọc thân tử cung. + Chỉ định mổ lấy thai lần trước đến nay vẫn tồn tại như khung chậu hẹp, dị tật khung chậu, tử cung dị dạng… + Lần mổ trước có nhiễm trùng hậu sản.
+ Đau vết mổ lấy thai cũ. + Vết mổ cũ ối vỡ sớm không vào chuyển dạ tự nhiên được. + Vết mổ cũ, thai quá ngày. + Vết mổ cũ < 16 tháng.
7 + Vết mổ cũ kèm theo một bất thường trong thai kì lần này hay trong chuyển dạ. + Số lần mổ lấy thai trước ≥ 2 lần - Bất xứng đầu chậu: + Do khung chậu hẹp hay khung chậu bình thường mà thai to. + Nghiệm pháp lọt thất bại. + Bất xứng đầu chậu ở eo giữa.
+ Dọa vỡ tử cung. - Sinh khó do cổ tử cung (CTC), bất thường CTC: Ung thư CTC xâm lấn, cắt đoạn CTC, khoét chóp làm CTC không tiến triển được. - Khởi phát chuyển dạ thất bại, không gây được cơn co tử cung hay không có cơn co có hiệu quả cho sự xóa mở CTC. - Rối loạn cơn gò TC không điều chỉnh được bằng thuốc.
- Bệnh nội khoa mẹ: TSG nặng, sản giật…[6].2 Nguyên nhân từ thai và phần phụ thai - Thai suy trong chuyển dạ. - Ngôi bất thường: + Ngôi mặt cằm ngang và cằm sau, ngôi trán. + Con so ngôi ngang, ngôi ngang không đủ điều kiện nội xoay thai. + Ngôi mông con so ước lượng trọng lượng thai > 3000 gr hoặc con rạ > 3500 gr.
- Thai to: khi cân nặng thai > 3500 gr [1]. - Thai suy dinh dưỡng nặng trong TC: hầu hết thai chậm tăng trưởng (TCTT) có tổn thương chức năng bánh nhau và không chịu được cuộc chuyển dạ. Khi chuyển dạ bắt đầu thì cơn co tử cung có thể làm nặng hơn tình trạng thiếu cung cấp oxy cho thai, dẫn đến suy thai. Theo khuyến cáo RCOG 2013, 8 nên chấm dứt thai kỳ những trường hợp TCTT có đảo ngược hoặc mất sóng cuối tâm trương động mạch rốn bằng mổ lấy thai.
Còn với những trường hợp Doppler động mạch rốn bình thường hay vẫn còn sóng cuối tâm trương động mạch rốn, có thể KPCD và cần theo dõi biểu đồ tim thai liên tục khi có cơn co tử cung nhưng chú ý tỷ lệ mổ lấy thai cấp cứu tăng [8]. - Thai quá ngày: chống chỉ định khởi phát chuyển dạ, siêu âm Doppler bất thường động mạch rốn. - Do phần phụ của thai: + Nhau tiền đạo trung tâm và phần lớn các trường hợp nhau tiền đạo bán trung tâm. + Nhau bong non.
+ Sa dây rốn ở thai có khả năng sống và không đủ điều kiện để sinh ngả âm đạo tức thì. + Thiểu ối nặng không thể khởi phát chuyển dạ.3 Nguyên nhân khác - Herpes sinh dục đang tiến triển. - Chấm dứt thai kì sớm trên mẹ đái tháo đường không kiểm soát được đường huyết. - Dò bàng quang – âm đạo, trực tràng – âm đạo mới được phẫu thuật tạo hình.
- Những yếu tố thường được suy xét thêm vào với chỉ định mổ nhưng không phải là chỉ định mổ như con so lớn tuổi, con quí. - Những yếu tố làm cho chỉ định mổ cần cân nhắc như: thai lưu, thai có dị tật nặng đã được xác định, thai còn quá non tháng khó có khả năng sống sau sinh. - Mẹ HIV: cân nhắc mổ chủ động [6].5 Nguy cơ và tai biến của mổ lấy thai [9]. Ngày nay, điều kiện kinh tế xã hội phát triển, xu hướng về thẫm mỹ ngày càng tăng, điều kiện về kháng sinh, tay nghề phẫu thuật viên được nâng cao cũng như các tiến bộ về gây mê hồi sức góp phần gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai.
Bên cạnh những lợi ích mà cuộc mổ lấy thai mang lại cũng có những nguy cơ và biến chứng đối với mẹ và thai mà chúng ta cần phải quan tâm. Đối với mẹ: so với sinh ngả âm đạo thì tỷ lệ tử vong mẹ, đặc biệt là tỷ lệ mắc bệnh tăng lên gần gấp đôi, một phần là do biến chứng phẫu thuật nói chung một phần là do những nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai mang lại. Nguyên nhân chính của tỷ lệ bệnh tật và tử vong có thể liên quan đến di chứng của nhiễm trùng, tắc mạch do huyết khối, biến chứng của gây mê và thương tổn do phẫu thuật [43]. - Tai biến gần: + Chảy máu do phạm vào động mạch tử cung, đờ tử cung, rách thêm đoạn dưới khi mổ lấy thai.
+ Nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ối gây viêm phúc mạc có thể dẫn đến cắt tử cung trong hậu phẫu, nhiễm trùng đường tiểu. + Tai biến do phạm phải các cơ quan lân cận như: ruột, bàng quang, đường tiết niệu, dò bàng quang – tử cung, bàng quang – âm đạo. + Các tai biến do gây mê hồi sức. + Tai biến do gây tê: ngộ độc thuốc tê, dị ứng thuốc tê, nhiễm trùng nơi gây tê… + Biến chứng về tắc mạch, viêm tắc mạch chậu do huyết khối.
- Tai biến xa: + Sẹo trên thân tử cung có thể nứt (vỡ) trong những thai kỳ sau, tỷ lệ này 1 – 2% với vết mổ dọc thân khi chưa vào chuyển dạ, 0,5 – 1% với mổ ngang đoạn dưới tử cung [51].