Tổng quan luận án

Tính cấp thiết của đề tài và khoảng trống nghiên cứu

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe là nhu cầu thiết yếu đối với đời sống xã hội. Tại Việt Nam, hệ thống y tế công lập giữ vai trò trụ cột trong việc khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe nhân dân. Dù đạt được nhiều kết quả về đầu tư hạ tầng kỹ thuật và ứng dụng công nghệ y học, hệ thống bệnh viện công lập vẫn đang đối mặt với nhiều bất cập: sự quá tải trầm trọng tại các bệnh viện tuyến Trung ương, bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ giữa các tầng lớp dân cư và vùng miền, cơ chế quản lý điều hành chưa đồng bộ, cùng hệ thống kiểm soát chất lượng dịch vụ còn hạn chế.

Theo số liệu báo cáo của Cục Quản lý Khám chữa bệnh (Bộ Y tế) được tác giả dẫn chứng, trong hơn 10 năm qua, công suất sử dụng giường bệnh tại các bệnh viện công tuyến Trung ương thường xuyên ở mức 150% đến gần 200% (điển hình như Bệnh viện K từ 170% đến 190%, Bệnh viện Bạch Mai từ 160% đến 180%, Bệnh viện Nhi Trung ương từ 120% đến 140%). Tình trạng người bệnh nằm ghép 2 đến 4 người một giường diễn ra phổ biến ở các chuyên khoa ung bướu, tim mạch, sản, nhi, chấn thương chỉnh hình; một bác sĩ lâm sàng phải tiếp nhận khám từ 60 đến 100 bệnh nhân mỗi ngày. Thống kê y tế cũng ghi nhận mỗi năm có khoảng 40.000 người Việt Nam ra nước ngoài khám chữa bệnh với chi phí ước tính 5 tỷ USD (dự báo tăng lên 50.000 người vào năm 2025) do các rào cản về thủ tục hành chính, tình trạng quá tải và chất lượng phục vụ. Bên cạnh đó, một khảo sát trên 700 bệnh nhân của VnExpress cho thấy gần 60% người được hỏi chưa hài lòng với thái độ ứng xử của nhân viên y tế trong nước.

Trong bối cảnh hệ thống bệnh viện tư nhân phát triển nhanh và các đơn vị sự nghiệp y tế công lập chuyển đổi cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, việc rà soát và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế trở thành điều kiện tiên quyết để nâng cao năng lực cạnh tranh và duy trì sự gắn bó của người bệnh. Luận án tiến sĩ "Nghiên cứu ảnh hưởng của chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân tại các bệnh viện công ở Việt Nam" của nghiên cứu sinh Nguyễn Thanh Bình được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu về mô hình đo lường chất lượng dịch vụ y tế đặc thù cho các bệnh viện công tuyến Trung ương, đồng thời phân tích tác động của cơ chế tự chủ tài chính và biến điều tiết viện phí tới sự hài lòng của người bệnh.

Mục tiêu nghiên cứu

  • Mục tiêu chung: Nghiên cứu ảnh hưởng của chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân tại các bệnh viện công ở Việt Nam.
  • Mục tiêu cụ thể:
    1. Đánh giá cảm nhận của người bệnh về chất lượng dịch vụ y tế đang cung cấp tại các bệnh viện công tuyến Trung ương ở Việt Nam; phân tích sự khác biệt trong cảm nhận của người bệnh giữa 2 nhóm bệnh viện công tuyến Trung ương: nhóm tự chủ toàn bộ về chi thường xuyên và nhóm tự chủ một phần về chi thường xuyên.
    2. Xác định và đo lường mức độ ảnh hưởng của các yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân tại các bệnh viện công tuyến Trung ương; đo lường mức độ ảnh hưởng của biến điều tiết "Viện phí" đến mối quan hệ giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc.
    3. Phân tích sự khác biệt về mức độ hài lòng của bệnh nhân về dịch vụ y tế giữa nhóm bệnh viện công tuyến Trung ương tự chủ toàn bộ và nhóm tự chủ một phần về chi thường xuyên.
    4. Phân tích sự khác biệt về sự hài lòng của bệnh nhân về dịch vụ y tế giữa các nhóm nhân khẩu học.

Câu hỏi nghiên cứu

  1. Những yếu tố nào của chất lượng dịch vụ y tế ảnh hưởng đến sự hài lòng của bệnh nhân tại các bệnh viện công ở Việt Nam?
  2. Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân tại các bệnh viện công ở Việt Nam như thế nào?
  3. Biến điều tiết "Viện phí" có ảnh hưởng như thế nào đến mối quan hệ giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc trong mô hình nghiên cứu?
  4. Có sự khác biệt như thế nào về mức độ hài lòng của bệnh nhân về dịch vụ y tế tại các bệnh viện công tuyến Trung ương tự chủ toàn bộ về chi thường xuyên và các bệnh viện công tuyến Trung ương tự chủ một phần về chi thường xuyên ở Việt Nam?
  5. Liệu các yếu tố về nhân khẩu học (độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn, mức thu nhập, nhóm bệnh nhân có hoặc không sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế) có ảnh hưởng khác nhau đến mức độ hài lòng của bệnh nhân như thế nào?

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Ảnh hưởng của các yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân về dịch vụ y tế tại các bệnh viện công ở Việt Nam.
  • Đối tượng khảo sát: Bệnh nhân đã và đang điều trị nội trú tại các bệnh viện công tuyến Trung ương ở Việt Nam.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương tại Việt Nam (theo danh mục phân loại tự chủ của Quyết định số 589/QĐ-BYT), chia thành 2 nhóm: nhóm 1 gồm 25 bệnh viện công tự chủ toàn bộ về chi thường xuyên và nhóm 2 gồm 12 bệnh viện công tự chủ một phần về chi thường xuyên. Luận án không đưa Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 (thuộc nhóm 3 - Nhà nước bảo đảm toàn bộ chi phí) vào phân tích định lượng do quy mô mẫu đơn lẻ không đủ điều kiện chạy mô hình so sánh.
  • Phạm vi thời gian: Dữ liệu thứ cấp được thu thập trong giai đoạn 3 năm (2018–2020); dữ liệu sơ cấp được điều tra khảo sát trong 8 tháng (từ tháng 06/2020 đến tháng 06/2021); các giải pháp và đề xuất được định hướng đến năm 2025.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước trong và ngoài nước

Tác giả đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu theo ba nhánh nội dung chính:

1. Các nghiên cứu về chất lượng dịch vụ y tế và mô hình đo lường

  • Nghiên cứu quốc tế: Hill và McCrory (1997) ứng dụng mô hình Donabedian (1988) tại Belfast để đo lường dịch vụ thai sản thông qua chênh lệch giữa cảm nhận và tầm quan trọng. De Man và cộng sự (2002) dùng SERVQUAL trong y học hạt nhân và tách yếu tố "Sự đồng cảm" thành "Sự cảm thông" và "Sự thuận tiện". Gazibarich (1996) kết hợp SERVQUAL và SERVPERF đánh giá dịch vụ ăn kiêng theo quy trình 5 bước. Baxter (2004) tại Nottingham khẳng định 5 thành phần SERVQUAL có tính chuẩn mực. Bakar và cộng sự (2006) phát triển thang đo 6 yếu tố tại Thổ Nhĩ Kỳ. Hong Qin và Victor R. Prybutok (2009) bổ sung biến "Chất lượng kỹ thuật" vào SERVQUAL khi nghiên cứu dịch vụ y tế khẩn cấp tại Mỹ. William C. Johnson và Khanchitpol Yousapronpaiboon kiểm định SERVQUAL trên 400 bệnh nhân ngoại trú tại các bệnh viện tư nhân ở Thái Lan. Brown và cộng sự (1993) đề xuất 8 yếu tố bảo đảm chất lượng y tế ở các nước đang phát triển. JCAHO (1996) đưa ra khung 9 yếu tố, làm tiền đề cho Victor Sower và cộng sự (2001) xây dựng mô hình thực nghiệm KQCAH gồm 8 yếu tố (sau khi loại biến Efficacy vì hệ số Cronbach's Alpha = 0.45). Tolga Taner và Jiju Antony (2006) so sánh bệnh viện công và tư tại Thổ Nhĩ Kỳ với 10 yếu tố. Kenneth N. Wanjau và cộng sự phân tích các rào cản chất lượng tại Bệnh viện Quốc gia Kenyatta (Kenya). Ramaiah Itumalla và cộng sự (2014) xác định 7 thành phần dịch vụ nội trú tại Hyderabad (Ấn Độ). Ehsan Zarei (2015) khảo sát 500 bệnh nhân ngoại trú tại Tehran (Iran) bằng thống kê mô tả 8 nhân tố. Venkatesh và Dhyana Sharon Ross (2015) xác định 6 yếu tố dịch vụ y tế công tại Tamil Nadu (Ấn Độ).
  • Nghiên cứu trong nước: Hà Nam Khánh Giao và Lê Anh Phương (2010) áp dụng SERVQUAL tại Bệnh viện Bình Phước. Hà Nam Khánh Giao và Lê Duyên Hằng (2011) vận dụng mô hình KQCAH tại khoa khám bệnh theo yêu cầu của Bệnh viện Thống Nhất (TP.HCM). Lê Văn Huy và Nguyễn Đăng Quang (2013) phát triển thang đo KQCAH 5 yếu tố với 27 biến quan sát tại Bệnh viện Đà Nẵng. Nguyễn Chí Tân (2015) khảo sát 1.180 phiếu tại 9 bệnh viện tỉnh Vĩnh Long theo SERVQUAL. Nguyễn Thị Lan Anh (2016) thực hiện luận án tiến sĩ đánh giá dịch vụ y tế công tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trên 367 bệnh nhân. Trần Hà Diễm và Bùi Thị Tú Quyên (2020) đo lường chất lượng dịch vụ tại Bệnh viện Phụ sản MêKông (TP.HCM) với 285 khách hàng ngoại trú.

2. Các nghiên cứu về ảnh hưởng của chất lượng dịch vụ đến sự hài lòng của người bệnh

  • Wan-I Lee và cộng sự (2010) tại Đài Loan chỉ ra tác động của định hướng người bệnh, chất lượng dịch vụ và giá trị dịch vụ đến sự hài lòng. Laith Alrubaiee và Feras Alkaa'ida (2011) chứng minh mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ, sự hài lòng và lòng tin của người bệnh. Ehsan Zarei và cộng sự (2014) khảo sát 969 bệnh nhân tại 8 bệnh viện tư nhân ở Tehran, xác định chi phí, quy trình và tương tác là các yếu tố then chốt. Param Hans Mishra và Tripti Mishra (2014) tại Ấn Độ nhấn mạnh vai trò của thái độ y bác sĩ và vệ sinh phòng bệnh. Faris S. Alghamdi (2014) khảo sát 183 bệnh nhân tại Ả-rập Xê-út khẳng định ảnh hưởng của 5 thành phần SERVQUAL.
  • Tại Việt Nam: Nguyễn Thành Công và Nguyễn Thị Tuyết Mai (2014) khảo sát 894 bệnh nhân tại 18 bệnh viện công miền Bắc. Nguyễn Thị Kim Chi và Lê Kim Long (2014) nghiên cứu sự hài lòng của bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phụng Hiệp. Lê Thị Kim Ngân và Lê Thị Thu Trang (2014) khảo sát 100 bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Lê Nguyễn Đoan Khôi và cộng sự (2014) áp dụng mô hình SEM trên 200 bệnh nhân tại Cần Thơ. Lưu Tiến Dũng và Phan Nguyên Kiều Đan Ly (2016) khảo sát dịch vụ khám chữa bệnh tại TP.HCM, phát hiện sự khác biệt giữa nhóm khám dịch vụ và nhóm sử dụng BHYT. Trần Thị Hồng Cẩm (2017) khảo sát 4.566 bệnh nhân tại 12 bệnh viện công lập thuộc 3 tuyến (Trung ương, tỉnh, huyện). Lưu Thị Bạch Yến và cộng sự (2019) nghiên cứu 245 bệnh nhân tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết

  1. Tích hợp mô hình lý thuyết và thực nghiệm: Kết hợp có chọn lọc bộ công cụ thang đo SERVQUAL (Parasuraman và cộng sự, 1988) và mô hình KQCAH (Sower và cộng sự, 2001), điều chỉnh phù hợp với đặc thù vận hành của các bệnh viện công lập tại Việt Nam.
  2. So sánh theo cơ chế tự chủ tài chính: Phân chia 37 bệnh viện công tuyến Trung ương thành 2 nhóm (tự chủ toàn bộ và tự chủ một phần về chi thường xuyên) và so sánh mức độ hài lòng của bệnh nhân thông qua kiểm định mô hình đa nhóm trên phương trình cấu trúc SEM.
  3. Bổ sung biến điều tiết Viện phí: Đưa biến điều tiết "Viện phí" vào mô hình để kiểm định tác động điều hòa của chi phí dịch vụ lên mối quan hệ giữa các thành phần chất lượng dịch vụ và sự hài lòng.
  4. Kiểm soát biến nhân khẩu học và chính sách BHYT: Đánh giá sự khác biệt về sự hài lòng theo giới tính, độ tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thu nhập và đặc biệt là giữa nhóm có BHYT và không có BHYT.
  5. Mở rộng quy mô nghiên cứu: Khảo sát trên toàn bộ hệ sinh thái 37 bệnh viện công tuyến Trung ương ở Việt Nam thay vì chỉ tập trung vào một bệnh viện đơn lẻ hoặc một địa bàn cục bộ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Lý thuyết nền tảng: Luận án sử dụng các lý thuyết về dịch vụ (Wolak và cộng sự, 1998; Zeithaml và Bitner, 2000; Philip Kotler và Armstrong, 2004; Boyer và Hult, 2005; Wilson và cộng sự, 2008; quan điểm của C. Mác và Nguyễn Đình Phan và cộng sự, 2009 về 4 đặc tính: tính vô hình, tính không thể tách rời, tính không đồng nhất, tính không lưu giữ được); lý thuyết về chất lượng dịch vụ (Grönroos, 1982, 1984; Parasuraman và cộng sự, 1985, 1988; Lehtinen và Lehtinen, 1982; Feigenbaum, 1991).
  • Mô hình tiếp cận: Tổng hợp các mô hình SERVQUAL (5 thành phần: Độ tin cậy, Sự đáp ứng, Sự đảm bảo, Sự đồng cảm, Phương tiện hữu hình), SERVPERF (Cronin và Taylor, 1992), JCAHO (1996) và KQCAH (Sower và cộng sự, 2001).
  • Khung phân tích của luận án gồm 3 nhóm biến chính:
    • 5 biến độc lập (yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế): Độ tin cậy (TC), Sự đáp ứng và phù hợp (DUPH), Sự quan tâm và chăm sóc (QTCS), Tính hiệu quả (HQ), Phương tiện hữu hình (PTHH).
    • 1 biến phụ thuộc: Sự hài lòng của bệnh nhân (HL).
    • 1 biến điều tiết: Viện phí.
    • Các biến kiểm soát (nhân khẩu học): Giới tính, Độ tuổi, Trình độ học vấn, Nghề nghiệp, Mức thu nhập, Nhóm bệnh nhân (có sử dụng thẻ BHYT / không sử dụng thẻ BHYT).

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính và nghiên cứu định lượng theo quy trình hai giai đoạn:

[Tổng quan lý thuyết & nghiên cứu trước] 
[Phân tích định lượng trên SPSS / AMOS 23.0]
  • Nghiên cứu định tính:
    • Giai đoạn 1: Tổng quan tài liệu, xác định mô hình lý thuyết ban đầu.
    • Giai đoạn 2: Tiến hành thảo luận chuyên gia và phỏng vấn sâu với các nhà quản lý y tế, y bác sĩ và bệnh nhân nhằm điều chỉnh các thang đo quan sát cho phù hợp với ngữ cảnh bệnh viện công Việt Nam.
  • Nghiên cứu định lượng:
    • Thu thập dữ liệu sơ cấp bằng phiếu khảo sát cấu trúc sử dụng thang đo Likert 5 điểm (1: Hoàn toàn không đồng ý đến 5: Hoàn toàn đồng ý).
    • Quy mô mẫu: Sau khi sàng lọc, 738 phiếu điều tra hợp lệ từ bệnh nhân điều trị nội trú tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương được đưa vào phân tích chính thức.
    • Công cụ xử lý: Phần mềm SPSS và AMOS 23.0.
    • Các kỹ thuật phân tích: Đánh giá độ tin cậy thang đo bằng hệ số Cronbach's Alpha; phân tích nhân tố khám phá (EFA); phân tích nhân tố khẳng định (CFA); kiểm định mô hình cấu trúc tuyến tính (SEM); kiểm định tính ổn định của mô hình bằng Bootstrap với cỡ mẫu lặp lại $N = 1.500$; phân tích cấu trúc đa nhóm có kiểm định sai biệt Chi-square ($\chi^2$) để so sánh hai nhóm tự chủ tài chính; phân tích phương sai ANOVA để kiểm tra sự khác biệt giữa các nhóm nhân khẩu học.

Nguồn dữ liệu

  • Dữ liệu thứ cấp: Thu thập trong 3 năm (2018–2020) từ Niên giám thống kê, các báo cáo tổng kết của Bộ Y tế, số liệu hoạt động chuyên môn từ 37 bệnh viện công tuyến Trung ương, cùng tài liệu học thuật tại Thư viện Quốc gia Hà Nội, thư viện Đại học Kinh tế Quốc dân, Đại học Y Hà Nội, và các cơ sở dữ liệu quốc tế (ScienceDirect, ProQuest, Emerald).
  • Dữ liệu sơ cấp: Thu thập trực tiếp từ 738 bệnh nhân điều trị nội trú tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương trong thời gian từ tháng 06/2020 đến tháng 06/2021.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan nghiên cứu

Chương 1 trình bày tổng quan các nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến chất lượng dịch vụ y tế, các yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ và mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ với sự hài lòng của bệnh nhân. Trên cơ sở tổng hợp tài liệu từ các mô hình kinh điển như SERVQUAL, SERVPERF, Donabedian, JCAHO và KQCAH, tác giả chỉ rõ các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây chủ yếu thực hiện đơn lẻ tại từng bệnh viện hoặc phạm vi địa phương hẹp. Chương này xác lập khoảng trống khoa học về việc cần thiết phải xây dựng một mô hình tích hợp, khảo sát trên phạm vi toàn diện 37 bệnh viện công tuyến Trung ương, phân tích vai trò của cơ chế tự chủ tài chính, biến điều tiết viện phí và các biến nhân khẩu học.

Chương 2: Cơ sở lý thuyết

Chương 2 tập trung xây dựng cơ sở lý luận về dịch vụ, chất lượng dịch vụ và quản trị dịch vụ y tế trong khu vực công lập:

  • Phân tích các khái niệm dịch vụ và 4 đặc tính cơ bản (vô hình, không tách rời, không đồng nhất, không lưu giữ được).
  • Định nghĩa bệnh viện công lập là đơn vị sự nghiệp y tế do Nhà nước thành lập, hoạt động phi lợi nhuận nhằm thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân mang tính an sinh xã hội; phân loại bệnh viện công theo chuyên môn, cấp quản lý và mức độ tự chủ tài chính (theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Nghị định 85/2012/NĐ-CP và Quyết định 589/QĐ-BYT).
  • Hệ thống hóa các mô hình đo lường chất lượng dịch vụ: SERVQUAL (Parasuraman và cộng sự, 1988), SERVPERF (Cronin và Taylor, 1992), Grönroos (1982, 1984), JCAHO (1996) và KQCAH (Sower và cộng sự, 2001).
  • Xây dựng mô hình nghiên cứu gồm 5 yếu tố độc lập thuộc chất lượng dịch vụ y tế (Độ tin cậy, Sự đáp ứng và phù hợp, Sự quan tâm và chăm sóc, Tính hiệu quả, Phương tiện hữu hình), 1 biến phụ thuộc (Sự hài lòng của bệnh nhân), 1 biến điều tiết (Viện phí) và hệ thống các biến kiểm soát nhân khẩu học. Phát triển hệ thống giả thuyết nghiên cứu về mối quan hệ thuận chiều giữa các thành phần chất lượng dịch vụ với sự hài lòng của người bệnh.

Chương 3: Phương pháp nghiên cứu

Chương 3 chi tiết hóa thiết kế nghiên cứu:

  • Thiết lập quy trình nghiên cứu gồm nghiên cứu định tính (phỏng vấn chuyên gia, thảo luận nhóm) để hiệu chỉnh thang đo và nghiên cứu định lượng chính thức.
  • Xây dựng hệ thống thang đo cho 5 biến độc lập và 1 biến phụ thuộc: Thang đo Độ tin cậy (TC), Thang đo Sự đáp ứng và phù hợp (DUPH), Thang đo Sự quan tâm và chăm sóc (QTCS), Thang đo Tính hiệu quả (HQ), Thang đo Phương tiện hữu hình (PTHH) và Thang đo Sự hài lòng (HL).
  • Quy trình chọn mẫu khảo sát đối với bệnh nhân điều trị nội trú tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương, thu về 738 phiếu điều tra hợp lệ sau khi làm sạch.
  • Mô tả phương pháp thu thập dữ liệu thứ cấp giai đoạn 2018–2020 tại 37 bệnh viện.
  • Xác định các tiêu chuẩn kiểm định thống kê trên phần mềm AMOS 23.0: Cronbach's Alpha $> 0.70$, hệ số tương quan biến - tổng $> 0.30$, EFA trích xuất nhân tố với Eigenvalue $> 1$ và tổng phương sai trích $> 50%$, CFA đánh giá độ tin cậy tổng hợp (CR) và phương sai trích trung bình (AVE), phân tích đường dẫn SEM, kiểm định Bootstrap $N = 1.500$, phân tích đa nhóm (Multi-group SEM) và phân tích ANOVA.

Chương 4: Kết quả nghiên cứu

Chương 4 cung cấp bức tranh thực nghiệm toàn diện gồm hai phần:

1. Thực trạng hoạt động tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương (2018–2020)

Số liệu thứ cấp phản ánh thực trạng quá tải và sự chênh lệch hoạt động giữa các nhóm bệnh viện tự chủ:

  • Số lượng giường bệnh và công suất sử dụng giường bệnh thực tế luôn vượt mức thiết kế, dao động từ 120% đến gần 200%.
  • Thống kê chi tiết số lượt khám bệnh, số lượt điều trị nội trú, số ngày điều trị nội trú trung bình, số ca phẫu thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cùng tỷ lệ khỏi bệnh và tử vong được tổng hợp theo loại hình tự chủ (nhóm tự chủ toàn bộ và nhóm tự chủ một phần chi thường xuyên).

2. Kết quả định lượng mô hình cấu trúc tuyến tính (SEM)

  • Kiểm định thang đo: Các thang đo đều đạt hệ số tin cậy Cronbach's Alpha $> 0.70$ và các chỉ tiêu phân tích EFA, CFA thỏa mãn tính đơn nguyên, giá trị hội tụ và giá trị phân biệt.
  • Kết quả ước lượng mô hình SEM: Mô hình cấu trúc đạt độ tương thích cao với dữ liệu thực nghiệm. Cả 5 yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế đều có tác động tích cực, cùng chiều và có ý nghĩa thống kê đến sự hài lòng của bệnh nhân. Phương trình hồi quy chuẩn hóa được xác định như sau:

$$\text{HL} = 0{,}499 \times \text{QTCS} + 0{,}494 \times \text{DUPH} + 0{,}414 \times \text{PTHH} + 0{,}394 \times \text{TC} + \beta_{\text{HQ}} \times \text{HQ}$$

Yếu tố chất lượng dịch vụ y tế Ký hiệu Hệ số hồi quy chuẩn hóa ($\beta$) Mức độ tác động
Sự quan tâm và chăm sóc QTCS 0,499 Thứ nhất (mạnh nhất)
Sự đáp ứng và phù hợp DUPH 0,494 Thứ hai
Phương tiện hữu hình PTHH 0,414 Thứ ba
Độ tin cậy TC 0,394 Thứ tư
Tính hiệu quả HQ Tác động dương có ý nghĩa Thứ năm
  • Kiểm định Bootstrap: Ước lượng với cỡ mẫu $N = 1.500$ cho thấy độ lệch giữa ước lượng ban đầu và ước lượng Bootstrap rất nhỏ, khẳng định độ tin cậy và tính ổn định của mô hình.
  • Phân tích đa nhóm (Multi-group SEM): Kết quả kiểm định Chi-square so sánh mô hình bất biến và khả biến chỉ ra có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hài lòng của người bệnh giữa 2 nhóm bệnh viện: Bệnh nhân điều trị tại các bệnh viện tự chủ toàn bộ về chi thường xuyên có mức độ hài lòng về chất lượng dịch vụ y tế cao hơn so với bệnh nhân tại các bệnh viện tự chủ một phần về chi thường xuyên.
  • Vai trò của biến điều tiết "Viện phí": Kết quả kiểm định xác nhận Viện phí đóng vai trò điều tiết có ý nghĩa thống kê đối với tất cả các mối quan hệ giữa các yếu tố độc lập của chất lượng dịch vụ y tế và sự hài lòng của bệnh nhân.
  • Phân tích phương sai ANOVA theo nhân khẩu học: Kết quả kiểm định chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hài lòng giữa nhóm bệnh nhân có sử dụng thẻ BHYT và nhóm không sử dụng thẻ BHYT (bệnh nhân khám chữa bệnh dịch vụ).

Chương 5: Thảo luận kết quả nghiên cứu và đề xuất

Chương 5 đối chiếu các phát hiện định lượng với các nghiên cứu tiền nhiệm và đưa ra các nhóm khuyến nghị quản lý thực tiễn:

  • Thảo luận sâu về thứ tự tác động của các nhân tố: yếu tố "Sự quan tâm và chăm sóc" ($\beta = 0{,}499$) và "Sự đáp ứng và phù hợp" ($\beta = 0{,}494$) giữ vai trò chi phối cao nhất, phản ánh kỳ vọng của người bệnh đối với thái độ giao tiếp, sự ân cần của nhân viên y tế và quy trình tiếp đón linh hoạt.
  • Đề xuất 6 nhóm giải pháp thực tiễn đến năm 2025:
    1. Về sự quan tâm và chăm sóc: Đào tạo kỹ năng giao tiếp, chuẩn mực ứng xử y đức, giảm áp lực tâm lý cho bệnh nhân.
    2. Về sự đáp ứng và phù hợp: Cải tiến quy trình tiếp nhận, rút ngắn thời gian chờ đợi, sắp xếp lịch khám khoa học.
    3. Về phương tiện hữu hình: Đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất, buồng bệnh, điều kiện vệ sinh môi trường bệnh viện, trang bị biển chỉ dẫn rõ ràng.
    4. Về độ tin cậy: Nâng cao năng lực chuyên môn, bảo đảm tính chuẩn xác trong chẩn đoán, xét nghiệm và phác đồ điều trị.
    5. Về tính hiệu quả: Chuẩn hóa quy trình chuyên môn, phối hợp liên khoa nhịp nhàng, tối ưu hóa thời gian và kết quả điều trị nội trú.
    6. Về tiền viện phí: Minh bạch hóa các khoản thu, công khai bảng giá dịch vụ y tế, tăng cường quản lý giá thuốc và vật tư y tế, tối ưu hóa quy trình thanh toán BHYT.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận

  1. Luận án đã xây dựng khung lý thuyết đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân phù hợp với bối cảnh đặc thù của các bệnh viện công lập tại Việt Nam.
  2. Tích hợp và chuẩn hóa hệ thống thang đo trên cơ sở kế thừa mô hình lý thuyết SERVQUAL (Parasuraman và cộng sự, 1988), mô hình thực nghiệm KQCAH (Sower và cộng sự, 2001) và các nghiên cứu của Venkatesh và Ross (2016).
  3. Làm rõ cơ chế tác động của mức độ tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập (tự chủ toàn bộ và tự chủ một phần về chi thường xuyên) đến cảm nhận và mức độ hài lòng của người bệnh.
  4. Đưa biến điều tiết "Viện phí" vào mô hình cấu trúc tuyến tính SEM để kiểm định định lượng tác động điều hòa của chi phí lên mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ và sự hài lòng.
  5. Kiểm định toàn diện tác động của các biến kiểm soát nhân khẩu học, đặc biệt là sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có BHYT và không có BHYT trong việc thụ hưởng dịch vụ y tế công.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  1. Lượng hóa chính xác trọng số tác động của 5 nhân tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân nội trú tại các bệnh viện công tuyến Trung ương, chỉ ra "Sự quan tâm và chăm sóc" ($\beta = 0{,}499$) và "Sự đáp ứng và phù hợp" ($\beta = 0{,}494$) là hai yếu tố có ảnh hưởng mạnh nhất.
  2. Chứng minh thực nghiệm rằng các bệnh viện tự chủ toàn bộ về chi thường xuyên đạt mức độ hài lòng của người bệnh cao hơn nhóm tự chủ một phần, cung cấp bằng chứng thực tiễn ủng hộ chủ trương đẩy mạnh tự chủ tài chính theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ.
  3. Cung cấp bộ dữ liệu thực trạng chi tiết giai đoạn 2018–2020 về công suất giường bệnh, quy mô khám chữa bệnh, điều trị nội trú và kỹ thuật y tế tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương.
  4. Cung cấp bộ công cụ thang đo chuẩn hóa giúp các nhà quản trị bệnh viện công lập tự đánh giá điểm mạnh, điểm yếu trong công tác cung ứng dịch vụ y tế để có giải pháp cải tiến quản trị kịp thời.
  5. Tạo lập cơ sở thực chứng giúp Bộ Y tế và các cơ quan quản lý Nhà nước áp dụng bộ thang đo đánh giá định kỳ chất lượng dịch vụ bệnh viện, hoàn thiện cơ chế giá viện phí và chính sách BHYT.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Phạm vi địa bàn: Nghiên cứu chỉ giới hạn khảo sát tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương; chưa mở rộng phạm vi điều tra xuống hệ thống 419 bệnh viện tuyến tỉnh và 684 bệnh viện tuyến huyện do hạn chế về thời gian, kinh phí và ảnh hưởng của dịch bệnh Covid-19 trong giai đoạn thu thập dữ liệu.
  • Đối tượng khảo sát: Phân tích định lượng chuyên sâu tập trung vào nhóm bệnh nhân điều trị nội trú, chưa bao quát đầy đủ nhóm bệnh nhân khám chữa bệnh ngoại trú.
  • Mẫu bệnh viện tự chủ: Chưa thể đưa nhóm bệnh viện công do Nhà nước bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động vào mô hình so sánh định lượng do cả nước chỉ có 01 đơn vị (Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1), không đủ quy mô mẫu để chạy kiểm định cấu trúc đa nhóm.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng phạm vi khảo sát định lượng sang các bệnh viện công lập tuyến tỉnh và tuyến huyện trên phạm vi cả nước để nâng cao tính đại diện tổng thể cho ngành y tế Việt Nam.
  • Thực hiện các nghiên cứu mở rộng đối với nhóm bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú tại các bệnh viện công.
  • Tiếp tục theo dõi và đánh giá tác động dài hạn của các chính sách tự chủ tài chính y tế và lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế đến hành vi và sự hài lòng của người bệnh trong các giai đoạn tiếp theo.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị ứng dụng cho các nhóm đối tượng:

  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học, giảng viên: Thuộc các chuyên ngành Quản trị kinh doanh, Quản lý kinh tế, Quản trị bệnh viện, Kinh tế y tế và Y tế công cộng. Nội dung đáng tham khảo gồm: quy trình kết hợp mô hình SERVQUAL và KQCAH, phương pháp thiết kế bảng hỏi và quy trình xử lý dữ liệu cấu trúc tuyến tính SEM/CFA, phân tích đa nhóm (Multi-group SEM) trên AMOS 23.0.
  • Lãnh đạo và nhà quản lý bệnh viện công lập: Cung cấp bộ công cụ đo lường thực tế gồm 5 thành phần chất lượng dịch vụ để kiểm toán nội bộ chất lượng chăm sóc, nhận diện các điểm nghẽn trong tiếp đón, giao tiếp y đức, cơ sở vật chất và quy trình thanh toán viện phí.
  • Cơ quan quản lý Nhà nước (Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, các Sở Y tế): Cung cấp căn cứ thực chứng về hiệu quả của cơ chế tự chủ bệnh viện đối với sự hài lòng của người dân, hỗ trợ hoạch định chính sách phân bổ ngân sách, hoàn thiện khung giá viện phí và giám sát chất lượng khám chữa bệnh BHYT.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng những mô hình lý thuyết nền tảng nào để xây dựng khung đánh giá chất lượng dịch vụ y tế?

Luận án kết hợp và kế thừa có chọn lọc từ mô hình lý thuyết SERVQUAL (Parasuraman và cộng sự, 1988), mô hình SERVPERF (Cronin và Taylor, 1992), khung phân tích JCAHO (1996) và mô hình thực nghiệm KQCAH (Sower và cộng sự, 2001). Sau các bước nghiên cứu định tính và hiệu chỉnh thang đo, tác giả xác lập 5 yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế gồm: Độ tin cậy (TC), Sự đáp ứng và phù hợp (DUPH), Sự quan tâm và chăm sóc (QTCS), Tính hiệu quả (HQ) và Phương tiện hữu hình (PTHH).

2. Mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của bệnh nhân được lượng hóa như thế nào?

Thông qua phân tích mô hình cấu trúc tuyến tính (SEM) trên phần mềm AMOS 23.0 với mẫu 738 bệnh nhân nội trú, luận án lượng hóa phương trình hồi quy chuẩn hóa cho thấy cả 5 yếu tố đều tác động tích cực. Trong đó, mức độ tác động theo thứ tự từ cao xuống thấp là:

  1. Sự quan tâm và chăm sóc ($\beta = 0{,}499$)
  2. Sự đáp ứng và phù hợp ($\beta = 0{,}494$)
  3. Phương tiện hữu hình ($\beta = 0{,}414$)
  4. Độ tin cậy ($\beta = 0{,}394$)
  5. Tính hiệu quả (tác động dương có ý nghĩa thống kê)

3. Cơ chế tự chủ tài chính tại các bệnh viện công tuyến Trung ương tác động như thế nào đến sự hài lòng của người bệnh?

Kết quả phân tích cấu trúc đa nhóm (Multi-group SEM) chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê: Bệnh nhân điều trị tại nhóm bệnh viện công tự chủ toàn bộ về chi thường xuyên có mức độ hài lòng về chất lượng dịch vụ y tế cao hơn so với bệnh nhân tại nhóm bệnh viện tự chủ một phần. Kết quả này khẳng định tính hiệu quả của chủ trương giao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị sự nghiệp y tế theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ.

4. Vai trò của biến điều tiết "Viện phí" và biến phân nhóm "Bảo hiểm y tế" trong mô hình nghiên cứu là gì?

  • Biến điều tiết "Viện phí" có tác động điều hòa có ý nghĩa thống kê lên toàn bộ mối quan hệ giữa các biến độc lập của chất lượng dịch vụ y tế và biến phụ thuộc sự hài lòng.
  • Phân tích phương sai ANOVA xác nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hài lòng giữa nhóm bệnh nhân có sử dụng thẻ BHYT và nhóm không sử dụng thẻ BHYT (khám chữa bệnh dịch vụ).

5. Dữ liệu nghiên cứu của luận án được thu thập từ những nguồn nào và quy mô mẫu khảo sát là bao nhiêu?

  • Dữ liệu thứ cấp: Thu thập từ Niên giám thống kê, báo cáo tổng kết của Bộ Y tế và số liệu chuyên môn giai đoạn 2018–2020 tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương.
  • Dữ liệu sơ cấp: Thu thập qua phiếu khảo sát trong thời gian từ tháng 06/2020 đến tháng 06/2021 với quy mô mẫu chính thức đạt 738 bệnh nhân điều trị nội trú tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương (gồm 25 bệnh viện tự chủ toàn bộ và 12 bệnh viện tự chủ một phần chi thường xuyên).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thanh Bình đã hoàn thành việc nghiên cứu ảnh hưởng của các yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ y tế đến sự hài lòng của người bệnh tại 37 bệnh viện công tuyến Trung ương ở Việt Nam. Bằng việc kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính và định lượng trên mô hình cấu trúc tuyến tính SEM với quy mô mẫu 738 bệnh nhân nội trú, luận án đã xác định và lượng hóa 5 thành phần chất lượng dịch vụ, trong đó "Sự quan tâm và chăm sóc" và "Sự đáp ứng và phù hợp" giữ vai trò tác động lớn nhất. Đồng thời, nghiên cứu đã chứng minh thực nghiệm lợi thế về sự hài lòng của người bệnh tại các bệnh viện tự chủ toàn bộ chi thường xuyên cũng như vai trò điều tiết của viện phí và sự khác biệt giữa các nhóm BHYT. Các phát hiện và hệ thống giải pháp đề xuất cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng cho công tác quản trị bệnh viện công lập và hoạch định chính sách y tế tại Việt Nam.