Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu đáy chậu (tầng sinh môn) Đáy chậu là thành dưới ổ bụng, gồm tất cả các phần mềm (cân, cơ, mạc, dây chằng) đáy chậu hông nhỏ ở phía dưới hoành chậu. Đáy chậu hình thoi được giới hạn: - Ở phía trước là cung mu và dây chằng cùng mu. - Phía sau là đỉnh xương cụt.
- Hai bên là ụ ngồi, ngành ngồi mu và dây chằng cùng - ụ. Để tiện mô tả người ta chia đáy chậu thành hai phần có hình tam giác, phân biệt nhau bởi một đường ngang qua phía trước hai ụ ngồi. - Phần trước gọi là đáy chậu trước, tam giác niệu dục hay vùng niệu sinh dục có các tạng niệu sinh dục (niệu đạo, âm đạo) ở nữ chọc qua. - Phần sau gọi là đáy chậu sau, tam giác hậu môn hay vùng hậu môn có ống hậu môn đi qua.
Trong sản khoa thực tế người ta quan niệm “đáy chậu” chủ yếu là đáy chậu trước, hay còn có tên là “tầng sinh môn”. Đáy chậu trước ở nữ giới 1. Khoang đáy chậu nông Trong khoang này có các tạng cương và ba cơ: cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngồi hang và cơ hành xốp. Hành xốp và cơ hành xốp bị âm đạo chọc qua nên tách làm hai phần.
- Cơ ngang đáy chậu nông nhỏ hơn, kém phát triển hơn cơ của nam giới. - Cơ hành xốp vòng qua lỗ âm đạo, phủ lên phần bên của hành tiền đình, phía sau cơ hành xốp bám vào trung tâm gân đáy chậu và hòa hợp với cơ thắt ngoài hậu môn. Từ đó các thớ cơ chạy ra trước ở hai bên âm đạo, bám tận ở vật 4 hang âm vật, có một sợi bó vòng qua thân âm vật có tác dụng ép tĩnh mạch mu sâu. Như vậy cơ hành xốp khi co vừa có tác dụng làm cương âm vật vừa có tác dụng làm khít âm đạo.
- Cơ ngồi hang che phủ trụ âm vật. Cơ ngồi hang đi từ mặt trong ụ ngồi phía sau trụ âm vật và ngành dưới xương mu. Cơ tận hết bởi một cân bám vào các mặt bên của mặt dưới trụ âm vật. Khi cơ co ép vào trụ âm vật làm cương âm vật.
Các cơ của đáy chậu nữ [5] 1. Khoang đáy chậu sâu - Ngoài niệu đạo và các mạch thần kinh tương tự như ở nam giới, màng đáy chậu của nữ còn bị âm đạo chọc qua và lớp áo ngoài của âm đạo hòa lẫn vào màng đáy chậu. - Cơ ngang đáy chậu sâu đi từ ngành xương ngồi, chạy vào trong ở phía sâu âm đạo. Các sợi trước của cơ tận hết trong thành của âm đạo.
- Cơ thắt niệu đạo cũng gồm các sợi nông chạy ra sau trên mặt bên niệu đạo và các sợi sâu vòng quanh lỗ dưới của niệu đạo. Trung tâm gân cơ đáy chậu Là một nút cơ và sợi nằm trên đường giữa, phía trước hậu môn 1,25 cm. Tất cả các cơ ngang đáy chậu nông và sâu, cơ hành xốp, cơ thắt ngoài hậu môn và các thớ trước của cơ nâng hậu môn bám vào nút này. Ngoài ra còn có các sợi cơ dọc (cơ trơn) từ bóng trực tràng và ống hậu môn tận hết.
Các mạc đáy chậu nông, màng đáy chậu cùng bám vào trung tâm gân đáy chậu. Trung tâm gân đáy chậu đặc biệt quan trọng ở phụ nữ vì nó có thể xé rách trong khi đẻ. Do đó, để tránh tổn thương vùng này, trong khi đẻ người ta chủ động làm thủ thuật cắt khâu TSM. Phân loại độ rách tầng sinh môn Độ rách của TSM được phân loại thành 4 độ [11]: - Độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo.
Rách tầng sinh môn độ I [5] - Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo và một phần cơ của TSM, thường là cơ hành hang. Rách tầng sinh môn độ II [5] - Độ III: Rách cơ TSM tới tận nút thở trung tâm. Rách tầng sinh môn độ III [5] - Độ IV: Rách qua nút thứ trung tâm và phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng. Rách tầng sinh môn độ IV [5] 1.
Kỹ thuật, chỉ định cắt khâu tầng sinh môn [1, 6, 8] 1. Khái niệm cắt khâu tầng sinh môn Cắt khâu TSM là một thủ thuật ngoại khoa thường gặp trên những sản phụ đẻ đường âm đạo. Cắt khâu TSM làm cho đường ra của thai nhi rộng hơn, cuộc chuyển dạ kết thúc nhanh hơn. Tránh những tổn thương rách phức tạp hơn ở TSM.
Chỉ định cắt tầng sinh môn [9] 1. Đối với mẹ - Âm hộ hẹp, TSM rắn thường hay gặp ở sản phụ con so, đặc biệt là con so lớn tuổi (sản phụ trên 35 tuổi). - Âm hộ và TSM phù nề do chuyển dạ kéo dài, phù nề do nhiễm khuẩn, sẹo cũ ở TSM. - Sản phụ quá mệt không đủ sức rặn, có những chấn thương ở khung chậu ngoài.
Đối với thai Thai to hoặc non yếu thiếu tháng nhằm tránh sang chấn cho đường sinh dục người mẹ và thai nhi khi di chuyển qua TSM, ngôi chỏm sổ chẩm cùng, ngôi mặt hoặc sổ đầu hậu trong ngôi mông, thai suy trong giai đoạn sổ thai. Cuộc đẻ có can thiệp thủ thuật như Forcep, giác hút, nội xoay thai Giúp cho thủ thuật thực hiện dễ dàng và tránh rách thêm TSM. Cán bộ y tế Nữ hộ sinh, bác sĩ chuyên khoa Phụ sản hướng dẫn sản phụ cách rặn và tiến hành thủ thuật khi sản phụ rặn đẻ. Phương tiện Kéo thẳng, kìm kẹp kim, chỉ Vicryl số 2, gạc củ ấu, thuốc gây tê tại chỗ.
Các bước tiến hành 1. Nguyên tắc Cắt TSM đúng lúc: không nên cắt quá sớm hoặc quá muộn, khi âm hộ, TSM đã phồng căng giãn mỏng, do dầu thai nhi xuống sâu trong âm đạo tỳ vào TSM. Cắt TSM sau khi đã được gây tê tại chỗ và cắt khi sản phụ rặn đẻ, trong cơn co tử cung. Cắt TSM sớm quá không tốt vì lúc đó TSM chưa giãn mỏng sẽ rất hay bị chảy máu và khó ước lượng được khoảng cách chính xác đường cắt dễ dẫn đến quá rộng hoặc quá hẹp.
Không nên cắt TSM muộn quá khi TSM đã rách rồi, đường cắt nham nhở sẽ khó khâu phục hồi các lớp và dễ nhiễm trùng. Cắt TSM trong đỡ đầu hậu ngôi mông và làm thủ thuật thì nên cắt TSM trước khi đầu thai nhi sổ. Vị trí cắt tầng sinh môn Đường cắt TSM thường là vị trí đường giữa bên ở mép âm hộ, chỗ cắt ở vị trí 5-7 giờ, cắt chếch xuống dưới và ra ngoài theo một góc 45 độ so với trục âm hộ, cắt từ 3-5 cm tùy theo mức độ cần thiết. Khi cắt TSM sẽ cắt một phần cơ hành hang, cơ ngang nông và sâu cùng với thành âm đạo và da vùng TSM.
9 Không nên cắt quá sâu vì dễ vào cơ nâng hậu môn, cơ khít âm môn, và cơ thắt niệu đạo. Cắt TSM thường cắt một bên là đủ (có thể bên phải hay bên trái tùy thuộc vào tay thuận của người đỡ đẻ) nhưng trong trường hợp cần thiết phải cắt rộng rãi như trong kiểu sổ chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược thì có thể cắt đường giữa hoặc cắt cả hai bên (vị trí 5 giờ và 7 giờ). Kĩ thuật và ý nghĩa của cắt tầng sinh môn [9] Thứ tự Nội dung Ý nghĩa 1 Sát khuẩn rộng vùng cắt. Phòng nhiễm khuẩn.
Giảm đau (tiêm lidocain 1% 2 tại chỗ, theo hướng sẽ cắt Đỡ đau khi cắt. Tránh tổn thương do mũi kéo Dùng kéo thẳng đầu tù, lưỡi 3 nhọn, vết cắt thẳng và gọn, dài và sắc. không bị cong. Ngoài cơn rặn, đưa 2 ngón tay (ngón trỏ và ngón giữa) vào âm đạo giữa đầu thai nhi và Tránh gây tổn thương cho thai.
4 TSM ở vị trí 6 - 8 giờ. Làm điểm tựa cho nhát cắt. Đặt mũi kéo vào giữa hai ngón tay này. Đường cắt chếch từ trên Tránh trực tràng và cơ vòng hậu 5 xuống dưới và ra ngoài so với môn.
10 đường thẳng đứng. 6 Cắt 1 nhát dứt khoát. Đường cắt gọn và đỡ đau. Đường cắt dài từ 4 - 5cm tùy 7 Tránh rách thêm.
theo mức độ cần thiết. Cắt TSM trong cơn rặn, TSM 8 Đỡ đau, đỡ chảy máu. Các cơ bị cắt: một phần cơ thắt âm hộ, cơ ngang nông và sâu Hạn chế thấp nhất các cơ bị tổn 9 cùng với thành âm đạo và da thương. Cách cắt tầng sinh môn Cắt khi âm hộ, TSM đã phồng căng dãn tối đa và cắt trong lúc có cơn co tử cung và sản phụ đang rặn, như vậy sẽ đỡ đau và xác định được độ dài của đường cắt.
Trừ đau bằng gây tê tại chỗ hay gây tê đám rối thần kinh thẹn bằng novocain 1- 2% từ 5 - 10ml. Cắt bằng kéo thẳng đầu tù, sắc. Người cắt dùng ngón tay trỏ và giữa cho âm đạo nâng vùng định cắt lên cho căng TSM, đồng thời bảo vệ đầu thai nhi. Tay kia cầm kéo cắt một phát nhanh gọn, giữa lúc thai phụ đang rặn (bảng 1.
Vị trí cắt tầng sinh môn [5, 6] 1. Kỹ thuật khâu tầng sinh môn [6], [25, 2] 1.1 Chuẩn bị khâu Khâu phục hồi sau khi rau đã sổ và biết chắc chắn trong buồng tử cung đã sạch không còn sót rau, màng rau. - Người khâu rửa tay, mặc áo vô khuẩn, đi găng vô khuẩn. - Sát khuẩn và gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% tại chỗ hoặc dùng các thuốc giảm đau khác.2 Cách khâu tầng sinh môn - Nguyên tắc khâu: khâu trên đỉnh vết cắt hay vết rách 0,5 cm, khâu hết các lớp, tránh khâu hai mép chồng lên nhau.
- Đặt một gạc củ ấu to có dây để chặn bớt máu từ tử cung chảy xuống làm cản trở quá trình khâu TSM, gạc củ ấu có buộc dây, đầu dâyở ngoài âm hộ để lấy gạc ra sau khi khâu xong. Người phụ dùng van mở rộng âm đạo bộc lộ rõ vùng khâu. Vết cắt gồm 3 lớp tổ chức là: thành âm đạo, cơ TSM và da. Vì vậy khâu TSM gồm 3 thì: 12 - Khâu lớp niêm mạc âm đạo: khâu từ trong ra ngoài, khâu mũi liền có khóa chỉ khâu bằng chỉ Vicryl số 2 tự tiêu.
Mũi khâu phải lấy hết bề dày thành âm đạo, không những lớp niêm mạc âm đạo mà còn cả lớp cơ và tổ chức xung quanh nếu bị rách sâu (như vậy bề dày sẽ từ 5-7mm). Khâu cho hai mép vết cắt trùng khít với nhau và khi ra tới mép ngoài thì lấy di tích màng trinh và đường ranh giới giữa niêm mạc âm đạo và da TSM làm chuẩn và kết thúc thì khâu niêm mạc âm đạo ở đây. - Thì khâu cơ: khâu cơ bằng mũi liền không khóa chỉ, khâu tiếp tục gần tới da bằng sợi chỉ từ thì một.