CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý võng mạc chu biên 1.1 Giải phẫu võng mạc chu biên [2. ] * Giới hạn vùng chu biên của võng mạc: Đáy mắt được chia thành 2 phần: Phần trung tâm (phía sau) và phần chu biên (phía trước) bởi 1 vòng tròn chạy qua bờ sau chỗ chui vào củng mạc của các tĩnh mạch trích trùng. Xích đạo giải phẫu nằm ở trước chỗ chui vào của các ống củng mạc khoảng hai đường kính đĩa thị (3mm). Do đó các tĩnh mạch trích trùng là mốc quan trọng phân chia đáy mắt chu biên với cực sau Chu biên võng mạc gồm hai vùng: - Vùng xích đạo: rộng khoảng 4 đường kính đĩa thị (5,83mm) nằm trên một vùng trước và sau xích đạo giải phẫu khoảng hai đường kính đĩa thị (3mm) - Vùng Ora serrata: rộng khoảng 3 đường kính đĩa thị (4,73mm) nằm trước và sau ora serrata Theo kinh tuyến phần chu biên được chia thành 4 phần tư: thái dương trên và dưới , mũi trên và dưới.
Kinh tuyến ngang là do các dây thần kinh và động mạch mi dài sau. Kinh tuyến đứng được tạo bởi hai vùng ít mạch máu, không sắc tố và bờ không rõ ràng, có xu hướng nằm ở 1/2 giờ về phía thái dương ở 12 giờ và 1/2 giờ về phía mũi ở phía 6 giờ. Tương ứng với phân bố của 4 tĩnh mạch trích trùng 3 1.2 Đặc điểm cấu tạo: * Võng mạc ở chu biên mỏng hơn đáng kể so với phía sau. Theo Nguyễn Xuân Nguyên , Phan Dẫn, Thái thọ(1974), Võng mạc phía sau dày 0,58mm, xích đạo0,18mm, gần ora serrata: 0,1mm, cấu trúc của võng mạc ở chu biên cũng thay đổi: tế bào thưa hơn tế bào nón ít dần, chủ yếu là tế bào gậy và hình thể tế bào cũng thay đổi, phần ngoài gần như biến mất.
Cấu trúc 10 lớp của võng mạc cũng không còn: lớp hạt ngoài và hạt trong thưa dần rồi hợp nhất thành một lớp, lớp rối ngoài biến mất, lớp tế bào hạch và lớp sợi thần kinh biến mất cách ora serrata chừng 0,5mm. Trong bề dày võng mạc có nhiều hốc Elessigs chứa đầy albumin, người ta cho là có vai trò quan trọng trong bong võng mạc. * Tế bào của biểu mô sắc tố cao hơn và to hơn ở trung tâm Mạch máu võng mạc ở chu biên là những nhánh tận cùng. Cấu trúc tầng ở chu biên bị ngắt quảng, lớp mao mạch sâu thưa dần chỉ còn ít mao mạch quanh tĩnh mạch và gần ora serrata chỉ còn lớp mao mạch nông.
Các mạch máu của võng mạc biến mất cách ora serrata chừng nửa đường kính đĩa thị Vùng đáy của dịch kính rộng khoảng 3,2mm chạy từ ora serrata ra phía pars plana khoảng một đường kính đĩa thị(1,5mm). Phía sau ora serrata chiều rộng thay đổi từ 1,8mm ở phía thái dương và 3mm phía mũi, ở đây dịch kính dính chặt với võng mạc và lan dần ra sau trong quá trình phát triển.I(1968) thì đến 50 tuổi đáy dịch kính lan dần gần đến xích đạo. Mạch máu hắc mạc: các tiểu động mạch xuất phát từ các động mạch của hắc mạc ( mi ngắn sau nối chắp với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn mống mắt). Xuyên qua lớp đệm hắc mạc trở thành những chùm mao mạch, sau đó hợp lại thành hình lốc xoáy quanh một tiểu tĩnh mạch.
Ở phía sau các chùm mao mạch phân bố đều đặn và dày đặc, khi ra chu biên thưa thớt hơn 4 1.3 Đặc điểm sinh lý * Đặc điểm dinh dưỡng Võng mạc được bảo đảm dinh dưỡng nhờ hai hệ thống mạch máu: mạch máu võng mạc nuôi các lớp trong gồm lớp tế bào đa cực và hai cực. Còn các lớp ngoài được nuôi dưỡng nhờ thấm ngầm từ mao mạch hắc mạc và càng ra xa chu biên võng mạc biểu mô sắc tố càng dày đặc hơn và khả năng dinh dưỡng do ngấm từ hắc mạc cũng bị giảm đi. Nhưng từ qua xích đạo ora serrata mạch máu võng mạc càng xa và càng giảm vì thế càng phải dựa vào mao mạch hắc mạc. Chính do cấu trúc giải phẫu như trên nên vùng chu biên võng mạc được dinh dưỡng kém so với vùng khác của võng mạc.
Có lẽ vì thế mà nó biến đổi sớm hơn, nhiều hơn các vùng khác trong quá trình phát triển * Đặc điểm hoạt động điều tiết: Có tác giả cho rằng khi mắt điều tiết thì vùng chu biên võng mạc bị lôi kéo do cơ thể mi, do dây Zinn, do dính dịch kính, làm cho vùng nay biến đổi sớm hơn, nhiều hơn. * Đặc điểm vận động cơ: Các cơ, nhất là cơ chéo (chéo bé, chéo lớn) trong quá trình hoạt động tác động lên chỗ bám ở nhãn cầu, có thể gây nên các tổn thương như rách võng mạc ở chỗ bám của cơ. * Đặc điểm chức năng: Những biển đổi của võng mạc chu biên có thể không gây ra giảm thị lực ,nên bệnh nhân thường đến thầy thuốc muộn 1.2 Bệnh lý bong võng mạc 1.1 Khái niệm: Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích luỹ dịch trong khoang dưới võng mạc [ 2.2 Phân loại bong võng mạc [2. ] Có nhiều cách phân loại BVM.Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đã chia BVM thành 2loại Bong võng mạc nguyên phát ( Rhegmatogenous retina detachment) Hay còn gọi là BVM có vết rách.
Bong võng mạc nguyên phát thường xuất hiện khi có một hay nhiều vết rách hay lỗ rách ở võng mạc làm cho dịch kính lỏng thoát qua vết rách đó,tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây sự tách giữa lớp biểu mô sắc tố và lớp tế bào cảm thụ. Đây là loại bong võng mạc thường gặp nhất. Bong võng mạc thứ phát Sự tích luỹ chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng mạc,dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 loại BVM thứ phát: - Bong võng mạc do co kéo (tractional retinal detachment) Do các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh của võng mạc co kéo gây nên BVM - Bong võng mạc xuất tiết (exudative retinal detachment) hay bong võng mạc nội khoa do sự rối loạn hàng rào máu –võng mạc hay hắc võng mạc 1.3 Cơ chế bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát Như đã biết để có bong võng mạc nguyên phát cần 2 điều kiện - Rách võng mạc - Biến đổi dịch kính Để hình thành vết rách võng mạc cần có 2 yếu tố phối hợp nhau là, võng mạc bị tổn thương và co kéo dịch kính, tuỳ theo vết rách do yếu tố nào là chính người ta chia rách võng mạc thành 2 loại - Những vết rách võng mạc mà yếu tố võng mạc bị tổn thương là chính là những vết rách trên nền thoái hoá.
Thoái hoá dạng rào,dạng bọt sên, dạng 6 nang hoặc lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập hoặc vỡ nang ở võng mạc vùng ora serrata trong đứt chân võng mạc nếu có yếu tố co kéo thì thành những lỗ có nắp. - Nh÷ng vÕt r¸ch vâng m¹c mµ yÕu tè co kÐo chiÕm u thÕ : Cã thÓ h×nh thµnh trªn nÒn vâng m¹c b×nh thêng, Ýt tho¸i hãa nh÷ng chç dÝnh cña dÞch kÝnh, t¨ng sinh co kÐo vÕt r¸ch thêng h×nh mãng ngùa r¸ch cã v¹t. NÕu kÕt hîp víi tho¸i hãa th× vÓt r¸ch thêng ë bê sau cña tho¸i hãa §øt ch©n vâng m¹c lµ h×nh th¸i ®Æc biÖt cña vÕt r¸ch do 2 yÕu tè kÕt hîp : Cã thÓ do vì nang to ë ora serrata hoÆc co kÐo ®ét ngét cña dÞch kÝnh ¬ vïng nÒn BiÕn ®æi dich kÝnh theo 2 c¬ chÕ : Cơ chế thụ động do trọng lực - Sù ph¸t triÓn cña bong dÞch kÝnh ë ®iÓm khëi ph¸t th- êng ë phÝa trªn do vÞ trÝ vÕt r¸ch hay gÆp. DÞch sÏ t¾c dÇn khoang ¶o cña thêi kú bµo thai.
§éi vâng m¹c sÏ tiÕp tôc tiÕn triÓn thµnh bong vâng m¹c. Sù ho¸ láng cña dÞch kÝnh lµm nã kh«ng cã vai trß nÐn bªn trong n÷a. Tuy nhiªn bong dÞch kÝnh còng cã thÓ lµ thô ®éng bëi sù tiÕn triÓn cña co khèi dÞch kÝnh vµ ®ång thêi lµ chñ ®éng do sù co kÐo cña nã - Cơ chế chủ động do hai quá trình + Sù co kÐo cña dÞch kÝnh + Sù co hÑp bÒ mÆt vâng m¹c 1.Chẩn đoán bong võng mạc [2.1 Triệu chứng cơ năng Dấu hiệu bong dịch kính sau: bao gồm hiện tượng chớp sáng trong mắt nhẹ nhàng thoáng qua khi thay đổi vị trí và hiện tượng ruồi bay 7 Dấu hiệu rách võng mạc : cảm giác đom đóm mắt lặp đi lặp lại ở một vùng rõ rệt,gặp trong 1/2 trường hợp BVM. Dấu hiệu này có thể được phát hiện sớm nếu các môi trường trong mắt còn trong suốt.
Rách võng mạc cũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng Dấu hiệu xuất huyết dịch kính: bệnh nhân thấy có những mảng bong hoặc như mưa bồ hóng hay mảng đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn Dấu hiệu bong võng mạc: khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột - Khuyết thị trường tương ứng với vùng võng mạc bong. Biểu hiện trên lâm sàng là một tấm màn đen di động che lấp một phần thị trường đối diện với vùng bong võng mạc. Khi BVM phía trên làm mất vùng nhìn phía dưới, bệnh nhân thường đến khá sớm. Ngược lại, khi BVM phía dưới,tổn thương thị trường ít được để ý vì vậy bệnh nhân thường đến khám muộn nên sự hồi phục thị lực kém hơn - Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi bong võng mạc lan tới hoàng điểm hoặc kèm theo xuất huyết dịch kính.
Trước đó bệnh nhân có thể nhìn thấy hình bị biến dạng vì có ngấm dịch hoàng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ hoặc loạn sắc 1. Dấu hiệu thực thể Thị lực giảm khi vùng bong lan tới hoàng điểm Nhãn áp hạ, mắt mềm Soi ánh đồng tử : có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong Quan sát dịch kính có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám hoặc hồng nhạt.Võng mạc bong có thể mềm mại hoặc xơ cứng tuỳ thuộc vào thời gian bong võng mạc ngắn hay dài Những vết rách võng mạc thường có nhiều hình thái : 8 - Rách có vạt hay rách hình móng ngựa là một vết rách trong đó một mảnh võng mạc bị kéo ra phía trước bởi sự co kéo dịch kính võng mạc trong bong dịch kính sau.