Nghiên Cứu Bệnh Động Mạch Vành và Ứng Dụng Siêu Âm Trong Điều Trị

Luan văn là một phần quan trọng trong học thuật, giúp sinh viên phát triển kỹ năng nghiên cứu và viết lách hiệu quả. Tìm hiểu cách viết luan văn chất lượng.

• Trường học: Viện Tim Mạch Việt Nam
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Bệnh Động Mạch Vành và Ứng Dụng Siêu Âm Trong Điều Trị
• Loại tài liệu: luận án
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
• 1.1.1. Trên thế giới
• 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.2.1. Giải phẫu động mạch vành
• 1.2.2. Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS)
• 1.3. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành
• 1.4. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH MẠCH VÀNH VÀ CÁC THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 2. CHƯƠNG 2: TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1.2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.1.2.2. Phương pháp chụp động mạch vành, siêu âm trong lòng mạch (IVUS) và can thiệp động mạch vành
• 2.1.2.3. Những thông số nghiên cứu trên chụp động mạch vành
• 2.1.2.4. Những thông số nghiên cứu trên siêu âm trong lòng mạch
• 2.1.2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.1.2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu
• 2.1.2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 2.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
• 2.2.2. Đặc điểm lâm sàng
• 2.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG SIÊU ÂM TRONG LÒNG MẠCH
• 3.1. Kết quả nghiên cứu các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch ở nhóm hẹp động mạch vành mức độ vừa
• 3.2. Kết quả nghiên cứu các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch ở nhóm tổn thương thân chung động mạch vành trái
• 3.3. Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa trên siêu âm trong lòng mạch
• 3.4. Liên quan giữa biểu hiện lâm sàng và siêu âm trong lòng mạch
• 3.5. So sánh giữa siêu âm trong lòng mạch và chụp động mạch vành trong đánh giá tổn thương động mạch vành
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ tim mạch
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN SIÊU ÂM TRONG LÒNG MẠCH
• 4.2.1. Các đặc điểm tổn thương động mạch vành trên siêu âm trong lòng mạch ở nhóm hẹp động mạch vành mức độ vừa
• 4.2.2. Các đặc điểm tổn thương động mạch vành trên siêu âm trong lòng mạch ở nhóm tổn thương thân chung động mạch vành trái
• 4.2.3. Hình thái mảng xơ vữa trên siêu âm trong lòng mạch
• 4.2.4. Liên quan giữa biểu hiện lâm sàng và siêu âm trong lòng mạch
• 4.2.5. So sánh siêu âm trong lòng mạch và chụp động mạch vành trong đánh giá các tổn thương động mạch vành
• 4.3. ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG LÒNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 4.3.1. Ứng dụng siêu âm trong lòng mạch trong chỉ định can thiệp động mạch vành
• 4.3.2. Siêu âm trong lòng mạch với việc lựa chọn kích cỡ dụng cụ can thiệp
• 4.3.3. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch
• 4.3.4. Biến chứng của thủ thuật
• 4.3.5. Theo dõi về lâm sàng sau can thiệp
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. BỆNH ÁN MINH HỌA
• Phụ lục 2. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• Phụ lục 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Bệnh Động Mạch Vành

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh này đang gia tăng nhanh chóng, đặc biệt trong bối cảnh lối sống hiện đại. Nghiên cứu về bệnh ĐMV không chỉ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh lý mà còn mở ra hướng đi mới trong điều trị. Việc ứng dụng siêu âm trong lòng mạch (IVUS) đã mang lại những kết quả khả quan trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV.

1.1. Định Nghĩa và Tầm Quan Trọng Của Bệnh Động Mạch Vành

Bệnh động mạch vành là tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn các động mạch cung cấp máu cho tim. Tình trạng này có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim và các biến chứng nghiêm trọng khác. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tử vong.

1.2. Tình Hình Mắc Bệnh Động Mạch Vành Tại Việt Nam

Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV tại Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng. Năm 2007, tỷ lệ này đã lên tới 24%, cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả.

II. Vấn Đề và Thách Thức Trong Chẩn Đoán Bệnh Động Mạch Vành

Chẩn đoán bệnh ĐMV gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không rõ ràng và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán truyền thống như chụp động mạch vành có thể không cung cấp đầy đủ thông tin về tình trạng thực tế của động mạch. Do đó, cần có những phương pháp mới để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán.

2.1. Những Khó Khăn Trong Việc Chẩn Đoán Bệnh ĐMV

Triệu chứng của bệnh ĐMV thường không rõ ràng, dễ bị bỏ qua. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng cho đến khi bệnh đã tiến triển nặng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn.

2.2. Hạn Chế Của Các Phương Pháp Chẩn Đoán Truyền Thống

Các phương pháp như chụp động mạch vành có thể không phản ánh chính xác tình trạng của động mạch. Điều này có thể dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và tăng nguy cơ biến chứng.

III. Phương Pháp Siêu Âm Trong Lòng Mạch IVUS Đánh Giá Bệnh ĐMV

Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) là một công nghệ tiên tiến giúp đánh giá chi tiết tình trạng của động mạch vành. Phương pháp này cho phép hình ảnh hóa cấu trúc bên trong động mạch, từ đó giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn. IVUS đã chứng minh được hiệu quả trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ mà các phương pháp khác không thể nhận diện.

3.1. Nguyên Lý Hoạt Động Của Siêu Âm Trong Lòng Mạch

IVUS sử dụng sóng siêu âm để tạo ra hình ảnh chi tiết về cấu trúc bên trong động mạch. Phương pháp này cho phép bác sĩ quan sát được các tổn thương và tình trạng của mảng xơ vữa.

3.2. Lợi Ích Của IVUS So Với Các Phương Pháp Khác

IVUS cung cấp hình ảnh 3D chi tiết về động mạch, giúp bác sĩ đánh giá chính xác hơn về mức độ hẹp và tình trạng của mạch máu. Điều này giúp cải thiện quyết định điều trị và giảm thiểu biến chứng.

IV. Ứng Dụng Siêu Âm Trong Lòng Mạch Trong Điều Trị Bệnh ĐMV

IVUS không chỉ được sử dụng trong chẩn đoán mà còn có vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ĐMV. Phương pháp này giúp bác sĩ xác định kích thước và vị trí của stent, từ đó tối ưu hóa kết quả can thiệp. Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng IVUS trong can thiệp động mạch vành mang lại kết quả tốt hơn so với các phương pháp truyền thống.

4.1. Vai Trò Của IVUS Trong Can Thiệp Động Mạch Vành

IVUS giúp xác định chính xác vị trí và kích thước của tổn thương, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc lựa chọn kích thước stent phù hợp, giảm thiểu biến chứng.

4.2. Kết Quả Nghiên Cứu Về Ứng Dụng IVUS Trong Điều Trị

Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng IVUS trong can thiệp động mạch vành giúp cải thiện tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng sau can thiệp.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu Bệnh ĐMV

Nghiên cứu về bệnh động mạch vành và ứng dụng siêu âm trong lòng mạch đang mở ra nhiều triển vọng mới trong điều trị. IVUS đã chứng minh được hiệu quả trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tương lai của nghiên cứu này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ hơn nữa trong lĩnh vực y học.

5.1. Triển Vọng Nghiên Cứu Bệnh ĐMV Trong Tương Lai

Với sự phát triển của công nghệ, nghiên cứu về bệnh ĐMV sẽ tiếp tục được mở rộng, giúp cải thiện các phương pháp chẩn đoán và điều trị.

5.2. Tầm Quan Trọng Của IVUS Trong Y Học Hiện Đại

IVUS sẽ tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch vành với nguyên nhân chủ yếu do xơ vữa gây hẹp và huyết khối gây tắc nghẽn là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới và đang gia tăng nhanh chóng tại các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do bệnh động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam có xu hướng tăng liên tục qua các năm (từ 3,4% năm 1994; 5,0% năm 1995; 6,0% năm 1996; 11,2% năm 2003; 18,8% năm 2005 lên đến 24% vào năm 2007).

Phương pháp chụp động mạch vành qua da bằng đường ống thông được xem là "tiêu chuẩn vàng" trong chẩn đoán và định hướng điều trị bệnh động mạch vành. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ đánh giá hình thái lòng mạch gián tiếp qua hình ảnh cản quang 2 chiều, trong khi bản chất xơ vữa là bệnh lý của thành mạch. Do đó, chụp động mạch vành bộc lộ nhiều hạn chế: không xác định được cấu trúc và bản chất mảng xơ vữa; mức độ hẹp lòng mạch thay đổi phụ thuộc vào góc chụp; khó đánh giá chính xác các tổn thương phức tạp như tổn thương hẹp mức độ vừa (hẹp 40% đến 70% đường kính), tổn thương thân chung động mạch vành trái, tổn thương tại vị trí chia nhánh hoặc tổn thương tái hẹp sau đặt stent.

Siêu âm trong lòng mạch (IntraVascular UltraSound - IVUS) là kỹ thuật đưa đầu dò siêu âm vào lòng mạch vành thông qua ống thông can thiệp, cho phép quan sát trực tiếp mặt cắt ngang 360 độ cấu trúc thành mạch và lòng mạch, đồng thời có thể tái tạo không gian 3 chiều khi kéo ngược đầu dò tự động. Mặc dù IVUS bắt đầu được áp dụng tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 5 năm 2008, các nghiên cứu trong nước trước đó chỉ dừng lại ở mức độ mô tả hình ảnh tổn thương đơn thuần mà chưa phân tích chi tiết khả năng của IVUS trong việc hỗ trợ chỉ định và hướng dẫn can thiệp điều trị. Xuất phát từ thực tiễn đó, luận án được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định rõ ràng gồm 2 nội dung:

1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS).
2. Nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong lòng mạch (IVUS) trong chỉ định và đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chỉ định chụp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam, có kết quả chụp động mạch vành phát hiện tổn thương hẹp động mạch vành mức độ vừa (từ 40% đến 70% theo phương pháp lượng hóa hình ảnh chụp mạch QCA) hoặc có tổn thương tại thân chung động mạch vành trái.
• Phạm vi không gian: Đơn vị Tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.
• Phạm vi thời gian: Nghiên cứu được thu thập số liệu liên tục theo trình tự thời gian từ tháng 5 năm 2009 đến tháng 10 năm 2012.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về giải phẫu, sinh lý tuần hoàn vành, các phương pháp thăm dò chẩn đoán cũng như lịch sử và ứng dụng của kỹ thuật siêu âm trong lòng mạch:

Về giải phẫu và phân loại giải phẫu: Tác giả dẫn chiếu hệ thống định danh phân đoạn động mạch vành theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS - Coronary Artery Surgery Study), phân chia thân chung động mạch vành trái (từ lỗ xuất phát đến chỗ chia nhánh), động mạch liên thất trước thành 3 đoạn (gần, giữa, xa dựa vào các nhánh vách và nhánh chéo), động mạch mũ thành 2 đoạn (gần, xa dựa vào nhánh bờ) và động mạch vành phải thành 3 đoạn. Sinh lý học tưới máu cơ tim chỉ rõ dòng máu nuôi thất trái diễn ra chủ yếu ở thì tâm trương với lưu lượng bình thường 60-80 ml/phút/100g cơ tim (chiếm khoảng 4,6% lưu lượng tuần hoàn toàn cơ thể).

Về các phương pháp thăm dò: Bên cạnh chụp mạch cản quang kinh điển, tác giả phân tích các phương pháp thăm dò bổ sung gồm:

• Đo phân số dự trữ dòng chảy vành (FFR - Fractional Flow Reserve): Nghiên cứu của Pijls N.H. trên thực nghiệm chứng minh tỷ lệ hai lưu lượng máu tối đa qua chỗ hẹp được tính gần đúng bằng tỷ lệ hai áp lực khi giãn mạch tối đa (FFR = Pd/Pa). Ngưỡng FFR < 0,80 chỉ điểm thiếu máu cơ tim có ý nghĩa huyết động cần tái tưới máu theo khuyến cáo của AHA/ACC (2009) và ESC (2010).
• Chụp cắt lớp quang học (OCT): Có độ phân giải cao (10-20 µm so với 100-150 µm của IVUS) nhưng độ đâm xuyên nông hơn (1-2 mm so với 4-8 mm của IVUS).

Về lịch sử và nguyên lý IVUS: Hệ thống IVUS đầu tiên do Bom và cộng sự thiết kế năm 1971 tại Rotterdam. Yock và cộng sự ghi hình ảnh đầu tiên trong lòng mạch người vào năm 1988 và cùng Hodgson triển khai trên động mạch vành vào năm 1989. Hiện tượng tái cấu trúc mạch vành được Glagov mô tả lần đầu năm 1987, sau đó Nishioka và cộng sự đề xuất phân loại tái cấu trúc mạch vành (dương tính, âm tính, trung gian) dựa trên diện tích màng chun ngoài (EEMA). Pasterkamp và cộng sự (1995, 1996) chứng minh mô bệnh học của hiện tượng tái cấu trúc dương tính liên quan đến mảng xơ vữa lớn, lõi lipid mềm và thâm nhiễm tế bào viêm.

Về các thử nghiệm lâm sàng ứng dụng IVUS trong can thiệp:

• Thử nghiệm MUSIC xác lập các tiêu chí chuẩn về độ nở và áp sát của stent nhằm hạ tỷ lệ huyết khối bán cấp xuống dưới 2%. Thử nghiệm CLOUT chứng minh việc chọn kích thước bóng nong dựa trên IVUS làm tăng kích thước bóng thêm 0,5 mm và giảm tỷ lệ hẹp tồn dư từ 28% xuống 18%. Nghiên cứu của Kasaoka và cộng sự cho thấy diện tích trong stent nhỏ nhất (MSA) > 9 mm² giúp giảm tái hẹp; Cheneau và cộng sự ghi nhận vai trò của các yếu tố cơ học đối với huyết khối trong stent; nghiên cứu SIRIUS chỉ rõ cơ chế hẹp rìa stent.
• Đối với tổn thương hẹp vừa: Nghiên cứu của Abizaid và cộng sự trên 300 bệnh nhân chỉ ra việc trì hoãn can thiệp khi diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA) ≥ 4 mm² hoặc đường kính lòng mạch nhỏ nhất (MLD) ≥ 2 mm có tỷ lệ biến cố thấp (8% sau 13 tháng). Nghiên cứu của Mintz trên 301 bệnh nhân ghi nhận IVUS làm thay đổi phương pháp điều trị ở 40% số tổn thương. Fernandes và cộng sự phát hiện 68% tổn thương hẹp vừa trên QCA thực chất là hẹp nặng trên IVUS khi đối chiếu với tiêu chuẩn MLA < 4 mm².
• Đối với tổn thương thân chung: Nghiên cứu CASS ghi nhận sự bất đồng chẩn đoán giữa các chuyên viên đọc phim chụp mạch lên tới 19%. Kang và cộng sự xác lập các ngưỡng MSA dự báo tái hẹp sau can thiệp thân chung gồm: < 7,2 mm² tại thân chung chỗ chia nhánh, < 6,3 mm² tại lỗ động mạch liên thất trước và < 5 mm² tại lỗ động mạch mũ.

Vị trí của luận án: Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu này, các công trình của Nguyễn Phương Anh (2007) và Nguyễn Mạnh Thắng (2009) mới chỉ bước đầu mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch vành trên IVUS. Luận án này là công trình đi sâu giải quyết khoảng trống ứng dụng lâm sàng: dùng các thông số định lượng của IVUS để xác lập chỉ định can thiệp cho hai nhóm tổn thương thách thức (hẹp vừa và thân chung động mạch vành trái), lựa chọn kích cỡ dụng cụ can thiệp và kiểm soát kết quả sau can thiệp theo tiêu chuẩn quốc tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm áp dụng

Luận án vận dụng cấu trúc lý thuyết giải phẫu học ba lớp của thành mạch máu trên siêu âm (lớp áo trong dày 150-200 µm, lớp áo giữa giảm âm, lớp áo ngoài dày 300-500 µm giàu collagen dùng làm mốc tham chiếu). Các khái niệm định lượng và phân loại mô học của mảng xơ vữa bao gồm:

• Mảng xơ vữa canxi hóa (tăng âm kèm bóng cản âm phía sau, phân biệt canxi hóa nông và canxi hóa sâu).
• Mảng xơ vữa nhiều xơ (độ sáng bằng hoặc hơn lớp áo ngoài).
• Mảng xơ vữa mềm (giảm âm so với lớp áo ngoài, giàu lipid).
• Mảng xơ vữa hỗn hợp và hình ảnh huyết khối trong lòng mạch.
• Mảng xơ vữa không ổn định (vulnerable plaque): xác định khi diện tích lõi lipid ≥ 1 mm² hoặc diện tích lõi lipid chiếm > 20% diện tích mảng xơ vữa, đồng thời bề dày vỏ xơ chỗ mỏng nhất < 0,7 mm.
• Chỉ số tái cấu trúc mạch (Remodeling Index): tính bằng tỷ số giữa diện tích màng chun ngoài tại tổn thương chia cho diện tích màng chun ngoài tham chiếu (EEMA tổn thương / EEMA tham chiếu). Chỉ số > 1 là tái cấu trúc dương tính; ≤ 1 là tái cấu trúc âm tính.
• Phân loại tổn thương chỗ chia nhánh: áp dụng hệ thống phân loại Medina.

Khung chỉ định can thiệp thực hành dựa trên các ngưỡng huyết động đã được chứng minh trong y văn:

• Ngưỡng gây thiếu máu cơ tim đối với động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (LCx) và động mạch vành phải (RCA) là MLA < 4 mm².
• Ngưỡng gây thiếu máu cơ tim đối với thân chung động mạch vành trái (LM) là MLA < 6 mm².
• Tiêu chuẩn đánh giá kết quả đặt stent theo thử nghiệm MUSIC: toàn bộ stent phải áp sát vào thành mạch; diện tích trong stent nhỏ nhất (MSA) đạt ≥ 90% diện tích tham chiếu trung bình hoặc ≥ 100% diện tích tham chiếu nhỏ nhất; stent nở đều với tỷ lệ MLD/MaLD ≥ 0,7.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.

Cỡ mẫu nghiên cứu: Tác giả áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một giá trị trung bình trong quần thể: $$n = \frac{z_{1-\alpha/2}^2 \cdot s^2}{(\overline{X} \cdot \varepsilon)^2}$$ Trong đó:

• Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng ban đầu trên 30 bệnh nhân (32 tổn thương) cho giá trị diện tích lòng mạch nhỏ nhất trung bình: $\overline{X} = 4,80$ mm²; độ lệch chuẩn $s = 2,96$ mm².
• Độ tin cậy chọn ở mức 99% ($\alpha = 0,01$), tương ứng hệ số phân bố chuẩn $z_{1-\alpha/2} = 2,58$.
• Mức sai lệch tương đối cho phép chọn $\varepsilon = 0,2$.
• Tính toán cỡ mẫu lý thuyết: $n = \frac{2,58^2 \times 2,96^2}{(4,80 \times 0,2)^2} = 63,3$. Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 64 bệnh nhân.

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân:

• Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2009 đến tháng 10/2012, có kết quả chụp động mạch vành hẹp từ 40% đến 70% đường kính theo QCA hoặc có tổn thương tại thân chung động mạch vành trái.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tổn thương ngoài thân chung hẹp nhẹ < 40% hoặc hẹp nặng > 70%; tổn thương tái hẹp sau can thiệp cũ; tổn thương trên cầu nối chủ - vành; bệnh nhân từ chối tham gia.

Tiêu chuẩn phân nhóm xử trí dựa trên IVUS:

• Nhóm có chỉ định can thiệp: Bệnh nhân có tổn thương hẹp đáng kể trên IVUS thỏa mãn một trong các điều kiện:
  1. MLA < 4 mm² tại các nhánh LAD, LCx, RCA.
  2. MLA < 6 mm² tại thân chung động mạch vành trái.
  3. Mảng xơ vữa không ổn định (lõi lipid ≥ 1 mm² hoặc > 20% diện tích mảng xơ vữa kèm vỏ xơ mỏng < 0,7 mm).
• Nhóm trì hoãn can thiệp: Thỏa mãn đồng thời các điều kiện: MLA ≥ 4 mm² (đối với LAD, LCx, RCA), MLA ≥ 6 mm² (đối với thân chung) và không có mảng xơ vữa không ổn định.

Tiêu chí phân nhóm trên IVUS	Nhóm can thiệp	Nhóm không can thiệp (trì hoãn)
Vị trí LAD, LCx, RCA	MLA < 4 mm²	MLA ≥ 4 mm²
Vị trí thân chung LM	MLA < 6 mm²	MLA ≥ 6 mm²
Tính chất mảng xơ vữa	Mảng xơ vữa không ổn định (lõi lipid ≥ 1 mm² hoặc > 20%, vỏ xơ < 0,7 mm)	Không có mảng xơ vữa không ổn định

Nguồn tư liệu và trang thiết bị nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng các hệ thống thiết bị chuyên dụng tại phòng can thiệp tim mạch:

• Hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) của hãng Toshiba và Philips, tích hợp hệ thống quay phim 30 hình/giây và phần mềm lượng hóa hình ảnh chụp động mạch vành QCA (Quantitative Coronary Angiography).
• Hệ thống máy siêu âm trong lòng mạch Ilab Ultrasound Imaging System của hãng Boston Scientific (Hoa Kỳ).
• Đầu dò siêu âm trong lòng mạch dạng cơ học Atlantis Pro 40 với tần số sóng siêu âm 40 MHz, tốc độ quay 1800 vòng/phút (30 vòng/giây), phát nhận tín hiệu 256 lần/hình ảnh.
• Thiết bị kéo ngược đầu dò tự động (pullback device) với vận tốc chuẩn 0,5 mm/giây hoặc kéo bằng tay có kiểm soát.
• Phần mềm vi tính iReview version 1.0 cài đặt sẵn để tái dựng, đo vẽ đường viền tự động và trích xuất các thông số cấu trúc mạch máu trên IVUS.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và y văn chuyên ngành về dịch tễ bệnh mạch vành, giải phẫu chức năng tuần hoàn vành và vai trò của các thăm dò cận lâm sàng:

• Trình bày chi tiết giải phẫu động mạch vành trái, động mạch vành phải và các phân nhánh vách, chéo, bờ, liên thất sau theo chuẩn phân loại CASS; sinh lý tưới máu vành dưới ảnh hưởng của áp lực thành cơ tim ở thì tâm trương và tâm thu.
• Khái quát các phương pháp thăm dò cận lâm sàng không xâm nhập: điện tâm đồ lúc nghỉ (> 60% bệnh nhân đau ngực ổn định có điện tâm đồ bình thường), X-quang tim phổi, siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu (EF, FS, EDV, ESV, LVIDd, LVIDs), nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ, Holter điện tim, siêu âm tim gắng sức (Dobutamine, Arbutamine), phóng xạ đồ tưới máu cơ tim SPECT (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 76%), chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT/DSCT) và cộng hưởng từ tim mạch (MRI).
• Phân tích sâu phương pháp chụp mạch xâm lấn qua đường ống thông và phần mềm QCA. Chỉ rõ các nhược điểm cố hữu của chụp mạch cản quang và sự cần thiết của các kỹ thuật hỗ trợ chuyên sâu (FFR, OCT, IVUS).
• Phân tích cơ chế hoạt động của đầu dò IVUS cơ học (xoay 1800 vòng/phút) và đầu dò số (dãy tinh thể cố định); các yếu tố gây nhiễu ảnh như dây dẫn, hình ảnh động, quầng sáng bao quanh ống thông, sự không đồng nhất đậm độ âm của dòng chảy, hiện tượng đầu dò nằm xiên lệch tâm và định hướng không gian dựa vào các mốc giải phẫu ngoài vành (màng ngoài tim, tĩnh mạch, thớ cơ).
• Phân tích tính an toàn của IVUS (biến chứng co thắt vành 2-3%, hiếm gặp bóc tách hay huyết khối) và các chỉ định can thiệp theo nhóm khuyến cáo (IIa, IIb, III) của ACC/AHA.
• Trình bày cơ chế hình thành các dạng mảng xơ vữa, mảng xơ vữa không ổn định, hiện tượng tái cấu trúc mạch máu của Glagov và phân loại Nishioka.
• Tổng kết các bằng chứng lâm sàng về vai trò của IVUS trong tối ưu hóa can thiệp: nong bóng qua thử nghiệm CLOUT, khoan phá mảng xơ vữa (Rotablator, DCA), đặt stent kim loại thường theo tiêu chuẩn MUSIC, đặt stent phủ thuốc (nguy cơ áp sát kém muộn, huyết khối sớm do stent nở không hết, hiện tượng hẹp rìa stent qua thử nghiệm SIRIUS). Đi sâu vào chỉ định IVUS cho các phân nhóm tổn thương đặc thù: hẹp vừa, tổn thương thân chung động mạch vành trái, tổn thương chỗ chia nhánh và tái hẹp trong stent.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài:

• Xác lập tiêu chuẩn tuyển chọn và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể trên nhóm bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong giai đoạn từ tháng 5/2009 đến tháng 10/2012.
• Trình bày công thức tính cỡ mẫu định lượng dựa trên tham số diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA = 4,80 ± 2,96 mm²) thu được từ nghiên cứu sơ bộ trước đó, xác lập cỡ mẫu thực tế là 64 bệnh nhân với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,01$.
• Mô tả quy trình kỹ thuật chuẩn hóa từng bước: hỏi bệnh sử, khám lâm sàng (phân loại đau ngực theo CCS, phân độ suy tim theo NYHA và Killip), làm các xét nghiệm cơ bản (men tim CK-MB, Troponin, bilan lipid, đường máu, creatinin, điện tim, siêu âm tim, X-quang); tiến hành chụp mạch qua da, phân tích tổn thương bằng phần mềm QCA; thực hiện siêu âm lòng mạch bằng hệ thống Ilab và đầu dò cơ học Atlantis Pro 40 MHz (kéo ngược tự động 0,5 mm/s); lưu trữ dữ liệu trên đĩa DVD/CD-ROM và xử lý bằng phần mềm iReview v1.0.
• Xác định rõ các tiêu chuẩn phân nhóm can thiệp và không can thiệp dựa trên giá trị cắt của MLA (< 4 mm² với các nhánh vành, < 6 mm² với thân chung) và các đặc điểm hình thái của mảng xơ vữa không ổn định.
• Quy định việc kiểm soát đạo đức nghiên cứu y sinh học và kỹ thuật xử lý số liệu thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết thông qua hệ thống các bảng và biểu đồ số liệu:

• Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: Tổng hợp phân bố tuổi, giới tính (Biểu đồ 3.1), phân loại các yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá...) và phân bố bệnh nhân theo số lượng các yếu tố nguy cơ (Biểu đồ 3.2). Đánh giá chẩn đoán lâm sàng lúc nhập viện, mức độ đau ngực theo phân độ CCS, mức độ suy tim theo NYHA, các biến đổi trên điện tâm đồ, xét nghiệm sinh hóa máu và các thông số chức năng thất trái trên siêu âm tim (EF, FS, EDV, ESV, LVIDd, LVIDs).
• Đặc điểm tổn thương động mạch vành khảo sát trên IVUS:
  • Thống kê tỷ lệ các đoạn động mạch vành được tiến hành khảo sát bằng IVUS.
  • Nhóm tổn thương hẹp vừa: Phân tích các thông số mặt cắt ngang trên IVUS gồm diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA), đường kính lòng mạch nhỏ nhất (MLD), đường kính lòng mạch lớn nhất (MaLD), diện tích mảng xơ vữa và diện tích màng chun ngoài (EEMA). So sánh mức độ hẹp lòng mạch giữa phân nhóm có chỉ định can thiệp và phân nhóm trì hoãn can thiệp.
  • Nhóm tổn thương thân chung động mạch vành trái: Báo cáo các thông số mặt cắt ngang trên IVUS, đánh giá mức độ hẹp lòng mạch tại vị trí thân chung và tại vị trí lỗ vào của động mạch liên thất trước (LAD).
  • Hình thái mảng xơ vữa: Tỷ lệ phân bố các dạng mảng xơ vữa (mảng xơ sợi, mảng xơ vữa mềm, mảng canxi hóa, mảng hỗn hợp); tỷ lệ xuất hiện mảng xơ vữa không ổn định. Báo cáo tỷ lệ và phân bố hiện tượng tái cấu trúc mạch vành (tái cấu trúc dương tính, âm tính) (Biểu đồ 3.3). Thống kê đặc điểm tổn thương chỗ chia nhánh theo phân loại Medina (Biểu đồ 3.4).
  • Tương quan lâm sàng: Mối liên quan giữa hội chứng vành cấp và mức độ đau ngực theo CCS với các thông số đo đạc trên IVUS.
  • So sánh giữa IVUS và chụp mạch cản quang (QCA): Tương quan tuyến tính giữa đường kính lòng mạch nhỏ nhất đo trên IVUS và QCA (Biểu đồ 3.5); tương quan giữa đường kính tham chiếu lớn nhất trên IVUS và QCA (Biểu đồ 3.6). So sánh khả năng phát hiện tổn thương canxi hóa giữa IVUS và phim chụp mạch cản quang.
• Kết quả ứng dụng IVUS trong điều trị can thiệp:
  • Thống kê tỷ lệ và lý do ra chỉ định can thiệp ở nhóm tổn thương hẹp vừa và nhóm tổn thương thân chung động mạch vành trái.
  • Ứng dụng IVUS trong việc lựa chọn kích cỡ dụng cụ can thiệp: Đối chiếu chiều dài tổn thương trên IVUS với chiều dài stent được lựa chọn; so sánh đường kính stent với đường kính lòng mạch tham chiếu đo trên IVUS ở nhóm tổn thương chung và nhóm tổn thương thân chung.
  • Đánh giá kết quả can thiệp tái tưới máu: So sánh diện tích và đường kính lòng mạch trước và sau can thiệp ở nhóm hẹp vừa, tại thân chung động mạch vành trái và tại lỗ động mạch liên thất trước.
  • Đánh giá kết quả đặt stent theo tiêu chuẩn MUSIC: Tỷ lệ đạt các tiêu chí của MUSIC (độ áp sát thành mạch, độ nở stent, diện tích stent tối thiểu MSA) ở nhóm tổn thương không phải thân chung và nhóm tổn thương tại thân chung.
  • Biến chứng thủ thuật và theo dõi lâm sàng: Thống kê các biến chứng xuất hiện trong quá trình làm thủ thuật IVUS và can thiệp mạch vành; đánh giá sự cải thiện triệu chứng đau ngực sau can thiệp 24 giờ và tỷ lệ các biến cố tim mạch chính (MACE) trong thời gian theo dõi bệnh nhân.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, biện giải các phát hiện nghiên cứu và so sánh với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cơ cấu tuổi, giới tính và gánh nặng của các yếu tố nguy cơ tim mạch ở quần thể nghiên cứu so với các báo cáo trong và ngoài nước.
• Bàn luận về giá trị của IVUS trong đánh giá tổn thương hẹp vừa: Phân tích nguyên nhân dẫn đến sự sai khác giữa mức độ hẹp trên QCA và kích thước lòng mạch thực tế trên IVUS (do hiện tượng tái cấu trúc mạch máu che lấp độ hẹp hình học, hoặc mảng xơ vữa lệch tâm); biện giải tính chuẩn xác của việc sử dụng ngưỡng cắt MLA < 4 mm² để chỉ định can thiệp giúp tránh được việc can thiệp không cần thiết hoặc bỏ sót tổn thương thiếu máu cơ tim.
• Bàn luận về tổn thương thân chung động mạch vành trái: Khẳng định những khó khăn của phương pháp chụp mạch thông thường do hiện tượng chồng hình và thiếu đoạn mạch lành để tham chiếu; phân tích tầm quan trọng của tiêu chuẩn MLA < 6 mm² trong việc đưa ra quyết định tái tưới máu an toàn tại thân chung.
• Bàn luận về hình thái mảng xơ vữa và hiện tượng tái cấu trúc mạch: Đánh giá khả năng phát hiện tổn thương vôi hóa vượt trội của IVUS so với QCA; vai trò của việc phát hiện mảng xơ vữa không ổn định và hiện tượng tái cấu trúc dương tính trong dự báo nguy cơ hội chứng vành cấp và biến chứng thuyên tắc vi mạch trong can thiệp.
• Bàn luận về vai trò hướng dẫn can thiệp của IVUS: Đánh giá hiệu quả của việc chọn kích thước bóng và stent dựa trên đường kính màng chun ngoài và đoạn mạch tham chiếu thực tế trên IVUS, giúp stent phủ trọn vẹn tổn thương; phân tích việc kiểm soát chất lượng can thiệp theo tiêu chuẩn MUSIC giúp phát hiện sớm tình trạng stent nở không hết hoặc không áp sát, từ đó can thiệp tối ưu hóa bằng bóng áp lực cao nhằm giảm thiểu nguy cơ huyết khối và tái hẹp lâu dài; phân tích tính an toàn của thủ thuật qua tỷ lệ biến chứng rất thấp.

Kết quả và những đóng góp mới

Các kết quả và đóng góp mới của luận án được thể hiện trên cả hai phương diện lý luận khoa học và thực tiễn lâm sàng:

Về mặt lý luận khoa học:

• Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu thực chứng chi tiết về đặc điểm hình thái học, cấu trúc mặt cắt ngang và bản chất mảng xơ vữa của động mạch vành trên bệnh nhân Việt Nam thông qua kỹ thuật siêu âm trong lòng mạch.
• Làm sáng tỏ mối tương quan và sự khác biệt có ý nghĩa giữa phương pháp lượng hóa hình ảnh chụp mạch (QCA) và siêu âm trong lòng mạch (IVUS). Chứng minh trên thực tế rằng chụp mạch cản quang 2 chiều thường đánh giá không đầy đủ mức độ tổn thương, đặc biệt là tỷ lệ bỏ sót tổn thương canxi hóa và không phản ánh đúng diện tích lòng mạch thực tế do hiện tượng tái cấu trúc thành mạch theo mô hình Glagov.
• Khẳng định giá trị khoa học của các chỉ số diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA) và đặc điểm của mảng xơ vữa không ổn định trong việc phản ánh gánh nặng bệnh lý mạch vành có ý nghĩa huyết động.

Về mặt thực tiễn lâm sàng:

• Xây dựng và kiểm chứng thành công quy trình ứng dụng IVUS vào thực hành can thiệp tim mạch tại Việt Nam, cụ thể hóa các tiêu chuẩn định lượng để ra quyết định lâm sàng:
  1. Sử dụng ngưỡng MLA < 4 mm² cho các nhánh động mạch vành chính và MLA < 6 mm² cho thân chung động mạch vành trái, kết hợp với tiêu chuẩn mảng xơ vữa không ổn định để xác lập chỉ định can thiệp tái tưới máu chính xác cho nhóm tổn thương hẹp vừa và tổn thương thân chung.
  2. Ứng dụng các thông số đường kính và chiều dài đo đạc trên IVUS để định cỡ dụng cụ can thiệp (chọn đường kính và chiều dài stent tối ưu), đảm bảo stent bao phủ toàn bộ chiều dài tổn thương từ vùng mạch lành đến mạch lành.
  3. Áp dụng tiêu chuẩn thử nghiệm MUSIC trên IVUS để kiểm định khách quan kết quả ngay sau khi đặt stent, bảo đảm độ nở tối thiểu và sự áp sát hoàn toàn của mắt stent vào thành mạch.
• Chứng minh tính an toàn cao của thủ thuật siêu âm trong lòng mạch khi phối hợp trong quy trình can thiệp qua da, không làm phát sinh thêm các biến chứng nặng nề, góp phần cải thiện triệu chứng đau ngực nhanh chóng và duy trì tỷ lệ biến cố tim mạch thấp trong theo dõi.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án:

• Đề xuất đưa kỹ thuật siêu âm trong lòng mạch (IVUS) thành quy trình thường quy trong việc đánh giá và hướng dẫn can thiệp các tổn thương động mạch vành phức tạp, đặc biệt là tổn thương tại vị trí thân chung động mạch vành trái và các tổn thương hẹp mức độ vừa còn nghi ngờ trên phim chụp mạch cản quang.
• Khuyến nghị các bác sĩ can thiệp tim mạch cần dựa vào các thông số kích thước mạch tham chiếu thực tế trên IVUS để lựa chọn bóng và stent có kích cỡ phù hợp, đồng thời sử dụng các tiêu chuẩn như MUSIC để kiểm soát chất lượng áp sát và độ nở của stent trước khi kết thúc thủ thuật can thiệp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm can thiệp duy nhất (Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai), cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán cho thiết kế mô tả cắt ngang ban đầu gồm 64 bệnh nhân, tập trung vào hai nhóm tổn thương đích là hẹp vừa và tổn thương thân chung, chưa mở rộng ra tất cả các dạng tổn thương giải phẫu khác như tắc hoàn toàn mạn tính (CTO) hay tổn thương mạch máu uốn khúc nặng.
• Về mặt kỹ thuật, việc sử dụng đầu dò cơ học (kích thước khoảng 1 mm) gặp một số giới hạn vật lý nhất định: khó đưa qua các đoạn mạch quá nhỏ, các tổn thương bị vôi hóa nặng gây cản trở hoàn toàn chùm tia siêu âm hoặc các đoạn mạch bị gập góc quá mức.
• Luận án chưa kết hợp đồng thời việc đo phân số dự trữ dòng chảy vành (FFR) hoặc chụp cắt lớp quang học (OCT) trên cùng một bệnh nhân để thực hiện đối chiếu đa phương thức đối với các tổn thương hẹp vừa.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi dọc sau can thiệp để đánh giá toàn diện các biến cố tim mạch chính (MACE) trong dài hạn.
• Thực hiện các nghiên cứu so sánh đối đầu hoặc kết hợp giữa siêu âm trong lòng mạch (IVUS) với phân số dự trữ dòng chảy vành (FFR) và chụp cắt lớp quang học (OCT) trong việc hướng dẫn can thiệp các tổn thương chỗ chia nhánh phức tạp và can thiệp tổn thương thân chung động mạch vành trái không được bảo vệ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao đối với các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên ngành Tim mạch can thiệp: Tham khảo quy trình kỹ thuật chuẩn thực hiện IVUS bằng đầu dò cơ học, cách khắc phục các yếu tố nhiễu ảnh trong lòng mạch, phương pháp đo đạc các thông số diện tích và đường kính lòng mạch (MLA, MLD, MaLD, EEMA), cách nhận diện mảng xơ vữa không ổn định và ứng dụng tiêu chuẩn MUSIC để kiểm soát chất lượng nở/áp sát của stent trong can thiệp thân chung và tổn thương hẹp vừa.
• Bác sĩ Nội Tim mạch, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về sinh lý bệnh học mạch vành, cơ chế tái cấu trúc thành mạch theo Glagov, cơ chế tái hẹp trong stent và các bằng chứng đối chiếu giữa hình thái tổn thương trên hình ảnh chụp mạch kinh điển với siêu âm cắt ngang lòng mạch.
• Các nhà quản lý y tế và các nhà hoạch định chính sách chuyên ngành tim mạch: Cung cấp căn cứ khoa học và cơ sở thực tiễn để xây dựng quy trình kỹ thuật can thiệp chuẩn, thẩm định danh mục kỹ thuật và xây dựng chính sách bảo hiểm y tế chi trả cho các kỹ thuật thăm dò hình ảnh chuyên sâu trong lòng mạch nhằm nâng cao chất lượng can thiệp tim mạch.

Các nội dung đáng tham khảo nhất trong văn bản:

• Chương 1: Phần tổng quan về nguyên lý hoạt động của IVUS, phân loại các dạng mảng xơ vữa, hiện tượng tái cấu trúc mạch và tổng kết tiêu chuẩn của các thử nghiệm lâm sàng quốc tế (MUSIC, CLOUT).
• Chương 2: Phương pháp tính toán cỡ mẫu nghiên cứu định lượng dựa trên tham số trung bình từ nghiên cứu thử sơ bộ và tiêu chuẩn phân nhóm can thiệp/trì hoãn can thiệp dựa trên giá trị cắt của MLA.
• Chương 3 và 4: Hệ thống số liệu và bàn luận đối chiếu giữa thông số đo đạc trên IVUS với phần mềm QCA, cùng kết quả áp dụng tiêu chuẩn MUSIC trong can thiệp thân chung động mạch vành trái.

Câu hỏi thường gặp

1. Ngưỡng diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA) trên IVUS được tác giả sử dụng làm tiêu chuẩn để ra chỉ định can thiệp tái tưới máu là bao nhiêu? Theo quy trình nghiên cứu được xác lập trong luận án, tiêu chuẩn chỉ định can thiệp tái tưới máu dựa trên thông số diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA) gồm hai ngưỡng cụ thể:

• MLA < 4 mm² đối với các tổn thương nằm tại các nhánh động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (LCx) hoặc động mạch vành phải (RCA).
• MLA < 6 mm² đối với các tổn thương nằm tại vị trí thân chung động mạch vành trái (LM).

2. Mảng xơ vữa không ổn định (vulnerable plaque) được định nghĩa bằng các chỉ số định lượng nào trên IVUS trong nghiên cứu này? Trong nghiên cứu, mảng xơ vữa không ổn định được xác định khi đạt đầy đủ các tiêu chuẩn định lượng trên hình ảnh IVUS:

• Diện tích lõi lipid ≥ 1 mm² hoặc diện tích lõi lipid chiếm > 20% tổng diện tích của mảng xơ vữa; đồng thời
• Chiều dày của lớp vỏ xơ tại vị trí mỏng nhất < 0,7 mm.

3. Luận án đã sử dụng công thức và các tham số thực nghiệm nào để tính toán cỡ mẫu nghiên cứu? Tác giả áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một giá trị trung bình trong quần thể với độ tin cậy 99% ($\alpha = 0,01$, tương ứng $z_{1-\alpha/2} = 2,58$) và mức sai lệch tương đối $\varepsilon = 0,2$. Các tham số thực nghiệm được trích xuất từ nghiên cứu thử nghiệm sơ bộ trước đó của tác giả trên 30 bệnh nhân (32 tổn thương) với giá trị MLA trung bình $\overline{X} = 4,80$ mm² và độ lệch chuẩn $s = 2,96$ mm². Thay số vào công thức tính ra $n = 63,3$, từ đó xác định cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là 64 bệnh nhân.

4. Tiêu chuẩn thử nghiệm MUSIC được tác giả ứng dụng để đánh giá kết quả đặt stent dưới sự hướng dẫn của IVUS bao gồm những yêu cầu cụ thể nào? Theo nội dung luận án, tiêu chuẩn đặt stent tối ưu dưới hướng dẫn của IVUS theo nghiên cứu MUSIC bao gồm 3 yêu cầu kỹ thuật:

• Toàn bộ chiều dài của stent phải áp sát hoàn toàn vào bề mặt thành mạch.
• Diện tích nhỏ nhất trong stent (MSA) phải đạt $\ge$ 90% diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình, hoặc đạt $\ge$ 100% diện tích lòng mạch tham chiếu nhỏ nhất.
• Stent phải nở đều với tỷ số giữa đường kính lòng mạch nhỏ nhất và đường kính lòng mạch lớn nhất (MLD/MaLD) $\ge$ 0,7.

5. Loại đầu dò siêu âm trong lòng mạch và các thông số kỹ thuật chính được sử dụng trong nghiên cứu là gì? Nghiên cứu sử dụng hệ thống máy siêu âm Ilab Ultrasound Imaging System của hãng Boston Scientific phối hợp với đầu dò siêu âm cơ học Atlantis Pro 40. Các thông số kỹ thuật chính gồm: tần số sóng siêu âm 40 MHz; tốc độ quay cơ học 1800 vòng/phút (tương đương 30 vòng/giây); góc quét 360 độ; mỗi hình ảnh được cấu tạo từ 256 lần phát và nhận tín hiệu siêu âm; kết hợp với thiết bị kéo ngược tự động có vận tốc định sẵn là 0,5 mm/giây.

Kết luận

Luận án tiến sĩ đã hoàn thành đầy đủ hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc khảo sát chi tiết đặc điểm hình thái học, cấu trúc mặt cắt ngang và bản chất mảng xơ vữa của động mạch vành bằng kỹ thuật siêu âm trong lòng mạch (IVUS) trên nhóm bệnh nhân có tổn thương hẹp vừa và tổn thương thân chung động mạch vành trái. Công trình đã làm rõ những hạn chế của phương pháp chụp mạch cản quang quy ước (QCA), đồng thời chứng minh tính ưu việt của việc ứng dụng các tiêu chí định lượng trên IVUS (ngưỡng diện tích lòng mạch nhỏ nhất MLA, đặc điểm mảng xơ vữa không ổn định và tiêu chuẩn MUSIC) trong việc xác lập chỉ định, lựa chọn kích thước dụng cụ và tối ưu hóa kết quả đặt stent. Kỹ thuật được chứng minh có tính an toàn cao, giúp cải thiện triệu chứng đau ngực nhanh chóng và duy trì tỷ lệ biến cố lâm sàng thấp, tạo dựng cơ sở thực nghiệm vững chắc cho việc ứng dụng rộng rãi siêu âm trong lòng mạch vào thực hành tim mạch can thiệp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1. Trên thế giới MÆc dï cã nhiÒu tiÕn bé trong chÈn ®o¸n còng nh­ ®iÒu trÞ, bÖnh §MV vÉn chiÕm mét tû lÖ kh¸ lín, cã xu h­íng ngµy cµng t¨ng do thay ®æi m« h×nh bÖnh tËt. Tû lÖ m¾c bÖnh §MV trong 100.000 d©n ë Mü lµ 8530 ng­êi [10].

TØ lÖ tö vong do bÖnh §MV ®øng ®Çu trong c¸c nguyªn nh©n g©y tö vong trªn toµn cÇu. N¨m 2002 ë Mü cø 5 tr­êng hîp tö vong th× cã 1 tr­êng hîp do bÖnh m¹ch vµnh. Theo b¸o c¸o cña Tæ chøc y tÕ thÕ giíi [11] tû lÖ tö vong do bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé ë mét sè n­íc ch©u ¸ lµ: Trung quèc : 8,6% Ên ®é : 12,5% C¸c n­íc ch©u ¸ kh¸c : 8,3% Tû lÖ m¾c bÖnh còng nh­ tû lÖ tö vong cã liªn quan ®Õn tuæi vµ giíi. C¸c tû lÖ ®ã t¨ng lªn rÊt râ rÖt theo tuæi vµ ë cïng mét løa tuæi th× tû lÖ ®ã cao h¬n ë nam giíi [10].

Ở Việt Nam ë ViÖt nam, n¨m 1960 theo tµi liÖu b¸o c¸o cho biÕt cã 2 tr­êng hîp NMCT. Theo gi¸o s­ TrÇn §ç Trinh vµ céng sù [3] tû lÖ NMCT so víi tæng sè bÖnh nh©n nhËp viÖn n¨m 1991 lµ 1%, n¨m 1993 lµ 2,53%. Tû lÖ m¾c bÖnh ®éng m¹ch vµnh trong sè c¸c bÖnh nh©n nhËp viÖn t¹i ViÖn Tim m¹ch ViÖt Nam t¨ng dÇn trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y. Trong c¸c n¨m 1994, 1995, 1996, tû lÖ nµy lÇn l­ît lµ 3,4 %, 5,0 % vµ 6,0%, ®Õn n¨m 2003 tû lÖ nµy lµ 11,2 %, n¨m 2005 lµ 18,8% vµ n¨m 2007 lªn tíi 24% [1],[2].

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH 1. Giải phẫu động mạch vành TuÇn hoµn vµnh lµ tuÇn hoµn dinh d­ìng tim. Cã hai ®éng m¹ch vµnh (§MV): §MV ph¶i vµ §MV tr¸i xuÊt ph¸t ë gèc §MC qua trung gian lµ nh÷ng xoang Valsalva vµ ch¹y trªn bÒ mÆt cña tim (gi÷a c¬ tim vµ ngo¹i t©m m¹c). Nh÷ng xoang Valsalva cã vai trß nh­ mét b×nh chøa ®Ó duy tr× mét cung l­îng vµnh kh¸ æn ®Þnh [12].

§éng m¹ch vµnh tr¸i (cã nguyªn uû xuÊt ph¸t tõ xoang Valsalva tr­íc tr¸i) Sau khi ch¹y mét ®o¹n ng¾n (1-3 cm) gi÷a §M phæi vµ nhÜ tr¸i, §MV tr¸i chia ra thµnh 2 nh¸nh: §éng m¹ch liªn thÊt tr­íc (§MLTTr) vµ §M mò. §o¹n ng¾n ®ã gäi lµ th©n chung §MV tr¸i. Trong 1/3 tr­êng hîp, cã sù chia 3 (thay v× chia 2). Nh¸nh ®ã gäi lµ nh¸nh ph©n gi¸c, t­¬ng ®­¬ng víi nh¸nh chÐo ®Çu tiªn cña §MLTTr cung cÊp m¸u cho thµnh tr­íc bªn (h×nh 1.

Giải phẫu động mạch vành trái [14] §MLTTr: Ch¹y däc theo r·nh liªn thÊt tr­íc vÒ phÝa mám tim, ph©n thµnh nh÷ng nh¸nh v¸ch vµ nh¸nh chÐo. 5 + Nh÷ng nh¸nh v¸ch ch¹y xuyªn vµo v¸ch liªn thÊt. Sè l­îng vµ kÝch th­íc rÊt thay ®æi, nh­ng ®Òu cã mét nh¸nh lín ®Çu tiªn t¸ch ra th¼ng gãc vµ chia thµnh c¸c nh¸nh nhá. + Nh÷ng nh¸nh chÐo ch¹y ë thµnh tr­íc bªn, cã tõ 1-3 nh¸nh chÐo.

Trong 80% tr­êng hîp, §MLTTr ch¹y vßng ra tíi mám tim, cßn 20% tr­êng hîp cã §MLTS cña §MV ph¶i ph¸t triÓn h¬n. §M mò: Ch¹y trong r·nh nhÜ thÊt, cã vai trß rÊt thay ®æi tïy theo sù ­u n¨ng hay kh«ng cña §MV ph¶i. §M mò cho 2-3 nh¸nh bê cung cÊp m¸u cho thµnh bªn cña thÊt tr¸i. Tr­êng hîp ®Æc biÖt, §MLTTr vµ §M mò cã thÓ xuÊt ph¸t tõ 2 th©n riªng biÖt ë §MC.

§éng m¹ch vµnh ph¶i (cã nguyªn uû xuÊt ph¸t tõ xoang Valsalva tr­íc ph¶i) §MV ph¶i ch¹y trong r·nh nhÜ thÊt ph¶i. ë ®o¹n gÇn cho nh¸nh vµo nhÜ (§M nót xoang) vµ thÊt ph¶i (§M phÔu) råi vßng ra bê ph¶i, tíi ch÷ thËp cña tim chia thµnh nh¸nh §MLTS vµ quÆt ng­îc thÊt tr¸i. Khi §MV tr¸i ­u n¨ng, §MLTS vµ nh¸nh quÆt ng­îc thÊt tr¸i ®Õn tõ §M mò (h×nh 1. Giải phẫu động mạch vành phải [14] 6 1.

C¸ch gäi tªn theo Nghiªn cøu phÉu thuËt ®éng m¹ch vµnh (CASS: Coronary Artery Surgery Study) [14],[15]. * Th©n chung §MV tr¸i: tõ lç §MV tr¸i tíi chç chia. * §éng m¹ch liªn thÊt tr­íc chia lµm 3 ®o¹n: + §o¹n gÇn: tõ chç chia cho tíi nh¸nh v¸ch ®Çu tiªn. + §o¹n gi÷a: tõ nh¸nh v¸ch ®Çu tiªn cho tíi nh¸nh chÐo hai.

+ §o¹n xa: tõ sau nh¸nh chÐo thø hai. * §éng m¹ch mò chia lµm 2 ®o¹n: + §o¹n gÇn: tõ chç chia cho tíi nh¸nh bê 1. + §o¹n xa: tõ sau nh¸nh bê 1. * §éng m¹ch vµnh ph¶i chia lµm 3 ®o¹n: + §o¹n gÇn: 1/2 ®Çu tiªn gi÷a lç §MV ph¶i vµ nh¸nh bê ph¶i + §o¹n gi÷a: gi÷a ®o¹n gÇn vµ ®o¹n xa.

+ §o¹n xa: tõ nh¸nh bê ph¶i cho tíi §MLTS. Ngoµi ra cßn mét sè c¸ch gäi tªn kh¸c chóng t«i kh«ng sö dông trong nghiªn cøu nµy. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành TuÇn hoµn vµnh diÔn ra trªn mét khèi c¬ rçng co bãp nhÞp nhµng nªn t­íi m¸u cña tuÇn hoµn vµnh còng thay ®æi nhÞp nhµng. T­íi m¸u cho t©m thÊt tr¸i chØ thùc hiÖn ®­îc trong th× t©m tr­¬ng, cßn t©m thÊt ph¶i ®­îc t­íi m¸u ®Òu h¬n, tuy vËy trong th× t©m thu còng bÞ h¹n chÕ [12].

Cã rÊt Ýt hÖ thèng nèi th«ng gi÷a c¸c §MV, v× vËy nÕu mét §MV nµo bÞ t¾c th× sù t­íi m¸u cho vïng c¬ tim ®ã sÏ bÞ ngõng trÖ vµ nÕu t¾c nghÏn kÐo dµi sÏ g©y ho¹i tö c¬ tim. Cã sù kh¸c biÖt vÒ t­íi m¸u cho c¬ tim ë líp d­íi néi t©m m¹c vµ líp d­íi th­îng t©m m¹c. Trong th× t©m thu, c¬ tim co lµm t¨ng ¸p suÊt riªng phÇn trong c¬ tim. Cã mét bËc thang ¸p suÊt t¨ng dÇn tõ ngoµi vµo trong vµ m¹nh nhÊt ë líp d­íi néi t©m m¹c, v× vËy trong th× t©m thu dßng m¸u ®Õn líp d­íi néi t©m m¹c rÊt Ýt so víi líp d­íi th­îng t©m m¹c.

B×nh th­êng l­u l­îng m¸u qua §MV kho¶ng 60-80 ml/ph/100 gam c¬ 7 tim (250 ml/phót), chiÕm 4,6% l­u l­îng tuÇn hoµn cña toµn c¬ thÓ. Dù tr÷ oxy cña c¬ tim hÇu nh­ kh«ng cã. ChuyÓn ho¸ cña c¬ tim chñ yÕu lµ ¸i khÝ, nªn khi cã t¨ng nhu cÇu oxy c¬ tim th× ph¶i ®¸p øng b»ng c¸ch t¨ng cung l­îng vµnh. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH MẠCH VÀNH VÀ CÁC THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH BÖnh ®éng m¹ch vµnh do m¶ng x¬ v÷a hoÆc huyÕt khèi g©y hÑp mét phÇn hoÆc toµn bé lßng m¹ch.

NÕu qu¸ tr×nh hÑp diÔn ra tõ tõ, g©y c¶n trë dßng m¸u cung cÊp «xy cho c¬ tim th× khi ®ã lµ ®au th¾t ngùc æn ®Þnh (§TN¤§). NÕu m¶ng x¬ v÷a nøt vì vµ h×nh thµnh huyÕt khèi g©y lÊp kÝn lßng m¹ch biÓu hiÖn l©m sµng sÏ lµ ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh (§TNK¤§) hoÆc nhåi m¸u c¬ tim (NMCT)[16]. Môc tiªu ®iÒu trÞ bÖnh m¹ch vµnh lµ c¶i thiÖn triÖu chøng vµ tiªn l­îng cña ng­êi bÖnh. Trong tr­êng hîp bÖnh nh©n cã héi chøng vµnh cÊp, t¸i tuíi m¸u m¹ch vµnh lµ chiÕn l­îc hµng ®Çu ®Ó ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ gi¶m c¸c biÕn cè tim m¹ch sau ®ã.

Víi bÖnh nh©n ®au ngùc æn ®Þnh hay bÖnh nh©n nghi ngê bÖnh m¹ch vµnh, ®iÒu quan träng lµ ®¸nh gi¸ tæn th­¬ng m¹ch vµnh cã liªn quan ®Õn triÖu chøng l©m sµng hay kh«ng. Bệnh sử và thăm khám thực thể a. X¸c ®Þnh ®au th¾t ngùc: VÞ trÝ: th­êng ë sau x­¬ng øc vµ lµ mét vïng (chø kh«ng ph¶i mét ®iÓm), ®au cã thÓ lan lªn cæ, vai, tay, hµm, th­îng vÞ, sau l­ng. Hay gÆp h¬n c¶ lµ h­íng lan lªn vai tr¸i råi lan xuèng mÆt trong tay tr¸i, cã khi xuèng tËn c¸c ngãn tay 4, 5.

Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn: th­êng xuÊt hiÖn khi g¾ng søc, xóc c¶m m¹nh, gÆp l¹nh, sau b÷a ¨n nhiÒu hoÆc hót thuèc l¸. Mét sè tr­êng hîp c¬n ®au th¾t ngùc cã thÓ xuÊt hiÖn vÒ ®ªm, khi thay ®æi t­ thÕ, hoÆc cã khi kÌm c¬n nhÞp nhanh. TÝnh chÊt: hÇu hÕt c¸c bÖnh nh©n m« t¶ c¬n ®au th¾t ngùc nh­ th¾t l¹i, 8 nghÑt, r¸t, bÞ ®Ì nÆng tr­íc ngùc vµ ®«i khi c¶m gi¸c buèt gi¸. Mét sè bÖnh nh©n cã khã thë, mÖt l¶, ®au ®Çu, buån n«n, v· må h«i… Thêi gian: C¬n ®au th­êng kÐo dµi kho¶ng vµi phót, cã thÓ dµi h¬n nh­ng kh«ng qu¸ 20 phót (nÕu ®au kÐo dµi h¬n vµ xuÊt hiÖn ngay c¶ khi nghØ th× cÇn nghÜ ®Õn c¬n ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh hoÆc nhåi m¸u c¬ tim).

Nh÷ng c¬n ®au x¶y ra do xóc c¶m th­êng kÐo dµi h¬n lµ ®au do g¾ng søc. Nh÷ng c¬n ®au mµ chØ kÐo dµi d­íi 1 phót th× nªn t×m nguyªn nh©n kh¸c ngoµi tim. §au ngùc cã thÓ do nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c g©y ra vµ do ®ã cÇn x¸c ®Þnh kh¶ n¨ng ®au th¾t ngùc do bÖnh §MV. Theo AHA/ACC x¸c ®Þnh c¬n ®au th¾t ngùc ®iÓn h×nh do bÖnh §MV dùa trªn c¸c yÕu tè sau: §au th¾t ngùc ®iÓn h×nh: bao gåm 3 yÕu tè (1) ®au th¾t chÑn sau x­¬ng øc víi tÝnh chÊt vµ thêi gian ®iÓn h×nh; (2) xuÊt hiÖn khi g¾ng søc hoÆc xóc c¶m; vµ (3) ®ì ®au khi nghØ hoÆc dïng nitrat.

§au th¾t ngùc kh«ng ®iÓn h×nh: chØ gåm 2 yÕu tè trªn. Kh«ng ph¶i ®au th¾t ngùc: chØ cã mét hoÆc kh«ng cã yÕu tè nµo. Ph©n møc ®é ®au th¾t ngùc æn ®Þnh: Cho ®Õn nay, c¸ch ph©n lo¹i møc ®é ®au th¾t ngùc theo HiÖp héi Tim m¹ch Canada (Canadian Cardiovascular Society) lµ ®­îc øng dông réng r·i nhÊt vµ rÊt thùc tÕ [17]. Kh¸m l©m sµng: Kh¸m thùc thÓ Ýt ®Æc hiÖu nh­ng rÊt quan träng, cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c yÕu tè nguy c¬ hoÆc nh÷ng ¶nh h­ëng ®Õn tim.

C¸c yÕu tè nguy c¬ cao cña bÖnh ®éng m¹ch vµnh cã thÓ ph¸t hiÖn thÊy lµ: t¨ng huyÕt ¸p, m¶ng Xantheplasma, biÕn ®æi ®¸y m¾t, c¸c b»ng chøng cña bÖnh ®éng m¹ch ngo¹i vi. Trong c¬n ®au th¾t ngùc cã thÓ nghe thÊy tiÕng T3, T4; tiÕng ran ë phæi… Ngoµi ra Ýt cã triÖu chøng thùc thÓ nµo lµ ®Æc hiÖu. 9 Kh¸m l©m sµng gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt c¸c nguyªn nh©n kh¸c g©y ®au th¾t ngùc nh­: hÑp ®éng m¹ch chñ, bÖnh c¬ tim ph× ®¹i, bÖnh mµng ngoµi tim, viªm khíp øc s­ên… 1. Thăm dò cận lâm sàng a.

C¸c xÐt nghiÖm c¬ b¶n: - Hemoglobin - §­êng m¸u khi ®ãi - HÖ thèng lipid m¸u: cholesterol toµn phÇn, LDL-C, HDL-C, triglycerid - C¸c men tim: CK- MB, TroponinT hoÆc Troponin I,… b. C¸c th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u: * §iÖn t©m ®å lóc nghØ: - Lµ mét th¨m dß sµng läc trong bÖnh m¹ch vµnh. - Cã tíi >60% sè bÖnh nh©n ®au th¾t ngùc æn ®Þnh cã §T§ b×nh th­êng. Mét sè bÖnh nh©n cã sãng Q (chøng tá cã NMCT cò), mét sè kh¸c cã ST chªnh xuèng, cøng, th¼ng ®uçn.

- §T§ trong c¬n ®au cã thÓ thÊy sù thay ®æi sãng T vµ ®o¹n ST (ST chªnh xuèng, sãng T ©m). Tuy nhiªn, nÕu §T§ b×nh th­êng còng kh«ng thÓ lo¹i trõ ®­îc chÈn ®o¸n cã bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé [17].