Nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy ung thư bóng Vater

Nghiên cứu đánh giá tính an toàn, hiệu quả của nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater.

• Tác giả: Phạm Long Bình
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Hoàng Bắc
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy do ung thư quanh bóng Vater
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng của nạo hạch tiêu chuẩn

Nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật ung thư quanh bóng Vater là một thủ thuật quan trọng nhằm loại bỏ toàn bộ các nhóm hạch bạch huyết trong vùng phẫu thuật. Đây là yếu tố quyết định trong giai đoạn ung thư và tiên lượng bệnh. Việc thực hiện nạo hạch tiêu chuẩn không chỉ giúp xác định chính xác mức độ lan rộng của ung thư mà còn cải thiện kết quả điều trị và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Trong các phương pháp phẫu thuật hiện đại, nạo hạch tiêu chuẩn được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư tuỵ và ung thư đường mật. Sự hiểu biết sâu sắc về hệ thống mạch máu và các nhóm hạch vùng quanh bóng Vater là nền tảng để thực hiện thủ thuật này một cách an toàn và hiệu quả.

1.1. Định nghĩa nạo hạch tiêu chuẩn

Nạo hạch tiêu chuẩn là quá trình lấy bỏ toàn bộ các nhóm hạch bạch huyết theo các tiêu chuẩn được công nhận quốc tế. Trong phẫu thuật ung thư quanh bóng Vater, quá trình này bao gồm loại bỏ hạch vùng D1 và D2 theo phân loại của Hiệp hội Gan-Mật-Tụy quốc tế (IHBPA). Mục tiêu chính là đạt được diện cắt R0, tức là không còn tế bào ung thư tại chỗ cắt, đồng thời xác định chính xác số lượng hạch di căn để phân giai đoạn bệnh.

1.2. Vai trò trong chẩn đoán và tiên lượng

Số lượng và vị trí các hạch di căn đóng vai trò quan trọng trong việc phân giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM của AJCC. Tỉ số di căn hạch (LNR) - tỷ lệ giữa số hạch di căn và tổng số hạch nạo được - là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng. Những bệnh nhân có nạo hạch tiêu chuẩn với số hạch nạo được ≥15 có kết quả tiên lượng tốt hơn so với những trường hợp nạo hạch không đầy đủ.

II. Giải phẫu bệnh học vùng quanh bóng Vater

Vùng quanh bóng Vater có hệ thống mạch máu và các nhóm hạch bạch huyết phức tạp. Hiểu rõ về hệ thống hạch bạch huyết vùng quanh bóng Vater là tiền đề cần thiết để thực hiện nạo hạch tiêu chuẩn đúng nguyên tắc. Các nhóm hạch được phân loại thành D1 (hạch gần khối u) và D2 (hạch xa khối u) theo tiêu chuẩn quốc tế. Mạc treo tràng trên (MTTT) chứa các động mạch và tĩnh mạch quan trọng cung cấp máu cho vùng này. Các hạch di căn thường xuất hiện ở các nhóm hạch dọc theo các mạch máu chính, đặc biệt là hạch quanh động mạch tối ưu và hạch vùng cổ tụy.

2.1. Phân bố các nhóm hạch theo tiêu chuẩn IHBPA

Hệ thống phân loại hạch IHBPA chia nhóm hạch quanh bóng Vater thành nhiều vị trí cụ thể. Hạch D1 bao gồm hạch dọc theo động mạch gan phải, động mạch dạ dày phải, động mạch tối ưu và tĩnh mạch cổng gan. Hạch D2 bao gồm hạch dọc theo động mạch gan chung, động mạch tạo dạ dày gan chung và động mạch tạo tá tụy. Nạo hạch tiêu chuẩn phải bao quát toàn bộ các nhóm này để đạt hiệu quả ung thư tối đa.

2.2. Đặc điểm di căn hạch trong ung thư quanh bóng Vater

Tỷ lệ di căn hạch trong ung thư quanh bóng Vater dao động từ 40-80% tùy theo loại hô biểu mô. Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) có tỷ lệ di căn cao hơn các loại khác. Các hạch di căn thường xuất hiện ở hạch vùng D1 trước, sau đó mới lan rộng đến hạch D2. Sự hiện diện của di căn hạch làm giảm đáng kể tỷ lệ sống sót 5 năm, do đó nạo hạch tiêu chuẩn là cần thiết để cải thiện kết quả điều trị.

III. Các mức độ nạo hạch và tiêu chuẩn hiện tại

Trong phẫu thuật cắt khối tá tụy do ung thư quanh bóng Vater, nạo hạch tiêu chuẩn được chia thành các mức độ khác nhau dựa trên phạm vi loại bỏ hạch. Mức độ nạo hạch D1 chỉ loại bỏ hạch gần khối u, trong khi nạo hạch tiêu chuẩn D1+D2 loại bỏ toàn bộ các nhóm hạch quanh khối u theo tiêu chuẩn quốc tế. Các nghiên cứu gần đây chứng minh rằng nạo hạch D1+D2 là tiêu chuẩn vàng giúp đạt được diện cắt R0 và cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Để đảm bảo tính hiệu quả, cần phải nạo được ít nhất 15-20 hạch, trong đó có ít nhất 4-5 hạch ở vùng D2.

3.1. Nạo hạch D1 và D2 trong tiêu chuẩn hiện tại

Nạo hạch D1 bao gồm loại bỏ hạch dọc theo các động mạch chính gần khối u. Nạo hạch D2 mở rộng phạm vi để bao gồm hạch dọc theo động mạch gan chung và động mạch tạo tá tụy. Nạo hạch tiêu chuẩn hiện tại khuyến cáo D1+D2 để đảm bảo loại bỏ toàn bộ khối u và đạt diện cắt R0. Số lượng hạch nạo được ≥15 được coi là đạt tiêu chuẩn chất lượng cho phẫu thuật ung thư quanh bóng Vater.

3.2. Tiêu chuẩn chất lượng nạo hạch

Các tiêu chuẩn chất lượng nạo hạch tiêu chuẩn bao gồm: (1) tổng số hạch nạo được ≥15; (2) tỉ số di căn hạch (LNR) được tính toán chính xác; (3) diện cắt R0 được đạt (không có tế bào ung thư tại biên cắt); (4) không xảy ra biến chứng nặng do nạo hạch. Tuân thủ các tiêu chuẩn này giúp cải thiện kết quả điều trị và cho phép lên kế hoạch hóa trị bổ trợ phù hợp.

IV. An toàn hiệu quả và ứng dụng lâm sàng

Nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả khi được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỷ lệ biến chứng như rò tụy, chảy máu và viêm phúc mạc không tăng đáng kể khi so sánh với nạo hạch không đầy đủ. Tuy nhiên, việc nạo hạch cần được thực hiện một cách cẩn thận để tránh làm hư hại các mạch máu và dây thần kinh quan trọng. Hiệu quả của nạo hạch tiêu chuẩn được đánh giá qua việc đạt diện cắt R0, số lượng hạch nạo được, và tỉ số di căn hạch. Với sự phát triển của kỹ thuật phẫu thuật nội soi, nạo hạch tiêu chuẩn đang trở thành tiêu chuẩn chăm sóc trong điều trị ung thư quanh bóng Vater.

4.1. An toàn và biến chứng của nạo hạch tiêu chuẩn

Nạo hạch tiêu chuẩn có tỷ lệ biến chứng thấp khi được thực hiện theo đúng nguyên tắc giải phẫu. Các biến chứng chính có thể xảy ra bao gồm: rò tụy (5-15%), chảy máu (2-5%), viêm phúc mạc (1-3%), và tổn thương mạch máu (< 1%). Sử dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi có thể giảm biến chứng liên quan đến vết mổ. Tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện thường < 5% ở những trung tâm có kinh nghiệm.

4.2. Tiên lượng và kết quả dài hạn

Những bệnh nhân được thực hiện nạo hạch tiêu chuẩn với diện cắt R0 có tỷ lệ sống sót 5 năm cao hơn 20-30% so với nhóm không được nạo hạch đầy đủ. Tỉ số di căn hạch (LNR) là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng hơn cả số lượng hạch di căn tuyệt đối. Các bệnh nhân có LNR < 0.2 có kết quả tốt hơn so với LNR ≥ 0.2. Điều trị hóa chất bổ trợ dựa trên kết quả nạo hạch tiêu chuẩn giúp cải thiện thêm tỷ lệ sống sót.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Hệ thống mạch máu và các nhóm hạch bạch huyết vùng quanh bóng Vater 1. Động mạch Động mạch cấp máu cho tá tràng và đầu tụy gồm có hai nguồn: từ động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch thân tạng cấp máu cho khối tá tụy thông qua hai nhánh bên là động mạch vị tá tràng và động mạch lách.

Động mạch vị tá tràng đến khối tá tụy bởi hai nhánh ĐM tá tụy trước trên và sau trên. Động mạch lách đến khối tá tụy qua ĐM thân tụy và ĐM tụy lưng. Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho khối tá tụy thông qua ĐM tá tụy trước dưới và sau dưới. Động mạch cấp máu cho khối tá tụy “Nguồn: Carolyn và cộng sự, 2012”15 1.

Tĩnh mạch Tĩnh mạch vùng quanh bóng Vater đều trực tiếp hay gián tiếp đổ về tĩnh mạch cửa, đó là: - TM tá tụy trước trên và sau trên, đổ trực tiếp về TM cửa. - TM tụy dưới đổ về TM mạc treo tràng trên. - TM thân và đuôi tụy đổ về TM lách. Tĩnh mạch cấp máu cho khối tá tụy “Nguồn: Carolyn và cộng sự, 2012”15 1.

Các nhóm hạch bạch huyết vùng quanh bóng Vater và cách định danh Có nhiều cách phân loại và định danh hạch bạch huyết vùng quanh bóng Vater. Phân loại của Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản16 năm 2003 Hình 1. Các nhóm hạch vùng quanh bóng Vater “Nguồn: Tod và cộng sự, 2014”8 Theo phân loại này, hạch vùng quanh bóng Vater được chia làm 18 nhóm, được trình bày ở Bảng 1.1: Định danh các nhóm hạch vùng quanh bóng Vater “Nguồn: Miyazaki và cộng sự, 2015”16 Số Định nghĩa 1 Nhóm hạch cạnh phải tâm vị 2 Nhóm hạch cạnh trái tâm vị 3 Nhóm hạch dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày 4 Nhóm hạch dọc theo bờ cong lớn dạ dày 5 Nhóm hạch trên môn vị 6 Nhóm hạch dưới môn vị 7 Nhóm hạch dọc theo động mạch vị trái 8a Nhóm hạch phía trước trên động mạch gan chung 8p Nhóm hạch phía sau động mạch gan chung 9 Nhóm hạch quanh động mạch thân tạng 10 Nhóm hạch nằm ở rốn lách 11p Nhóm hạch dọc động mạch lách đoạn gần 11d Nhóm hạch dọc động mạch lách đoạn xa 12a Nhóm hạch dọc động mạch gan riêng 12p Nhóm hạch dọc tĩnh mạch cửa 12b Nhóm hạch dọc ống mật chủ 13a Nhóm hạch nằm sau trên đầu tụy (trên nhú tá tràng) 13b Nhóm hạch nằm sau dưới đầu tụy (dưới nhú tá tràng) 14 Nhóm hạch quanh động mạch mạc treo tràng trên (từ nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên đến nguyên uỷ động mạch đại tràng giữa) 14p Nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng trên đoạn gần 14d Nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng trên đoạn xa. 6 15 Nhóm hạch nằm dọc động mạch đại tràng giữa 16 Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng 16a1 Nhóm hạch quanh động mạch chủ trên gốc động mạch thân tạng 16a2 Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động mạch thân tạng đến bờ dưới của tĩnh mạch thận trái) 16b1 Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ dưới của tĩnh mạch thận trái đến bờ trên của động mạch mạc treo tràng dưới) 16b2 Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động mạch mạc treo tràng dưới đến chỗ động mạch chủ chia đôi) 17a Nhóm hạch trước trên đầu tụy 17b Nhóm hạch trước dưới đầu tụy 18 Nhóm hạch dọc theo bờ dưới tụy Nhóm hạch dọc ĐM MTTT và nhóm hạch dọc ĐM chủ bụng được trình bày ở Hình 1.

Nhóm hạch dọc động mạch mạc treo tràng trên (A), nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng (B) “Nguồn: Miyazaki và cộng sự, 2015”16. 7 Phân loại theo một số tác giả châu Âu và Hoa Kỳ Đối với các giả châu Âu và Hoa Kỳ, vùng quanh bóng Vater có năm nhóm hạch chính 17:  Nhóm trên: trên đầu tụy, trên thân tụy và trên dạ dày. Nhóm này dẫn lưu bạch huyết từ mặt trước và nửa sau trên tụy.  Nhóm dưới: dưới đầu tụy, dưới thân tụy.

Nhóm này dẫn lưu bạch huyết từ mặt trước và nửa sau dưới tụy.  Nhóm trước: trước khối tá tụy, trước môn vị; dẫn lưu mặt trước và dưới đầu tụy  Nhóm sau: sau khối tá tụy, sau phúc mạc, quanh động mạch chủ bụng; dẫn lưu mặt sau và dưới đầu tụy.  Nhóm lách: dọc theo động mạch lách và rốn lách Hình 1. Các nhóm hạch vùng quanh bóng Vater theo các tác giả châu Âu và Hoa Kỳ “Nguồn: Cesmebasi và cộng sự, 2015”17 1.

Chẩn đoán giai đoạn ung thư quanh bóng Vater Giai đoạn ung thư quanh bóng Vater được xếp theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) lần thứ tám (2018) dựa trên mức độ xâm lấn (T), di căn hạch (N) và di căn xa (M).2: Giai đoạn ung thư vùng quanh bóng Vater theo AJCC 2018 “Nguồn: C. rolyn và cộng sự, 2012”15 Giai đoạn T N M 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1, T2, T3 N1 M0 III T4 Bất kì N M0 IV Bất kì T Bất kì N M1 Giai đoạn T: Ung thư đầu tụy: Tx - Không xác định được u nguyên phát T0 - Không có bằng chứng của u nguyên phát Tis - Ung thư tại chỗ T1 - Ung thư giới hạn trong tụy, đường kính tối đa của u < 2 cm T2 - Ung thư giới hạn trong tụy, đường kính tối đa của u > 2cm T3 - Ung thư vượt ra khỏi tụy, chưa xâm lấn ĐM thân tạng hay ĐM MTTT T4 - Ung thư xâm lấn ĐM thân tạng hay ĐM mạc treo tràng trên. Giai đoạn T của ung thư đầu tụy “Nguồn: C. rolyn và cộng sự, 2012”15 Ung thư bóng Vater: Tx - U nguyên phát không đánh giá được T0 - Không có bằng chứng của u nguyên phát Tis - Ung thư tại chỗ T1 - U khu trú tại bóng Vater hay cơ vòng Oddi T2 - U xâm lấn thành tá tràng T3 - U xâm lấn tụy T4 - U xâm lấn mô mềm quanh tụy hay các cơ quan lân cận ngoài tụy.

Giai đoạn T của ung thư bóng Vater “Nguồn: C. rolyn và cộng sự, 2012”15 Ung thư đoạn cuối ống mật chủ: Tx - Không xác định được u nguyên phát T0 - Không có bằng chứng của u nguyên phát Tis - Ung thư tại chỗ T1 - Ung thư được xác định có nguồn gốc mô học của ống mật T2 - U phát triển ra khỏi thành ống mật T3 - U xâm lấn túi mật, tụy, tá tràng, hay các cơ quan lân cận nhưng chưa xâm lấn ĐM thân tạng hay ĐM MTTT. T4 - U xâm lấn ĐM thân tạng hay ĐM mạc treo tràng trên. Giai đoạn T của ung thư đoạn cuối ống mật chủ “Nguồn: C.

rolyn và cộng sự, 2012”15 Ung thư tá tràng: Tx - Không xác định được u nguyên phát T0 - Không có bằng chứng của u nguyên phát Tis - Ung thư tại chỗ T1 – Khối u khu trú lớp niêm mạc hoặc dưới niêm T2 – Khối u xâm lấn đến lớp cơ T3 – Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới tổ chức dưới thanh mạc nhưng chưa phá hủy lớp thanh mạc T4 – Khối u xâm lấn phúc mạc và cơ quan lân cận Giai đoạn N: Nx - Hạch vùng không đánh giá được N0 - Không di căn hạch vùng N1 - Có di căn 1-3 hạch vùng N2 – Có di căn ≥ 4 hạch vùng. Giai đoạn N trong ung thư quanh bóng Vater “Nguồn: C. rolyn và cộng sự, 2012”15 Giai đoạn M: M0 - Không di căn xa M1 - Có di căn xa. Đặc điểm di căn hạch trong ung thư quanh bóng Vater 1.

Ung thư đầu tụy Tác giả Kayahara và cộng sự18 tiến hành một trong những báo cáo đầu tiên về con đường di căn hạch của ung thư đầu tụy. Tác giả nghiên cứu 44 trường hợp cắt khối tá tụy do ung thư đầu tụy, tỉ lệ di căn hạch là 70,5%, bốn hình thái di căn hạch thường gặp nhất là: nhóm 13 và 17, nhóm 13 và 14, nhóm 14 và 16, nhóm 17 và 18. Từ đó Kayahara cho rằng con đường di căn hạch trong ung thư đầu tụy trước hết đến các chặng hạch quanh tụy (nhóm 13 và 17), sau đó lan đến nhóm quanh động mạch mạc treo tràng trên (nhóm 14) rồi về nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (nhóm 16). Tác giả Nagakawa19 tại Nhật Bản cũng khảo sát con đường di căn hạch của 42 bệnh nhân ung thư đầu tụy, tác giả tiêm các chất đồng vị phóng xạ (carbon hoặc 111In), rồi khảo sát con đường di căn hạch.

Kết quả cũng tương tự như Kayahara và cộng sự,18 ung thư đầu tụy trước hết đến các hạch quanh tụy (nhóm 13), rồi đến nhóm 14 và 16 (Hình 1. Hướng chính di căn hạch trong ung thư đầu tụy “Nguồn: Nagakawa và cộng sự”19 1. Ung thư bóng Vater Shirai và cộng sự20 hồi cứu 39 trường hợp cắt khối tá tụy do ung thư bóng Vater tại Nhật Bản, tỉ lệ di căn hạch là 53,8%. Tác giả ghi nhận các nhóm hạch có tỉ lệ di căn cao nhất là hạch sau tụy nhóm 13 (95,2%) sau đó đi theo nhóm hạch quanh động mạch tá tụy dưới rồi về nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng nhóm 16 (Hình 1.

Hướng chính di căn hạch trong ung thư bóng Vater “Nguồn: Shirai và cộng sự”20. Ung thư đoạn cuối ống mật chủ Cũng tại Nhật Bản, tác giả Yoshida21 hồi cứu 42 bệnh nhân ung thư đoạn cuối ống mật chủ được phẫu thuật cắt khối tá tụy, tỉ lệ di căn hạch là 60%. Tất cả bệnh nhân di căn hạch sau mổ đều có có di căn hạch nhóm 12 hoặc nhóm 13 hoặc cả hai. Bệnh nhân giai đoạn ung thư càng muộn thì tỉ lệ di căn hạch nhóm 14 và nhóm 16 càng cao (p<0,05).

Từ đó tác giả kết luận rằng trong ung thư đoạn cuối ống mật chủ, các hạch di căn sẽ bắt nguồn từ nhóm 12 hoặc nhóm 13, sau đó lan theo nhóm 14 để đến nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (Hình 1. Hướng chính di căn hạch trong ung thư đoạn cuối ống mật chủ “Nguồn: Yosida và cộng sự”21. Ung thư tá tràng Hình 1. Các vị trí di căn hạch trong ung thư tá tràng “Nguồn: Kato và cộng sự”22 Kato và cộng sự22 hồi cứu 35 trường hợp ung thư tá tràng tại Nhật Bản, tác giả ghi nhận phần lớn là ung thư tá tràng D2 (68,6%).

Tỉ lệ di căn hạch trong ung thư tá tràng là 31,4%, tất cả bệnh nhân có di căn hạch đều ở giai đoạn T3 hoặc T4.