CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VE CÔNG TÁC KHAI THÁC NGHIỆP VỤ BẢO HIẾM SỨC KHỎE 1.1 Vài nét về bảo hiểm sức khỏe ở Việt Nam 1.1 Khai niệm va phán loại bảo hiểm sức khỏe KHÁI NIEM Bao hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm giúp chi trả một phần hoặc toàn bộ các chi phi tại bệnh viện và phòng khám cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nan, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm. Bảo hiểm sức khỏe thuộc dòng sản phẩm thương mại do các công ty bảo hiểm cung cấp. Khách hàng là các cá nhân và doanh nghiệp. Bảo hiểm sức khỏe được coi là chỗ dựa tài chính vững chắc khi bản thân và gia đình bạn gặp phải rủi ro, tai nạn bất ngờ, không lường trước được hoặc không may mắc các bệnh hiểm nghèo.
Sự tham gia của các khách hàng với sản phẩm này là hoàn toàn tự nguyện, không ép buộc. Hau hết các gói sản phẩm mà các công ty bảo hiểm đưa ra đều đã có sẵn quyên lợi, các khách hàng tùy thuộc vào nhu cầu của ban thân và gia đình sẽ lựa chọn các gói quyền lợi có sẵn đó. PHAN LOẠI Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm hợp nhất năm 2019, bảo hiểm sức khỏe được phân ra thành 3 loại bảo hiểm chính: Bảo hiểm tai nạn con người; Bảo hiểm y tẾ; Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe. Bảo hiém tai nan con người Bảo hiểm tai nạn con người là loại hình bảo hiểm cho trường hợp rủi ro do tai nạn làm cho người được bảo hiểm bị tử vong, thương tật thân thể hay làm phát sinh các chi phí y tế thuộc phạm vi bảo hiểm.
Các quyền lợi bảo hiểm trong trường hợp tử vong hoặc thương tật thân thể được chỉ trả theo tỷ lệ số tiền bảo hiểm, các chi phí y tế như thuốc men, phẫu thuật, điều trị hay sử dụng các thiết bị y tế, thuê phòng, thuê xe cap cứu. sẽ được bồi thường theo chi phí thực tế hoặc tỷ lệ số tiền bảo hiểm tùy từng sản phâm của mỗi công ty. Bảo hiểm y tế Bảo hiém y tê hay còn gọi là bao hiém sức khỏe của các công ty bảo hiêm phi nhân thọ, mang tính kinh doanh, hoạt động có lợi nhuận theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010. Hiện tại có nhiều doanh nghiệp bảo hiểm trong nước và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài triển khai loại hình bảo hiểm này.
Bảo hiểm sức khỏe mang tính lợi nhuận, không mang tính Nhà nước. Phạm vi hoạt động của bảo hiểm sức khỏe là xuyên quốc gia không giống BHYT nhà nước chỉ bảo hiểm cho các rủi ro xảy ra hay việc khám chữa trị chỉ ở trong nước. Mức đóng sẽ phụ thuộc vào thu nhập của từng cá nhân có nhu cầu tham gia bảo hiểm. Vì thế, mức hưởng cũng sẽ được thỏa thuận giữa bên mua và bên bán và tỷ lệ thuận với mức đóng phi bảo hiểm.
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe :đây là loại hình bảo hiểm giúp các khách hàng được chăm sóc y tế tốt nhất với nhiều quyền lợi vượt trội như không phân biệt đúng hay trái tuyến, bệnh viện công hay tư, trong hay ngoài nước; được chi trả theo chi phí thực tế và hạn mức từng quyền lợi đối với các quyền lợi bảo hiểm nội trú, ngoại trú, nha khoa, thai sản, cấy ghép nội tạng, điều trị ung thư. Trong nhiêu trường hợp, bao hiém sức khỏe chi trả quyên lợi cao hơn bao hiém y tê. Ngoài ra, một sô sản phâm bảo hiém sức khỏe còn bảo lãnh viện phí cho người bệnh. Ví dụ như sản phâm “Món quả sức khỏe” của Manulife Việt Nam.
Gói bảo hiêm này cung cap thêm dịch vu bảo lãnh viện phí tại các bệnh viện công lẫn tu, trong nước và quốc tế. Tổng quyên lợi chi trả tối đa có thé đến một tỷ đông một năm với nhiêu mức lựa chọn. Bô mẹ tham gia bảo hiêm nhân thọ có thé mua thêm bảo hiểm sức khỏe cho con trong cùng hợp đồng. Các gói sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe chuyên biệt theo từng đối tượng: e Báo hiểm thai sản e Bảo hiểm sức khỏe gia đình toàn diện e Bao hiểm sức khỏe trẻ em e Bảo hiểm sức khỏe cho người già Đặc điểm Thứ nhất, tuổi của NĐBH trong BHSK thường được quy định trong một khoảng nhất định Tùy vào từng loại hình và từng sản phẩm khác nhau, độ tuổi của NDBH được quy định trong một khoảng nhất định.
DNBH không chấp nhận bảo hiểm cho những cá nhân có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp, có khả năng phải chi trả ton thất lớn hơn và tốn kém chi phí. Bên cạnh đó, còn có một số nghiệp vụ và DNBH quy định về việc trẻ em dưới một độ tuôi nhất định khi tham gia sẽ phải tham gia cùng hợp đồng với bố mẹ. Thứ hai, thời hạn BHSK thường mang tính ngắn hạn Thời hạn của loại bảo hiểm này chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách. Khi hết thời han 1 năm, BMBH cần phải chủ động gia hạn hoặc tái tục, nếu không khi tái tục ngắt quãng NĐBH sẽ cần phải đợi thêm một khoảng thời gian chờ.
Cũng vì đặc điểm này, phí bảo hiểm thường được đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Thứ ba, tân suất xảy ra rủi ro thuộc phạm vi chỉ trả cao Một người được bảo hiểm có thê phát sinh nhiều khiếu nại trong một năm nghiệp vụ, tổng số tiền khiếu nại có thể lớn hơn rất nhiều lần số phí mà khách hàng phải đóng. Mặt khác, các số tiền chi trả cho các hợp đồng BHSK có thê không lớn như BHNT nhưng số lần bồi thường nhiều làm tăng chi phí hành chính trong quá trình bồi thường của doanh nghiệp. Tứ tu, nghiệp vụ BHSK có thể được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ bao hiém khác trong cùng một hợp dong bao hiém Nghiệp vụ BHSK là một nghiệp vụ đặc biệt khi cả DNBH nhân thọ và phi nhân thọ đều được phép triển khai.
Nghiệp vụ BHSK có thể được triển khai kết hợp cùng một số nghiệp vụ khác trong cùng hợp đồng do tính chất tương hỗ, cung cấp quyền lợi bổ sung cho khách hàng. Việc triển khai kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý. tạo điều kiện cho DNBH giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm. Thứ năm, ton thất trong BHSK không mang tính thảm hoa Khác với một số nghiệp vụ BHPNT tiềm ẩn tốn thất mang tính thảm họa, BHSK thường là tổn thất riêng biệt, ít xảy ra trên phạm vi rộng và không khiến số tiền chi trả của DNBH đặc biệt lớn.
Điều này trở thành một lợi thé nếu DNBH có thê triển khai tốt việc quản lý rủi ro thì sẽ đem lại hiệu quả kinh doanh lớn. Thứ sau, tui ro trong BHSK là rủi ro trong lĩnh vực chuyên môn sâu Những rủi ro trong BHSK thường đòi hỏi cán bộ nghiệp vụ cần có kiến thức ngành y dé đánh giá và thẩm định, do đó đòi hỏi nguồn nhân lực của các bộ phận liên quan, đặc biệt là bộ phận chi trả bồi thường cũng phải trau dôi kiến thức chuyên môn nhất định. Thứ bảy, tình hình trục lợi trong BHSK thường cao hơn So với các loại hình bảo hiểm khác, BHSK có tình hình trục lợi đáng quan ngại. Việc trục lợi có thé xuất phát từ các đối tượng: người được bảo hiểm, cơ sở y tế, nhân viên công ty bảo hiểm làm giả chứng từ y tế, sửa thông tin trên chứng từ y tế, nằm viện dài ngày không cần thiết, nhờ bác sỹ kê đơn thuốc với số lượng lớn.
Một lý do khác là do rủi ro thuộc về con người là những rủi ro khó được lường trước, khó đánh giá và đề phòng tồn thất nhất trong các loại hình bảo hiểm.2 Vai trò của bảo hiểm sức khóe Theo số liệu của Bộ Y tế Việt Nam năm 2016 :Trung bình mỗi người dân Việt Nam đến bệnh viện 2,1 lần/năm,cứ 4 người dân Việt Nam thì 1-2 người nguy cơ mắc bệnh tim mạch;trung bình mỗi năm Việt Nam có khoảng 150.000 người chết vì bệnh tim mạch,520.000 ca tử vong do ốm bệnh,47% người dân VN người mắc bệnh tăng huyết áp,2,5 triệu người mắc bệnh đái tháo đường,trên 2tr người mắc bệnh phối, hen phế quan.900 vu tai nạn lao động làm 8.251 người bị nạn,21.000 vụ tai nạn giao thông làm gần 9.000 người chết,WHO xếp Việt Nam trong top 2 của bản đồ ung thư thế giới,mỗi ngày trung bình có khoảng 315 người chết vì ung thư; mỗi năm cả nước có thêm khoảng 150.000 ca mắc bệnh mới. Do đó, nhu cầu tất yếu của bảo hiểm sức khỏe ra đời với xu hướng sử dụng dịch vụ y tế nhanh gọn và ít thủ tục rườm rà,BHYT nhà nước cung cấp chưa đáp ứng được yêu cầu về tính thuận tiện và cao cấp,bảo vệ toàn diện cho sức khỏe của người lao động,gia tăng phúc lợi cho người lao động, tăng sức cạnh tranh của doanh nghiệp. Thứ nhất là bảo hiểm sức khỏe san sẻ gánh nặng tài chính lúc 6m đau Ngày nay với nhiều tác động như ô nhiễm không khí, thực phẩm không an toàn, thuốc lá, rượu bia, ô nhiễm nguồn nước. khiến bệnh tật ngày càng trẻ hóa và gia tăng như béo phì, bệnh tim mạch, tiểu đường, ung thu, hô hap, lây nhiễm.
Đi kèm với đó là công nghệ chữa trị tiên tiến có khả năng chữa trị các loại bệnh, tuy nhiên chi phí thăm khám và điều tri lại tốn kém, thậm chí quá sức nhiều gia đình. Vì vậy bảo hiểm sức khỏe có vai trò hỗ trợ chỉ phí cho người tham gia trong các trường hợp rủi ro với nhiêu loại chi phí như: Chi phí năm viện, chữa tri, giường bệnh, phẫu thuật. Điều này đã giúp sản sẻ gánh nặng kinh tế tài chính cho nhiều gia đình khi gặp phải rủi ro không may xảy ra. Thứ hai là đáp ứng nhu cầu dùng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tot nhất Bảo hiểm sức khỏe là sản phẩm thuộc loại hình bảo hiểm phi nhân thọ hoặc là sản phẩm bổ sung của bảo hiểm nhân thọ được nhiều khách hàng quan tâm và lựa chọn, với sự liên kết các bệnh viện công, tư nhân, nước ngoài, phòng khám.
có dịch vụ y tẾ cao cấp chuẩn quốc tế, nhằm đem lại cho khách hàng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt nhất.