phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, nội dung của luận văn bao gồm 3 chƣơng, cụ thể nhƣ sau: Chƣơng I: CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ GIÁM ĐỊNH BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE Chƣơng II: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH, BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT Chƣơng III: GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GIÁM ĐỊNH VÀ BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI BẢO HIỂM BẢO VIỆT 5 CHƢƠNG I CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ GIÁM ĐỊNH BỒI THƢỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE 1. Khái quát về bảo hiểm sức khỏe. Khái niệm và đặc điểm của bảo hiểm sức khỏe Khái niệm Theo Điều luật số 61/2010/QH12, về “Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật kinhIdoanh bảo hiểm” đƣợc Quốc hội nƣớcICộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam khoá XII, kỳ họp thứ 8 thông qua ngày 24 tháng 11 năm 2010, theo đó, khái niệm về bảo hiểm sức kh ỏe đƣợc quy định: “Bảo hiểm sức khoẻ là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.” Theo đó, các nguồn gốc ảnh hƣởng đến sức khỏe con ngƣời đó là các thƣơng tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật, các rủi ro này sẽ đƣợc các doanh nghiệp bảo hiểm nhận bảo hiểm thông qua hợp đồng bảo hiểm đƣợc thỏa thuận giữa nhà bảo hiểm và ngƣời đƣợc bảo hiểm. Doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho ngƣời đƣợc bảo hiểm trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khámbệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khỏe của ngƣời đƣợc bảo hiểm do bệnh tật hoặc tainạn gây ra và thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.
Đặc điểm Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con ngƣời. 6 Ngƣời đƣợc bảo hiểm thƣờng đƣợc quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các công ty bảo hiểmnkhông chấpnnhậnnbảo hiểmncho những ngƣời có độntuổi quánthấp hoặcnquá cao donviệc quản lý rủi ro rấtnphức tạp. So vớinbảonhiểm nhânnthọ, thờinhạn bảonhiểm connngƣờinphi nhân thọnngắn hơnnvà thƣờngnchỉ trongnvòng mộtnnăm, thậmnchí cónnghiệpnvụ thờinhạn bảonhiểm chỉncó trongnvài ngàynhoặcnvài giờ đồngnhồ nhƣ bảonhiểm tainnạn hành khách.
Vìnvậy phínbảo hiểmnthƣờng đƣợcngộp vàonđóng mộtnlần khinkí kếtnhợp đồngnbảo hiểm. Ngoàinra cũng cónnhững hợpnđồng đƣợcnnộp thànhnhai lầnntrong mộtnnăm nhƣ bảo hiểm tráchnnhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe… Nghiệpnvụ bảo hniểm sứcnkhỏencó thể đƣợcntriển khainkết hợp với các nghiệpnvụ bảonhiểm khácntrong cùngnmột hợp đồng bảonhiểm. Việc triển khainkết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý… tạo điều kiện cho công ty bảonhiểm giảmnphí, nângncao khảnnăngncạnh tranh trênnthịntrƣờng bảo hiểm. Bảo hiểmnchăm sóc sức khỏe đƣợc coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT.
Tần suất rủi ro cao, ví dụ nhƣ đối với bảo hiểm chi phí y tế, một ngƣời đƣợc bảo hiểm có thể phát sinh nhiều khiếu nại trong một năm nghiệp vụ, tổng số tiền khiếu nại có thể lớn hơn rất nhiều lần số phí mà khách hàng phải đóng. Chi phí hành chính cao do các doanh nghiệp bảo hiểm phải tốn nhiều tiền cho khâu giải quyết giám định, bồi thƣờng, nhƣ trả tiền nhân công, tiên văn phòng phẩm…. Các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe Các nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tiêu biểu : Bảonhiểmntainnạnncon ngƣời, Bảonhiểmnyntế, Bảonhiểmnchămnsócnsứcnkhỏe 7 BẢO iHIỂMiTAIiNẠNiCONiNGƢỜI Bảoihiểm taiinạn coningƣờiilà nghiệpivụ bảoihiểmitrongiđóidoanh nghiệp bảoihiểm camikết thanhitoán choingƣời đƣợcibảo hiểmi (ngƣờiithụ hƣởng) icác khoảnitiền theoithỏa thuậnicủa hợpiđồngikhi xảyiraitai nạn bất ngờ làmingƣời đƣợcibảo hiểmitử vongihoặcithƣơng tậtithận thể. Tai nạn thuộciphạmivi bảoihiểm làinhững sựikiện xảyira (tại Việt Nam) doibất ngờ, ngoàiiý muốnicủa ngƣờiiđƣợc bảoihiểm, từibêningoàiitáciđộng lênithânithểingƣờiiđƣợcibảo hiểmivà là nguyêninhân trựcitiếp làmicho ngƣời đƣợcibảo hiểmibị tử vongihoặc thƣơngitật thânithể; hoặcingƣờiiđƣợcibảo hiểm cóihành độngicứu ngƣời, icứuitài sảnicủa nhà nƣớc, củainhân dânivà thamigiaichống lạiicácihành độngiphạm pháp Phạm viibảo hiểm củaicác sảniphẩmibảo hiểmiloại nàyilà nhữngitaiinạn gâyitử vongihoặc thƣơngitật vềithân thểicủaingƣờiiđƣợcibảo hiểm Các sảniphẩmivề bảoihiểmitai nạn coningƣời phổibiếnitạiiViệt Nam hiệninay : – BH tai nạniconingƣời 24h/24h – BH TN hành khách – BH học sinh BẢOiHIỂMiYiTẾ Bảo hiểmiy tế làinghiệpivụibảo hiểminhằm bảoiđảm chiitrả mộtiphần hoặcitoànibộ chiiphí khámichữa bệnhichoingƣờiiđƣợc bảoihiểm khiihọ bịiốm đauibệnh, bệnhitật, thaiisản… Hợpiđồng bảoihiểm nàyicòn cóithể mởirộng trả tiềnibảo hiểmikhi ngƣờiiđƣợc bảoihiểm bịitử vongivà thanhitoán cácichi phíiy tế cảitrong trƣờngihợp ngƣờiiđƣợc bảoihiểm bịitai nạniphải điềuitrị.
Bảo hiểm nàyicó thểiđƣợcicácidoanh nghiệpibảo hiểmitriển khaiikết hợpivới bảoihiểm taiinạn trongicùngimộtihợp đồngibảo hiểm Bảo hiểminày chỉ đƣợcithanh toánikhi ngƣờiiđƣợc bảoihiểmiđƣợcichỉ 8 địnhiđiều trịi (nộiitrú vàihoặcingoại trú). Doanhinghiệpibảoihiểmisẽ không thanhitoán nếu chỉiphát sinh chiiphí khámibệnh mà khôngiphải điều tri. Ở nhiềuinƣớc trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam hiện nay, ibảo hiểm yitế có thể đƣợc thựcihiện bởiicác doanhinghiệp bảoihiểm thƣơngimại thôngithƣờng (kinhidoanhinhiềuiloại nghiệpivụ bảoihiểm khác nhau) ihoặc doanhinghiệp bảoihiểmithƣơng mạiichuyên nghiệpi (chỉ kinhidoanh bảoihiểm sứcikhỏe) BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE Bảoihiểm chămisóc sứcikhỏe làimột chƣơngitrình kếtihợp giữaidoanh nghiệpibảo hiểmivàicác tổ chức, đơnivị liên quan (các cơ sở khámibệnh, ingânihàng, tổichức, doanhinghệp…) mục đíchithanh toánicác chiiphíikhám bệnh. Ởinhiều nƣớc, ibảo hiểminày đƣợcitriển khaiinhằm bổitrợ choibảoihiểm yitế.
Phạm vị bảo hiểm của loại bảo hiểm này tƣơng đối linh hoạt, gồm : Chi trảichi phí khám chữa bệnh, xétinghiệm, siêuiâm, chụpiphim (x- quangivàichụp cắtilớp.) đểichuẩniđoán,… địnhikỳ vàibất thƣờng; dịchivụ tƣ vấn, hỗitrợikhẩn cấp,… ởitronginƣớc vàiquốc tế. Đâyilà phạmivi tốiithiểu của bảoihiểmi Chiitrả cácichi phíicấp cứuiđiều trị, iphẫu thuật, inằm viện, ithuốc men, các thiết bị y tế hỗ trợ,… trong hợp ốm đau bệnh tật; điềuitrị bệnh chăm sóc thai sản. Cácihợp đồng bảoihiểm hiệninay điềuikếtihợp vớiiđảmibảo này. Ngoài ra, inhiều doanhinghiệp bảoihiểm còn iƣa ra cáiđảm bảoilinh hoạt nhƣ : Điều trịingoại trúido đauiốm, bệnhitật; chi phíiy tế doitai nạn; tửivong, tànitật do ốmiđau, bệnhitật; tử vongi/thƣơng tậtivĩnh viễnido taiinạn; vậnichuyển cấp cứuiy tế, khámithai sảnivàinha khoa; trợicấp mấtigiảmithu nhập Khi thamigia bảoihiểm này, ingƣời đƣợcibảo hiểmiđƣợc tựido lựaichọn cơisở yitế cho việcikhám chữaibệnh.
Ngƣờiiđƣợc bảoihiểm khôngiphải thanh toánicho cácicơ sởikhám chữaibệnh thuộcithuộc hệithống thanhitoán trựcitiếp 9 màisẽ đƣợcidoanhinghiệpibảoihiểm thanhitoánitrênicơ sởixác nhậnicủa ngƣời đƣợcibảo hiểmi (hoặcithông quaithẻ tín dụngimà doanhinghiệp bảoihiểm phát hànhicho ngƣờiiđƣợc bảoihiểm. Trƣờngihợp ngƣờiiđƣợc bảoihiểm khámichữa bệnh tạiicơ sở theo yêu cầu của mình (ngoài hệ thống các cơ sở y tế của ngƣời bảo hiểm), doanh nghiệp bảo hiểm sẽihoàn trảicác chi phíitheo hóaiđơn chi phíikhám chữaibệnh tạiicơ sở yitế do ngƣờiiđƣợc bảoihiểm lựaichọn 1. Các kênh phân phối bảo hiểm sức khỏe Bảo hiểm sức khỏe là loại hình sản phẩm đặc biệt, có thể đƣợc các doanh nghiệp thiết kế phù hợp để bán cho khách hàng doanh nghiệp cũng nhƣ khách hàng cá nhân, do đó kênh phân phối cũng hết sức đa dạng. BẢO HIỂM SỨC KHỎE PHÂN PHÂN PHỐI TRỰC PHỐI GIÁN TIẾP TIẾP Giao dịch Giao dịch CÁC KÊNH BANCASS tại văn MÔI GiỚI ĐẠI LÝ online KHÁC URANCE phòng KHÁCH HÀNG CÁ KHÁCH HÀNG NHÂN DOANH NGHIỆP Hình 1.1: Phân phối Bảo hiểm sức khỏe Khai thác trực tiếp 10 Các đơn vị kinh doanh của mỗi doanh nghiệp bảo hiểm đi tìm kiếm khách hàng, việc thƣơng lƣợng và thỏa thuận các điều kiện điều khoản hợp đồng sẽ diễn ra trực tiếp giữa nhà bảo hiểm và khách hàng mà không thông qua bất kỳ bên thứ 3 nào.
Khai thác qua kênh môi giới Các công ty đăng ký ngành nghề kinh doanh môi giới bảo hiểm, sẽ đại diện cho khách hàng để thƣơng lƣợng và thỏa thuận về điều kiện điều khoản cũng nhƣ phí của hợp đồng nhằm đạt đƣợc hợp đồng có lợi nhất cho khách hàng. Đổi lại các công ty môi giới sẽ nhận đƣợc khoản môi giới phí, thông thƣờng các khách hàng khai thác qua môi giới là các doanh nghiệp, tổ chức. Khai thác qua kênh ngân hàng (Bancassurance) Ngân hàng và Công ty Bảo hiểm sẽ có ký kết thỏa thuận với mục đích là cán bộ ngân hàng sẽ bán các loại hình sản phẩm bảo hiểm sức kh ỏe cho khách hàng của Ngân hàng. Các kênh phân phối khác Bán hàng trực tuyến (qua mạng internet, qua trung tâm dịch vụ khách hàng): các doanh nghiệp bảo hiểm hiện có thể đẩy mạnh dịch vụ bán hàng qua website của doanh nghiệp, trên website sẽ có đầy đủ các thông tin và gói sản phẩm bảo hiểm để khách hàng có thể tự tìm hiểu những thông tin về điều kiện, điều khoản cũng nhƣ biểu phí.
Để kích thích hình thức mua sắm trực tuyến này, các công ty bảo hiểm thƣờng áp dụng những chƣơng trình khuyến mãi nhƣ khuyến mãi giảm giá giờ vàng, giảm giá nếu mua online qua hình thức thanh toán qua ngân hàng…Ngoài ra, tất cả các doanh nghiệp bảo hiểm hiện nay đều có riêng Trung tâm dịch vụ khách hàng, trung tâm này sẽ có trách nhiệm giải đáp thắc mắc hoặc hƣớng dẫn khách hàng liên lạc với bộ phận có thể giải đáp thắc mắc. Chức năng thứ hai và cũng rất quan trọng đó là tiến hành liên lạc, giới thiệu và bán sản phẩm bảo hiểm đến tay ngƣời tiêu 11 dùng, thậm chí nhiều doanh nghiệp còn hạch toán đây nhƣ là một đơn vị khai thác độc lập, đƣợc tính doanh thu và cơ chế riêng. Bán bảo hiểm dựa trên cơ sở ký kết giữa công ty bảo hiểm và các nhà mạng. Kênh phân phối bảo hiểm có thể bao phủ lƣợng lớn khách hàng, và ở Việt Nam hiện nay các nhà mạng là đối tƣợng có nền tảng thông tin khách hàng lớn nhất.
Việc hợp tác thúc đẩy bán các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe nói riêng hay sản phẩm bảo hiểm nói chung đang đƣợc thúc đẩy hợp tác, nghiên cứu. Tuy nhiên yêu cầu đặt ra là cần có sự phân loại khách hàng và lựa chọn gói sản phẩm phù hợp để đạt tỷ lệ thành công lớn nhất. Giám định và bồi thƣờng bảo hiểm sức khỏe Giám định, ibồi thƣờngilà khâuivô cùngiquanitrọng trongingành bảo hiểm, thểihiện tráchinhiệm củaidoanh nghiệpibảo hiểmiđối vớiikhách hàng khiiphát sinhisự kiện bảo hiểm. Đốiivới nghiệpivụ bảoihiểmisức khỏeicũng vậy, nhƣngitrƣớc hết, iphải tìmihiểu nhữngithuật ngữitrongiquáitrình giám định, ibồi thƣờnginhƣ sau: Giám định viên Giám địnhiviên làingƣời thựcihiện côngiviệc giámiđịnh còniđƣợc gọiilà chuyêniviên giámiđịnh.
Ở nhữnginƣớc phátitriển, chuyêniviênigiámiđịnh do doanhinghiệp bảoihiểm trựcitiếp chỉiđịnh vàilựaichọn. Nhƣngiphần lớnicác chuyêniviênigiám địnhilà nhân viênicủa bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm. - Mộtigiám địnhiviên phảiiđảm bảo iđáp ứng iđƣợc cáci yêu cầu sau: + Am hiểui quy tắc, iđiều khoảni bảo hiểm, có hiểu ibiết các ivấn đề chuyên imôn kháci liên quan icác nghiệip vụ cầin giáim địnih. + Có kiinh nghiệmi thực tiễn, giác quan nhạyibén trongixử lý ình huống.
+ Tiếnihànhicông việci giám địnhimột cáchiminh mẫn, chíinh xác, triung thực, ikịp ihời. 12 + Giámiđịnh viêniphải độc lậpivới các quyềnilợi có liêniquan. - Giámiđịnh viên cói nhiệm vụilà: + Khiigiám định icùng phốiihợp vớiingƣời đƣợc bả hiểm và cơquan chức năing (nếu có) thu thậip tài liệu, ibằng chứing có liênquan đến taiinạn, rủi ro đểiđiều trailập biênibản giámiđịnh. Biênibản này phảiđảm bảoiphản ánh một cáchiđầy đủ, trungithực, kháchiquan cácithiệt hạiixảy ra.
+ Cóitrách nhiệmihƣớngidẫn ngƣờiithamigia thu ithập đầy iđủ những giấiy tờ, ichứng từ cầin thiiết để khiếu nại bồii thƣờng, tiến hàinh khắc pihục hậui quả tổni thất.