Chương 1: Những vấn đề cơ bản về hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Chương 2: Thực trạng hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt Chương 3: Giải pháp nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng dịch vụ của hoạt động Bảo lãnh và chi trả viện phí tại Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt 5 CHƢƠNG 1 NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ HOẠT ĐỘNG BẢO LÃNH VÀ CHI TRẢ VIỆN PHÍ TRONG BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE 1. Khái quát chung về Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 1. Sự cần thiết khách quan và vai trò của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 1. Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Ở bất kỳ thời kỳ nào, con người luôn là lực lượng sản xuất chủ yếu, nhân tố quan trọng quyết định sự phát triển kinh tế, xã hội của mỗi quốc gia.
Một xã hội mà đời sống con người luôn luôn được đảm bảo thì xã hội đó mới có thể phát triển một cách bền vững. Song trong lao động sản xuất cũng như trong cuộc sống hàng ngày, những rủi ro: ốm đau, bệnh tật, tai nạn, tử vong… vẫn luôn tồn tại và tác động đến nhiều mặt của cuộc sống. Khi các rủi ro này xảy ra, ngoài việc đem lại những tổn thất về tinh thần thì nó còn để lại hậu quả lớn về mặt tài chính, làm ảnh hưởng đến cuộc sống của người gặp rủi ro và của toàn xã hội. Do đó, bảo hiểm con người ra đời và được đánh giá là một trong những biện pháp hữu hiệu để khắc phục hậu quả của rủi ro nhằm đảm bảo cho cuộc sống con người.
Liên quan đến bảo hiểm con người có 2 loại hình bảo hiểm là bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe. Nếu như bảo hiểm nhân thọ là nghiệp vụ bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm sống hoặc chết và mang ý nghĩa tiết kiệm, đầu tư thì “Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm” – Khoản 20, điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm sửa đổi năm 2010. Bảo hiểm sức khỏe bao gồm các nghiệp vụ: Bảo hiểm tai nạn con người, Bảo hiểm y tế và Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe. Trong đó, Bảo hiểm tai nạn con người và Bảo hiểm y tế là hai loại hình bảo hiểm sức khỏe truyền thống.
Nhóm sản phẩm truyền thống này đến thời điểm hiện tại không còn đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao của khách hàng, với các mức quyền lợi bảo hiểm thấp và không đa dạng. Do đó, các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ra đời với các sản phẩm đa dạng, quyền lợi phong phú, linh hoạt, phạm vi bảo hiểm rộng đã đáp ứng được các nhu cầu phát sinh của người dân ở thời điểm hiện tại. Đặc biệt là khi các rủi ro trong cuộc sống hàng ngày luôn tồn tại, tình hình ốm đau bệnh tật ngày càng phức tạp, trong khi chi phí y tế ngày càng tăng cao thì bảo hiểm chăm sóc sức khỏe (BHCSSK) ra đời là điều hết sức cần thiết. Vai trò của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe a) Đối với cá nhân, tổ chức tham gia bảo hiểm Đối với cá nhân Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, chất lượng cuộc sống con người ngày càng được nâng cao, có rất nhiều cách để chăm sóc sức khỏe.
Tuy nhiên không phải vì thế mà rủi ro con người có thể gặp phải lại giảm xuống. Thực tế đã chứng minh rằng nhiều cá nhân và gia đình trở nên khó khăn, túng quẫn khi có một thành viên trong gia đình, đặc biệt thành viên đó lại là người trụ cột không may gặp rủi ro gây ảnh hưởng tới tính mạng, sức khỏe, hay phải điều trị với chi phí lớn. Điều này để lại sự lo lắng và bất an cho mỗi người, mỗi gia đình…cũng như toàn xã hội. Nếu không tham gia bảo hiểm, nhiều gia đình sẽ không có đủ khả năng tài chính để chi trả những chi phí cần thiết.
Đặc biệt là khi các chi phí y tế ngày càng có xu hướng tăng cao, khiến cơ hội tiếp cận với các dịch vụ y tế của người dân ngày càng có sự khác biệt lớn. Các sản phẩm BHCSSK sẽ giúp gia đình người được bảo hiểm ổn định về mặt tài chính, từ đó góp phần khắc phục nhanh chóng và hiệu quả hơn những hậu quả về thể chất và tinh thần của người gặp rủi ro. Chỉ với một mức phí nhỏ trong tổng chi phí mà các gia đình phải chi trả trong cuộc sống hàng ngày, người được bảo hiểm và gia đình có thể nhận được một sự hỗ trợ về tài chính lớn hơn nhiều, kịp thời bù đắp những tổn thất về tài chính của gia đình người được bảo hiểm. Hơn nữa, vượt lên trên cả ý nghĩa về tiền bạc, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe mang đến trạng thái an toàn về tinh thần, giảm bớt sự lo âu trước những rủi ro, bất trắc cho người được bảo hiểm.
Từ đó, họ có thể yên tâm học tập, công tác, nâng cao chất lượng cuộc sống. Đối với tổ chức Đối với các tổ chức, việc mua bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho người lao động hay nhân viên trong các doanh nghiệp không chỉ nhằm ổn định cuộc sống cho người lao động mà còn tạo ra sự gắn bó của người lao động đối với người sử dụng lao động. Ngoài ra, điều này còn góp phần ổn định tình hình tài chính, sản xuất kinh doanh cho các doanh nghiệp tham gia bảo hiểm khi người lao động không may gặp rủi ro, đồng thời tạo nên mối quan hệ thân thiết giữa người lao động và doanh nghiệp. Do đó họ có thể yên tâm làm việc và cống hiến cho doanh nghiệp.
Đặc biệt là với một thị trường lao động cạnh tranh gay gắt giữa các nhà tuyển dụng như hiện nay thì có thể nói đây là một chế độ đãi ngộ hấp dẫn để thu hút người lao động. b) Đối với các doanh nghiệp bảo hiểm Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe là loại hình bảo hiểm có đối tượng tham gia khá đông đảo. Do đó, nếu làm tốt nhóm nghiệp vụ này, các doanh nghiệp sẽ tạo niềm tin cho bộ phận lớn người dân trong xã hội, một biện pháp rất hữu hiệu để quảng bá thương hiệu, nâng cao uy tín cho doanh nghiệp. Khi nền kinh tế gặp khó khăn, khủng hoảng, nguồn vốn đầu tư xã hội, vốn FDI và vốn ODA sẽ có dấu hiệu giảm, dẫn đến tình trạng nhiều dự án lớn bị cắt bỏ, hoãn lại hoặc kéo dài thời gian hoàn thành dự án.
Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng khai thác để tăng doanh thu phí bảo hiểm, đến công tác quản lý rủi ro của các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ đối với một loạt nghiệp vụ bảo hiểm như: bảo hiểm xây dựng và lắp đặt, bảo hiểm máy móc thiết bị, bảo hiểm hỏa hoạn, bảo hiểm hàng hóa vận chuyển, bảo hiểm tàu thủy… Trong khi đó, mảng bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ít bị tác động hơn bởi hậu quả của khủng hoảng kinh tế, doanh thu từ phí bảo hiểm sức khỏe vào thời điểm này sẽ đóng góp quan trọng trong tổng doanh thu phí của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH). Thông qua nghiệp vụ Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, các nhà bảo hiểm thu được phí, làm tăng doanh thu, thị phần của mình, tạo nên lợi nhuận cho bản thân doanh nghiệp. Nguồn phí này để hình thành quỹ bảo hiểm, quỹ này được sử dụng chủ yếu vào mục đích bồi thường, chi trả và dự phòng, khi nhàn rỗi sẽ là nguồn vốn đầu tư hữu hiệu, góp phần phát triển doanh nghiệp, nâng cao chất lượng cơ sở vật chất, mở rộng quy mô kinh doanh, địa bàn hoạt động… c) Đối với nền kinh tế và toàn xã hội Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe giúp cho người dân có cơ hội tiếp cận với dịch vụ y tế dễ dàng hơn, góp phần chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng và cho toàn xã hội. Từ đó, con người có điều kiện phát triển toàn diện, đóng góp cho sự phát triển chung của xã hội.
Mặt khác bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cũng góp phần đảm bảo an sinh xã hội, giúp khách hàng ổn định cuộc sống khi gặp phải rủi ro, giảm bớt sức ép đối với hệ thống phúc lợi xã hội. Ngoài ra, đặc thù của hoạt động kinh doanh bảo hiểm là "sự đảo ngược của chu kỳ sản xuất kinh doanh", việc tiêu thụ sản phẩm dựa trên quy trình: phí bảo hiểm được thu trước, cam kết trả tiền bảo hiểm được thực hiện sau. Do đó, phí bảo hiểm tạm thời nhàn rỗi sẽ được đầu tư trở lại cho nền kinh tế. Bảo hiểm nói chung, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe nói riêng khi đó sẽ là một trong những kênh huy động vốn hữu hiệu để đầu tư phát triển kinh tế - xã hội.
Đặc điểm của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Xác suất xảy ra rủi ro trong thời hạn bảo hiểm cao nên tần suất bồi thường lớn. Tổn thất trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thường là tổn thất nhỏ, số tiền chi trả không lớn nhưng số lần bồi thường nhiều làm tăng chi phí hành chính trong quá trình bồi thường của doanh nghiệp. Số tiền bảo hiểm trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe không lớn, tổn thất không mang tính thảm họa nên nếu quản lý rủi ro tốt sẽ làm tăng hiệu quả kinh doanh của doanh nghiệp. Rủi ro trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe là rủi ro trong lĩnh vực chuyên môn sâu của ngành y, do đó đòi hỏi nguồn nhân lực của bộ phận bồi thường cũng phải có kiến thức chuyên môn nhất định.
Tình hình trục lợi trong Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thường cao hơn trong các loại hình bảo hiểm khác, có thể xuất phát từ các đối tượng: người được bảo hiểm, cơ sở y tế, nhân viên công ty bảo hiểm… Các hình thức trục lợi có thể là: làm giả chứng từ y tế, sửa thông tin trên chứng từ y tế, nằm viện dài ngày không cần thiết, nhờ bác sỹ kê đơn thuốc với số lượng lớn. Do đó, việc giám định tổn thất trong bảo hiểm chăm sóc sức khỏe chủ yếu là xác minh tính trung thực của chứng từ y tế. Các nguyên tắc của Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Với tính chất của một hoạt động kinh doanh nằm trong bảo hiểm thương mại, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe phải tuân thủ theo các nguyên tắc cơ bản sau: 1.