MỞ ĐẦU Tuổi thọ con người ngày càng gia tăng, kéo theo đó là những gánh nặng về bệnh tật liên quan đến tuổi, trong đó phải kể đến các bệnh lý cơ xương khớp. Tỉ lệ hiện mắc THK ở dân số châu Á trong khoảng từ 20,5% đến 68%. Trong đó thoái hóa khớp gối (THKG) là thường gặp nhất, dao động từ 13,8% đến 71,1%, nữ giới chiếm tỉ lệ cao hơn nam giới tương ứng 31,6% và 28,1% [138]. Tại Việt Nam, mặc dù chưa có thống kê đầy đủ, một nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ THKG ở người trên 60 tuổi là 61,1% [69] và tỉ lệ phụ nữ cao tuổi có đau khớp gối do nguyên nhân thoái hóa cũng có tỉ lệ cao hơn nam giới tương ứng 89,2% và 74,5% [7].
Thống kê trong dân số NCT tại Mỹ, tỉ lệ hiện mắc LX ở nam và nữ tương ứng 5,6% và 24,8% [11]. Tại Việt Nam tỉ lệ LX trên đối tượng người NCT chưa được thống kê đầy đủ, tuy nhiên có nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hiện mắc LX là 45,99%, trong đó nữ giới là 50% và nam giới 17,5% [2]. Mặc dù LX và THKG là hai bệnh lý khác nhau, nhưng cả hai đều có những yếu tố nguy cơ chung nhất định như tuổi, giới tính; trong khi các yếu tố khác như hoạt động thể chất, chỉ số khối cơ thể (BMI) lại đóng vai trò khác nhau trong yếu tố nguy cơ của hai bệnh lý này [51]. Cho đến nay, mối liên quan giữa LX và THKG vẫn chưa được sáng tỏ, một số nghiên cứu cắt ngang ghi nhận có mối liên quan nghịch hoặc không liên quan giữa LX và THKG [40], [46], [86].
Ngoài ra, vẫn còn tranh cãi liên quan giữa LX và phân độ nặng THKG [64], [76], [86]. Trên đối tượng phụ nữ, hiện tại còn khá ít nghiên cứu về mối liên quan giữa LX và THKG. Hơn nữa, những nghiên cứu chúng tôi tìm hiểu thì vẫn chưa chứng minh rõ ràng về mối liên quan này. Ngoài ra, các nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa LX và THKG trước đây chủ yếu thực hiện trên đối tượng chưa chuyên biệt cho phụ nữ cao tuổi.
Do đó, khi áp dụng kết quả từ những nghiên cứu này trên. 2 đối với phụ nữ cao tuổi nói chung và tại Việt Nam nói riêng có thể không tương đồng. Bên cạnh đó, mối liên quan giữa LX và THKG ở phụ nữ cao tuổi cũng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại Việt Nam. Nếu tìm được câu trả lời cho câu hỏi này, bên cạnh việc đóng góp vào các số liệu dịch tễ học, sẽ giúp ích cho việc dự phòng và cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân THKG.
Về khía cạnh lâm sàng sẽ góp phần điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, các bác sĩ lâm sàng có thể lưu ý đến việc tầm soát và chẩn đoán sớm sự hiện diện đồng thời của hai bệnh lý cơ xương khớp thường gặp này góp phần điều trị toàn diện hơn cho bệnh nhân. Vì vậy mục đích của chúng tôi làm nghiên cứu này để đánh giá mối liên quan giữa loãng xương xác định bằng đo MĐX (ở cổ xương đùi, toàn bộ xương đùi và cột sống thắt lưng) với THKG xác định theo tiểu chuẩn Hội thấp khớp học Hoa Kỳ 1986, trên đối tượng phụ nữ cao tuổi. Chúng tôi nêu ra hai câu hỏi nghiên cứu cần trả lời như sau: 1. Có hay không mối liên quan giữa loãng xương và thoái hóa khớp gối? 2.
Có hay không ảnh hưởng của loãng xương lên mức độ đau, hạn chế hoạt động theo thang điểm WOMAC và VAS ở phụ nữ cao tuổi thoái hóa khớp gối?. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát mối liên quan giữa loãng xương và thoái hóa khớp gối ở phụ nữ cao tuổi đến khám tại phòng khám Nội Cơ Xương Khớp và phòng khám Lão Khoa – Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ 11/2020 đến tháng 05/2021. Mục tiêu cụ thể: Mục tiêu 1: Khảo sát mối liên quan giữa loãng xương và thoái hóa khớp gối ở bệnh nhân nữ cao tuổi.
Mục tiêu 2: Khảo sát ảnh hưởng của loãng xương lên mức độ đau, hạn chế hoạt động theo thang điểm WOMAC và VAS ở bệnh nhân nữ cao tuổi thoái hóa khớp gối. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thoái hóa khớp gối 1. Định nghĩa Theo ACR năm 1986, THK là một nhóm bệnh lý không đồng nhất các tình trạng dẫn đến các triệu chứng và dấu hiệu của khớp, kèm với khiếm khuyết sự toàn vẹn của sụn khớp, cùng với sự thay đổi của xương dưới sụn [105].
Năm 2010, EULAR đưa ra định nghĩa của THKG được đặc trưng với triệu chứng đau khi sử dụng khớp và/ hoặc giới hạn hoạt động chức năng. Đó là một rối loạn khớp phức tạp phổ biến với mất sụn khớp, hình thành gai xương và ảnh hưởng đến tất cả các mô của khớp gối. Những thay đổi trong cấu trúc mô được phản ảnh trên hình ảnh học cổ điển [139]. Dịch tễ học THK là một bệnh lý khớp phổ biến nhất trên thế giới và được xếp hàng thứ 11 gây ra tàn tật, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống [114], [138].
Tỉ lệ hiện mắc THK ở các nước châu Á trong khoảng từ 20,5% đến 68%. Trong đó tỉ lệ hiện mắc của THKG dao động từ 13,8% đến 71,1%, tỉ lệ mới mắc hằng năm từ 4,0% đến 10,2%. Sự khác biệt này liên quan đến các yếu tố nguy cơ của THK là tuổi, giới nữ, và béo phì. Và tỉ lệ này nhiều hơn ở nữ giới so với nam giới tương ứng là 31,6% và 28,1% [138].
Tại Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ, một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ THKG ở người trên 60 tuổi là 61,1% [69], tỉ lệ này trên những bệnh nhân cao tuổi nhập viện lên đến 88,5% [4]. Trên những bệnh nhân cao tuổi có đau khớp gối thì tỉ lệ bị THKG ở phụ nữ là 89,2% cao hơn nam giới 74,5% [7]. Sinh lý bệnh THK là một bệnh có ảnh hưởng đến toàn bộ cấu trúc khớp, bao gồm sụn khớp, màng hoạt dịch, xương dưới sụn, dây chằng và cơ quanh khớp. 5 được cho là tập hợp của các rối loạn chồng lắp, từ nhiều nguyên nhân do sự kết hợp của các yếu tố như tình trạng viêm, chuyển hóa, các nguyên nhân cơ học và một số yếu tố môi trường (béo phì, nghề nghiệp, chấn thương) cũng đóng vai trò trong sinh lý bệnh THK, dần dần biểu hiện qua triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học [122].
Bệnh lý là sự thay đổi cân bằng động giữa hai quá trình sửa chữa và phá hủy mô khớp, không chỉ là một bệnh lý thoái hóa như thường được miêu tả. Trong giai đoạn sớm của THK, bề mặt sụn khớp trở nên sần sùi và không đều, các vết nứt chỉ xảy ra ở bề mặt. Những sự thay đổi này cho thấy bằng chứng về sự hao mòn cơ học và thường đi kèm với phù nề chất nền ngoại bào và tăng sinh tế bào sụn hoặc đến một giới hạn thì sự chết theo chương trình diễn ra ở gần bề mặt khớp. Sự phân phối proteoglycan bị thay đổi được nhìn thấy bởi nhuộm hóa mô.
Trong giai đoạn tiến triển của THK, bề mặt sụn khớp trở nên bất thường hơn, các vết nứt trở nên lớn hơn và mở rộng vượt ra khỏi vùng bề mặt và sâu xuống vùng sụn calci hóa, dần dần lộ ra vùng xương dưới sụn. Khi THK tiếp tục tiến triển thì phần lộ ra của xương dưới sụn sẽ phản ứng lại với sự xâm lấn của mạch máu và tăng các tế bào làm cho phần xương đó trở nên dày, đặc hơn và tăng hoạt động trao đổi chất. Hình thành gai xương mới gồm phần xơ sụn và xương và thường được hình thành ở rìa ngoại vi của khớp tại phần tiếp giáp giữa sụn và màng xương. Gai xương được cho là phát sinh thông qua sự biệt hóa tạo sụn của các tế bào tiền thân, phổ biến nhất là từ bên trong màng xương [135].
Như vậy, gai xương có thể là một phản ứng sửa chữa tế bào sau khi khớp bị tổn thương và trong một số trường hợp nhất định, gai xương có thể góp phần vào sự ổn định của khớp [36], [115]. Nhiều yếu tố tăng trưởng giúp tăng cường sự biệt hóa tạo sụn trong cơ thể của các tế bào gốc cũng có mặt trong gai xương, bao gồm các thành phần của TGF-β [134], protein hình thành xương [19], yếu tố tăng trưởng giống insulin và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi [135] có thể gây ra sự hình thành gai xương trên các mô hình động vật [14]. Mặc dù gai xương ban đầu có thể khôi phục sự ổn định cho khớp bị tổn. 7 Giới: tỉ lệ hiện mắc của THKG ở nữ giới cao hơn nam giới và tỉ lệ mới mắc tăng lên trong thời kì mãn kinh [129].
Phụ nữ trước 50 tuổi có tỉ lệ mắc THK thấp hơn nam giới trước 50 tuổi. Tuy nhiên, sau 50 tuổi có dấu hiệu tăng đáng kể tỉ lệ mắc THK, đặc biệt là THKG [136]. Sự khác biệt này có thể do sự thiếu hụt hormon estrogen sau mãn kinh. Tuy nhiên kết quả này còn nhiều tranh cãi [37].
Sự khác biệt giữa nam và nữ có thể giải thích bởi các yếu tố khác như giảm thể tích sụn, mất xương hoặc giảm sức mạnh của cơ [81]. Theo nghiên cứu NHANES III, tỉ lệ hiên mắc của THKG trên X-quang là 37,4% và tỉ lệ THKG có triệu chứng là 12,1% ở người trên 60 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh này ở nữ nhiều hơn nam (42,1% so với 31,2%) và ở phụ nữ có phân độ nặng hơn so với nam giới trên x-quang theo phân độ Kellgren-Lawrence (K/L) (12,9% so với 6,5%) [41]. Thừa cân và béo phì đều liên quan có ý nghĩa đến tình trạng THKG [129].
Một số tác giả thấy rằng cứ tăng 5 đơn vị BMI sẽ tăng 35% THKG với sự gia tăng ở nữ giới nhiều hơn nam giới [79]. Silverwood ghi nhận những trường hợp khởi phát đau khớp gối mới xuất hiện thì 24,6% liên quan đến béo phì hoặc thừa cân [124]. Nghiên cứu Framingham cho thấy giảm mỗi 5 kg sẽ giảm được nguy cơ THKG lên đến 50% [30]. Vòng eo và chỉ số BMI liên quan đến tổng lượng mỡ trong cơ thể, tổng lượng mỡ càng cao liên quan đến BMI cao và vòng eo lớn hơn, nguy cơ cho thừa cân và béo phì [77].
Quan sát thấy rằng có mối liên quan giữa những yếu tố này đến THKG qua cơ chế viêm và phản ứng quá mức các chất tiền viêm, cơ chế này đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh và tiến triển của THKG [57]. Thiếu cơ có thể là yếu tố nguy cơ độc lập của THKG [99].