So sánh kết cục mở khí quản nong qua da và phẫu thuật ở bệnh nhân thở máy

Nghiên cứu so sánh chi tiết kết cục và biến chứng giữa hai phương pháp mở khí quản: nong qua da và phẫu thuật ở bệnh nhân thở máy tại ICU.

• Tác giả: Phạm Thị Oanh
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Thị Ngọc Thảo
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Hồi sức Cấp cứu Chống độc
• Đề tài: Kết cục của mở khí quản bằng phương pháp nong qua da so với phẫu thuật ở bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về Mở Khí Quản trong Chăm Sóc Bệnh Nhân Thở Máy

Mở khí quản là một thủ thuật y tế quan trọng được thực hiện ở những bệnh nhân cần thở máy kéo dài tại các khoa hồi sức cấp cứu. Thủ thuật này giúp cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân bằng cách tạo ra một con đường thở trực tiếp qua cỏ và khí quản, thay thế cho đường thở qua miệng hoặc mũi. Mở khí quản nong qua da (MKQNQD) và mở khí quản phẫu thuật (MKQPT) là hai phương pháp chính được sử dụng trong thực hành lâm sàng hiện đại. Sự phát triển của công nghệ y tế đã giúp các bác sĩ có thêm nhiều lựa chọn để điều trị bệnh nhân. Việc hiểu rõ về kết cục của cả hai phương pháp này là cần thiết để lựa chọn phương pháp phù hợp nhất cho từng bệnh nhân cụ thể.

1.1. Định nghĩa và Mục đích của Mở Khí Quản

Mở khí quản là một thủ thuật tạo ra một lỗ nhân tạo trên vùng cỏ và các vòng khí quản để giúp bệnh nhân thở. Mục đích chính là cải thiện thông khí, giảm lực cản đường thở, cho phép bệnh nhân ăn uống bằng đường miệng và giảm nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy. Thủ thuật này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân cần thở máy kéo dài hơn 7-10 ngày.

1.2. Tầm Quan Trọng trong Chăm Sóc Bệnh Nhân ICU

Ở các khoa hồi sức cấp cứu, mở khí quản là một thủ thuật cứu sống với nhiều lợi ích lâm sàng. Nó giúp giảm biến chứng hô hấp, cải thiện chất lượng chăm sóc, tăng độ thoải mái cho bệnh nhân, và cho phép nuôi dưỡng sớm qua đường miệng. Sự so sánh kết cục giữa hai phương pháp giúp tối ưu hóa lựa chọn điều trị.

II. Mở Khí Quản Nong Qua Da Đặc Điểm và Ưu Điểm

Mở khí quản nong qua da (MKQNQD) là một phương pháp tối thiểu xâm lấn được phát triển để thay thế phẫu thuật mở khí quản truyền thống. Phương pháp này sử dụng một kim chỉ dẫn để xuyên qua da và các mô mềm vào trong khí quản, sau đó sử dụng các công cụ nong để tạo rộng lỗ. Kết cục của MKQNQD thường tốt hơn về mặt thời gian thực hiện, mất máu, và thời gian phục hồi so với phẫu thuật truyền thống. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ biến chứng tương đương hoặc thấp hơn, khiến nó trở thành lựa chọn ưa thích ở nhiều bệnh viện. Kỹ thuật này có thể được thực hiện tại giường bệnh với sự hỗ trợ của siêu âm hoặc nội soi phế quản.

2.1. Các Phương Pháp MKQNQD Phổ Biến

Có nhiều kỹ thuật mở khí quản nong qua da được sử dụng trong lâm sàng. Kỹ thuật nong một bước (Single-step dilation technique) là phương pháp đơn giản và nhanh chóng. Kỹ thuật nong xoay (Rotation dilation technique) và kỹ thuật nong bóng (Baloon dilation technique) cũng được áp dụng rộng rãi. Sự lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ và đặc điểm của bệnh nhân.

2.2. Hỗ Trợ Bằng Hình Ảnh Y Tế

Sử dụng siêu âm hoặc nội soi phế quản giúp tăng độ an toàn của MKQNQD. Những công cụ này cho phép bác sĩ trực quan hóa vị trí khí quản, tránh làm tổn thương các cấu trúc lân cận như thương quản hoặc động mạch. Việc hỗ trợ bằng hình ảnh giảm đáng kể biến chứng sớm và cải thiện kết cục của bệnh nhân.

III. Mở Khí Quản Phẫu Thuật Quy Trình và Biến Chứng

Mở khí quản phẫu thuật (MKQPT) là phương pháp truyền thống, được thực hiện qua một đường mổ trên vùng cỏ. Phương pháp này có lịch sử lâu dài và đã được chứng minh là có hiệu quả cao. Tuy nhiên, MKQPT đòi hỏi phẫu thuật chính thức với gây mê toàn thân, điều này làm tăng thời gian hồi phục và rủi ro biến chứng liên quan gây mê. Các biến chứng của MKQPT bao gồm chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương thực quản, và các biến chứng muộn như hẹp khí quản. Mặc dù vậy, một số nghiên cứu cho thấy kết cục lâu dài của MKQPT có thể tương đương với MKQNQD.

3.1. Chỉ Định và Chống Chỉ Định

MKQPT được chỉ định cho những bệnh nhân cần thở máy kéo dài và có lợi ích từ mở khí quản. Chống chỉ định bao gồm đông máu không kiểm soát, nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật, hoặc những bệnh nhân không thể chịu được gây mê. Cần đánh giá cẩn thận tình trạng chung của bệnh nhân trước khi quyết định thực hiện thủ thuật.

3.2. Biến Chứng Sớm và Muộn

Biến chứng sớm sau MKQPT bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương khí quản hoặc thực quản. Biến chứng muộn bao gồm hẹp khí quản, hình sẹo, và khó phục hồi chức năng. Tỷ lệ biến chứng thường là 5-15% tùy theo kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

IV. So Sánh Kết Cục Giữa MKQNQD và MKQPT

Các nghiên cứu so sánh kết cục giữa mở khí quản nong qua da và mở khí quản phẫu thuật cho thấy những khác biệt quan trọng. MKQNQD thường có thời gian thực hiện ngắn hơn, mất máu ít hơn, và thời gian nằm viện rút ngắn. Tuy nhiên, MKQPT có thể phù hợp hơn trong một số trường hợp cụ thể như khí quản bất thường hoặc mô mềm dày. Tỷ lệ biến chứng sớm giữa hai nhóm không khác biệt đáng kể, trong khi biến chứng muộn như hẹp khí quản có thể tương đương nhau. Tỷ lệ tử vong và thời gian thở máy cũng không có sự khác biệt thống kê rõ ràng. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ, tình trạng bệnh nhân, và nguồn lực của bệnh viện.

4.1. So Sánh Biến Chứng Sớm

Biến chứng sớm trong 24 giờ đầu sau thủ thuật bao gồm chảy máu, khó khí thở tạm thời, và tổn thương các cấu trúc lân cận. Các nghiên cứu cho thấy MKQNQD có tỷ lệ biến chứng sớm tương tự hoặc thấp hơn so với MKQPT. Sử dụng siêu âm hướng dẫn trong MKQNQD giảm đáng kể tỷ lệ này.

4.2. So Sánh Biến Chứng Muộn và Kết Cục Lâu Dài

Biến chứng muộn như hẹp khí quản xảy ra ở cả hai phương pháp với tỷ lệ tương đương. Các yếu tố như vị trí, kích thước lỗ mở, và chăm sóc sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết cục lâu dài. MKQNQD có lợi thế về thẩm mỹ do vết mổ nhỏ. Chất lượng sống và khả năng phục hồi chức năng tương đương giữa hai nhóm.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Mở khí quản là một trong những kĩ thuật được thực hiện thường xuyên trên bệnh nhân thở máy kéo dài tại khoa hồi sức (ICU), có nhiều lợi ích hơn so với đặt nội khí quản như tăng thoải mái, tăng hiệu quả hút đàm, giảm nhu cầu an thần và thời gian thở máy1. Kĩ thuật mở khí quản có thể chia thành hai loại là phẫu thuật và nong qua da. Phương pháp mở khí quản phẫu thuật (MKQPT) ra đời từ hơn 3000 năm trước, được hướng dẫn rõ ràng từ đầu thế kỉ 20 và trở thành phương pháp tiêu chuẩn trên lâm sàng. Phương pháp mở khí quản nong qua da (MKQNQD) được Ciaglia mô tả lần đầu tiên vào năm 1985, dựa trên phương pháp Seldinger và ngày nay đã phát triển thành nhiều kĩ thuật khác nhau.

Tuy nhiên, mở khí quản có thể gây một số biến chứng như mất đường thở, tổn thương cấu trúc xung quanh, tràn khí màng phổi, chảy máu, dò khí quản động mạch vô danh, nhiễm trùng và hẹp khí quản. Các báo cáo trước đó cho thấy tỉ lệ biến chứng liên quan mở khí quản trong khoảng 6% tới 66% và tử vong trong khoảng 0 tới 5%2. Các nghiên cứu so sánh hai phương pháp MKQNQD và MKQPT về các kết cục, biến chứng không thống nhất về kết quả3,4. Nghiên cứu của tác giả Silvester và cộng sự khi so sánh hai phương pháp trên cho thấy không khác biệt có ý nghĩa thống kê về các kết cục chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ, tràn khí màng phổi, rút canuyn mở khí quản đột ngột4.

Phân tích gộp của tác giả Putensen và cộng sự cho thấy MKQNQD có thời gian thực hiện ngắn hơn và nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật thấp hơn, giảm biến chứng nhiễm trùng tại chỗ so với MKQPT5. Nghiên cứu của tác giả Higgins cho thấy MKQNQD giúp giảm biến chứng sẹo mặc dù biến chứng rút canuyn và tắc canuyn lại phổ biến hơn6. Đến nay, vẫn chưa có khuyến cáo cụ thể nào về việc lựa chọn phương pháp mở khí quản đối với bệnh nhân thở máy kéo dài. Tại Việt Nam, kĩ thuật mở khí quản bằng phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn đã được thực hiện từ lâu.

Những năm gần đây, kĩ thuật MKQNQD được thực hiện phổ biến tại các ICU. Hiện nay, có một vài nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp MKQNQD, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam so sánh hai phương. 2 pháp mở khí quản về kết cục biến chứng sau mở khí quản. Vậy, kết cục biến chứng của mở khí quản bằng phương pháp nong qua da so với phẫu thuật ở bệnh nhân thở máy tại ICU có khác biệt hay không.

Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết cục của mở khí quản bằng phương pháp nong qua da so với phẫu thuật ở bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu” nhằm hai mục tiêu: - So sánh tỉ lệ biến chứng chung ở hai nhóm MKQNQD và MKQPT. - So sánh giữa 2 phương pháp mở khí quản về: biến chứng sớm trong 24 giờ đầu (giảm oxy máu, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da, thủng thành sau khí quản, tổn thương thực quản, đường giả, đặt lại nội khí quản, tử vong do mở khí quản), biến chứng muộn sau mở khí quản 24 giờ (rò khí quản - thực quản, rò khí quản - động mạch, rò khí từ lỗ mở khí quản, tắc canuyn mở khí quản, nhiễm khuẩn đáng kể, rút canuyn không chủ ý), chảy máu đáng kể trong 3 ngày đầu, VPLQTM sau mở khí quản và các kết cục khác (có chảy máu sau mở khí quản, có nhiễm khuẩn tại chỗ, nhiễm khuẩn tại chỗ nhẹ, rút canuyn chủ động thành công, kết cục mở khí quản, tử vong tại ICU, tử vong nội viện, thời gian có mở khí quản, khoảng thời gian thở máy sau mở khí quản, khoảng thời gian từ nhập viện tới mở khí quản, thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện). TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tầm quan trọng của mở khí quản Tại ICU, bệnh nhân được đặt nội khí quản thở máy kéo dài là một vấn đề phổ biến. Tình trạng này có thể gây ra một số tác hại lâu dài tới cấu trúc giải phẫu đường thở, làm bệnh nhân không thoải mái và giảm khả năng cai máy thở.

Tỉ lệ biến chứng tổn thương thanh quản cấp sau đặt nội khí quản hơn 12 giờ bao gồm loét niêm mạc, hình thành mô hạt thanh quản là 57%7. Một số nghiên cứu cho thấy lợi ích của mở khí quản trên những bệnh nhân được đặt nội khí quản thở máy, giúp bệnh nhân thoải mái hơn, giảm an thần, giảm tỉ lệ VPLQTM so với đặt nội khí quản kéo dài8-10. Nghiên cứu của tác giả Cox trên 9794 bệnh nhân cho thấy trong giai đoạn từ năm 1993 - 2002, tỉ lệ mở khí quản vì thở máy kéo dài tăng từ 8,3/100000 tới 24,2/100000 cư dân (p<0,001), tỉ lệ tử vong giảm từ 39% tới 25%, thời gian thở máy trước mở khí quản giảm từ 12 xuống 10 ngày và thời gian nằm viện giảm từ 47 xuống 33 ngày11. Tương tự, nghiên cứu của tác giả Poliquin trên 983 bệnh nhân được đặt nội khí quản thở máy kéo dài hơn 96 giờ cho thấy mở khí quản làm giảm tỉ lệ tử vong 30 ngày (HR hiệu chỉnh 0,33, KTC 95% 0,21 - 0,53, p<0,001), giảm tỉ lệ tử vong ICU (HR hiệu chỉnh 0,15, KTC 95% 0,08 - 0,29, p<0,001) và tử vong thời điểm 6 tháng (HR hiệu chỉnh 0,46, KTC 95% 0,32 - 0,67, p<0,001)12.

Phân tích gộp của tác giả Mc Cridie trên 503 bệnh nhân ICU có tổn thương não cấp cho thấy mở khí quản sớm giúp giảm tỉ lệ tử vong so với không mở khí quản và mở khí quản muộn (RR 0,57, KTC 95% 0,36 - 0,90), giảm thời gian thở máy và thời gian nằm ICU13. Hiện nay, tần suất bệnh nhân thở máy có mở khí quản tại ICU lên tới 24%, hai kĩ thuật mở khí quản được thực hiện rộng rãi tại các khoa ICU là MKQPT và MKQNQD14. Mở khí quản bằng phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật mở khí quản được các nhà Ai Cập cổ đại mô tả từ 3100 năm trước Công Nguyên sau đó tiếp tục được thực hiện mặc dù còn các tranh cãi về tính an toàn và. Đến năm 1909, nguyên tắc cơ bản của MKQPT mới được thiết lập rõ ràng bởi Chevalier Jackson15.

Chỉ định và chống chỉ định16 Chỉ định của MKQPT gồm các trường hợp bệnh nhân thở máy kéo dài; mất khả năng bảo vệ đường thở; cần đường thở vùng hầu họng, thanh quản do u, dị dạng vùng giữa mặt; chảy máu vùng hầu họng, mũi cấp nghiêm trọng; sưng phù nề vùng hầu họng cấp sau khi bị ong đốt, phù mạch; mở khí quản ở trẻ em hay thanh thiếu niên; rối loạn đông máu được kiểm soát; khó đánh giá giải phẫu: như tuyến giáp lớn, bệnh nhân béo phì khó sờ mốc giải phẫu. MKQPT không có chống chỉ định tuyệt đối, các chống chỉ định tương đối bao gồm bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ hoặc có rối loạn đông máu nghiêm trọng không thể kiểm soát dù MKQPT theo kế hoạch. Dụng cụ và cách tiến hành Dụng cụ thực hiện MKQPT bao gồm bộ dụng cụ phẫu tích, canuyn mở khí quản, máy hút, ống thông hút đờm, găng vô khuẩn, áo mổ, dung dịch sát khuẩn. Canuyn mở khí quản có thể có một nòng hoặc hai nòng, đường kính canuyn được thiết kế để chuẩn hóa nòng trong, còn đường kính nòng ngoài thay đổi phụ thuộc nhà sản xuất.

Kích cỡ nòng trong chuẩn ở nam là 7,0 - 8,0 (tương đương kích cỡ canuyn ngoài là 11 mm), nữ là 6,0 - 6,5 (tương đương kích cỡ canuyn ngoài là 10 mm)15. Chọn lựa kích cỡ mở khí quản tùy thuộc vào đặc điểm kích thước cổ, đặc điểm giải phẫu, tuổi của bệnh nhân.1 mô tả kích cỡ canuyn MKQPT một nòng và hai nòng. Thành phần của một canuyn MKQPT tiêu chuẩn 2 nòng gồm canuyn bên ngoài, canuyn bên trong, thanh cản và bóng chèn. Loại canuyn có bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp thường được sử dụng trên lâm sàng, với mục đích làm giảm áp lực lên niêm mạc khí quản17.

Áp lực bóng chèn được duy trì khoảng 20 - 25 mmHg để tránh tổn thương niêm mạc khí quản.2 mô tả canuyn mở khí quản hai nòng, có bóng chèn, không cửa sổ.1: Kích cỡ canuyn MKQPT một nòng và hai nòng Kích Canuyn 2 nòng Canuyn 1 nòng cỡ ID (mm) OD (mm) ID (mm) OD (mm) 6,0 6,4 (8,1 nếu không có nòng trong) 10,8 6,0 8,3 8,0 7,6 (9,1 nếu không có nòng trong) 12,2 8,0 10,9 10,0 8,9 (10,7 nếu không có nòng trong) 13,8 10,0 13,3 (Nguồn: Peggy, 201117) Hình 1.1: Canuyn MKQPT Shiley hai nòng, có bóng, không cửa sổ (Nguồn: Farias, 201818) Quá trình thực hiện MKQPT: Sau khi gây mê, đặt bệnh nhân nằm ngửa cổ, kê gối dưới vai, tránh đặt cổ quá ngửa vì sẽ làm hẹp đường thở và lỗ mở khí quản quá thấp, gây nguy cơ tổn thương động mạch vô danh19. Dùng tay tìm các mốc giải phẫu sụn giáp, hõm ức và sụn nhẫn. Gây tê mô dưới da bằng Lidocain 0,5 - 1% và Epinephrine 1:100000. Rạch da theo chiều ngang tại đường giữa khoảng 1,5 cm, nằm khoảng giữa sụn nhẫn và khuyết xương ức.

Bóc tách tổ chức dưới da tới lớp cơ, dùng tay kiểm tra phẫu trường. Tách lớp cơ kéo sang hai bên, bộc lộ mặt trước khí quản và eo tuyến giáp. Thắt hoặc đốt các nhánh của tĩnh mạch cảnh ngoài và mạch máu nhỏ, tránh gây chảy. 6 máu và tổn thương, bỏng các tổ chức cạnh khí quản.

Nếu có eo giáp xuất hiện, thực hiện cắt, cột cầm máu cẩn thận. Rạch khí quản tại vòng sụn 2 và 3 hay vòng sụn 4, hình chữ U ngược19. Lật mảng sụn khí quản lên trên thành trước khí quản, dùng chỉ khâu vào mép da. Sau đó, đặt canuyn mở khí quản có bóng chèn đã được bôi gel (đã luồng thanh cản bên trong), kết hợp rút nội khí quản từ từ.

Sau khi luồng ống mở khí quản, rút thanh cản, luồng nòng trong ống mở khí quản, kết nối với máy thở, kiểm tra thông khí của bệnh nhân. Đặt miếng gạc giữa ống mở khí quản và da, cố định mở khí quản vào cổ bệnh nhân. Biến chứng của MKQPT Sau khi nguyên tắc cơ bản của MKQPT được thiết lập rõ ràng bởi Chevalier Jackson vào năm 1909, phương pháp MKQPT được sử dụng phổ biến hơn, tuy nhiên vẫn còn ghi nhận nhiều biến chứng, trong đó có những biến chứng gây nguy hiểm tính mạng.