ĐẶT VẤN ĐỀ Tư vấn sử dụng thuốc là một phần quan trọng trong hoạt động chăm sóc dược – hoạt động dược lâm sàng trên cá thể từng bệnh nhân. Mục tiêu của hoạt động tư vấn sử dụng thuốc là giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân để đảm bảo tuân thủ điều trị và giảm thiểu các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc [20]. Về mặt lâm sàng, không tuân thủ điều trị dẫn đến giảm hiệu quả điều trị và tăng gánh nặng bệnh tật. Các nghiên cứu ước tính chỉ có khoảng 50% bệnh nhân mắc bệnh mạn tính sử dụng thuốc đúng theo chỉ định và hướng dẫn của bác sĩ [30].
Thực trạng này cùng với sự gia tăng tỷ lệ và gánh nặng của bệnh mạn tính trên toàn thế giới nhấn mạnh tầm quan trọng và vai trò của dược sĩ trong hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính với tỷ lệ số người mắc ngày càng gia tăng trên thế giới và các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Dữ liệu đến năm 2019 của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) ước tính xấp xỉ 463 triệu người mắc đái tháo đường và con số này sẽ tăng lên 578 triệu năm 2030 và 700 triệu năm 2045. Đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ lớn (khoảng 90%) trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường [41].
Để đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết và ngăn ngừa biến chứng, bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cần có các hành vi tự chăm sóc phù hợp với khuyến cáo như tuân thủ điều trị (dùng thuốc, thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống), giám sát đường huyết, quản lý cảm xúc tiêu cực…[89]. Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2020 tại các nước thu nhập trung bình và thấp cho thấy tỷ lệ tuân thủ thực hiện các hành vi tự chăm sóc theo khuyến cáo khá dao động, trong đó tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc từ 26 - 97% [74]. Ngoài ra, bệnh nhân đái tháo đường typ 2 còn đối mặt với nguy cơ gặp các biến chứng nghiêm trọng do COVID-19 khi đại dịch này bắt đầu từ tháng 12/2019 [50] và các biện pháp kiểm soát đại dịch có thể gây ảnh hưởng tiêu cực đến các hành vi tự chăm sóc trong kiểm soát bệnh của bệnh nhân [22]. Thực trạng này cũng đặt ra một thách thức lớn cho dược sĩ trong việc tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2, đặc biệt là trong bối cảnh dịch COVID-19 vẫn còn đang diễn ra phức tạp trên thế giới và tại Việt Nam.
Tại Việt Nam, tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân là một trong các hoạt động của dược sĩ lâm sàng được quy định trong nhiều văn bản pháp quy như: Luật dược năm 2016 [10], Hướng dẫn thực hành Dược lâm sàng cho dược sĩ trong các bệnh không lây nhiễm năm 2019 [5] và gần đây nhất là Nghị định Quy định về tổ chức và 1 hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám, chữa bệnh năm 2020 [7]. Các bệnh viện tại Việt Nam đang nỗ lực để hướng tới triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo yêu cầu trong các văn bản pháp quy này. Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế. Đối tượng khám chữa bệnh chủ yếu tại bệnh viện là người cao tuổi.
Bệnh viện hiện đang quản lý khoảng 2500 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 khám và điều trị ngoại trú. Số liệu trong một số nghiên cứu đã thực hiện tại bệnh viện ước tính khoảng 50% bệnh nhân không đạt mục tiêu HbA1c và tồn tại một số vấn đề thuộc về hành vi dùng thuốc của bệnh nhân cần can thiệp như: bệnh nhân sử dụng thuốc với liều tùy tiện (23,8%), bệnh nhân dùng thuốc sai cách (25,1%) [11]. Tháng 5/2017, đơn vị Dược lâm sàng chính thức được thành lập, đến nay ngoài các hoạt động dược lâm sàng chung, đơn vị đã triển khai được các hoạt động dược lâm sàng trên bệnh nhân tại một số khoa điều trị nội trú. Với mục tiêu mở rộng hoạt động dược lâm sàng trên bệnh nhân điều trị ngoại trú, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thử nghiệm mô hình tư vấn của dược sĩ lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị”.
Nghiên cứu được thực hiện tại thời điểm Hà Nội đang trong đợt dịch COVID-19 thứ 4 khốc liệt và phải giãn cách xã hội toàn thành phố theo chỉ thị 16/CT-TTg của Thủ tướng Chính phủ [13]. Trong bối cảnh dịch COVID-19 xuất hiện, Bộ Y tế đã phê duyệt đề án “Khám, chữa bệnh từ xa” giai đoạn 2020 – 2025 để khuyến khích các hoạt động khám và điều trị chuyển hướng từ trực tiếp sang từ xa để giảm sự lây lan của đại dịch. Chính vì vậy, để phù hợp với bối cảnh triển khai, chúng tôi thử nghiệm mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tập trung vào nhóm bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị với 02 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm triển khai mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa thực hiện bởi dược sĩ lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị.
Đánh giá hiệu quả của mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa được triển khai bởi dược sĩ lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị. Kết quả của nghiên cứu hi vọng sẽ cung cấp những thông tin hữu ích để Bệnh viện cân nhắc tiến hành triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa trên quy mô rộng hơn. Tư vấn sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 1. Tổng quan chung về tư vấn sử dụng thuốc 1.
Định nghĩa tư vấn sử dụng thuốc Theo Dược điển Mỹ (United State Pharmacopoeia – USP), tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân là “một phương pháp tiếp cận tập trung vào nâng cao kỹ năng giải quyết vấn đề của bệnh nhân với mục tiêu cải thiện hoặc duy trì chất lượng sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân”[86]. Trong tư vấn sử dụng thuốc, dược sĩ sẽ cung cấp và thảo luận các thông tin về thuốc trên cơ sở tôn trọng các khía cạnh về thể chất, tâm lý, tình cảm, quan điểm và niềm tin về sức khỏe cũng như giá trị của từng bệnh nhân. Trách nhiệm của dược sĩ là hỗ trợ để bệnh nhân có thêm động lực phát triển các kỹ năng quản lý việc dùng thuốc và theo hướng tự chịu trách nhiệm. Điều này đòi hỏi dược sĩ cần phải có sự đồng cảm, chân thành và kiên nhẫn [14].
Trong tư vấn sử dụng thuốc, mức độ thông tin cần chi tiết và phù hợp với từng cá thể bệnh nhân. Bản chất của quá trình này là tương tác hai chiều và là một quá trình học tập cho cả dược sĩ và bệnh nhân [107]. Mục tiêu của tư vấn sử dụng thuốc Tư vấn sử dụng thuốc là quá trình dược sĩ thảo luận với bệnh nhân về các thuốc điều trị nhằm hai mục tiêu chính: giáo dục bệnh nhân những thông tin liên quan đến thuốc và giúp đỡ bệnh nhân để đạt được lợi ích tốt nhất của việc dùng thuốc. Với hai mục tiêu này, dược sĩ cần giáo dục và hỗ trợ để bệnh nhân nâng cao kiến thức và kĩ năng từ đó thay đổi thái độ và hành vi dùng thuốc của mình.
Để đạt được mục tiêu này, dược sĩ cần thực hiện từng bước, điều quan trọng nhất là trong quá trình tư vấn sử dụng thuốc cần đưa thông tin phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân [90]. Theo Hiệp hội dược sĩ Mỹ, tư vấn sử dụng thuốc nhằm mục tiêu cải thiện tuân thủ điều trị và giảm thiểu các vấn đề liên quan đến thuốc (Drug – related problems - DRPs) khác trên hành vi của bệnh nhân [20]. Vai trò của tư vấn sử dụng thuốc trong hoạt động chăm sóc dược Tư vấn sử dụng thuốc là một phần quan trọng trong hoạt động chăm sóc dược cho bệnh nhân [20]. Theo Hiệp hội chăm sóc Dược Châu Âu, chăm sóc dược được 3 định nghĩa là “những đóng góp của dược sĩ trong việc chăm sóc cho từng bệnh nhân với mục tiêu tối ưu hóa việc sử dụng thuốc và cải thiện kết cục về sức khỏe”.
Đây là quá trình mà dược sĩ tương tác với bệnh nhân và các nhân viên y tế khác để thiết kế, triển khai, giám sát kế hoạch điều trị bệnh nhằm giúp bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị. Hai nhiệm vụ chính của hoạt động chăm sóc dược là phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPs) và giải quyết các vấn đề này. Ngoài các DRP xảy ra trong quá trình kê đơn thì các DRP liên quan đến hành vi dùng thuốc của bệnh nhân cũng xảy ra khá phổ biến trong quá trình điều trị. Chính vì vậy chức năng cơ bản của chăm sóc dược ngoài việc xem xét đơn thuốc và tư vấn cho bác sĩ kê đơn thì hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân là một phần rất quan trọng [14].
Tại Việt Nam, thuật ngữ chăm sóc dược được nhắc đến trong tài liệu “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm”. Theo tài liệu này, chăm sóc dược là sự chăm sóc mà từng bệnh nhân yêu cầu và nhận được khi trị liệu bằng thuốc, giúp đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý [5]. Khác với thực hành dược lâm sàng chung, chăm sóc dược chỉ tập trung vào bệnh nhân cụ thể nói cách khác là tập trung vào thực hành dược lâm sàng trên từng người bệnh. Trong tài liệu hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ này một lần nữa nhấn mạnh hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân là một trong những nội dung quan trọng trong hoạt động chăm sóc dược.
Thực trạng các vấn đề liên quan đến hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai [2]. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính trong bệnh đái tháo đường có thể gây tổn thương mạch máu và dây thần kinh, dẫn đến các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn. Trong đó, biến chứng mạch máu lớn là nguyên nhân tử vong chiếm tỷ lệ hơn 50% ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [44].