CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT 1.1 Định nghĩa về kháng sinh Kháng sinh là một nhóm thuốc được sử dụng để chống lại hoặc ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn. Chúng có thể hoạt động bằng cách tiêu diệt trực tiếp vi khuẩn hoặc làm giảm khả năng phát triển và nhân lên của vi khuẩn, từ đó giúp hệ thống miễn dịch của cơ thể tiêu diệt chúng [7], [8]. Các kháng sinh có thể được sử dụng để điều trị nhiều loại bệnh nhiễm khuẩn [9]. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh không đúng cách có thể gây ra các vấn đề về kháng thuốc, khiến các vi khuẩn trở nên kháng lại kháng sinh và làm giảm hiệu quả của thuốc.
Việc sử dụng kháng sinh không đúng cách cũng có thể gây ra tác dụng phụ và làm suy yếu hệ miễn dịch của cơ thể. Do đó, việc sử dụng kháng sinh nên được chỉ định và giám sát chặt chẽ bởi các chuyên gia y tế [10], [11].2 Chỉ định sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai Theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai phải được thực hiện đúng liều lượng, đúng thời gian và đúng cách sử dụng để tránh tình trạng dùng quá mức, dùng không đúng cách hoặc dùng không cần thiết, gây ra các vấn đề về kháng thuốc, tác dụng phụ và làm suy yếu hệ miễn dịch của cơ thể [12]. Kháng sinh chỉ được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai khi có chỉ định cụ thể từ bác sĩ chuyên khoa kháng sinh hoặc bác sĩ chuyên khoa liên quan đến bệnh trị liệu kê đơn và giám sát. Các trường hợp chỉ định sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai bao gồm [13], [14], [15]: + Nhiễm trùng do vi khuẩn nhạy cảm.
+ Nhiễm trùng do vi khuẩn mẫn cảm, đặc biệt là các trường hợp nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng. + Nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc khi không có thuốc khác thích hợp hoặc trong trường hợp khẩn cấp cần điều trị. Trong phẫu thuật, kháng sinh được sử dụng dự phòng hoặc trị liệu tùy thuộc vào loại phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho các can thiệp phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật sạch-nhiễm.
Trong khi đó, trong phẫu thuật nhiễm và bẩn, kháng sinh đóng vai trò trị liệu. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải được đánh 4 giá kỹ lưỡng vì có thể gây ra các phản ứng không mong muốn của thuốc, sự xuất hiện của các chủng đề kháng hay bội nhiễm, và giá cả của thuốc [16], [17]. Theo các hướng dẫn của Bộ Y tế và Hội Dược sĩ Hoa Kỳ, kháng sinh dự phòng được chỉ định trên các phẫu thuật sạch kèm theo yếu tố nguy cơ tùy thuộc vào loại phẫu thuật. Trong khi đó, tất cả các phẫu thuật sạch-nhiễm và phẫu thuật nhiễm đều được chỉ định sử dụng kháng sinh.
Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng chỉ là một trong các biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn và không thể thay thế được việc giữ vệ sinh và kỹ thuật mổ tốt [18], [19]. Các bệnh viện có những hướng dẫn riêng về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật hoặc theo Hướng dẫn chung của Bộ Y tế. Theo Bệnh viện Chợ Rẫy, kháng sinh dự phòng chỉ được sử dụng trong phẫu thuật sạch hoặc sạch-nhiễm, trong khi đó, phẫu thuật bẩn và nhiễm thì kháng sinh được coi là điều trị thực sự. Tại Bệnh viện Từ Dũ, việc sử dụng kháng sinh dự phòng cũng được đánh giá kỹ lưỡng và có thể giảm tần số nhiễm trùng sau phẫu thuật, tuy nhiên, lợi ích trị liệu phải được đánh giá dựa trên nhiều mặt [20], [21].
Theo CDC, kháng sinh dự phòng nên được chỉ định tùy thuộc vào loại phẫu thuật, trong đó phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn được áp dụng rộng rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải được đánh giá kỹ lưỡng để đảm bảo hiệu quả và giảm thiểu các tác dụng phụ của thuốc [22]. Tóm lại, việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật phụ thuộc vào loại phẫu thuật và tình trạng của bệnh nhân. Kháng sinh dự phòng được chỉ định trên các phẫu thuật sạch- nhiễm và các phẫu thuật có yếu tố nguy cơ tùy thuộc vào loại phẫu thuật.
Trong khi đó, trong phẫu thuật nhiễm và bẩn, kháng sinh đóng vai trò trị liệu. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải được đánh giá kỹ lưỡng để đảm bảo hiệu quả và giảm thiểu các tác dụng phụ của thuốc.3 Lựa chọn kháng sinh Để lựa chọn đúng kháng sinh cho trường hợp phòng ngừa nhiễm khuẩn tại vết mổ, cần cân nhắc những yếu tố sau [23], [24], [25]: + Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ và tình trạng kháng thuốc của địa phương, đặc biệt là trong từng bệnh viện + Kháng sinh được lựa chọn nên ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt. Không nên sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc kháng dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều. 5 + Kháng sinh không nên tương tác với các thuốc dùng để gây mê, như polymyxin và aminoglycoside.
+ Kháng sinh nên có khả năng ít chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và không thay đổi hệ vi khuẩn thường trú. + Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm. + Liệu pháp kháng sinh dự phòng cần có chi phí phù hợp và thấp hơn so với liệu pháp kháng sinh trị liệu lâm sàng. Tuy nhiên, để đảm bảo tính hiệu quả và tránh các tác dụng phụ của thuốc, việc lựa chọn kháng sinh dự phòng cần phải được đánh giá kỹ lưỡng và tuân thủ các hướng dẫn sử dụng của Bộ Y tế.
Ngoài ra, cần kết hợp sử dụng các biện pháp giữ vệ sinh và kỹ thuật mổ tốt để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn tại vết mổ [26], [27].4 Phân loại kháng sinh a. Dựa vào nguồn gốc - Kháng sinh tự nhiên: Kháng sinh tự nhiên được sản xuất bởi các vi khuẩn trong tự nhiên để cạnh tranh và tiêu diệt các vi khuẩn khác trong môi trường sống của chúng. Những loại kháng sinh tự nhiên như penicillin, streptomycin, gramicidin và chlortetracyclin thường có tác dụng đối với một loại vi khuẩn hoặc một nhóm vi khuẩn cụ thể, và không hoạt động đối với các loại vi khuẩn khác. Điều này có nghĩa là chúng ít gây kháng thuốc hơn các loại kháng sinh tổng hợp.
Ngoài ra, các kháng sinh tự nhiên thường ít gây ra các vấn đề về tác dụng phụ hơn các loại kháng sinh tổng hợp do chúng được sản xuất trong tự nhiên và đã được sử dụng trong quá trình tiến hóa của các loài vi khuẩn trong hàng triệu năm [28]. Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh tự nhiên cũng có một số hạn chế như khó tái tạo và có số lượng hạn chế trong tự nhiên, điều này đã khiến cho các nhà khoa học phát triển các loại kháng sinh tổng hợp. Ngoài ra, việc sản xuất các kháng sinh tự nhiên đòi hỏi kỹ thuật sản xuất phức tạp hơn so với các loại kháng sinh tổng hợp. 6 - Kháng sinh tổng hợp: Các kháng sinh tổng hợp là các loại kháng sinh được tổng hợp trong phòng thí nghiệm bằng phương pháp hóa học để chống lại các loại vi khuẩn gây bệnh.
Những năm qua, sự tiến bộ trong việc hiểu về cấu trúc và cơ chế hoạt động của kháng sinh đã cho phép các nhà khoa học phát triển ra nhiều loại kháng sinh tổng hợp mới, chúng bao gồm acid 6-aminopenicillinic, cephalosporin, fluorocyclin, linezolid và meropenem. Các kháng sinh tổng hợp thường có tác dụng nhanh hơn và mạnh hơn so với các kháng sinh tự nhiên, tuy nhiên có nhược điểm là tác dụng phụ mạnh hơn do được sản xuất bằng cách sử dụng các chất hóa học để tạo ra phân tử kháng sinh. Ngoài ra, việc sử dụng quá nhiều và không đúng cách các kháng sinh tổng hợp có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc của nhiều loại vi khuẩn dẫn đến khó khăn trong điều trị [28]. Dựa vào phổ tác dụng - Thuốc kháng sinh phổ hẹp Kháng sinh có tác dụng chọn lọc với một hoặc một số loại vi khuẩn nhất định nên thường được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng do một loại vi khuẩn cụ thể đã được xác định.
So với các loại kháng sinh phổ rộng, các kháng sinh phổ hẹp ít gây tác dụng phụ và có khả năng loại bỏ tận gốc các nhiễm trùng tốt hơn. Tuy nhiên, nhược điểm của các loại thuốc kháng sinh phổ hẹp là chỉ có tác dụng đối với một số loại vi khuẩn cụ thể và không hiệu quả đối với các loại vi khuẩn khác. Điều này có nghĩa là nếu nhiễm trùng bởi một loại vi khuẩn khác, thuốc kháng sinh phổ hẹp sẽ không có tác dụng. Ví dụ, penicillin chủ yếu có tác dụng chống lại các vi khuẩn Gram dương, trong khi streptomycin có tác dụng chống lại các vi khuẩn Gram âm.
Tuy nhiên, các loại vi khuẩn cũng có thể phát triển kháng thuốc với các kháng sinh phổ hẹp nếu sử dụng không đúng cách hoặc quá thường xuyên. - Thuốc kháng sinh phổ rộng Là các kháng sinh có tác dụng chống lại cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm, nên có thể sử dụng để điều trị một loạt các bệnh lý nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, kháng sinh phổ rộng cũng có tác dụng đối với các vi sinh vật khác như một số loại virus lớn hơn, các chi vi khuẩn sốt mò (Rickettsia), các vi khuẩn viêm phổi màng phổi và động vật nguyên sinh [29]. Ví dụ về kháng sinh phổ rộng bao gồm azithromycin, clarithromycin… [30].
Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng có thể gây ra một số tác dụng phụ nghiêm trọng và gây ra sự phát triển của các vi khuẩn kháng thuốc. Do đó, việc sử dụng các thuốc 7 kháng sinh phổ rộng nên được giới hạn và chỉ được sử dụng trong các trường hợp cần thiết. Trong trường hợp nhiễm trùng, thường sử dụng các loại thuốc kháng sinh phổ rộng để bắt đầu điều trị, nhưng sau đó phải dựa vào kết quả xét nghiệm để xác định loại vi khuẩn cụ thể và chuyển sang sử dụng các thuốc kháng sinh phổ hẹp thích hợp hơn để loại bỏ nhiễm trùng một cách hiệu quả nhất. Dựa vào mức độ tác dụng Kháng sinh kìm khuẩn [31]: - Glycylcyclin: Tigecyclin.
- Tetracyclin: Doxycyclin, minocyclin. - Macrolid: Azithromycin, clarithromycin, erythromycin. Kháng sinh diệt khuẩn [31]: - Aminoglycosid: Tobramycin, gentamicin, amikacin. - Beta-lactam (penicilin, cephalosporin, carbapenem): Amoxicillin, cefazolin, meropenem.