Tổng quan nghiên cứu

Trong tiến trình đổi mới cơ chế quản lý tài chính công tại Việt Nam, gần 100% bệnh viện tuyến trung ương và khoảng 70% bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện đã được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 4 đơn vị trung ương bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên, phần lớn các cơ sở y tế chuyên khoa vẫn gặp nhiều thách thức khi vận hành theo mô hình tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động.

Bệnh viện Da liễu Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành cả nước về chuyên ngành phong và da liễu, có bề dày lịch sử phát triển từ năm 1954 và được đổi tên theo Quyết định số 4453/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ vào năm 2009. Dù nhu cầu khám chữa bệnh chuyên sâu và chăm sóc da thẩm mỹ tăng nhanh, việc chuyển đổi cơ chế quản lý tài chính tại bệnh viện trong giai đoạn 2011 - 2014 bộc lộ nhiều điểm nghẽn. Cơ cấu giá dịch vụ chưa tính đúng tính đủ chi phí, phương thức quản lý tài sản cố định chưa tối ưu và việc phân phối thu nhập tăng thêm cho hơn 300 cán bộ, viên chức, người lao động vẫn còn mang tính bình quân, chưa kích thích tối đa năng suất lao động.

Luận văn xác định mục tiêu trọng tâm là hệ thống hóa cơ sở lý luận về cơ chế tự chủ tài chính tại đơn vị sự nghiệp có thu, phân tích toàn diện thực trạng tạo lập nguồn thu, quản lý chi tiêu và trích lập các quỹ tài chính tại Bệnh viện Da liễu Trung ương giai đoạn 2011 - 2014, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện cơ chế tài chính cho giai đoạn tiếp theo.

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn khi cung cấp các luận cứ khoa học giúp bệnh viện mở rộng nguồn thu sự nghiệp thêm 20% đến 25%, tiết kiệm chi phí quản trị hành chính từ 8% đến 12%, đồng thời nâng cao mức đãi ngộ cho đội ngũ y bác sĩ và tạo bước đệm chuyển đổi vững chắc theo tinh thần Nghị định 16/2015/NĐ-CP.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn vận dụng Lý thuyết Quản trị công mới (New Public Management) kết hợp cùng Lý thuyết phân cấp và trao quyền quản lý tài chính công đối với các đơn vị sự nghiệp công lập. Mô hình nghiên cứu phân tích sự tương tác giữa ba trụ cột chính: cơ chế tạo lập nguồn tài chính, cơ chế sử dụng và kiểm soát chi tiêu, cùng cơ chế phân phối kết quả tài chính cuối năm.

Khung lý thuyết làm rõ 4 khái niệm nền tảng:

  1. Đơn vị sự nghiệp có thu: Tổ chức do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền thành lập, có tư cách pháp nhân, cung cấp dịch vụ công thiết yếu và được phép thu các khoản phí, giá dịch vụ để bù đắp chi phí hoạt động.
  2. Cơ chế tự chủ tài chính: Quyền tự quyết và trách nhiệm giải trình của đơn vị trong việc khai thác nguồn thu, định mức chi tiêu, quản trị tài sản và phân phối thu nhập theo khuôn khổ pháp luật.
  3. Mức tự bảo đảm chi phí: Tỷ lệ phần trăm giữa tổng nguồn thu sự nghiệp và tổng chi phí hoạt động thường xuyên, làm căn cứ phân loại đơn vị tự bảo đảm toàn bộ (đạt từ 100% trở lên) hoặc tự bảo đảm một phần (đạt từ 10% đến dưới 100%).
  4. Quy chế chi tiêu nội bộ: Văn bản quy định chế độ, định mức và tiêu chuẩn khoán chi do thủ trưởng đơn vị ban hành sau khi thống nhất với tổ chức công đoàn nhằm thực hành tiết kiệm, chống lãng phí.

Nền tảng pháp lý của nghiên cứu dựa trên các văn bản quy phạm pháp luật chủ chốt: Nghị định 10/2002/NĐ-CP, Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Nghị định 16/2015/NĐ-CP, Thông tư 71/2006/TT-BTC của Bộ Tài chính và các định mức theo Luật Giá năm 2012.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp từ 12 bộ báo cáo quyết toán tài chính, bảng cân đối kế toán, báo cáo dự toán ngân sách và quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện Da liễu Trung ương trong 4 năm tài khóa liên tục từ năm 2011 đến năm 2014. Dữ liệu sơ cấp được tổng hợp thông qua khảo sát thực tế với cỡ mẫu gồm 120 cán bộ, y bác sĩ và nhân viên hành chính đang công tác tại 15 khoa, phòng chuyên môn của bệnh viện.

Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng kết hợp chọn mẫu chuyên gia có chủ đích, bảo đảm tính đại diện cao cho cả ba khối: khối lâm sàng, khối cận lâm sàng và khối phòng ban quản lý tài chính - hành chính.

Tác giả vận dụng phối hợp phương pháp phân tích so sánh tuyệt đối, so sánh tương đối, kỹ thuật phân tích dọc (đánh giá tỷ trọng cơ cấu từng khoản mục thu chi) và phân tích ngang (đánh giá tốc độ tăng trưởng qua các năm tài chính). Lý do lựa chọn các phương pháp này là nhằm bảo đảm tính nhất quán về nội dung kinh tế, phản ánh chính xác xu hướng chuyển dịch của các dòng tiền và đo lường khách quan mức độ tự chủ tài chính của bệnh viện qua từng năm 2011, 2012, 2013 và 2014.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Cơ cấu nguồn thu có sự chuyển dịch rõ nét sang các nguồn thu sự nghiệp y tế chất lượng cao. Doanh thu từ hoạt động khám chữa bệnh, dịch vụ laser, thẩm mỹ da liễu tăng trưởng bình quân 18,2%/năm trong giai đoạn 2011 - 2014, chiếm tỷ trọng lớn từ 72% đến 78% tổng nguồn thu của bệnh viện. Ngược lại, nguồn kinh phí do Ngân sách Nhà nước cấp giảm dần từ 24,5% năm 2011 xuống còn khoảng 16,8% vào năm 2014.
  2. Chi thường xuyên chiếm tỷ trọng áp đảo trên 85% tổng chi tiêu hàng năm của bệnh viện. Trong đó, chi tiền lương, tiền công, phụ cấp và các khoản trích theo lương chiếm từ 40% đến 45% tổng chi thường xuyên. Việc áp dụng Quy chế chi tiêu nội bộ với các định mức khoán chi phí điện thoại, văn phòng phẩm và điện nước đã giúp bệnh viện tiết kiệm khoảng 9,5% chi phí quản lý hành chính mỗi năm.
  3. Việc phân phối kết quả tài chính và trích lập các quỹ sự nghiệp còn nhiều giới hạn. Tỷ lệ trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp duy trì ở mức tối thiểu 15% phần chênh lệch thu lớn hơn chi, chưa tạo ra nguồn tích lũy đủ lớn để đầu tư trang thiết bị công nghệ cao. Quỹ bổ sung thu nhập được phân phối cho cán bộ viên chức theo nguyên tắc hiệu suất nhưng hệ số chi trả tối đa chưa vượt quá 1,8 lần quỹ lương cấp bậc chức vụ.
  4. Công tác quản lý tài sản và trích khấu hao tài sản cố định chưa thực sự hoàn thiện. Tỷ lệ trích khấu hao đối với các máy móc y tế phục vụ hoạt động dịch vụ theo yêu cầu mới chỉ đạt khoảng 60% danh mục tài sản hiện có, gây khó khăn cho việc bảo toàn và phát triển vốn sự nghiệp.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân cốt lõi của những tồn tại trên xuất phát từ sự đan xen giữa phương thức quản lý hành chính bao cấp và cơ chế thị trường. Khung giá viện phí theo quy định chưa kết cấu đầy đủ 4 yếu tố chi phí (chi phí trực tiếp, tiền lương, chi phí quản lý và khấu hao tài sản) theo lộ trình Luật Giá năm 2012. Hơn nữa, sự chậm trễ trong việc ban hành thông tư hướng dẫn Nghị định 16/2015/NĐ-CP khiến bệnh viện chưa thể vận dụng cơ chế tài chính linh hoạt như doanh nghiệp, đặc biệt là quyền vay vốn thương mại và huy động vốn xã hội hóa.

So sánh với bài học thực tế tại Bệnh viện Bạch Mai – đơn vị đã xử lý triệt để khoản thiếu hụt 15 tỷ đồng sau 6 năm tự chủ và trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt hơn 29 tỷ đồng năm 2011, hơn 34 tỷ đồng năm 2012 – Bệnh viện Da liễu Trung ương có lợi thế vượt trội về các kỹ thuật chuyên sâu thẩm mỹ nhưng lại bị hạn chế về diện tích mặt bằng và quy mô giường bệnh nội trú.

Để trực quan hóa các kết quả nghiên cứu, dữ liệu biến động tài chính có thể được trình bày thông qua biểu đồ cột chồng thể hiện sự thay đổi tỷ trọng nguồn thu từ Ngân sách Nhà nước so với nguồn thu sự nghiệp, kết hợp bảng phân tích ngang thể hiện tốc độ tăng trưởng của Quỹ bổ sung thu nhập và chi phí mua sắm vật tư y tế qua 4 năm tài khóa.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Đa dạng hóa nguồn thu và phát triển các gói dịch vụ da liễu thẩm mỹ kỹ thuật cao: Ban Giám đốc bệnh viện chỉ đạo mở rộng 5 đến 8 gói kỹ thuật laser vi điểm, trị liệu tế bào gốc và phẫu thuật tạo hình da liễu, hướng tới mục tiêu tăng trưởng doanh thu dịch vụ y tế từ 20% đến 25%/năm trong giai đoạn 2016 - 2018.
  2. Tái cấu trúc Quy chế chi tiêu nội bộ và số hóa quy trình kiểm soát chi: Phòng Tài chính - Kế toán chủ trì cập nhật định mức khoán chi hành chính, đưa vào vận hành phần mềm quản trị bệnh viện toàn diện trước quý IV/2016, phấn đấu cắt giảm từ 10% đến 15% chi phí thất thoát vật tư tiêu hao và dược phẩm.
  3. Đẩy mạnh liên doanh, liên kết và xã hội hóa đầu tư máy móc y tế: Phòng Kế hoạch tổng hợp - Vật tư thiết bị y tế phối hợp xây dựng đề án hợp tác công tư, huy động vốn xã hội hóa để trang bị 3 đến 5 hệ thống máy laser và xét nghiệm miễn dịch hiện đại giai đoạn 2016 - 2020, nâng mức trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp lên trên 25% chênh lệch thu chi.
  4. Đổi mới cơ chế phân phối thu nhập theo chỉ số hiệu quả công việc: Phòng Tổ chức cán bộ hoàn thiện hệ thống đánh giá chỉ số hiệu suất KPI cho từng vị trí chức danh từ quý I/2016, nâng mức thu nhập tăng thêm bình quân của y bác sĩ đạt từ 1,5 đến 2,0 lần mức lương cấp bậc trước năm 2018.
  5. Kiến nghị cơ quan quản lý Nhà nước: Đề nghị Bộ Y tế và Bộ Tài chính nhanh chóng ban hành thông tư hướng dẫn thực hiện Nghị định 16/2015/NĐ-CP và phê duyệt khung giá dịch vụ khám chữa bệnh tính đủ 4 yếu tố chi phí trước năm 2017 nhằm tạo hành lang pháp lý thông thoáng cho bệnh viện tự chủ toàn diện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Ban Giám đốc và Hội đồng quản lý các bệnh viện công lập: Luận văn cung cấp khung tham chiếu thực tiễn để xây dựng Đề án tự chủ tài chính, tái cấu trúc tổ chức bộ máy và hoạch định chiến lược kinh doanh dịch vụ y tế công chất lượng cao.
  2. Trưởng phòng Tài chính - Kế toán và kiểm soát viên nội bộ tại các cơ sở y tế: Giúp tiếp cận quy trình xây dựng Quy chế chi tiêu nội bộ chuẩn xác, phương pháp phân bổ định mức khoán chi phí và kỹ thuật trích lập các quỹ sự nghiệp theo Thông tư 71/2006/TT-BTC.
  3. Chuyên viên hoạch định chính sách tại Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bảo hiểm Xã hội: Nhận diện trực quan các rào cản tài chính tại bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương giai đoạn 2011 - 2014, từ đó hoàn thiện chính sách giá viện phí và lộ trình tính đúng tính đủ chi phí y tế.
  4. Giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh ngành Tài chính - Ngân hàng, Quản lý công: Tài liệu mang lại hệ thống dữ liệu thực chứng 4 năm tài khóa, mô hình nghiên cứu định lượng chuẩn mực và khung lý thuyết hoàn chỉnh để phục vụ công tác giảng dạy và phát triển đề tài nghiên cứu chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

Cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP có điểm gì mới so với Nghị định 43/2006/NĐ-CP? Nghị định 16/2015/NĐ-CP bổ sung thêm loại hình đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm cả chi thường xuyên và chi đầu tư, đồng thời cho phép vận dụng cơ chế tài chính linh hoạt như doanh nghiệp Nhà nước. Nghị định cũng quy định lộ trình tính đủ 4 yếu tố chi phí vào giá dịch vụ công theo Luật Giá năm 2012.

Tại sao Bệnh viện Da liễu Trung ương cần phải đẩy mạnh đa dạng hóa nguồn thu dịch vụ? Trong giai đoạn 2011 - 2014, nguồn Ngân sách Nhà nước cấp giảm từ 24,5% xuống 16,8%. Để bù đắp trượt giá, mua sắm máy móc laser hiện đại và nâng cao thu nhập cho hơn 300 cán bộ nhân viên, việc phát triển các gói điều trị thẩm mỹ da liễu theo yêu cầu là giải pháp tất yếu để bảo đảm tự chủ tài chính bền vững.

Quy chế chi tiêu nội bộ có vai trò như thế nào trong kiểm soát chi phí tại bệnh viện? Quy chế chi tiêu nội bộ là căn cứ pháp lý để thực hiện khoán chi phí hành chính, cước viễn thông và văn phòng phẩm. Tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, việc thực hiện quy chế này đã giúp tiết kiệm khoảng 9,5% chi phí quản lý hành chính mỗi năm trong suốt 4 năm nghiên cứu.

Đâu là thách thức lớn nhất khi tự chủ tài chính tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương? Thách thức lớn nhất là khung giá viện phí bảo hiểm y tế chưa tính đủ chi phí khấu hao tài sản cố định và chi phí quản lý. Điều này khiến bệnh viện gặp khó khăn trong việc trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp để tái đầu tư hệ thống trang thiết bị công nghệ cao phục vụ người bệnh.

Bệnh viện Da liễu Trung ương có thể rút ra bài học gì từ mô hình Bệnh viện Bạch Mai? Bệnh viện có thể vận dụng kinh nghiệm xã hội hóa trang thiết bị chẩn đoán hiện đại như mô hình tại Bệnh viện Bạch Mai – nơi đã xóa khoản thiếu hụt 15 tỷ đồng và trích quỹ phát triển sự nghiệp trên 34 tỷ đồng năm 2012. Việc liên doanh liên kết giúp hiện đại hóa máy móc mà không tạo gánh nặng cho ngân sách.

Kết luận

  • Hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính là yêu cầu khách quan cấp thiết giúp Bệnh viện Da liễu Trung ương nâng cao hiệu quả vận hành và chất lượng dịch vụ y tế.
  • Giai đoạn 2011 - 2014 ghi nhận sự chuyển biến tích cực khi nguồn thu sự nghiệp y tế tăng trưởng 18,2%/năm và chiếm tỷ trọng trên 75% tổng thu.
  • Nhận diện các điểm nghẽn trọng yếu trong công tác quản lý tài sản cố định, tỷ lệ trích lập quỹ sự nghiệp và cơ chế khoán chi phí hành chính.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp đột phá gắn liền với mục tiêu tăng trưởng doanh thu dịch vụ từ 20% đến 25%/năm và cắt giảm 10% đến 15% thất thoát chi phí.
  • Công trình đóng góp khung luận cứ khoa học và thực tiễn vững chắc, định hướng cho tiến trình chuyển đổi sang mô hình tự chủ toàn diện theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP.

Trong giai đoạn 2016 - 2020, Bệnh viện Da liễu Trung ương cần khẩn trương cụ thể hóa các giải pháp thành chương trình hành động hàng năm, ưu tiên hoàn thiện đề án vị trí việc làm và nâng cấp hạ tầng công nghệ thông tin quản lý tài chính. Các nhà quản trị y tế và chuyên gia nghiên cứu hãy tham khảo ngay công trình này để áp dụng hiệu quả vào thực tiễn quản lý đơn vị sự nghiệp công lập.